SP 3.1 A vida é dura!

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 SP 3.1 – A vida é dura! 
 
1. Compreender a correlação entre distúrbios metabólicos e manifestações cutâneas. 
A pele, ao refletir processos internos, exterioriza o que acontece no organismo em muitas 
doenças. Nesse sentido, ela, como órgão, extrapola as suas funções de proteção, barreira, e 
sinaliza a existência de enfermidades sistêmicas, ampliando a importância do médico 
dermatologista para além da superfície cutânea. 
Diabetes mellitus 
1. Necrobiose lipoídica: doença inflamatória crônica não pruriginosa, granulomatosa com 
degeneração do colágeno. Habitualmente, inicia‐se com pápulas eritematosas e evolui 
lentamente para placa marrom‐amarelada com centro atrófico e telangiectasias. Há maior 
prevalência em mulheres do que em homens, e é comumente localizada na região anterior das 
pernas com localização simétrica. Em 35% dos casos, as lesões podem ulcerar, comumente 
complicadas por infecções bacterianas secundárias. A maioria dos casos tem curso crônico, 
porém algumas vezes pode ocorrer melhora espontânea. 
2. Scleredema adultorum de Buschke: caracterizado por endurecimento extenso lentamente 
progressivo, semelhante à esclerodermia da pele do dorso, região cervical posterior, ombros e 
face. É definida por deposição de colágeno e mucopolissacarídeos na derme, com espessamento 
da pele, rigidez e comprometimento da motilidade, principalmente nos ombros. É desordem 
rara, que pode ser sub‐reconhecida. Também pode ser encontrado em outras doenças como 
neoplasias, paraproteinemias e infecções. Pápulas de Huntley (pequenas pápulas eritematosas 
agrupadas) podem estar presentes. Na doença extensa, toda a pele, bem como órgãos internos, 
como pulmão, podem estar envolvidos. 
3. Bulose diabeticorum: geralmente em pacientes com diabetes de longa data (também pode 
ser manifestação inicial da doença), que se manifesta com bolhas serosas tensas sem sinais de 
inflamação cutânea e indolores. Surgem predominantemente nas extremidades inferiores, 
especialmente nos pés; entretanto, podem acometer as mãos e o tronco. As lesões emergem 
rapidamente e cicatrizam em algumas semanas. Cerca de 0,5% dos indivíduos com diabetes 
desenvolvem bolhas específicas no curso da doença. 
4. Granuloma anular (GA): caracteriza‐se por pápulas normocrômicas a eritematosas, formando 
placas de conformação anular no dorso dos pés e mãos ou na superfície extensora de 
articulações (como o cotovelo). Costuma aparecer em diabéticos, mas a associação com doenças 
infecciosas, como hepatite e HIV, e tumores, como linfoma e carcinoma, também é descrita. A 
doença é frequentemente assintomática e as lesões involuem no centro da placa com hipo ou 
hiperpigmentação. A maioria das lesões cicatriza espontaneamente. Formas disseminadas de 
GA são cosmeticamente inestéticas e podem ser algo pruriginosas. 
5. Acantose nigricans: caracteriza‐se por placas hiperpigmentadas intertriginosas. Região 
cervical e axilas são comumente afetadas no paciente diabético. Em geral, antecede o 
diagnóstico de diabetes e pode aparecer no estado de hiperinsulinemia com valores normais de 
hemoglobina glicosilada. Também pode ser observada na síndrome dos ovários policísticos e em 
obesos. Pode se manifestar como doença paraneoplásica e em doenças gastrintestinais 
malignas. Além disso, casos induzidos por fármacos foram relatados. 
6. Vitiligo: como doença autoimune, ocorre concomitante a outras doenças autoimunes com 
frequência, como diabetes mellitus insulinodependente e doenças da tireoide. As lesões 
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acrômicas frequentemente afetam as extremidades, face e região cervical, bem como tronco, e 
tendem a ser simétricas e de fácil diagnóstico. 
7. Carotenodermia: pele e unhas amareladas podem ser atribuídas à hipercarotenemia em 
diabéticos. 
8. Líquen plano: cerca de 25% dos pacientes com líquen plano têm diabetes. Os achados clínicos 
mostram lesões característica acompanhadas de prurido localizadas nos tornozelos e punhos, 
com envolvimento opcional da mucosa. Outras doenças sistêmicas também podem estar 
associadas ao líquen plano, como enfermidades hepáticas, intestinais e timoma. 
9. Colagenose reativa perfurante adquirida: doença cutânea rara, vista em pacientes diabéticos, 
bem como na doença renal crônica e hiperuricemia. A patogênese permanece desconhecida. 
Embora seja rara, a clínica é típica: pápulas e nódulos eritematosos pruriginosos umbilicados 
que representam a eliminação transepidérmica de debris dérmicos. O fenômeno de Koebner é 
comum nesses pacientes. 
10. Angiopatia diabética e doenças de pele associadas à neuropatia: 
a) Síndrome do pé diabético: a combinação de angiopatia diabética, neuropatia e trauma 
mecânico desempenha um papel importante na sua patogênese, que cursa com úlcera crônica, 
na qual 25% dos pacientes desenvolvem complicações como infecções e osteomielite. 
b) Síndrome da mão diabética: o diabetes também pode provocar distúrbios 
musculoesqueléticos nas mãos, como limitação da mobilidade articular (LMA), doença de 
Dupuytren (DD) e síndrome do túnel do carpo (STC). A LMA é caracterizada por espessamento 
e rigidez do tecido conjuntivo periarticular das pequenas articulações da mão, causando 
limitação da extensão dos dedos. A DD é causada por fibrose e consequente espessamento e 
encurtamento da fáscia palmar, resultando em contraturas de flexão. Já a STC caracteriza‐se por 
hipo ou disestesias na área de inervação do nervo mediano da mão. 
c) Dermopatia diabética: pode resultar de pequenos traumas. É manifestação frequente do 
diabético e acompanha outras doenças como nefropatia, retinopatia ou neuropatia. A doença 
tende a aparecer nas extremidades inferiores de homens idosos. O achado clínico mostra 
máculas eritematosas assintomáticas ou pápulas de rápido crescimento. As lesões têm curso 
recorrente e melhoram espontaneamente, com formação de cicatrizes hipotróficas 
acastanhadas. 
11. Infecções cutâneas comuns em pacientes com diabetes: manifestações cutâneas de 
infecções bacterianas e fúngicas são frequentes nos diabéticos. Infecções cutâneas recorrentes 
devem ser motivo de investigação de diabetes mellitus. 
O Staphylococcus aureus pode causar piodermites (foliculite, abcessos e impetigo). Já os 
estreptococos estão associados a ectima, celulite e impetigo contagioso estreptocócico (neste 
caso, Streptococcus – hemolítico). A fasciíte necrosante é complicação rara da infecção 
por Streptococcus; porém, S. aureus ou bactérias anaeróbias podem estar envolvidas. A 
gangrena de Fournier é variante perineal ou genitoanal grave da fasciíte necrosante com elevada 
taxa de mortalidade. 
A pele do trato otorrinolaringológico também é propensa a infecções bacterianas nos diabéticos. 
A otite externa maligna é infecção bacteriana invasiva comumente causada por Pseudomonas 
aeruginosa e pode ter curso letal. A infecção normalmente começa assintomática e causa otalgia 
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com saída de secreção purulenta. Casos graves podem se estender, atingir o crânio e o sistema 
nervoso central, manifestando‐se com meningite e cerebrite. 
A candidíase é infecção fúngica comum em diabéticos. Candida albicans é o patógeno mais 
prevalente e pode afetar pele e mucosas, bem como a região periungueal (paroníquia). A 
infecção causada por dermatófitos (dermatofitose cutânea ou onicomicose) também é comum. 
Mucormicose rinocerebral é doença grave, de alta mortalidade e associada à cetoacidose 
diabética. É causada, principalmente, por espécies do 
gênero Rhizopus, Rhizomucor e Lichtheimia (previamente denominada Absidia), fungos 
oportunistas e angioinvasivos. Clinicamente, se inicia como sinusite com secreção nasal 
serosanguinolenta que evolui para edema periorbital, coloração eritemato‐violácea, com sinais 
de necrose cutânea,mucosa nasal e oral. Há sinais de toxemia, dor local e febre. Pode haver 
paralisia facial periférica. A evolução é rápida para grave comprometimento do sistema nervoso 
central. 
12. Complicações da terapia antidiabética. 
a) Reações cutâneas causadas pela insulina: reações alérgicas sistêmicas: angioedema, urticária 
generalizada ou anafilaxia, rubor, prurido palmoplantar ou disseminado. As reações locais são 
urticariformes ou como eczema, com eritema, pápulas e vesículas no local da injeção, 
acompanhadas de prurido. Pode haver doença do soro‐símile. A lipodistrofia, menos comum 
que as reações alérgicas, ocorre após 6 a 24 meses de aplicação contínua de doses de insulina 
sempre no mesmo local. A introdução de insulinas purificadas reduziu a incidência de lipoatrofia. 
b) Reações cutâneas induzidas por antidiabéticos orais: são observados exantema macular, 
urticária e eritema multiforme. Fotossensibilidade pode ocorrer com a tolbutamida e a 
clorpropamida. Erupções liquenoides e lesões semelhantes à rosácea podem ocorrer 
em 1 a 5% dos indivíduos em uso de hipoglicemiantes orais. De todos os medicamentos 
hipoglicemiantes orais, as sulfonilureias são as que mais frequentemente causam 
farmacodermias (as de segunda geração causam menos efeitos adversos cutâneos do que as de 
primeira geração). 
13. Prurido: pode estar associado ao diabetes, e será discutido adiante. 
Tireopatias 
• 1. Hipertireoidismo 
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2. Hipotireoidismo 
 
Outras doenças autoimunes podem estar associadas ao hipotireoidismo. Foram relatadas: 
dermatite herpetiforme, alopecia areata, vitiligo e urticária autoimune. 
DislipidemiaXantomas 
a) Xantoma tuberoso: surge como pequenas pápulas, moles, amareladas, eritematosas, 
localizado em áreas de pressão (cotovelos, joelhos, região glútea); são indolores e se agrupam 
formando lesões tumorais. A presença de xantoma tuberoso sugere elevação do colesterol 
sérico e LDL, mas também pode ser visto com aumento de triglicerídeos. Tem maior associação 
com a hiperlipidemia mista tipo III e tipo IIa, maior incidência de doença vascular aterosclerótica 
e são raramente associados à hipercolesterolemia secundária.3 
b) Xantoma tendinoso: corresponde a nódulos firmes de tamanhos variados e observados em 
áreas sobre tendões (geralmente tendões extensores das mãos, joelhos, cotovelos e tendão de 
Aquiles). Estão associados à hipercolesterolemia familiar ou secundária, assim como 
xantomatose cerebrotendinosa e beta‐sitosterolemia. Pacientes com xantomas tendinosos têm 
incidência extremamente alta de doença vascular aterosclerótica.3 
c) Xantoma eruptivo: de manifestação abrupta e eruptiva, caracteriza‐se por múltiplas pápulas 
medindo de 1 a 4 mm, amareladas, com halo eritematoso. As lesões podem coalescer formando 
lesões nódulo‐tumorais. Ocorre mais comumente sobre pontos de pressão e superfícies 
extensoras dos braços. Mais raramente, podem estar difusamente espalhados pelo tronco ou 
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nas membranas mucosas. Ao contrário dos outros xantomas, o xantoma eruptivo pode ser 
pruriginoso. Estão ligados à hipertrigliceridemia secundária e, mais raramente, primária (tipos 
IV, V e I). Pacientes com xantoma eruptivo apresentam risco alto de ocorrência de pancreatite. 
d) Xantoma plano: é a manifestação clínica mais frequente, classificada em três tipos: 
xantelasma, xantoma estriado e xantoma plano. Os xantelasmas são pápulas poligonais, 
amareladas, localizadas nas pálpebras (mais comumente no canto medial). Pelo menos 50% dos 
pacientes com xantelasmas não apresentam dislipidemia. Quando lipídios séricos estão 
anormais (pacientes mais jovens), o colesterol é a fração geralmente elevada. Os pacientes 
podem também apresentar a córnea arcus como sinal de hipercolesterolemia. Algumas 
hiperlipoproteinemias secundárias, como colestase, também podem estar associadas com 
xantelasmas. 
O xantoma estriado palmar apresenta‐se como lesões planas, de amarelado a laranja, nas 
dobras palmares, e que ocorrem apenas em pacientes com níveis elevados de colesterol e 
triglicerídeos. 
Os xantomas planos difusos geralmente cobrem grandes áreas da face, região cervical, tórax e 
braços em indivíduos com ou sem dislipidemia (hipertrigliceridemia em particular), mas que 
frequentemente apresentam paraproteinemia, incluindo as relacionadas ao mieloma múltiplo. 
Adrenal 
1. Síndrome de Cushing: corresponde ao conjunto de características clínicas causadas 
principalmente por hipercortisolemia. As manifestações cutâneas incluem face de lua, corcunda 
de búfalo, correspondente ao depósito de tecido adiposo na região dorso cervical, região 
cervical aumentada de diâmetro e curto, consequente ao acúmulo de gordura supraclavicular, 
exoftalmia, pelo depósito de gordura retro‐orbitária, hematomas espontâneos, cicatrização 
retardada de feridas, atrofia cutânea, striae distensae, hiperpigmentação, acantose nigricans, 
além de lesões acneiformes (acne dos corticoides). 
2. Doença de Addison/insuficiência adrenal primária: decorre mais comumente por mecanismos 
autoimunes. As principais manifestações mucocutâneas são hiperpigmentação cutânea difusa, 
capilar e de mucosas. Também podemos observar perda de pelos axilares e pubianos além de 
bandas longitudinais hiperpigmentadas de localização ungueal. 
3. Feocromocitoma: A única manifestação cutânea significativa do feocromocitoma é o rubor 
paroxístico mais proeminente na face, tórax e extremidades superiores. Quando os 
feocromocitomas ocorrem como parte de uma síndrome genética, as manifestações cutâneas 
dessa síndrome também podem ser aparentes. 
Hiperpituitarismo 
Acromegalia 
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Hipopituitarismo 
As lesões cutâneas podem ser a primeira indicação para a suspeita diagnóstica. A pele e os 
tecidos subcutâneos tornam‐se finos, os pelos escassos e a pele pálida ou amarelada. Os sinais 
de hipopituitarismo podem ser evidentes e pode haver sintomas da deficiência de 
gonadotrofina, especialmente redução na libido. As manifestações endócrinas do 
hipopituitarismo variam com o tipo, idade de desenvolvimento e grau da deficiência hormonal. 
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2. Relacionar as manifestações clínicas da evolução das hepatopatias com as manifestações 
cutâneas. 
A doença hepática é uma condição muito comum no âmbito da medicina interna e pode estar 
associada a várias manifestações extra-hepáticas envolvendo os rins, ossos, sistema nervoso, 
trato gastrointestinal e a pele. Alterações cutâneas podem ser o primeiro indício de que um 
paciente tem uma doença que acomete o fígado. 
A lista das manifestações cutâneas decorrentes da doença hepática tem sido ampliada ao longo 
do tempo. Muitos tipos de interações entre estes dois órgãos são encontrados: a doença no 
fígado pode causar lesões de pele; a pele e o fígado podem estar envolvidos no mesmo processo 
patogênico (tais como vistos na doença dos histiócitos, hemangiomas, sarcoidose, deficiência 
de α1-antitripsina, hemocromatose); doenças de pele podem levar a alterações hepáticas (tais 
como implantes secundários de tumores malignos de pele); e o fígado pode ser lesado por 
drogas do tratamento de doenças de pele (e.g., metotrexato na terapia da psoríase) ou vice-
versa (e.g., interferon [IFN] para o tratamento na infecção pelo vírus C). 
A doença hepática de qualquer origem pode levar a típicos achados na pele. Icterícia, prurido, 
telangiectasiasdo tipo "aranha vascular" (spider angioma), leuconiquia e baqueteamento digital 
são características bem conhecidas. Eritema palmar, rosácea e rinofima são achados comuns, 
porém muitas vezes negligenciados em um exame clínico pouco minucioso. Sinais mais sutis 
incluem marcas de arranhões, perda de pelos axilares e ginecomastia. A ascite pode ainda levar 
a estrias e à hérnia umbilical. 
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As hepatites infecciosas crônicas estão fortemente relacionadas a outras lesões cutâneas. 
Alguns achados incluem: crioglobulinemia mista, porfiria cutânea tardia (PCT), líquen plano (LP), 
poliartrite nodosa (PAN), eritema acral necrolítico, síndrome de Raynaud, e outras condições, 
como prurido e urticária. Quando essas lesões dermatológicas são encontradas, infecção pelo 
vírus da hepatite C (VHC) deve ser considerada. A hepatite B, por sua vez, está mais relacionada 
à urticária e angioedema (serum sickness like syndrom), síndrome de Gianotti Crosti 
(acrodermatite papular da infância) e também à PAN e vasculite crioglobulinêmica. Além do 
efeito direto da infecção viral em pele, linfócitos, células dendríticas e vasos sanguíneos; do 
epifenômeno resultante da interrupção da resposta imune e da disrupção da infecção em outros 
órgãos, gerando uma resposta de pele típica, a própria terapia biológica para o tratamento das 
hepatites virais (como a terapia com IFN) associa-se a inúmeras desordens dermatológicas. 
OUTRA FONTE 
As manifestações clínicas da cirrose ocorrem devido às alterações morfológicas (hipertensão 
porta) e bioquímicas (declínio na produção de fatores de coagulação e albumina, 
hiperestrogenismo, hipogonadismo etc.). Essas manifestações frequentemente refletem a 
gravidade da lesão hepática, mas não da etiologia da doença hepática subjacente. 
O hiperestrogenismo é responsável pelas alterações vasculares cutâneas, como as 
telangiectasias (tipo aranhas vasculares [Fig. 16.3]), encontradas no pescoço, na porção superior 
do tronco e dos membros superiores; como também pelo aumento das parótidas e do eritemar, 
devido a uma vasodilatação cutânea, principalmente nas regiões tenar e hipotenar, podendo 
ocorrer também na região plantar ou mesmo na face (pletora facial). 
O hipogonadismo é causado pelo aumento da formação periférica de estrogênio, gerado por 
depuração hepática diminuída do precursor de androstenediona. Geralmente, independe da 
etiologia da cirrose, embora seja mais frequente na etiologia alcoólica (resulta também do dano 
gonadal secundário ao álcool), podendo decorrer também da sobrecarga de ferro quando a 
etiologia da cirrose é a hemocromatose, da deficiência de zinco asso ciada à cirrose, do mau 
estado metabólico induzido pela falência hepática, medicamentosa ou pela presença de outras 
doenças. O hipoandrogenismo é responsável pela queda da libido, atrofia testicular, impotência 
masculina, atrofia dos interósseos, rarefação dos pelos (distribuição feminilizada) e 
ginecomastia. 
Hiperestrogenismo 
Telangiectasia, eritema palmar, pletora facial, aumento das parótidas. 
Hipoandrogenismo 
Queda da libido, atrofia testicular, impotência masculina, atrofia dos interósseos, rarefação dos 
pelos (distribuição feminilizada), hipergenesia mamária. 
A circulação porta tipo cabeça de medusa visível na região periumbilical (Fig. 16.5) é encontrada 
com facilidade no exame físico de pacientes com cirrose junto aos outros achados de 
hipertensão porta, como a ascite. 
O prurido é o sintoma da pele de incidência mais frequente na doença hepática, podendo 
preceder a icterícia de qualquer causa. Ele é mais proeminente na cirrose biliar primária, na 
colangite esclerosante ou em qualquer outra causa de obstrução do trato biliar ou de doenças 
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que causem colestase. Os sintomas são mais intensos no período noturno, em regiões acrais e 
em locais que ficam em contato com as roupas. 
A alteração de cor da pele mais comum é a da icterícia (Fig. 16.6), que é primeiramente visível 
na esclera e no palato mole antes de se tornar generalizada, e ocorre devido à 
hiperbilirrubinemia. A concentração elevada de bilirrubina no sangue pode acontecer quando 
uma inflamação ou outras alterações dos hepatócitos impedem a sua excreção para a bile ou 
devido à obstrução dos ductos biliares extra-hepáticos por cálculo biliar ou tumor. Menos 
comumente, pode ocorrer devido aos elevados níveis de bilirrubina em decorrência da 
destruição de grandes quantidades de eritrócitos. 
As alterações nas unhas, secundárias à doença hepática, são inúmeras. O baqueteamento digital 
talvez seja a mais comum dessas alterações. Contudo, as unhas de Terry (parte proximal da unha 
branca e distal rósea) representam uma alteração bastante singular. A lúnula pode estar azulada 
na degeneração hepatolenticular do fígado (doença de Wilson). 
A púrpura é uma mancha causada devido ao pigmento hemático por hemorragia dos vasos da 
derme e/ou da hipoderme, cujas hemácias extravasadas são fagocitadas pelos macrófagos, que 
transformam o pigmento hemoglobínico em hemossiderina, resultando em coloração castanho-
amarelada e dividindo-se em petéquias (lesão puntiforme), víbice (formato linear) e equimose 
(lesões maiores em lençol). Todas elas são caracterizadas por não desaparecer à digitopressão, 
ao contrário da telangiectasia. 
3. Compreender a fisiopatologia das icterícias. 
A icterícia é uma coloração amarelada da esclera (parte branca dos olhos), pele e túnicas 
mucosas em decorrência do acúmulo de um composto amarelo chamado bilirrubina. Depois que 
a bilirrubina é formada a partir da decomposição do pigmento heme de eritrócitos envelhecidos, 
é transportada para o fígado, onde é processada e eventualmente excretada na bile. As três 
principais categorias de icterícia são a (1) icterícia pré-hepática, decorrente do excesso de 
produção de bilirrubina; (2) icterícia hepática, decorrente da doença congênita do fígado, cirrose 
hepática ou hepatite; e (3) icterícia extra-hepática, decorrente do bloqueio da drenagem de bile 
por cálculos biliares ou câncer intestinal ou pancreático. Como o fígado de um recém-nascido 
funciona mal na primeira semana ou próximo disso, muitos bebês têm uma forma leve de 
icterícia chamada icterícia neonatal (sͅiológica), que desaparece conforme o fígado amadurece. 
Normalmente, é tratada expondo a criança à luz azul, que converte a bilirrubina em substâncias 
que os rins são capazes de excretar. 
Formação da bilirrubina 
A icterícia resulta de distúrbios em uma ou mais etapas do metabolismo da bilirrubina, com 
elevação das concentrações de bilirrubina direta e/ou indireta. Bilirrubinas são catabólitos 
potencialmente tóxicos cuja metabolização depende de um mecanismo fisiológico complexo. 
Estudos recentes começam a revelar papel fisiológico mais amplo das bilirrubinas, com efeitos 
benéficos antidiabéticos. As bilirrubinas participam da regulação do metabolismo do colesterol, 
dos níveis de adipocinas e da expressão de PPAR gama. Em ratos, a administração de bilirrubinas 
revelou-se capaz de aumentar a sensibilidade à insulina, melhorar o controle glicêmico e induzir 
a obesidade induzida por alimentação.3 Existem três etapas principais do metabolismo das 
bilirrubinas: pré-hepática, intra-hepática e pós-hepática. 
Fase pré-hepática 
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A bilirrubina provém do heme liberado com a degradação da hemoglobina, proteína que atua 
no transporte e no metabolismo do oxigênio das hemácias. A produção diária de bilirrubina no 
adulto é de aproximadamente4 mg/kg de massa corpórea, 70 a 90% provenientes da reciclagem 
de hemácias senescentes degradadas em baço e fígado. O restante provém de outras fontes, 
como mioglobina, citocromo P-450, catalase e peroxidase. Na periferia, o heme é convertido em 
biliverdina pela enzima heme-oxigenase; posteriormente, transforma-se em bilirrubina sob 
atuação da biliverdinaredutase. Nessa etapa, a bilirrubina está na forma não conjugada, também 
denominada forma indireta. Cerca de 96% da bilirrubina plasmática está na forma indireta, que, 
não sendo hidrossolúvel, liga-se à albumina para chegar ao fígado. 
Fase intra-hepática 
No fígado, a bilirrubina indireta é captada por um processo de transporte facilitado e também 
por difusão. No interior do hepatócito, permanece ligada às proteínas da família da glutationa-
S-transferase. Sofre, então, o processo de conjugação com ácido glicurônico pela ação da enzima 
UGT1A1, que é uma UDP-glicuronosil-transferase, e converte-se em mono e diglicuronato de 
bilirrubina, também denominadas bilirrubina direta. A conjugação torna-a hidrossolúvel e, 
portanto, incapaz de se difundir através de membranas celulares. A atividade enzimática total 
da UGT1A1 deve ser reduzida a menos de 50% do normal para chegar a produzir 
hiperbilirrubinemia não conjugada. A excreção biliar depende de uma ATPase transportadora 
de bilirrubina, conjugada através da membrana do polo biliar do hepatócito, denominada MRP2 
(proteína associada à resistência a múltiplas drogas 2) ou cMOAT (transportador canalicular 
multiespecífico de ânions orgânicos). 
Fase pós-hepática 
Na bile, a fração direta representa 95% das bilirrubinas, 90% constituída por diglicuronato. A 
bilirrubina é conduzida pelos ductos biliar e cístico, atingindo a vesícula, onde pode permanecer 
armazenada. Pode, também, prosseguir através da ampola de Vater e atingir a luz do duodeno. 
Nos intestinos, parte da bilirrubina é excretada com o bolo fecal; o restante é metabolizado pela 
flora intestinal em urobilinogênios e é reabsorvido. A maior parte dos urobilinogênios do sangue 
é filtrada pelos rins e excretada na urina. Apenas uma pequena fração dos urobilinogênios é 
reabsorvida nos intestinos e novamente excretada para a bile. 
Toxicidade da bilirrubina 
A bilirrubina não-conjugada é tóxica para células e suas organelas. Alguns mecanismos 
fisiológicos protegem contra a toxicidade da bilirrubina, como a ligação à albumina plasmática, 
a rápida entrada da molécula no hepatócito, sua conjugação e seu clearance pelo fígado. Porém, 
quando sua concentração aumenta muito, principalmente em neonatos, começam a surgir 
evidências de danos no sistema nervoso central, como encefalopatia severa. 
Causas 
A icterícia é causada por uma elevação da bilirrubina sérica (hiperbilirrubinemia), que pode ser 
causada por: 
• Patologias pré-hepáticas 
o Frequentemente ocorrem devido ao aumento da hemólise 
o Causa aumento da bilirrubina não conjugada (indireta) 
o Inclui icterícia neonatal fisiológica 
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▪ Causada pela imaturidade da UDP-glucuronosiltransferase; ocorre dentro de 24 
horas após o nascimento e geralmente resolve sem tratamento em 1 a 2 
semanas 
• Patologias intra-hepáticas 
o Pode dever-se a 
▪ Captação hepática comprometida 
▪ Conjugação de bilirrubina comprometida 
o Causa um aumento na bilirrubina conjugada (direta) e não conjugada (indireta) 
• Patologias pós-hepáticas 
o Muitas vezes ocorrem devido a 
▪ Diminuição da eliminação de bilirrubina (via trato biliar) 
▪ Aumento da recaptação de bilirrubina 
o Causa um aumento na bilirrubina conjugada (direta) 
Causas de aumento da bilirrubina indireta 
Assim, como causas de elevação de BI, podem-se considerar: 
1) Aumento da produção de bilirrubina. 
2) Diminuição da entrada da bilirrubina no hepatócito. 
3) Diminuição da conjugação no hepatócito. 
O próximo passo é avaliar o hemograma e as provas de função hepática. No hemograma, deve-
se observar principalmente o nível de hemoglobina. Se o nível de hemoglobina for baixo, aguda 
ou crônica, é possível que a causa seja um processo hemolítico. O nível de reticulócitos também 
pode ajudar a determinar a presença de anemia hemolítica. Se a causa do aumento da BI é 
hemólise, deve-se diferenciar se é intra ou extravascular. Nesse momento, avalia-se o nível de 
haptoglobina, proteína que normalmente se liga aos produtos da lise dos eritrócitos. Quando 
diminuída, a causa da hemólise é intravascular; se normal, é extravascular. Quando os níveis de 
bilirrubina indireta estão elevados, mas a hemoglobina está dentro do limite da normalidade, 
pode-se descartar com segurança causa hemolítica. Nesse caso, devem-se analisar os valores 
dos testes de função hepática. Se alanino aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase 
(AST) e fosfatase alcalina (FA) estão normais, conclui-se que o problema está na entrada da 
bilirrubina no hepatócito ou na sua conjugação. Por outro lado, quando há aumento dos testes 
de função hepática, pode-se concluir que há dano celular, assim, o hepatócito torna-se incapaz 
de conjugar a bilirrubina de forma adequada. Dentre as desordens congênitas que resultam em 
aumento da bilirrubina não-conjugada, a síndrome de Gilbert é a mais freqüente, acometendo 
3- 10% da população. É caracterizada por uma hiperbilirrubinemia indireta benigna que ocorre 
na ausência de hemólise ou doença estrutural do fígado. Manifesta-se por episódios 
intermitentes de icterícia, desencadeados por exposição a estressores físicos, baixa ingestão 
calórica, entre outros. A base genética da redução da atividade da enzima UDP-
glucoronyltransferase foi descoberta em 1995 em uma população caucasiana, na qual todos os 
pacientes estudados apresentaram adição dos nucleotídeos TA na região TATAA box, presente 
no promotor do gene UGT1A1, em ambos os alelos. 
Embora considerada uma condição benigna, a síndrome de Gilbert tem sido recentemente 
associada a hiperbilirrubinemia e outros efeitos colaterais na utilização de algumas drogas como 
o Indinavir e Irinotecan. A síndrome de Crigler-Najjar também cursa com hiperbilirrubinemia 
indireta. Caracteriza-se por icterícia não-hemolítica, congênita, na qual se observa defeito na 
conjugação da bilirrubina. Pode ser dividida em dois grupos. A tipo 1 é uma desordem rara, em 
Manifestações Externas Das Doenças Iatrogênicas 
 SP 3.1 – A vida é dura! 
 
que a atividade da enzima bilirrubina UGT-1 (bilirrubinaUDP-glucoronosil-transferase) está 
ausente, é caracterizada por icterícia e severo dano neurológico; já na tipo 2, a atividade 
enzimática encontra-se reduzida, apresenta evolução benigna, levando apenas à limitação social 
pela presença de icterícia crônica. A maioria dos pacientes não apresenta dano neurológico ou 
déficit intelectual. 
Causas de aumento de bilirrubina direta 
1) Distúrbio no transporte para fora do hepatócito. 
2) Distúrbio na saída do sistema biliar. 
Alguns sinais indicam aumento da bilirrubina direta, como presença de prurido e presença de 
bilirrubina na urina (BD é solúvel em água). Na presença de hiperbilirrubinemia direta, os 
próximos exames laboratoriais a serem analisados serão fosfatase alcalina (FA) e 
gamaglutamiltransferase (GGT). Quando BD, FA e GGT estão elevadas, conclui-se que o 
problema é na árvore biliar. Nesses casos, deve-se sempre pensar em causas obstrutivas, como 
colelitíase, tumor pancreático, entre outras. Porém, quando há aumento da BD com FA normal, 
a causa provável é defeito na secreção do hepatócito, como nas síndromes de Dubin-Johnson e 
de Rotor. A síndrome de Dubin-Johnson é caracterizada por hiperbilirrubinemia direta, não-
hemolítica, de caráter autossômico recessivo. Geralmente, é diagnosticada após a puberdade e 
costuma exacerbar após quadros infecciosos ou após uso de alguns medicamentos. A histologia 
hepática apresenta pigmento localizadonos hepatócitos, o qual confere coloração típica ao 
órgão. A síndrome de Rotor é uma desordem congênita, autossômica recessiva que cursa com 
hiperbilirrubinemia conjugada. É rara, habitualmente diagnosticada durante a infância. 
Apresenta curso benigno. Os níveis de bilirrubina não costumam ultrapassar entre 2 e 5 mg/dL. 
A bilirrubina conjugada representa pelo menos 50% da total e ocorre bilirrubinúria. Apresenta 
histologia hepática normal. 
4. Entender a icterícia no contexto das hepatopatias. 
Classicamente está associada às hepatopatias, porque a conjugação da bilirrubina ocorre em 
uma taxa relativamente constante no hepatócito, e a elevação dos níveis séricos desse 
metabólito pode ser marcador de alteração da função do fígado. 
Icterícias por hiperbilirrubinemia direta ou mista sinalizam a existência de disfunção 
hepatobiliar, que pode ser aguda ou crônica. Mais raramente, podem decorrer de distúrbios 
isolados do metabolismo da bilirrubina, sem repercussão em outros aspectos das funções do 
fígado. As hepatopatias, associadas às hiperbilirrubinemias diretas ou mistas, podem ser 
hepatocelulares (que resultam de inflamação e necrose lobular) ou colestases (cujas 
características centrais são a inibição do fluxo biliar e a retenção de ácidos biliares tóxicos). A 
análise das bilirrubinas, isoladamente, não permite distinguir entre etiologias hepatocelulares e 
colestáticas.7 A presença de bilirrubina na urina é marcador sensível para a detecção de doença 
hepatobiliar subjacente, devendo sempre ser valorizada pelo clínico. A bilirrubina conjugada 
pode ser detectada precocemente na urina, mesmo quando os níveis séricos ainda estão 
normais, porque a capacidade renal de reabsorção é reduzida. Da mesma maneira, a diminuição 
dos níveis de bilirrubinúria também é um indicador favorável de regressão da doença 
hepatobiliar, mesmo quando os níveis séricos de bilirrubina permanecem elevados, o que pode 
ser atribuído à bilirrubina delta. Os níveis de hiperbilirrubinemia geralmente se correlacionam 
com a intensidade da icterícia; essa regra, porém, não é linear. A concentração sérica de 
bilirrubina pode ser reduzida transitoriamente por salicilatos, sulfonamidas e ácidos graxos 
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 SP 3.1 – A vida é dura! 
 
livres, deslocando a bilirrubina da albumina plasmática, impregnando mais os tecidos. Por sua 
vez, a elevação da concentração sérica de albumina, como na desidratação, pode causar 
deslocamento de bilirrubinas teciduais para a circulação. 
Os níveis de hiperbilirrubinemia também podem guiar o raciocínio clínico. Hepatopatias 
parenquimatosas ou coledocolitíase com obstrução parcial extra-hepática manifestam 
elevações mais amenas que obstruções malignas do ducto biliar comum. Poucos estudos 
controlados avaliaram a utilidade de conhecer os níveis e a duração da hiperbilirrubinemia para 
avaliar prognóstico. Nas hepatites virais, níveis mais elevados de bilirrubinas correspondem a 
agressão hepatocelular mais intensa e curso mais prolongado da doença. Maiores níveis de 
bilirrubinemia também estão associados a pior prognóstico na hepatite alcoólica e na cirrose 
biliar primária. Porém, existem casos de insuficiência hepática fulminante com icterícia discreta 
que evoluem para óbito. Ocasionalmente, a intensidade da icterícia pode induzir o clínico a 
superestimar a disfunção hepática existente, como quando há hemólise ou insuficiência renal 
associadas. 
Icterícia no cirrótico 
A icterícia no paciente cirrótico decorre de alterações em diversas etapas do metabolismo da 
bilirrubina. Há perda de capacidade de transporte das bilirrubinas conjugadas, bem como 
liberação das bilirrubinas hepatocitárias para a circulação pela agressão aos hepatócitos, em 
razão da hepatopatia crônica de base. Além disso, parte das bilirrubinas oriundas do baço é 
desviada do fígado pelas vias colaterais portossistêmicas. Mesmo quando seguem o fluxo para 
o interior do fígado, deparam com um sistema sinusoidal capilarizado, isto é, empobrecido de 
fenestras, e, assim, com menores chances de adentrarem os hepatócitos. Como agravantes, a 
esplenomegalia pela hipertensão portal incrementa a hemocatérese, e a redução volumétrica 
de parênquima hepático diminui a capacidade de o indivíduo conjugar a bilirrubina. 
5. Descrever a fisiopatologia da hepatite alcóolica relacionando ao quadro clínico. 
PATOLOGIA HEPÁTICA NO ALCOOLISMO 
A lesão hepática inicial e a mais frequentemente encontrada, quando há consumo agudo ou 
crônico de etanol, é a esteatose hepática. Sua patogênese, como visto anteriormente, está 
ligada aos processos bioquímicos de metabolização do etanol. Fundamentalmente, ocorre 
diminuição na degradação das gorduras, aumento de sua síntese e uma resposta lipoproteica 
inadequada no transporte da gordura para fora do fígado. Tanto a quantidade quanto o tipo de 
gorduras da dieta, como os ácidos graxos poli-insaturados, parecem ter importância para o grau 
de lesão. Na fase de esteatose, encontra-se grandes quantidades de lipídios neutros acumulados 
no interior dos hepatócitos, com distribuição inicial e preferencial na área centrolobular ou zona 
3 de Rappaport. Classicamente, distinguem-se dois tipos de esteatose: a microgoticular e a 
macrogoticular. Esta última é mais frequente na DHA, podendo as gotas de gordura ser tão 
grandes, que deslocam o núcleo da célula para a periferia, próximo à membrana. Na atualidade, 
a intensidade da esteatose costuma ser avaliada semiquantitativamente em três graus,13 
conforme os porcentuais de hepatócitos com gotas de gordura. No grau I, 5 a 33% de 
hepatócitos contêm gordura, no grau II, 33 a 66%, e no grau III, > 66% de células estão 
acometidas. Na esteatose hepática, a estrutura lobular do fígado encontra-se inalterada, a 
fibrose é ausente ou, quando presente, de grau mínimo, restringe-se às veias centrais, não 
havendo processo inflamatório associado. A hepatite alcoólica, diferentemente da esteatose, 
ocorre apenas em casos de etilismo crônico, embora possa ser resultante de uma exacerbação 
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 SP 3.1 – A vida é dura! 
 
alcoólica recente. A patogênese é multifatorial, e entre os fatores envolvidos cita-se a anoxia, 
para explicar a predominância da lesão em área centrolobular do fígado, onde os teores de 
oxigênio são mais baixos. Também a produção de radicais livres durante a oxidação do etanol e 
do acetaldeído, assim como a formação de agregados proteicos insolúveis (aductos), produzem 
lesões da membrana hepatocelular. Além do papel central das endotoxinas, já comentado, com 
aumentos de TNF-alfa (fator de necrose tumoral), IL-6 (interleucina-6), IL-8 (interleucina-8) e 
várias citocinas, outros fatores são o desenvolvimento de lesão imunológica, com formação de 
neoantígenos, e linfócitos citotóxicos agredindo as células. 
A caracterização de hepatite alcoólica é feita preferencialmente pela análise histopatológica de 
espécime obtida por biópsia ou necrópsia, embora alguns dados clínicos e laboratoriais possam 
ser bastante sugestivos desse diagnóstico. Na hepatite alcoólica, ocorre fundamentalmente 
necrose e/ou degeneração balonizante dos hepatócitos com reação inflamatória, na qual 
predominam caracteristicamente os polimorfonucleares neutrófilos e presença de fibrose fina 
entre as células hepáticas. Os processos degenerativos do hepatócito podem ocasionar o 
surgimento de aglomerados intracelulares de substância hialina, também denominados 
corpúsculos de Mallory.15 Assim como na esteatose, todo esse processo ocorre 
preferencialmente nas áreas centrolobulares, sendo importante o acometimento da veia central 
ou hepática, que também pode sofrer processo de esclerose hialina, com oclusão parcial ou 
total. A fibrose costuma se estender aos sinusoides, mostrando aspecto característico, 
particularmente na zona 3 de Rappaport.16 Como apenas 20% dos etilistas crônicos,com 
quantidade e tempo de etilismo semelhantes, desenvolvem cirrose, é possível afirmar que 
diferentes fatores, além desses, contribuem para essa evolução. Se for considerado o mesmo 
espaço de tempo, em média 20 a 40 anos de etilismo, sabe-se que, quanto maior a quantidade 
de etanol ingerido, maiores são as probabilidades de desenvolvimento de cirrose, podendo 
chegar a 50% dos casos. O grande fator patogênico para o desenvolvimento de cirrose é, 
certamente, a progressão da fibrose. Recentemente, diversos estudos têm elucidado os 
complexos mecanismos da fibrogênese e, em menor proporção, da possível degradação da 
matriz extracelular, tanto por ação das colagenases quanto por outros mecanismos.17 Na 
cirrose, assim como em outras doenças hepáticas, o dano celular e o processo inflamatório 
propiciam a evolução para regeneração celular e fibrose. Na cirrose alcoólica, 
caracteristicamente, os nódulos de regeneração costumam ser pequenos (micronódulos) e a 
fibrose que os envolve não é extremamente densa. Nas fases finais da cirrose alcoólica, 
entretanto, principalmente quando o tempo de abstinência é longo, os dados histopatológicos 
sugestivos dessa etiologia desaparecem totalmente. Assim, apenas em fases “floridas” ou nas 
associações com hepatite alcoólica, é possível encontrar, em um mesmo fragmento de fígado, 
as três fases da DHA: esteatose, hepatite alcoólica e cirrose. 
A hepatite alcoólica tem quadro clínico extremamente variável, usualmente classificado como 
leve, moderado e grave. Nas formas histologicamente leves ou moderadas, pode haver sintomas 
inespecíficos em cerca de 60% dos casos, com icterícia em 10 a 15%. As queixas podem ser de: 
anorexia, fadiga ou dor epigástrica, e os achados de hepatomegalia, com aumentos de enzimas 
hepáticas. Pelo exposto, verifica-se que o diagnóstico diferencial com a simples presença de 
esteatose é impossível em bases clínicas. Nos casos de hepatite alcoólica grave, no entanto, os 
dados clínicos podem ser mais específicos, lembrando insuficiência hepatocelular, ou seja, 
icterícia, ascite, encefalopatia e hemorragias. De modo geral, na hepatite alcoólica, os pacientes 
têm mais queixas que na simples esteatose e apresentam-se com aspecto mais enfermo. 
Manifestações Externas Das Doenças Iatrogênicas 
 SP 3.1 – A vida é dura! 
 
A anorexia pode ser intensa e, caracteristicamente, a hepatomegalia costuma ser dolorosa. 
Também é clássica a referência de uma exacerbação do consumo alcoólico, precedendo o início 
dos sintomas. Mesmo na ausência de cirrose, pode haver hipertensão portal e, tanto os 
sangramentos quanto a instalação de encefalopatia hepática, são indicativos de mau 
prognóstico. Entre as alterações laboratoriais, além das enzimas hepáticas, da macrocitose, dos 
lipídios e do aumento de bilirrubinas, pode haver leucocitose acentuada por aumento dos 
polimorfonucleares, com desvio para formas jovens. É necessário descartar a presença de 
infecções, na presença ou ausência de febre, embora esse quadro laboratorial se explique 
apenas pela hepatite alcoólica. Após a hospitalização, o paciente com hepatite alcoólica grave 
pode apresentar súbita e acentuada queda do estado geral, verificada também nos exames 
laboratoriais. A possível explicação para a deterioração do estado geral desses pacientes reside 
na retirada do álcool, fonte praticamente única de energia desses indivíduos antes da 
internação, com suas consequências nutricionais e metabólicas. A readaptação à dieta é 
dificultada por extrema anorexia associada a náuseas e outras manifestações digestivas. 
Outro fator complicador na hepatite alcoólica grave é o surgimento de lesões, ao exame de 
imagem, que sugerem presença de “tumor”; ou mais frequentemente múltiplos tumores. Essa 
aparência pseudotumoral costuma estar relacionada com intensa hiperplasia regenerativa focal, 
a qual pode se acompanhar de aumentos de alfafetoproteína sérica, dificultando ainda mais o 
diagnóstico diferencial com carcinoma hepatocelular. Na evolução do quadro clínico da hepatite 
alcoólica grave, outra característica fundamental é a lenta reversão dos sintomas. Embora os 
maiores índices de mortalidade ocorram nos primeiros 30 a 60 dias após a internação, a 
recuperação do paciente costuma demorar cerca de 6 meses. 
Ler também: https://sbhepatologia.org.br/pdf/7.pdf 
6. Citar os fatores de piora da função hepática dos pacientes cirróticos (falar do 
hepatocarcinoma). 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA (DHA) 
A maior parte dos indivíduos que faz uso do álcool acima dos teores relatados anteriormente 
deverá desenvolver esteatose hepática, etapa inicial da enfermidade. A esteatose alcoólica foi 
extensamente estudada em animais de experimentação,14 mas sua real incidência em humanos 
é difícil de ser calculada. Embora o acúmulo de gordura nas células hepáticas indique alterações 
metabólicas acentuadas, estas não se traduzem em sintomas clínicos. Apenas a investigação 
ativa conduz ao diagnóstico. As evidências histológicas de esteatose costumam desaparecer 
com 2 a 6 semanas de abstinência, dependendo de sua gravidade. A redução substancial de 
ingestão alcoólica, sem abstinência total, também é compatível com a regressão da esteatose. 
A persistência do abuso alcoólico é compatível tanto com a permanência da esteatose quanto 
com a sua evolução para hepatite alcoólica e cirrose. A degeneração gordurosa dos hepatócitos 
pode persistir, apesar da abstinência alcoólica, principalmente nos indivíduos obesos e/ou pré-
diabéticos. Aceita-se que após 1 a 3 anos de ingestão alcoólica diária, em níveis acima dos 
aceitáveis, exista a possibilidade do surgimento de hepatite alcoólica, em fígado previamente 
com esteatose. As hepatites alcoólicas de manifestação clínica, entretanto, muito 
frequentemente ocorrem 1 ou 2 décadas após o início do consumo alcoólico, como exacerbação 
do processo inflamatório em fígado com cirrose já estabelecida. O papel da hepatite alcoólica 
na história natural da DHA ainda é controverso. Inicialmente, aceitou-se que ela seria precursora 
da cirrose, uma etapa quase obrigatória para sua instalação. Vários estudos, entretanto, 
https://sbhepatologia.org.br/pdf/7.pdf
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 SP 3.1 – A vida é dura! 
 
valorizam outros marcadores histológicos, que podem ou não estar presentes na hepatite 
alcoólica, como fibrose perissinusoidal, fibrose perivenular ou oclusão de veia terminal. 
É fundamental ressaltar que o surgimento tanto da hepatite alcoólica quanto de quaisquer 
dessas outras lesões anatomopatológicas, precursoras da cirrose hepática, pode não ser 
acompanhado de sintomatologia clínica. Novamente, nessa fase da história natural da DHA, a 
investigação ativa é indispensável para o diagnóstico do acometimento hepático. Em raras 
ocasiões, são observadas manifestações clínicas que, unidas aos dados epidemiológicos, podem 
sugerir DHA, e entre elas febre, icterícia ou dolorimento hepático na hepatite alcoólica ou o 
surgimento de ascite/hipertensão portal por oclusão de veias terminais, em fase pré-cirrótica. 
Pela carência de dados clínicos, o estudo da história natural da hepatite alcoólica necessita de 
repetidas biópsias hepáticas, sempre difíceis de serem obtidas. Alguns autores, procurando as 
causas de progressão ou involução da hepatite alcoólica, relacionaram-na com o sexo. Enquanto 
nas mulheres a progressão para a cirrose foi de 58,3%, independentemente da abstinência 
alcoólica, nos homens foi de apenas 14,3%, sempre relacionada com a continuidade do 
alcoolismo. Também a gravidade da lesão anatomopatológica, na hepatite alcoólica, parece ser 
um fator determinante de progressão para a cirrose. Nos graus leve e moderado não houve 
progressão, que foi sistemática nos graus mais acentuados. O desenvolvimento da cirrose 
alcoólica costuma ser lento e silencioso. Assim, mesmo com cirrose plenamente instalada, o 
pacientepermanece assintomático e não procura auxílio médico. Apenas a investigação ativa é 
capaz de diagnosticar os casos compensados de cirrose alcoólica. 
O surgimento de sintoma clínico, ou descompensação, costuma ocorrer em ritmo de 10% ao 
ano. Em um período de 10 anos, as probabilidades de desenvolver descompensação são de 58%. 
Tanto nesses estudos quanto em nossa experiência brasileira, o surgimento de ascite é a 
primeira e a mais comum das descompensações da cirrose alcoólica. O desenvolvimento de 
carcinoma hepatocelular, mais frequente no sexo masculino, é um dos agravantes na história 
natural da cirrose alcoólica, podendo ocorrer em até 26% dos casos. A regeneração 
hepatocelular, provavelmente associada à abstinência alcoólica, também tem sido referida 
como um dos fatores que propiciam o surgimento do carcinoma. A sobrevida de cinco anos em 
pacientes com cirrose alcoólica, a partir de sua primeira descompensação, costuma ser de 30 a 
40%, sendo adversamente influenciada pela continuidade do hábito alcoólico, falência 
hepatocelular, hipertensão portal ou hepatite alcoólica. Separando cirroses compensadas e 
descompensadas, a sobrevida de seis anos foi de 56% para o primeiro grupo e de 21% para o 
segundo. Cerca de 75% dos pacientes com cirrose alcoólica têm nessa doença hepática sua causa 
de óbito. 
Todo indivíduo com mais de 10 anos de alcoolismo crônico está em risco de desenvolver cirrose. 
Esse risco aumenta quando há outras doenças associadas, por exemplo, a concomitância com 
vírus das hepatites, tanto a hepatite C quanto a hepatite B, que cursam de maneira 
assintomática. Associações com outras doenças hepáticas, como excesso de ferro, deficiência 
de alfa-1 antitripsina ou mesmo síndrome metabólica, caracterizada por obesidade, diabete tipo 
2, hipertensão arterial e alterações do metabolismo dos lipídios também contribuem para 
acelerar o desenvolvimento de cirrose hepática, quando associados a alcoolismo. Em virtude de 
grande prevalência, a hepatite pelo vírus C (HVC) é a mais estudada dentre essas associações. 
Vários autores têm demonstrado que a associação de álcool com HVC acelera a progressão da 
fibrose hepática. O risco aumenta em 2 a 3 vezes nos indivíduos com HVC e álcool, quando 
comparados à HVC sem álcool. Enquanto a simples ingestão alcoólica > 80 g/ dia aumenta o risco 
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de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular em 5 vezes, esse risco aumenta para 20 vezes 
quando a HVC se associa ao álcool. 
7. Descrever o tratamento farmacológico e da equipe multiprofissional no alcoolismo. 
Tratamento 
Reconhecer que se precisa de ajuda para um problema com álcool talvez não seja fácil. Porém, 
tenha em mente que, o quanto antes vier a ajuda, melhores serão as chances de uma 
recuperação bem sucedida. A natureza do tratamento depende da gravidade do alcoolismo do 
indivíduo e dos recursos disponíveis na comunidade. O tratamento pode incluir a desintoxicação 
(o processo de retirar o álcool do sistema de uma pessoa com segurança); tomar medicamentos 
receitados pelo médico para ajudar a evitar o retorno à bebida, uma vez que já parou; e 
aconselhamento individual e/ou em grupo. Há tipos de aconselhamentos promissores que 
ensinam a recuperar dependentes de álcool e a identificar situações e sentimentos que levam à 
necessidade de beber e de descobrir novas maneiras de lidar com a ausência do álcool. 
Quaisquer destes tratamentos podem ocorrer tanto em um hospital, como em sua própria 
residência ou ainda ambulatorial (o paciente fica em sua casa e vai às consultas, até todos os 
dias). Como o envolvimento com a família é importante para a recuperação, muitos programas 
oferecem aconselhamento conjugal e terapia familiar como parte do processo de tratamento. 
Alguns programas podem oferecer para o dependente recursos vitais da comunidade como a 
assistência legal, treinamento de trabalho, creche e aulas para pais. 
Alcoólicos Anônimos 
Quase todos os programas de tratamento do alcoolismo também incluem encontros de 
Alcóolicos Anônimos (AA), cuja descrição é “uma comunidade mundial de homens e mulheres 
que se ajudam a ficarem sóbrios”. Enquanto o AA é geralmente reconhecido como um programa 
eficiente de autoajuda para recuperar dependentes de álcool, nem todas as pessoas respondem 
positivamente ao estilo e mensagens do AA, e outras abordagens podem estar disponíveis. Até 
mesmo, os que vêm conseguindo ajuda pelo AA geralmente descobrem que a recuperação 
funciona melhor com outros tratamentos juntos, inclusive aconselhamento e tratamento 
médico. 
Medicações 
As medicações ajudam a regular as substâncias químicas no cérebro responsáveis por aumentar 
a vontade de beber, além de reduzir a ansiedade ou aliviar os sintomas de abstinência quando 
se para de beber, como tremores, fraqueza ou alucinações. Atualmente, este tratamento é 
realizado com base em três fármacos principais: o dissulfiram, a naltrexona e o acamprosato, 
que são, nos Estados Unidos, aprovados pelo Food and Drug Administration, FDA. 
Dissulfiram 
O dissulfiram é uns dos primeiros medicamentos aprovados pela FDA para o tratamento do 
alcoolismo. Trata-se de um inibidor das enzimas que decompõem o álcool em 
acetaldeído. A inibição da enzima acetaldeído-desidrogenase provoca um acúmulo de 
acetaldeído no organismo, levando à reação etanol-dissulfiram, caracterizada por fortes 
náuseas, vômitos ou até convulsões. Ou seja, essa medicação busca fazer com que o indivíduo 
crie uma aversão à bebida alcoólica devido aos efeitos colaterais, ou seja, produz reações tóxicas 
quando o medicamento é ingerido logo após o consumo de álcool. 
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 SP 3.1 – A vida é dura! 
 
Naltrexona 
A naltrexona é um medicamento utilizado como coadjuvante das intervenções psicossociais no 
tratamento do alcoolismo. Ela atua farmacologicamente como um antagonista nos receptores 
opióides, reduzindo os efeitos prazerosos do álcool, os desejos e sentimentos de euforia 
associados ao uso de substâncias alcoólicas. O álcool estimula indiretamente a atividade dos 
opióides endógenos ao promover a liberação dos peptídeos endógenos (encefalinas e beta-
endorfinas). Através da atividade excitatória destes peptídeos, as sensações prazerosas do 
álcool seriam mediadas pela estimulação dopaminérgica dos neurônios em uma região do 
cérebro denominada núcleo accumbens. Um outro mecanismo da naltrexona é a 
atividade inibitória dos peptídeos endógenos sobre os interneurônios gabaérgicos, 
localizados numa área do cérebro chamada área tegmental ventral. Tais interneurônios exercem 
efeitos inibitórios sobre os neurônios dopaminérgicos. Assim, o uso de antagonistas opióides 
como a naltrexona, reduz o consumo de álcool através do bloqueio pós-sináptico destes 
receptores nas vias mesolímbicas. 
Alguns estudos relatam dois tipos de resposta ao tratamento do alcoolismo de acordo com os o 
tipo de usuário: “bebedores de alívio” e “bebedor de recompensa”. Os “bebedores de alívio” 
são caracterizados pelo consumo de álcool ser mantido para aliviar os estados afetivos 
negativos, como a angústia. Já o “bebedor de recompensa” utiliza o álcool por seus efeitos 
positivos e recompensadores, destacando indivíduos que gostam e desejam excessivamente o 
álcool, em particular as sensações descritas como “prazerosas” relacionadas a estar sob o efeito 
do álcool. Para o usuário “bebedor de recompensa”, alguns pesquisadores mostraram que este 
perfil responde melhor o tratamento com naltrexona. Em adultos jovens, por exemplo, um 
estudo mostrou que pacientes com alto nível de mecanismos de recompensa e alívio obtiveram 
melhores respostas com o tratamento, quando comparado ao placebo. 
Acamprosato 
O acamprosato também tem se mostrado eficaz no tratamento da dependência de álcool. Ele 
inibe a atividade excitatória do glutamatono cérebro, agindo, provavelmente, em uma 
subclasse dos receptores glutamatérgicos (NMDA), especialmente quando há hiperatividade 
destes receptores. O acamprosato tem sido considerado um coagonista parcial do receptor 
NMDA. Estudos em animais indicaram que esta medicação reduz a recaptação do cálcio induzida 
pelo glutamato nos neurônios, suprimindo as respostas condicionadas ao etanol, reduzindo os 
efeitos aversivos da retirada do álcool além de inibir a hiperexcitabilidade cerebral do glutamato 
e a expressão gênica do c-fos (um gene de ação ativadora). Também há estudos que descrevem 
uma atividade sobre o sistema gabaérgico. O acamprosato melhora a recaptação do GABA no 
tálamo e hipotálamo. Desta forma, parece modular a atividade dopaminérgica no núcleo 
accumbens, reduzindo o reforço positivo relacionado ao consumo de álcool. É importante 
reforçar que o tratamento do alcoolismo não ocorre de maneira isolada. O resultado de um 
tratamento farmacológico também depende da abordagem psicoterápica como a Terapia 
Cognitiva Comportamental (TCC). Além disso, o tratamento farmacológico do alcoolismo 
sempre passa por atualizações e que existem possibilidades de combinações de outras classes 
de medicamentos, visando tratar possíveis comorbidades. Essas medicações devem sempre ser 
usadas com indicação e orientação de um psiquiatra. O tipo de tratamento mais adequado para 
cada pessoa depende de suas características pessoais, da quantidade de bebida alcoólica que 
costuma ingerir e se já apresenta problemas de ordem emocional, física ou interpessoal 
decorrentes desse uso. 
https://cisa.org.br/index.php/sua-saude/informativos/artigo/item/320-terapia-cognitivo-comportamental-tcc-no-tratamento-da-dependencia-de-alcool
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Manifestações Externas Das Doenças Iatrogênicas 
 SP 3.1 – A vida é dura! 
 
8. Estudar os impactos da HA na vida do indivíduo, da sua comunidade e no sistema de saúde. 
Além de diversos problemas de saúde provocados pelo consumo excessivo de bebidas 
alcoólicas, o alcoolismo também causa problemas sociais graves que está diretamente 
relacionado à violência no trânsito, violência doméstica, abandono escolar e abandono do 
emprego, ou seja, causando perdas financeiras e consequentemente familiares. No âmbito 
familiar o alcoolismo é responsável por desavenças entre casais chegando muitas vezes a 
agressões verbais e físicas. Os filhos também geralmente são vítimas dos pais alcoólatras 
sofrendo com violência doméstica o que os prejudica no desempenho escolar e social. O 
alcoolismo prejudica o indivíduo na sua vida escolar e na vida profissional fazendo com ele perca 
o interesse em aprender e abandone os estudos e o trabalho, o que acarreta a perca de 
confiança e autoestima e muitas vezes provocam uma forte depressão no indivíduo.