Módulo dermato 1

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Módulo dermato 
 
1. RELACIONAR O MECANISMO DO ALCOOL COM 
A HEPATOPATIA CRONICA. 
O álcool consegue produzir efeitos adversos em diversos 
órgãos, sendo que especificadamente no fígado sua 
patogênese pode ser compreendida com uma 
evolução em três fases: esteatose, hepatite alcoólica e 
cirrose. 
O principal fator determinante para evolução do 
indivíduo dentre essas fases se deve ao fato da 
quantidade de consumo de álcool, bem como a 
presença de fatores “amplificadores de risco”. 
O álcool é absorvido pelas mucosas gástricas (75%) e 
pela parede intestinal (25%) através do processo de 
difusão passiva, não havendo a necessidade de 
digestão. No estômago aparece a primeira etapa do 
processo de digestão, pela presença de três isoenzimas 
as quais variam de acordo com fatores étnicos. No 
fígado o metabolismo apresenta três vias: 
desidrogenase alcóolica no citosol dos hepatócitos, 
sistema oxidativo do etanol (MEOS) e na catalase 
presente nos peroxissomos Em geral, o aumento da 
oxidação do etanol culmina na produção em excesso 
de NADH, alterando a homeostase da célula, 
favorecendo o acúmulo de ácido lático, redução do 
pH, redução da capacidade dos rins de excretar ácido 
úrico, levando a um estado de hiperuricemia. 
Em homens o consumo > 80 g/dia por mais de dez anos 
e mulheres > 30-40 g/dia por mais de dez anos já é o 
suficiente para gênese de esteatose hepática. Um fator 
que contribui para um menor limiar de quantidade de 
álcool em mulheres é a menor concentração da enzima 
álcool desidrogenase que permite uma maior 
concentração do mesmo no sangue quando 
comparado com o sexo masculino na mesma 
quantidade de ingesta. 
Alguns fatores são responsáveis pela amplificação do 
risco da evolução da esteatose hepática para a 
hepatite alcóolica. São eles: a presença de hepatites 
virais crônicas (B e C), obesidade, hemocromatose, 
desnutrição, polimorfismo nos genes que codificam as 
enzimas do citocromo P450, presença de TNF-alfa. A 
ausência desses fatores reduz a chance de um indivíduo 
passar pela evolução dos estágios em 5%. 
 
O etanol absorvido após a ingesta é metabolizado 
predominantemente na região centrolobular do lóbulo 
hepático, local em que há uma maior concentração da 
enzima álcool desidrogenase. O metabolismo do 
excesso do etanol resulta em um consumo acentuado 
de oxigênio, prejudicando o funcionamento das 
mitocôndrias, bloqueando a oxidação de ácidos graxos 
e culminando no acúmulo de gotículas de gordura nos 
hepatócitos. 
O principal metabólito envolvido na degradação do 
álcool é o acetaldeído, substância na qual apresenta 
um poder de toxicidade importante no organismo, 
interagindo com proteínas presentes nos hepatócitos e 
induzindo uma resposta imune com a formação de 
“neoantígenos”. O processo arrastado e crônico 
culmina na formação de áreas de necrose inflamatória 
decorrente da toxicidade do metabólito e o acúmulo 
de substâncias reativas do oxigênio oriundas do 
metabolismo do etanol. 
Outra característica presente na hepatopatia alcóolica 
é o aumento da absorção de toxinas bacterianas como 
LPS (lipossacarídeo) que culmina na ativação das 
células de Kupffer e indução da produção e liberação 
de citocinas inflamatórias como TNF-alfa. Tal 
persistência resulta em fibrose e desestruturação do 
parênquima hepático, favorecendo a formação de 
cirrose pela indução de secreção de colágeno pelas 
células estreladas. 
O metabolismo do álcool aumenta a necessidade de 
nutrientes, como: colina e ácido fólico (anemia 
megaloblástica) e redução de albumina. A desnutrição 
pode também ser secundária a ingesta alcoólica o que 
sugere um má-absorção, disfunção dos enterócitos, 
piora da secreção das proteínas e piora do 
metabolismo das vitaminas. 
A esteatose-hepatite, chamada também de hepatite 
alcoólica é marcada pela presença de necrose 
hepática, presença de infiltrado neutrofílico, 
distribuição central, presença de corpúsculos de Mallory 
(acúmulo intracitoplasmáticos de material eosinofilico, 
Sp1 - A vida e dura! 
 
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por consequência da lesão induzida pelo etanol). A 
presença da infiltração neutrofílica e presença de 
necrose são os grandes marcos da esteato-hepatite 
alcoólica. 
A cirrose hepática constitui o surgimento da fibrose 
hepática, sendo necessário um remodelamento da 
citoarquitetura do parênquima hepático. No 
parênquima hepático há a presença de sinusoides 
para promover a circulação entre os sistemas porta e 
circulação sistêmica, em que as substâncias 
provenientes da digestão são captadas para ser 
metabolizadas. Tais vasos são frenestrados e 
desprovidos de membrana basal (facilitando a saída de 
substâncias para o espaço do Disse). Outra célula 
importante envolvida nos mecanismos de patogênese 
é a células estreladas. Tais células armazenam vitamina 
A e possuem um metabolismo quiescente que frente a 
indução de um processo inflamatório os efeitos 
parácrinos das citocinas pró-inflamatórias (secretadas 
pelas células de Kupffer) induz a síntese e secreção de 
matriz celular, resultando na formação rede de fibrose. 
As características clínicas da hepatite alcoólica são 
icterícia, anorexia, febre e hepatomegalia dolorosa. 
Testes laboratoriais revelam transaminases 
moderadamente elevadas (tipicamente menos de 300 
int. unidade/mL), com uma razão (AST) para (ALT) de 
dois ou mais. Os pacientes também podem apresentar 
dor no quadrante superior direito/epigástrico, 
encefalopatia hepática e sinais de desnutrição. 
Sinais e sintomas — Os sinais e sintomas comuns da 
hepatite alcoólica incluem: 
 Icterícia que se desenvolveu nos três meses 
anteriores à apresentação. 
 Anorexia. 
 Febre. A febre só deve 
ser atribuída à hepatite alcoólica quando 
outras fontes são excluídas, incluindo peritonite 
bacteriana espontânea, pneumonia e 
infecções do trato urinário. 
 Dor abdominal no quadrante 
superior direito/epigástrica, que 
pode ser grave o suficiente para 
simular um abdome agudo. 
 Distensão abdominal por 
ascite. 
 Fraqueza muscular proximal 
devido à perda de massa 
muscular. 
Pacientes com hepatite alcoólica grave e/ou cirrose 
subjacente podem apresentar sinais de encefalopatia 
hepática. 
EXAME FÍSICO – No exame físico, os pacientes 
geralmente apresentam hepatomegalia, que muitas 
vezes reflete os efeitos combinados de fígado gorduroso 
e inchaço dos hepatócitos devido à retenção de 
proteínas associada à lesão celular. O fígado pode estar 
sensível, mas a presença de dor abdominal mais difusa 
é incomum e sugere outros diagnósticos, como 
peritonite bacteriana espontânea. Um sopro ouvido 
sobre o fígado também é uma característica da 
hepatite alcoólica grave e foi relatado em mais de 50% 
dos pacientes. 
Os pacientes geralmente têm ascite, que pode ser 
devido à cirrose subjacente com hipertensão portal ou 
obstrução venosa portal transitória por edema 
hepático. A paracentese deve ser realizada, sob 
orientação ultrassônica, se necessário, em todos os 
pacientes com ascite confirmada presente na 
ultrassonografia. A presença de estigmas de doença 
hepática crônica (por exemplo, angiomas em aranha, 
eritema palmar, ginecomastia) sugere doença 
avançada com cirrose subjacente. 
Em pacientes desnutridos (comum naqueles com 
hepatite alcoólica grave), o exame físico pode revelar 
perda de massa muscular proximal e diminuição da 
força de preensão. A desnutrição é um fator de risco 
independente para mortalidade e complicações 
infecciosas, e as infecções são mais comuns em 
pacientes com hepatite alcoólica do que aqueles com 
apenas cirrose alcoólica. 
2. RELACIONAR AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
COM A FISIOPATOLOGIA DA HEPATOPATIA. 
DOENÇAS HEPÁTICAS 
Existem diversas doenças que acometem o fígado e 
vias biliares e também as mucosas e a pele. Serão 
abordadasa cirrose, a hemocromatose, as hepatites 
virais e também a porfiria cutânea tarda e a doença de 
Wilson. 
A) CIRROSE 
 
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A cirrose hepática pode causar diferentes sinais 
semiológicos. O eritema palmar, aranhas vasculares, 
hemangioma arteriovenoso (facial), circulação 
colateral em cabeça de medusa, flushing, facies 
pletórica, angioendoteliomatose, prurido, alterações 
ungueais, queda de cabelo, rarefação dos pelos 
corporais, vasculite, reações urticariformes e icterícia 
são manifestações comuns. 
As alterações ungueais são inespecíficas, podendo 
surgir em outras doenças como a síndrome nefrótica ou 
após quimioterapia por exemplo. Mesmo assim, estão 
classicamente associadas as unhas de Terry, 
apresentando‐se com o leito ungueal branco com faixa 
distal rosa ou acastanhada; e as unhas de Muehrcke, 
com faixas brancas transversais. Baqueteamento digital 
e contratura de Dupuytren também podem ser 
encontradas 
B) HEMOCROMATOSE 
C) HEPATITE VIRAL 
Existem vários achados cutâneos relacionados às 
hepatites virais. Em todas elas podem ser encontradas 
icterícia e urticária. Na hepatite B e C, pode haver 
urticária‐vasculite. 
No paciente com hepatite B aguda pode ocorrer 
edema periorbital, exantema, reações liquenoides, 
doença do soro símile e PAN. 
No quadro crônico estão descritas crioglobulinemia 
mista, vasculite, exantema, síndrome de Gianotti‐Crosti. 
A hepatite C tem relação com prurido, 
crioglobulinemia, porfiria cutânea tarda, vasculite, 
livedo reticular, líquen plano, síndrome de Sjögren, 
urticária e PAN. 
O hepatocarcinoma, uma das complicações da 
infecção crônica pelo vírus C, tem relação bem 
estabelecida com a crioglobulinemia mista, a PCT e 
com o líquen plano. 
D) PORFIRIA CUTÂNEA TARDA 
A porfiria cutânea tarda (PCT) é doença causada pela 
deficiência da enzima hepática uroprofirinogênio 
descarboxilase que altera a síntese do heme e afeta o 
fígado e a pele. A fotossensibilidade é a regra e 
manifesta‐se como vesico‐bolhas que geralmente 
evoluem com milia, alteração pigmentar e cicatrizes. 
Outros achados são hipertricose e lesões fibrosas 
cicatriciais. 
E) DOENÇA DE WILSON 
A doença de Wilson (DW) é distúrbio do metabolismo do 
cobre que leva a seu acúmulo no fígado, mas também 
em outros órgãos e tecidos. As manifestações 
mucocutâneas podem ocorrer em decorrência dessa 
deposição, secundária ao tratamento com D‐
penicilamina ou como repercussão de cirrose hepática. 
As alterações mais descritas são hiperpigmentação 
distal nos membros inferiores, a lúnula azul e o anel de 
Kayser‐Fieischer (círculo de pigmentação na periferia 
da córnea). 
3. ENTENDER A FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO 
DA ICTERICIA 
A icterícia é definida como uma coloração amarelada 
na pele, da esclerótica e do frenulo da língua, 
provocada por um aumento da fração indireta da 
bilirrubina, gerando quando >7mg/dl ou da sua fração 
direta, menos frequente. 
A icterícia decorrente do aumento da fração indireta de 
bilirrubina confere a pele uma tonalidade amarela 
brilhante ou alaranjada. 
Já nas condições associadas à hiperbilirrubinemia 
direta, esta confere uma cor amarelo-esverdeada. 
A grande complicação desta impregnação não 
acontece a nível cutâneo, mas sim encefálico. Pois, em 
níveis muitos elevados, a bilirrubina indireta pode cruzar 
a barreira hematoencefálica produzindo efeitos tóxicos 
obre os neurônios, levando a um quadro de 
encefalopatia bilirrubínica; 
FISIOPATOLOGIA 
Cerca de 85% da bilirrubina produzida no corpo tem 
origem na degradação de hemácias senis. 
O produto final desta destruição das hemácias idosas é 
a liberação da Hemoglobina. Então, a Hb é quebrada 
em duas partes: globina e heme. O heme por sua vez 
ainda pode ser quebrado em duas partes: ferro e 
protorfirina. Agora que o corpo conseguiu reaproveitar 
o ferro, sobra a protoporfirina, que inicialmente será 
transformada em biliverdina, que rapidamente é 
reduzida a bilirrubina. 
HEME » PROTOPORFIRINA » BILIVERDINA » BILIRRUBINA 
Esta bilirrubina se liberta do interior dos macrófagos e 
chega ao plasma. Mas por ser insolúvel neste meio, ela 
precisa caminhar pelo plasma ligada a uma proteína 
solúvel (albumina). 
E como a bilirrubina não se encontra diretamente no 
plasma, mas ligada a albumina, chamamos de 
bilirrubina indireta. 
Obs: depois de entender que a bilirrubina indireta tem 
origem na degradação da hemoglobina ao passar pelo 
baço, consegue entender melhor por que a hemólise 
aumenta a produção de bilirrubina indireta. 
 
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A bilirrubina indireta segue em direção ao fígado, onde 
sofre 3 processos: CAPTAÇÃO, CONJUGAÇÃO E 
EXCREÇÃO! 
Isso significa que num primeiro momento, os hepatócitos 
irão captar a BI disponível no sangue e já dentro dos 
hepatócitos, ela sofre a transformação em um 
composto solúvel através da enzima 
glicuroniltransferase, num processo que chamamos de 
conjugação. Dessa forma, a conjugação é responsável 
por transformar BI (insolúvel) em BD (solúvel) para então 
ser excretado. 
A BD ao ser excretada pela bile diretamente no lúmen 
intestinal e atingir o íleo terminal e colón, tem uma parte 
metabolizada por bactérias, dando origem a um novo 
composto: o urobilinogênio. Uma parte desse 
urobinogênio é absorvida e retorna a circulação para 
ser excretado na urina (urobilina). O restante que não 
foi capturado pelas bactérias sai nas fezes e passa a se 
chamar estercobilina, sendo o responsável pela 
coloração fecal. 
 Bilirrubina insolúvel = indireta = não conjugada; 
 Bilirrubina solúvel = direta = conjugada. 
ETIOLOGIA 
 HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA 
Quem é que pode causar aumento da fração indireta? 
Uma vez que só existem três processos entre a BI e a BD, 
só teremos aumento de BI se houver alteração em um 
deles. Logo, as principais causas são: 
I. Superprodução de bilirrubina indireta: hemólise; 
II. Diminuição da captação: medicamentos (ex.: 
rifampicina), jejum prolongado, infecções; 
III. Diminuição na conjugação: síndromes 
genéticas e imaturidade do sistema de 
conjugação (recém-natos). 
Para facilitar: ao encontrarmos um paciente com 
aumento predominante de BI, vamos pensar sempre 
assim: o distúrbio foi causado por hemólise ou distúrbios 
primários (síndrome genética)? 
 HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA 
Considere agora que a bilirrubina já passou pelas fases 
de captação e conjugação e se encontra em sua 
forma solúvel (bilirrubina direta). O que poderia levar ao 
acúmulo desta forma (BD)? Ou os hepatócitos estão 
lesados e não conseguem excretar bilirrubina para os 
canalículos biliares ou há alguma obstrução que não 
permite que a bile chegue ao intestino. Portanto, 
teremos ou uma síndrome colestática ou uma síndrome 
de lesão hepatocelular. 
I. SINDROME HEPATOCELULAR = HEPATITE: 
conjunto de sinais e sintomas que surgem 
quando os hepatócitos estão sendo lesados em 
grande escala. Não necessariamente na 
hepatite viral, mas qualquer forma de agressão 
ao parênquima hepático; 
II. SÍNDROME COLESTÁTICA = OBSTRUÇÃO BILIAR: 
conjunto de sinais e sintomas que surgem 
quando a arvore biliar é obstruída, seja dentro 
do fígado (nas pequenas vias biliares) ou não 
(ductos hepático/colédoco); 
 
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A etapa "limitante" do metabolismo da bilirrubina – ou 
seja, aquela que é mais sensível, mais facilmente 
abalável – é a terceira (excreção da BD formada para 
o canalículo biliar). Isto porque se trata de uma fase que 
ocorre por um processo ativo dependente de ATP. E 
quando há lesão hepática, esse é o primeiro processo a 
limitar o metabolismo da bilirrubina. Ou seja, em 
condições adversas, os hepatócitos conseguem captar, 
conjugar, mas têm dificuldade em excretar! E é por esse 
motivo que, na lesão hepatocelular, o fígado acumula 
BD. 
QUADRO CLÍNICOTanto na lesão hepatocelular quanto na colestase 
existe icterícia, colúria e acolia fecal, fadiga, anorexia, 
náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio direito. 
O único sinal clinico que pode efetivamente ajudar na 
diferenciação é o prurido, que embora possa surgir na 
lesão hepatocelular, ocorre de forma muito mais 
característica na síndrome colestática e resulta do 
acumulo de ácidos e sais biliares na pele. 
Colúria: coloração acastanhada-escura da urina (cor 
de coca-cola). Acontece pela presença de BD na 
urina. Somente as condições que aumentam a BD 
podem originar coluria. Assim, quando elevada no 
sangue, a BD consegue ser filtrada pelos glomérulos, 
aparecendo na urina. 
Acolia fecal: coloração esbranquiçada das fezes. 
Qualquer condução que reduza a presença de BD na 
bile, como é o caso da colestase, pode originar fezes 
pálidas, esbranquiçadas. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Valores normais: bilirrubina total (até 1,0 mg/dl); 
bilirrubina direta (0,3 mg/dl); bilirrubina indireta (0,9 
mg/dl). 
Como a clínica por si só não é capaz de diferenciar as 
duas principais causas de icterícia (hepatocelular x 
colestática), sobrou para os exames laboratoriais a 
responsabilidade desta distinção. 
1. Alanina Aminotransferase (ALT) = 
Transaminase Glutâmico-Pirúvica 
(TGP); 
2. Aspartato Aminotransferase (AST) = 
Transaminase Glutâmico-Oxalacética 
(TGO); 
3. Fosfatase alcalina (FA); 
4. Gamaglutamiltransferase (GamaGT). 
Um pequeno "escape" fisiológico dessas transaminases 
dos hepatócitos para a circulação explica uma 
concentração sérica de até 45 U/L (valor de referência). 
Entretanto, as condições que promovem lesão dos 
hepatócitos geralmente determinam um grande 
extravasamento dessas enzimas para a corrente 
sanguínea. 
A TGP é mais especifica do fígado – praticamente só 
encontrada nos hepatócitos. 
A TGO pode ser encontrada no fígado, mas também 
em outros tecidos, como miocárdio 
musculoesquelético, rins e cérebro. 
A Fosfatase Alcalina (FA) é formada pelo hepatócito e 
pode ser encontrada tanto em seu interior quanto nos 
canalículos biliares. Sua produção aumenta em duas 
situações: 1. Quando a pressão no interior do sistema 
biliar é elevada, extravasando para a corrente 
sanguínea durante o processo de colestase (retenção 
biliar); e 2. Nas doenças infiltrativas hepáticas, como 
neoplasias e granulomas. 
 
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Obs: Como existe também a fosfatase alcalina óssea, 
sempre quando encontramos a FA sérica elevada, 
precisamos confirmar se realmente a sua origem é 
hepática. Fazemos isso, solicitando pelo menos mais 
uma enzima que se eleva na colestase... Pode ser a 
Gamaglutamiltransferase (Gama GT) ou a 5’- 
nucleotidase (5’-NT), ambas produzidas e liberadas 
pelas células epiteliais dos dúctulos biliares. 
■ REGRA PRÁTICA 1: se o aumento das transaminases for 
maior que dez vezes o valor de referência (alguns falam 
> 300 U/L), a síndrome é com certeza hepatocelular. 
■ REGRA PRÁTICA 2: se o aumento da FA exceder 4x o 
valor de referência, a síndrome é com certeza 
colestática. 
■ REGRA PRÁTICA 3: níveis de transaminases superiores 
a 1.000 U/L, com ALT > AST são bastante sugestivos de 
hepatite viral aguda!!! Outras causas são: intoxicação 
por paracetamol, isquemia hepática grave. 
■ REGRA PRÁTICA 4: nas hepatites em geral, os níveis de 
ALT costumam ser superiores aos de AST – a inversão 
deste padrão clássico, em especial quando AST > 2x 
ALT, sugere bastante a hepatite alcoólica como 
responsável pelo quadro. Nestes casos, a gamaGT 
costuma estar bem elevada (por um mecanismo 
diferente da colestase) 
Dentre as “provas de função hepática”, destacam-se a 
albumina e o tempo de protrombina (INR). Estas medem 
o poder de síntese dos hepatócitos; quando 
gravemente disfuncionantes, sintetizam menos 
albumina (hipoalbuminemia) e menos fatores de 
coagulação (TAP alargado). 
4. INTERPRETAR AS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
PRESENTES NA HEPATOPATIA (PROVAS DE 
FUNÇÃO, LESÃO E COLESTÁTICAS) 
 
 
5. COMPREENDER OS FATORES DE PIORA DA 
CIRROSE 
 
6. EXPLICAR A IMPORTANCIA DO TRATAMENTO 
MULTIPROFISSIONAL E IMPACTO NO PACIENTE 
ETILISTA! 
 
7. COMPREENDER A CORRELAÇÃO ENTRE OS 
DISTÚRBIOS METABÓLICOS E AS MANIFESTAÇÕES 
CUTÂNEAS; 
Diabetes mellitus 
1. Necrobiose lipoídica: doença inflamatória crônica 
não pruriginosa, granulomatosa com degeneração do 
colágeno. Habitualmente, inicia‐se com pápulas 
eritematosas e evolui lentamente para placa marrom‐
amarelada com centro atrófico e telangiectasias. Há 
maior prevalência em mulheres do que em homens, e é 
comumente localizada na região anterior das pernas 
com localização simétrica. Em 35% dos casos, as lesões 
podem ulcerar, comumente complicadas por 
infecções bacterianas secundárias. A maioria dos casos 
tem curso crônico, porém algumas vezes pode ocorrer 
melhora espontânea. 
 
2. Scleredema adultorum de Buschke: caracterizado 
por endurecimento extenso lentamente progressivo, 
semelhante à esclerodermia da pele do dorso, região 
cervical posterior, ombros e face. É definida por 
deposição de colágeno e mucopolissacarídeos na 
derme, com espessamento da pele, rigidez e 
comprometimento da motilidade, principalmente nos 
ombros. É desordem rara, que pode ser sub‐
reconhecida. Também pode ser encontrado em outras 
doenças como neoplasias, paraproteinemias e 
infecções. Pápulas de Huntley (pequenas pápulas 
eritematosas agrupadas) podem estar presentes. Na 
doença extensa, toda a pele, bem como órgãos 
internos, como pulmão, pode estar envolvida. 
 
3. Bulose diabeticorum: geralmente em pacientes com 
diabetes de longa data (também pode ser 
manifestação inicial da doença), que se manifesta com 
bolhas serosas tensas sem sinais de inflamação cutânea 
e indolores. Surgem predominantemente nas 
extremidades inferiores, especialmente nos pés; 
entretanto, podem acometer as mãos e o tronco. As 
lesões emergem rapidamente e cicatrizam em algumas 
semanas. Cerca de 0,5% dos indivíduos com diabetes 
desenvolvem bolhas específicas no curso da doença. 
 
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4. Granuloma anular (GA): caracteriza‐se por pápulas 
normocrômicas a eritematosas, formando placas de 
conformação anular no dorso dos pés e mãos ou na 
superfície extensora de articulações (como o cotovelo). 
Costuma aparecer em diabéticos, mas a associação 
com doenças infecciosas, como hepatite e HIV, e 
tumores, como linfoma e carcinoma, também é 
descrita. A doença é frequentemente assintomática e 
as lesões involuem no centro da placa com hipo ou 
hiperpigmentação. A maioria das lesões cicatriza 
espontaneamente. Formas disseminadas de GA são 
cosmeticamente inestéticas e podem ser algo 
pruriginosas. 
 
5. Acantose nigricans: caracteriza‐se por placas 
hiperpigmentadas intertriginosas. Região cervical e 
axilas são comumente afetadas no paciente diabético. 
Em geral, antecede o diagnóstico de diabetes e pode 
aparecer no estado de hiperinsulinemia com valores 
normais de hemoglobina glicosilada. Também pode ser 
observada na síndrome dos ovários policísticos e em 
obesos. Pode se manifestar como doença 
paraneoplásica e em doenças gastrintestinais malignas. 
Além disso, casos induzidos por fármacos foram 
relatados. 
6. Vitiligo: como doença autoimune, ocorre 
concomitante a outras doenças autoimunes com 
frequência, como diabetes mellitus insulinodependente 
e doenças da tireoide. As lesões acrômicas 
frequentemente afetam as extremidades, face e região 
cervical, bem como tronco, e tendem a ser simétricas e 
de fácil diagnóstico. 
7. Carotenodermia: pele e unhas amareladas podem 
ser atribuídas à hipercarotenemia em diabéticos. 
 
8. Líquen plano: cerca de 25% dos pacientes com líquen 
plano têm diabetes. Os achados clínicos mostram lesões 
característica acompanhadas de prurido localizadas 
nos tornozelos e punhos, com envolvimentoopcional da 
mucosa. Outras doenças sistêmicas também podem 
estar associadas ao líquen plano, como enfermidades 
hepáticas, intestinais e timoma. 
 
9. Colagenose reativa perfurante adquirida: doença 
cutânea rara, vista em pacientes diabéticos, bem como 
na doença renal crônica e hiperuricemia. A 
patogênese permanece desconhecida. Embora seja 
rara, a clínica é típica: pápulas e nódulos eritematosos 
pruriginosos umbilicados que representam a eliminação 
transepidérmica de debris dérmicos. O fenômeno de 
Koebner é comum nesses pacientes. 
 
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10. Angiopatia diabética e doenças de pele associadas 
à neuropatia: a) Síndrome do pé diabético: a 
combinação de angiopatia diabética, neuropatia e 
trauma mecânico desempenha um papel importante 
na sua patogênese, que cursa com úlcera crônica, na 
qual 25% dos pacientes desenvolvem complicações 
como infecções e osteomielite. b) Síndrome da mão 
diabética: o diabetes também pode provocar distúrbios 
musculoesqueléticos nas mãos, como limitação da 
mobilidade articular (LMA), doença de Dupuytren (DD) 
e síndrome do túnel do carpo (STC). A LMA é 
caracterizada por espessamento e rigidez do tecido 
conjuntivo periarticular das pequenas articulações da 
mão, causando limitação da extensão dos dedos. A DD 
é causada por fibrose e consequente espessamento e 
encurtamento da fáscia palmar, resultando em 
contraturas de flexão. Já a STC caracteriza‐se por hipo 
ou disestesias na área de inervação do nervo mediano 
da mão. c) Dermopatia diabética: pode resultar de 
pequenos traumas. É manifestação frequente do 
diabético e acompanha outras doenças como 
nefropatia, retinopatia ou neuropatia. A doença tende 
a aparecer nas extremidades inferiores de homens 
idosos. O achado clínico mostra máculas eritematosas 
assintomáticas ou pápulas de rápido crescimento. As 
lesões têm curso recorrente e melhoram 
espontaneamente, com formação de cicatrizes 
hipotróficas acastanhadas. 
11. Infecções cutâneas comuns em pacientes com 
diabetes: manifestações cutâneas de infecções 
bacterianas e fúngicas são frequentes nos diabéticos. 
Infecções cutâneas recorrentes devem ser motivo de 
investigação de diabetes mellitus. 
O Staphylococcus aureus pode causar piodermites 
(foliculite, abcessos e impetigo). Já os estreptococos 
estão associados a ectima, celulite e impetigo 
contagioso estreptocócico (neste caso, Streptococcus 
– hemolítico). A fasciíte necrosante é complicação rara 
da infecção por Streptococcus; porém, S. aureus ou 
bactérias anaeróbias podem estar envolvidas. A 
gangrena de Fournier é variante perineal ou genitoanal 
grave da fasciíte necrosante com elevada taxa de 
mortalidade. 
A pele do trato otorrinolaringológico também é 
propensa a infecções bacterianas nos diabéticos. A 
otite externa maligna é infecção bacteriana invasiva 
comumente causada por Pseudomonas aeruginosa e 
pode ter curso letal. A infecção normalmente começa 
assintomática e causa otalgia com saída de secreção 
purulenta. Casos graves podem se estender, atingir o 
crânio e o sistema nervoso central, manifestando‐se 
com meningite e cerebrite. 
A candidíase é infecção fúngica comum em 
diabéticos. Candida albicans é o patógeno mais 
prevalente e pode afetar pele e mucosas, bem como a 
região periungueal (paroníquia). A infecção causada 
por dermatófitos (dermatofitose cutânea ou 
onicomicose) também é comum. 
Mucormicose rinocerebral é doença grave, de alta 
mortalidade e associada à cetoacidose diabética. É 
causada, principalmente, por espécies do gênero 
Rhizopus, Rhizomucor e Lichtheimia (previamente 
denominada Absidia), fungos oportunistas e 
angioinvasivos. Clinicamente, se inicia como sinusite 
com secreção nasal serosanguinolenta que evolui para 
edema periorbital, coloração eritemato‐violácea, com 
sinais de necrose cutânea, mucosa nasal e oral. Há 
sinais de toxemia, dor local e febre. Pode haver paralisia 
facial periférica. A evolução é rápida para grave 
comprometimento do sistema nervoso central. 
12. Complicações da terapia antidiabética. a) Reações 
cutâneas causadas pela insulina: reações alérgicas 
sistêmicas: angioedema, urticária generalizada ou 
anafilaxia, rubor, prurido palmoplantar ou disseminado. 
As reações locais são urticariformes ou como eczema, 
com eritema, pápulas e vesículas no local da injeção, 
acompanhadas de prurido. Pode haver doença do 
soro‐símile. A lipodistrofia, menos comum que as 
reações alérgicas, ocorre após 6 a 24 meses de 
aplicação contínua de doses de insulina sempre no 
mesmo local. A introdução de insulinas purificadas 
reduziu a incidência de lipoatrofia. b) Reações 
cutâneas induzidas por antidiabéticos orais: são 
observados exantema macular, urticária e eritema 
multiforme. Fotossensibilidade pode ocorrer com a 
tolbutamida e a clorpropamida. Erupções liquenoides e 
lesões semelhantes à rosácea podem ocorrer em 1 a 5% 
dos indivíduos em uso de hipoglicemiantes orais. De 
todos os medicamentos hipoglicemiantes orais, as 
sulfonilureias são as que mais frequentemente causam 
farmacodermias (as de segunda geração causam 
menos efeitos adversos cutâneos do que as de primeira 
geração). 
13. Prurido: pode estar associado ao diabetes, e será 
discutido adiante. 
Dislipidemia 
a) Xantoma tuberoso: surge como pequenas pápulas, 
moles, amareladas, eritematosas, localizado em áreas 
 
9 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
de pressão (cotovelos, joelhos, região glútea); são 
indolores e se agrupam formando lesões tumorais. A 
presença de xantoma tuberoso sugere elevação do 
colesterol sérico e LDL, mas também pode ser visto com 
aumento de triglicerídeos. Tem maior associação com 
a hiperlipidemia mista tipo III e tipo IIa, maior incidência 
de doença vascular aterosclerótica e são raramente 
associados à hipercolesterolemia secundária.3 
b) Xantoma tendinoso: corresponde a nódulos firmes de 
tamanhos variados e observados em áreas sobre 
tendões (geralmente tendões extensores das mãos, 
joelhos, cotovelos e tendão de Aquiles). Estão 
associados à hipercolesterolemia familiar ou 
secundária, assim como xantomatose 
cerebrotendinosa e beta‐sitosterolemia. Pacientes com 
xantomas tendinosos têm incidência extremamente 
alta de doença vascular aterosclerótica. 
c) Xantoma eruptivo: de manifestação abrupta e 
eruptiva, caracteriza‐se por múltiplas pápulas medindo 
de 1 a 4 mm, amareladas, com halo eritematoso. As 
lesões podem coalescer formando lesões nódulo‐
tumorais. Ocorre mais comumente sobre pontos de 
pressão e superfícies extensoras dos braços. Mais 
raramente, podem estar difusamente espalhados pelo 
tronco ou nas membranas mucosas. Ao contrário dos 
outros xantomas, o xantoma eruptivo pode ser 
pruriginoso. Estão ligados à hipertrigliceridemia 
secundária e, mais raramente, primária (tipos IV, V e I). 
Pacientes com xantoma eruptivo apresentam risco alto 
de ocorrência de pancreatite. 
d) Xantoma plano: é a manifestação clínica mais 
frequente, classificada em três tipos: xantelasma, 
xantoma estriado e xantoma plano. Os xantelasmas são 
pápulas poligonais, amareladas, localizadas nas 
pálpebras (mais comumente no canto medial). Pelo 
menos 50% dos pacientes com xantelasmas não 
apresentam dislipidemia. Quando lipídios séricos estão 
anormais (pacientes mais jovens), o colesterol é a 
fração geralmente elevada. Os pacientes podem 
também apresentar a córnea arcus como sinal de 
hipercolesterolemia. Algumas hiperlipoproteinemias 
secundárias, como colestase, também podem estar 
associadas com xantelasmas. 
ADRENAL 
1. Síndrome de Cushing: corresponde ao conjunto de 
características clínicas causadas principalmente por 
hipercortisolemia. As manifestações cutâneas incluem 
face de lua, corcunda de búfalo, correspondente ao 
depósito de tecido adiposo na região dorso cervical, 
região cervical aumentada de diâmetro e curto,consequente ao acúmulo de gordura supraclavicular, 
exoftalmia, pelo depósito de gordura retro‐orbitária, 
hematomas espontâneos, cicatrização retardada de 
feridas, atrofia cutânea, striae distensae, 
hiperpigmentação, acantose nigricans, além de lesões 
acneiformes (acne dos corticoides). 
2. Doença de Addison/insuficiência adrenal primária: 
decorre mais comumente por mecanismos autoimunes. 
As principais manifestações mucocutâneas são 
hiperpigmentação cutânea difusa, capilar e de 
mucosas. Também podemos observar perda de pelos 
axilares e pubianos além de bandas longitudinais 
hiperpigmentadas de localização ungueal. 
3. Feocromocitoma: A única manifestação cutânea 
significativa do feocromocitoma é o rubor paroxístico 
mais proeminente na face, tórax e extremidades 
superiores. Quando os feocromocitomas ocorrem como 
parte de uma síndrome genética, as manifestações 
cutâneas dessa síndrome também podem ser 
aparentes. 
HIPOPITUITARISMO 
As lesões cutâneas podem ser a primeira indicação 
para a suspeita diagnóstica. A pele e os tecidos 
subcutâneos tornam‐se finos, os pelos escassos e a pele 
pálida ou amarelada. Os sinais de hipopituitarismo 
podem ser evidentes e pode haver sintomas da 
deficiência de gonadotrofina, especialmente redução 
na libido. As manifestações endócrinas do 
hipopituitarismo variam com o tipo, idade de 
desenvolvimento e grau da deficiência hormonal.