trombose venosa profunda

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CONCEITOS 
 A TVP geralmente envolve as veias 
profundas das pernas ou braços, mas 
pode ocorrer em outros locais. A oclusão 
das veias profundas em um membro por 
trombo prejudica a drenagem de sangue, 
causando dor e edema distal à obstrução. 
A trombose também pode ocorrer em 
veias superficiais, estender-se para as 
veias profundas, levando assim a TVP e 
embolia pulmonar. 
 A embolia pulmonar refere-se à 
obstrução de uma artéria pulmonar por 
trombo que se deslocou de outras partes 
do corpo, através da corrente sanguínea e 
para os pulmões. 
EPIDEMIOLOGIA 
Um primeiro episódio de TEV ocorre em cerca de 
1 a 2 pessoas por 1.000 a cada ano nos EUA. A 
incidência aumenta com a idade, com 5 a 10 
casos por 1.000 pessoas por ano aos 80 anos. A 
prevalência de TEV é de aproximadamente 17% 
nos pacientes hospitalizados com infecção pelo 
SARS-CoV-2. Aproximadamente um terço dos 
pacientes com TEV sintomático apresentam 
embolia pulmonar, enquanto o restante apresenta 
TVP. A TVP geralmente começa nas veias da 
panturrilha. Em pacientes com sinais/sintomas 
sugestivos de TVP, o diagnóstico é confirmado 
em até 25%. 
FATORES DE RISCO 
Limiar de trombose. Fatores de risco 
hereditários e adquiridos se combinam para criar 
um risco intrínseco de trombose para cada 
indivíduo. Esse risco é aumentado por fatores 
 
 
 
 
 
 
desencadeantes extrínsecos. Se as forças 
intrínsecas e extrínsecas excederem um limiar 
crítico em que a geração de trombina supere os 
mecanismos de proteção, ocorre trombose. TEV 
= tromboembolismo venoso. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 A estase 
sanguínea é um dos mais importantes itens da 
tríade, uma vez que a associação entre pacientes 
acamados, seja por cirurgia ou impossibilidade 
de movimentar-se. O paciente em repouso fica 
com a musculatura relaxada, permitindo um 
maior volume sanguíneo acumulado nos 
membros inferiores, além da própria dilatação da 
parede venosa. Estes itens, associados à 
redução do débito cardíaco no repouso e a não 
utilização dos mecanismos de retorno venoso da 
contração da panturrilha, causam uma queda da 
velocidade de fluxo local e consequente 
instalação da estase sanguínea local. A estase 
promovida pelo repouso prolongado é 
responsável pela ativação da agregação 
plaquetária e, consequentemente, pela ativação 
da cascata de coagulação neste local. Este 
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TROMBOSE VENOSA 
PROFUNDA(TPV) E 
EMBOLIA (TEP) 
 ANDRESSA LIMA- MEDICINA 
mecanismo causaria uma rede de fibrina que, por 
sua vez, seria responsável pelo aprisionamento 
de hemáceas nos seios das válvulas venosas e, 
através da agregação plaquetária local com 
liberação de ADP e tromboxano A2, causaria 
progressão da coagulação local e do trombo na 
luz do vaso. 
 
 Lesão endotelial 
A lesão endotelial é trombogênica pela própria 
ativação da cascata da coagulação. O endotélio 
em condições normais, impede a formação de 
trombos, mantendo o sangue em sua forma 
líquida através da produção de óxido nítrico (NO), 
prostaglandina I2 (prostaciclina), ADP-
defosfatase. Essas substâncias impedem a 
adesão plaquetária local ao inativar os receptores 
da plaqueta (NO e prostaciclina) e causar quebra 
do ADP (ADP-defosfatase). Além disso, o 
endotélio impede a adesão plaquetária, uma vez 
que constitui uma barreira entre o sangue e a 
matriz extracelular 
 
Diversos fatores, como traumas (iatrogênicos ou 
não), radiação, infecção, drogas, lesões térmicas, 
citocinas e anticorpos, além de outros, podem ser 
responsáveis pela lesão do endotélio vascular 
saudável, causando exposição da matriz 
extracelular, produção de tromboxano A2 e ADP, 
adesão e agregação plaquetária, com formação 
de trombina (que estimula a agregação) e, por 
sua vez, a ativação da cascata de coagulação, 
com formação de fibrina através da ativação dos 
fatores VII, IX e X. 
 
O próprio trauma cirúrgico e a reação inflamatória 
com leucocitose podem ser suficientes para lesão 
do endotélio e pela consequente formação de 
trombos em pacientes pós-operatórios. 
 Trombofilias 
A hipercoagulabilidade sanguínea, ou trombofilia 
pode ser de origem genética ou adquirida. 
Na origem genética podemos encontrar uma 
deficiência de fatores que impedem a 
coagulação, como a antitrombina, a proteína C e 
a proteína S, alterações no gene da protrombina, 
que é encontrada e a hiper-homocisteinemia, que 
encontra sua origem na mutação do gene da 
metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR), além 
de causas adquiridas, como deficiências de 
vitamina B12, B6 e folato. Existem outras causas 
genéticas raras, como as desfibrinogenemias, 
deficiência de co-fator II e de plasminogênio que 
não serão abordadas neste capítulo 
Na origem adquirida temos fatores teoricamente 
temporários como gravidez, uso de 
anticoncepcionais orais (em especial os 
combinados com estrogênio e progestágenos), 
cirurgias, tabagismo, obesidade e infecções. 
Temos, também, doenças adquiridas como a 
síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF), 
neoplasias, vasculites, poliglobulias e outras. A 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os pacientes com TVP tipicamente 
apresentam edema, dor, calor e vermelhidão no 
membro acometido, O diagnóstico diferencial 
inclui traumatismo, infecção, cisto de Baker 
rompido 
 
 
SAAF é uma doença autoimune na qual 
anticorpos se ligam a proteínas plasmáticas, em 
fosfolípides de membrana. As proteínas que são 
reconhecidas como antígeno são: a protrombina 
(fator II) e a β2-glicoproteína I (β2GPI), além da 
proteína C, proteína S, fator X, fator XI, dentre 
outras. Esta síndrome causa trombose venosa e 
arterial (na maioria das vezes venosa) e tem uma 
manifestação clínica variada devido à quantidade 
de proteínas com potencial antigênico. As 
manifestações clínicas incluem as tromboses de 
pequenos vasos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os sinais e sintomas mais comuns de embolia 
pulmonar incluem dispneia aos esforços, dor 
torácica que frequentemente é de natureza 
pleurítica, taquipneia e tosse. Muitos pacientes 
com embolia pulmonar têm sinais e sintomas 
concomitantes de TVP. Os sinais e sintomas 
menos comuns incluem febre, hemoptise, 
cianose, hipotensão e choque. Outros sintomas 
inespecíficos incluem palpitações, ansiedade e 
sensação de desmaio. 
Pode ocorrer cianose central e periférica, e um 
ritmo de galope pode se desenvolver como 
consequência da insuficiência cardíaca. As veias 
jugulares estão distendidas se houver 
desenvolvimento de insuficiência cardíaca direita. 
A segunda bulha cardíaca (B2) pode ser 
amplamente desdobrada e o componente 
pulmonar (P2) pode estar hiperfonético em razão 
do retardo do esvaziamento do ventrículo direito. 
Complicações 
Insuficiência venosa crônica: disfunção da 
bomba muscular e das válvulas venosas, que 
causam a obstrução do fluxo venoso. 
Síndrome pós-flebítica: é a insuficiência venosa 
crônica sintomática após TVP. 
 Embolia pulmonar: oclusão de artérias 
pulmonares por trombos originados em outro 
local. Depois que a TVP se desenvolve, o 
coágulo pode se deslocar e se mover pelo 
sistema venoso e coração, se alojando 
diretamente nas artérias pulmonares. Embolia 
Pulmonar Os vasos pulmonares recebem sangue 
venoso de todo o organismo, dentro de um 
sistema que se estreita progressivamente à 
medida que se aproxima do território alveolar. 
Partículas sólidas, líquidas ou gasosas 
trafegando no território arterial (êmbolos) 
impactam-se em algum segmento do leito 
vascular pulmonar, caracterizando o quadro de 
embolia pulmonar. Embolia pulmonar pode ser de 
origem trombótica (tromboembolia), gordurosa ou 
gasosa. Tromboembolia pulmonar, portanto, não 
deve ser considerada uma doença isolada dos 
pulmões, pois representa quase sempre 
complicação da TVP. Embolia pulmonar e TVP 
são componentes de um mesmo processo 
patológico de tromboembolia venosa, 
devendo a doençade base ser tratada para 
prevenção de novos fenômenos embólicos. 
As principais manifestações da embolia 
pulmonar são: Lembrando que a gravidade 
do evento embólico depende dos fatores do 
individuo e das características dos embolo. 
Além de prejuízos na perfusão pulmonar, 
sobrecarga do coração direito e isquemia do 
parênquima. 
• morte súbita por: (1) hipóxia aguda e/ou 
colapso circulatório, quando a embolia 
oblitera grandes ramos da artéria pulmonar 
(p. ex., embolia a cavaleiro na bifurcação do 
tronco da artéria pulmonar ou grande número 
de êmbolos menores); (2) falência aguda do 
ventrículo direito (cor pulmonale agudo); 
• infarto pulmonar, especialmente na embolia 
não fatal de ramos médios da artéria 
pulmonar ou nos casos em que há doença 
cardiopulmonar preexistente; 
 • hipertensão pulmonar, quando ocorrem 
episódios repetidos de embolia 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico começa com a determinação da 
probabilidade pré-teste usando modelos de 
avaliação de risco validados para TVP. 
 
ou embolia pulmonar 
 
Exames de diagnóstico 
 dímero d 
Um produto de degradação derivado da plasmina 
da fibrina reticulada, o dímero D pode ser medido 
no sangue total ou plasma e é um biomarcador 
que reflete a ativação contínua do sistema de 
coagulação. Os níveis de dímero D podem ser 
elevados com a idade avançada, condições 
inflamatórias crônicas e malignidade 
 
 ultrassonografia com compressão 
A US com compressão com ou sem imagem 
Doppler é o exame não invasivo mais 
amplamente usado para o diagnóstico de TVP 
em razão de sua acurácia na detecção de trombo 
envolvendo as veias poplítea ou mais proximais. 
A sensibilidade da US para detecção de TVP da 
panturrilha é menor do que para detecção de 
TVP proximal; consequentemente, alguns centros 
examinam apenas as veias acima da trifurcação 
da panturrilha, enquanto outros examinam as 
veias proximal e da panturrilha. O resultado 
normal da US de todo o membro inferior exclui o 
diagnóstico de TVP. 
 
 venografia contrastada 
o padrão-ouro para o diagnóstico de TVP, o 
exame raramente é realizado em função de seu 
custo, do desconforto para o paciente e do 
potencial para complicações. 
 
 angiografia pulmonar por tomografia 
computadorizada 
diagnóstico de embolia 
pulmonar devido à sua 
ampla disponibilidade, à 
rapidez de seus 
resultados e às 
sensibilidade e 
especificidade suficientes 
para seu uso como único 
exame. Ao contrário da 
cintilografia pulmonar, a APTC não só possibilita 
a visualização direta de trombos nas artérias 
pulmonares de pacientes com embolia pulmonar. 
 
 cintilografia pulmonar de ventilação-
perfusão 
1. A fase de ventilação envolve a inalação 
de um aerossol de isótopos radioativos de 
xenônio ou tecnécio para avaliar o 
fornecimento de ar às várias partes do 
pulmão. Em contrapartida, 
2. a fase de perfusão envolve a injeção 
intravenosa de macroagregados de 
albumina marcados com tecnécio, o que 
possibilita a avaliação do fluxo sanguíneo 
nos pulmões, uma vez que os agregados 
se alojam na microcirculação pulmonar. 
As imagens para ambas as partes do exame são 
adquiridas usando um contador gama. As áreas 
do pulmão acometidas pela embolia pulmonar 
não se iluminam na cintilografia de perfusão 
porque os macroagregados da albumina não 
conseguem alcançar os locais onde as artérias 
pulmonares estão obstruídas 
 
 ressonância magnética 
a ressonância magnética (RM) com gadolínio não 
submete os pacientes à radiação ionizante, e o 
gadolínio pode ser administrado com segurança 
a pacientes com história pregressa de alergia a 
contraste, mas não a pacientes com insuficiência 
renal. A combinação de angiografia pulmonar por 
RM com venografia por RM tem sensibilidade 
maior do que a angiografia pulmonar por RM 
isolada para o diagnóstico de embolia pulmonar. 
 angiografia pulmonar contrastada 
intervencionista 
exige injeção direta de contraste nas artérias 
pulmonares, seguida por captura de imagens 
usando tecnologia de subtração digital. O achado 
de trombo, que se apresenta como defeito de 
enchimento ou corte súbito do fluxo sanguíneo 
em um ramo da artéria pulmonar, estabelece o 
diagnóstico de embolia pulmonar. 
outros exames 
Exames de sangue de rotina em pacientes com 
suspeita ou diagnóstico de TEV devem contar 
com hemograma completo, incluindo contagem 
de plaquetas, uma razão normalizada 
internacional (RNI) de base e tempo de 
tromboplastina parcial ativada (TTPa). Os níveis 
séricos de creatinina e ureia são necessários 
para ajudar a orientar a escolha da terapia 
anticoagulante, e os eletrólitos séricos e enzimas 
hepáticas fornecem informações úteis. 
O ECG pode mostrar novas alterações 
sugestivas de distensão ventricular direita, como 
inversão da onda T nas derivações V1 a V4, o 
padrão clássico S1, Q3 e T3 
 
TRATAMENTO 
AGENTES ANTICOAGULANTES; 
Antagonistas da vitamina K 
As cumarinas são antagonistas da vitamina K, 
das quais a varfarina é a mais amplamente 
utilizada. As cumarinas inibem uma redutase de 
vitamina K que catalisa a redução de 2,3-epóxido 
(epóxido de vitamina K), levando assim à 
depleção de vitamina KH2, que é necessária para 
a produção de proteínas de coagulação 
funcionalmente ativas (gamacarboxiladas) 
(fatores II [protrombina], VII, IX e X) e proteínas 
anticoagulantes (proteína C e proteína S) 
INIBIDORES PLAQUETÁRIOS 
 
 
 
 
 
ação: diminuem a formação de um coágulo rico 
em plaquetas ou diminuem a ação dos sinais 
químicos promotores da aglutinação . Os 
inibidores da aglutinação de plaquetas descritos 
a seguir inibem a cicloxigenase-1 (COX-1) ou 
bloqueiam os receptores de GP IIb/IIIa ou ADP, 
interferindo, assim, no sinal que promove a 
aglutinação plaquetária. 
Recomendações; Esses fármacos são benéficos 
na prevenção e no tratamento de doenças 
cardiovasculares oclusivas, na manutenção de 
transplantes vasculares e na patência arterial e 
como auxiliares dos inibidores da trombina ou 
tratamento trombolítico no IAM. 
 
Ácido acetilsalicílico(ASS); 
 Mecanismo de ação: A estimulação das 
plaquetas por trombina, colágeno e ADP resulta 
na ativação das fosfolipases de membrana das 
plaquetas que liberam ácido araquidônico dos 
fosfolipídeos da membrana. inibe a síntese do 
tromboxano A2 por acetilação do resíduo serina 
no centro ativo da COX-1, inativando 
irreversivelmente a enzima 
 
 
 
 
 
Ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor 
Mecanismo de ação: Esses fármacos inibem a 
ligação do ADP aos seus receptores nas 
plaquetas e, assim, inibem a ativação dos 
receptores de GP IIb/IIIa necessários para que as 
plaquetas se liguem ao fibrinogênio e umas às 
outras. O ticagrelor se liga reversivelmente ao 
receptor P2Y12 ADP. 
Efeitos adversos: Estes fármacos podem prolongar 
o tempo de sangramento, para o que não existe 
antídoto 
 Abciximabe, eptifibatida e tirofibana 
Mecanismo de ação: O receptor GP IIb/IIIa 
desempenha papel fundamental na estimulação 
da aglutinação das plaquetas. 
 ANTICOAGULANTE 
 
Ação; inibem a ação dos fatores de coagulação (p. 
ex., heparina) ou interferem com a síntese dos fatores 
de coagulação (p. ex., antagonistas da vitamina K, 
como a varfarina). 
Heparina e heparinas de baixo peso molecular 
é um anticoagulante injetável de ação rápida, é 
uma mistura de glicosaminoglicanos aniônicos de 
cadeias retas, com uma ampla faixa de massas 
moleculares. 
Mecanismo de ação: A heparina atua em 
inúmeros alvos moleculares, mas seu efeito 
anticoagulante é consequência da ligação à 
antitrombina III, com a rápida inativação 
subsequente dos fatores de coagulação. A 
antitrombina III é uma α-globulina que inibe 
serinoproteases da trombina (fator IIa) e fator Xa. 
Efeitos adversos: A principal complicação da 
heparina e das HBPMs é o sangramento. 
A argatrobana é um anticoagulante sintéticoÉ um 
inibidor direto da trombina. 
Bivalirudina e desirudina são anticoagulantes 
parenterais análogos à hirudina, um inibidor da 
trombina derivado da saliva da sanguessuga. 
Esses fármacos são inibidores diretos seletivos 
da trombina e inibem reversivelmente o centro 
catalítico da trombina livre e da ligada ao 
coágulo. 
O fondaparinux é um pentassacarídeo 
anticoagulante derivado sinteticamente. Esse 
fármaco inibe seletivamente apenas o fator Xa. 
Ligando- -se seletivamente à antitrombina III, o 
fondaparinux potencializa (300- 1.000 vezes) a 
neutralização inata do fator Xa pela antitrombina 
III. 
Rivaroxabana e apixabana 
Mecanismo de ação: são inibidores do fator Xa, 
de uso oral. Ambos se ligam ao centro ativo do 
fator Xa, prevenindo, assim, sua habilidade de 
converter protrombina em trombina 
Varfarina 
Mecanismo de ação: Os fatores II, VII, IX e X 
precisam da vitamina K como um cofator para 
sua síntese pelo fígado, A vitamina K é 
regenerada do epóxido pela vitamina K epóxido 
redutase, a enzima que é inibida pela varfarina. O 
tratamento com varfarina resulta na produção de 
fatores de coagulação menos ativos (de 10 a 
40% do normal), pois lhes faltam suficientes 
cadeias laterais γ-carboxiglutamil. 
TROMBOLÍTICOS 
Todos atuam direta ou indiretamente convertendo 
plasminogênio em plasmina, que, então, hidrolisa 
a fibrina, hidrolisando, assim, os trombo. 
 
 
Alteplase, reteplase e tenecteplase 
Alteplase (antes conhecida como ativador do 
plasminogênio tecidual ou APt) é uma 
serinoprotease originalmente derivada de cultura 
de células de melanoma humano. Atualmente, é 
obtida como produto de tecnologia de DNA 
recombinante. Reteplase é um derivado menor 
de APt recombinante, engenhado geneticamente. 
Tenecteplase é outro APt recombinante com 
meia-vida mais longa e maior afinidade pela 
fibrina do que a alteplase. 
A estreptoquinase é uma proteína extracelular 
purificada de caldos de cultura de estreptococos 
β-hemolíticos do grupo C. Ela forma um 
complexo ativo um-a-um com plasminogênio, 
Além da hidrólise dos tampões de fibrina, o 
complexo também catalisa a degradação do 
fibrinogênio, bem como dos fatores V e VII de 
coagulação. 
A uroquinase é produzida naturalmente no 
organismo, pelos rins. A uroquinase terapêutica é 
isolada de culturas de células renais humanas e 
tem baixa antigenicidade. A uroquinase hidrolisa 
diretamente a ligação arginina-valina do 
plasminogênio, formando plasmina. 
 
Degradação de um trombo indesejado e um tampão 
hemostático útil pelos ativadores de plasminogênio