APG 13 - Viagem do êmbolo (Trombose Venosa Profunda)

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Enízia Simões
3° período
Tromboembolismo Venoso (TEV)
Objetivo Objetivo Objetivo 1: Compreender a fisiopatologia, classifica: Compreender a fisiopatologia, classifica: Compreender a fisiopatologia, classificação, fatores de risco eo, fatores de risco eo, fatores de risco e
prevenprevenprevenção da tromboseo da tromboseo da trombose
Objetivo Objetivo Objetivo 2: Estudar sinais cl: Estudar sinais cl: Estudar sinais clínicos da trombose (complicanicos da trombose (complicanicos da trombose (complicações com es com es com ênfasenfasenfase
na pulmonar)na pulmonar)na pulmonar)
Objetivo Objetivo Objetivo 3: Identificar os exames para diagn: Identificar os exames para diagn: Identificar os exames para diagnóstico da TEP e TVPstico da TEP e TVPstico da TEP e TVP
- O tromboembolismo venoso (TEV) inclui trombose venosa profunda (TVP) e
embolia pulmonar. 
- A doença trombembólica é a terceira doença cardiovascular aguda mais co-
mum depois das síndromes isquêmicas cardíacas e do acidente vascular ence-
fálico
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
- Trombose é a solidificação do sangue no leito vascular ou no interior das câ-
maras cardíacas
- Trombo, que é a massa sólida de sangue que fica presa à superfície onde
se originou, pode formar-se em: cavidades cardíacas, artérias, veias e micro-
circulação
- A TVP consiste na formação de coágulos (trombos) nas veias do sistema ve-
noso profundo, acometendo, com maior frequência, as veias dos membros in-
feriores e dos membros superiores.
ETIOPATOGÊNESEETIOPATOGÊNESEETIOPATOGÊNESE
- A formação de trombos, associa-se a três componentes (tríade de vir-(tríade de vir-(tríade de vir-
chow)chow)chow): lesão endotelial; alteração do fluxo sanguíneo; modificação na coagulabi-
lidade do sangue.
LESÃO ENDOTELIALLESÃO ENDOTELIALLESÃO ENDOTELIAL
o endotélio tem ações pró-coagulantes e anticoagulantes. Agressões variadas
(físicas, químicas ou biológicas) tornam o endotélio pró-coagulante. Mesmo al-
terações funcionais (ativação endotelial) sem destruição endotelial, são capa-
zes de modificar o balanço entre fatores pró e anticoagulantes, o que favo-
rece a trombose
OBS: Disfunção endotelial ocorre em várias condições, como hipertensão arte-
rial, diabetes melito, hipercolesterolemia, tabagismo e ateromas
ALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEOALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEOALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEO
Modificações na velocidade do sangue (aumento ou redução), refluxo através
de válvulas e turbulência no fluxo sanguíneo (redemoinhos ou movimento não
linear/laminar) são importantes na gênese de trombos. Nesses casos, ocor-
rem ativação endotelial e aumento da atividade pró-coagulante. Qualquer alte-
ração no fluxo laminar por estreitamentos ou dilatações anormais do sistema
circulatório (p. ex., estenoses, aneurismas e ateromas salientes na íntima) fa-
vorecem a formação de trombos, principalmente por indução mecânica das
plaquetas ao atravessarem as zonas de aceleração e/ou desaceleração
abruptas que se formam ao longo da lesão
Formação de trombo em aneurisma. A. O
fluxo turbilhonado no aneurisma favorece o
choque de plaquetas contra o endotélio, o
que as ativa e inicia a sua agregação. B. So-
bre as plaquetas agregadas é ativada a co-
agulação, produzindo o crescimento do
trombo; novas plaquetas precipitam-se e o
processo se repete (C), conferindo aspec-
to estriado (lamelado) ao trombo.
AUMENTO DA COAGULABILIDADE DO SANGUEAUMENTO DA COAGULABILIDADE DO SANGUEAUMENTO DA COAGULABILIDADE DO SANGUE
Aumento da coagulabilidade sanguínea pode ocorrer por defeitos genéticos ou
por condições adquiridas. Aumento da coagulabilidade sanguínea e redução na
velocidade circulatória nessas duas situações favorecem a formação de
trombos em veias (trombose em pacientes imobilizados no leito e trombose
venosa periparto). Outras situações que tem aumento da coagulação sanguí-
nea: em indivíduos com certos tipos de câncer; anticoncepcionais orais asso-
ciam-se a maior risco de trombose, assim como gravidez e período pós-parto;
síndrome de anticorpos antifosfolipídeos que se deve à formação de autoan-
ticorpos contra componentes lipídicos, os quais podem agredir células endoteli-
ais ou ativar plaquetas
OBS:OBS:OBS: basicamente tem maior expressão do sistema de coagulação, favo-
recendo a formação de coagulos/trombose
Importante: Importante: Importante: Na infecção pelo SARS-CoV-2 (causador da COVID-19), trombose
e tromboembolia são eventos frequentes em vários locais do organismo e
responsáveis em grande parte pela gravidade da doença. Os mecanismos en-
volvidos são muitos, destacando-se: (1) resposta infamatória ao vírus, que in-
duz ativação endotelial e tem ação pró-trombótica; (2) ativação plaquetária; (3)
estase sanguínea por disfunção cardíaca.
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
- Fatores de risco hereditários e adquiridos determinam o risco intrínseco de
TEV para cada indivíduo
É frequente que os três componentes da tríade estejam presentes na pa-
togênese da trombose. Um bom exemplo é a trombose venosa profunda
nos membros inferiores, que se forma sobretudo em pacientes imobilizados
no leito, mais frequentemente após cirurgias ortopédicas ou traumatismo
com imobilização. Nesses casos, ocorrem: (1) diminuição da velocidade do flu-
xo sanguíneo nas veias por falta dos movimentos musculares no retorno
venoso; (2) lesão endotelial por hipóxia, devido à redução do fluxo sanguíneo;
(3) alteração na coagulabilidade do sangue decorrente da reação de fase
aguda após agressões, em que há aumento na produção de fibrinogênio no
fígado e de plaquetas na medula óssea.
Formação de um trombo em veia profunda dos membros inferiores. A. Célu-
las no fluxo sanguíneo normal. B. Como tais veias possuem valvas, no reces-
so delas o fluxo sanguíneo laminar torna-se turbilhonado. Em condições nor-
mais, o turbilhonamento é pequeno, e as plaquetas mantêm-se longe do en-
dotélio. Quando existe hiperemia passiva (p. ex., insuficiência cardíaca), as
veias dilatam-se, a velocidade do sangue diminui, as válvulas se tornam insu-
ficientes e o refluxo do sangue faz o turbilhonamento aumentar no reces-
so valvar, favorecendo o choque de plaquetas contra o endotélio. C. Ao se
chocarem com o endotélio, as plaquetas são ativadas, agregam-se e iniciam
a formação de um trombo, por ativação da coagulação sanguínea. D. O
crescimento do trombo é rápido devido à velocidade reduzida do fluxo san-
guíneo. O trombo cresce na direção do fluxo e também de modo retrógra-
do, devido à redução na velocidade do sangue a montante do local onde o
trombo começou a ser formado.
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- Fatores hereditários: incluem anormalidades associadas à hipercoagulação do
sangue
- Idade avançada
- História de TEV anterior
- Obesidade
- Câncer ativo
- Fatores desencadeantes como cirurgia, traumatismo e gravidez ou terapia
com estrogênio levam a ativação celular endotelial, estase e hipercoagulabili-
dade, que são componentes da tríade de Virchow
OBS: A TVP pode ocorrer em qualquer uma das pernas. Entretanto, a TVP na
gravidez envolve veias iliofemorais da perna esquerda em 90% dos casos e
tipicamente poupa as veias da panturrilha e poplíteas. Essa localização reflete
compressão da veia ilíaca esquerda pelo útero aumentado; um exagero da
chamada síndrome de May-Thurner, em que redes venosas e compressão da
veia ilíaca pela artéria ilíaca direita sobrejacente reduzem o fluxo sanguíneo e
podem causar TVP.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Muitas pessoas com trombose venosa são assintomáticas, e até 50% das
pessoas com TVP não manifestam sintomas. A ausência de sinais e sintomas
deve ser devida à obstrução apenas parcial da veia ou à presença de circula-
ção colateral
- Quando os sinais estão presentes os mais comuns são aqueles relacionados
ao processo inflamatório, incluindo dor, edema e sensibilidade em músculos
profundos. ebre, mal-estar geral e elevação tanto da contagem de leucócitos
como da velocidade de hemossedimentação tambémsão indicativos de infla-
mação.
EVOLUÇÃO/CONSEQUÊNCIASEVOLUÇÃO/CONSEQUÊNCIASEVOLUÇÃO/CONSEQUÊNCIAS
- O trombo pode crescer e obstruir parcial ou totalmente a luz do vaso ou
das câmaras cardíacas, com prejuízo no fluxo sanguíneo; depois de certo
tempo, pode sofrer dissolução ou organização.
- Se não são dissolvidos, os trombos sofrem conjuntivização, calcificação e
até metaplasia óssea.
- A consequência principal dos trombos é obstrução do vaso no local de sua
formação ou a distância, esta quando o trombo se desprende ou se fragmen-
ta e forma êmbolos
- Obstrução arterial leva à isquemia (ver adiante); obstrução venosa reduz a
drenagem sanguínea, provocando hiperemia passiva (congestão) e edema
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
- É considerada a primeira causa de morbimortalidade evitável no ambiente in-
tra-hospitalar
- A embolia pulmonar se desenvolve quando uma substância transmitida pelo
sangue se aloja em um ramo da artéria pulmonar e obstrui o fluxo sanguíneo
- A embolia pode consistir em um trombo, ar acidentalmente injetado durante
uma infusão intravenosa, gordura mobilizada a partir da medula óssea por
ocasião de uma fratura ou a partir de um depósito traumático de gordura, ou
líquido amniótico que entrou na circulação materna com a ruptura das mem-
branas no momento do parto
ETIOPATOGÊNESEETIOPATOGÊNESEETIOPATOGÊNESE
- Embolias pulmonares resultam de trombos que geralmente ocorrem a partir
de trombose venosa profunda (TVP) nos membros inferiores ou superiores
- Os efeitos da embolia na circulação pulmonar estão relacionados com a obs-
trução mecânica da circulação pulmonar e os reflexos neuro-humorais que
causam vasoconstrição
- A obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar provoca broncoconstrição reflexa
na área afetada do pulmão, perda de ventilação, comprometimento das tro-
cas gasosas e perda de surfactante alveolar.
- Dentre os fatores fisiológicos que contribuem para o desenvolvimento de
trombose venosa, destaca-se a tríade de Virchow, que consiste em estase
venosa, lesão endotelial venosa e estados de hipercoagulabilidade
MANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICASMANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- As manifestações de embolia pulmonar dependem do tamanho e da localiza-
ção da obstrução
- Dor no tórax, dispneia e aumento da frequência respiratória são os sinais e
sintomas mais frequentes de embolia pulmonar
- Devido ao comprometimento das trocas gasosas também ocorre hipoxemia
moderada, sem retenção de dióxido de carbono
- Pequenos êmbolos que se alojam nos ramos periféricos da artéria pulmonar
podem passar despercebidos. No entanto, a existência repetida de pequenos
êmbolos reduz gradualmente o tamanho do leito capilar pulmonar, o que resul-
ta em hipertensão pulmonar.
- Pessoas com embolia moderada frequentemente apresentam dificuldade
respiratória acompanhada de dor pleurítica, apreensão, febre baixa e tosse
produtiva com expectoração de sangue
- Também pode se manifestar uma taquicardia para compensar a diminuição
da oxigenação e o padrão de respiração é rápido e superficial.
- Pessoas com embolia maciça geralmente apresentam colapso repentino, dor
subesternal no tórax, choque e, às vezes, perda de consciência.
- O pulso é rápido e fraco, a pressão arterial é baixa, as veias do pescoço se
mostram distendidas e a pele se apresenta cianótica e diaforética.
- Importante:- Importante:- Importante: uma embolia pulmonar maciça frequentemente é fatal
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
- Nenhum sinal ou sintoma individual do TEP ou TVP é suficientemente prediti-
vo para confirmar ou excluir o diagnóstico
- Em pacientes com suspeita de TVP, deve-se primeiramente avaliar clinica-
mente a probabilidade pré-teste (escore de Wells
Exames de diagnósticoExames de diagnósticoExames de diagnóstico
DÍMERO D
- Um produto de degradação derivado da plasmina da fibrina reticulada
- Pode ser medido no sangue total ou plasma e é um biomarcador que reflete
a ativação contínua do sistema de coagulação
- Os níveis de dímero D podem ser elevados com a idade avançada, condições
inflamatórias crônicas e malignidade. Além disso, os pacientes hospitalizados
têm maior probabilidade de apresentar níveis elevados de dímero D do que os
pacientes ambulatoriais.
- Devido a essa falta de especificidade, o valor do ensaio de dímero D reside
em seu alto valor preditivo negativo. Um nível normal de dímero D em um pa-
ciente com probabilidade pré-teste baixa ou moderada de TVP ou embolia pul-
monar essencialmente exclui o diagnóstico, evitando assim a necessidade de
exames diagnósticos adicionais.
ULTRASSONOGRAFIA COM COMPRESSÃO
- É o exame não invasivo mais amplamente usado para o diagnóstico de TVP
em razão de sua acurácia na detecção de trombo envolvendo as veias poplí-
tea ou mais proximais
- A ausência de compressibilidade das veias proximais da perna na US confir-
ma o diagnóstico de TVP em pacientes sintomáticos e é uma indicação de tra-
tamento.
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VENOGRAFIA CONTRASTADA
- É um exame padrão-ouro para diagnóstico de TVP, mas é raramente reali-
zado devido seu custo, desconforto para o paciente e do potencial para com-
plicações
ANGIOGRAFIA PULMONAR POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
- Tem ampla disponibilidade, rapidez nos resultados e sensibilidade e especifici-
dade suficientes para seu uso como único exame.
CINTILOGRAFIA PULMONAR DE VENTILAÇÃO-PERFUSÃO
- Esse exame em duas partes consiste em uma fase de ventilação e uma fa-
se de perfusão.
- A fase de ventilação envolve a inalação de um aerossol de isótopos radioati-
vos de xenônio ou tecnécio para avaliar o fornecimento de ar às várias par-
tes do pulmão.
- Já a fase de de perfusão envolve a injeção intravenosa de macroagregados
de albumina marcados com tecnécio, o que possibilita a avaliação do fluxo san-
guíneo nos pulmões, uma vez que os agregados se alojam na microcirculação
pulmonar.
* As áreas do pulmão acometidas pela embolia pulmonar não se iluminam na
cintilografia de perfusão porque os macroagregados da albumina não conse-
guem alcançar os locais onde as artérias pulmonares estão obstruídas
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
ANGIOGRAFIA PULMONAR CONTRASTADA INTERVENCIONISTA
- A angiografia pulmonar exige injeção direta de contraste nas artérias pul-
monares, seguida por captura de imagens usando tecnologia de subtração di-
gital.
- O achado de trombo, que se apresenta como defeito de enchimento ou cor-
te súbito do fluxo sanguíneo em um ramo da artéria pulmonar, estabelece o
diagnóstico de embolia pulmonar.
OUTROS EXAMES
- Exames de sangue de rotina em pacientes com suspeita ou diagnóstico de
TEV devem contar com hemograma completo, incluindo contagem de plaque-
tas, uma razão normalizada internacional (RNI) de base e tempo de trombo-
plastina parcial ativada (TTPa).
- Os níveis séricos de creatinina e ureia são necessários para ajudar a orien-
tar a escolha da terapia anticoagulante, e os eletrólitos séricos e enzimas he-
páticas fornecem informações úteis
Objetivo Objetivo Objetivo 4: Analisar o mecanismo de a: Analisar o mecanismo de a: Analisar o mecanismo de ação dos anticoagulanteso dos anticoagulanteso dos anticoagulantes
ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES
- Os fármacos antitrombóticos usados para tratar a trombose incluem fár-
macos antiplaquetários, que inibem a ativação ou a agregação plaquetária, an-
ticoagulantes, que atenuam a formação da fibrina e agentes fibrinolíticos, que
degradam a fibrina.
- Os anticoagulantes inibem a ação dos fatores de coagulação (ex. Heparina)
ou interferem com a síntese dos fatores de coagulação (ex. Antagonistas da
vitamina K, como a varfarina)
ANTICOAGULANTES PARENTERAISANTICOAGULANTES PARENTERAISANTICOAGULANTES PARENTERAIS
HEPARINA E HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULARHEPARINA E HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULARHEPARINA E HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
- É um anticoagulante injetável de ação rápida, usado com frquência para in-
terferir na formação de trombos
- É uma mistura heterogênea de mucopolissacáridos sulfatados (resíduos al-
ternadosde D-glucosamina e ácido urônico) que se liga na superficies das
células endoteliais
- HEPARINA NÃO FRACIONADA (UFH): Preparadas a partir do pulmão bovino e
da mucosa intestinal suina
- HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR (LMWH): preparadas a partir de
heparina não fracionada obtida por despolimeração
Mecanismo de açãoMecanismo de açãoMecanismo de ação
- Heparina interage com a antitrombina, que inibe a ação da trombina
- Complexo heparina + antitrombina pode interagir/inibir o fator X ou com a
trombina
- A LMWH consegue interagir somente com o fator X
- A meia vida da heparina é de cerca de 1,5 hora e das LMWH é duas a qua-
tro vezes mais longa, variando de 3 a 12 horas
Efeitos diversosEfeitos diversosEfeitos diversos
- A heparina em altas doses pode interferir na agregação plaquetária e, por-
tanto, prolongar o tempo de sangramento. No entanto, a LMWH tem pouco
efeito nas plaquetas
*O sangramento excessivo pode ser controlado interrompendo a uso da he-
parinaa ou administrando sulfato de protamina
- Possíveis reações são: calafrios, febre, urticária e choque anafilático
- A trombocitopenia induzida pela heparina é uma condição gravde na qual o
sangue circulante tem uma quantidade anormalmente baixa de plaquetas, o
que tem risco de embolismo venoso e arterial
- Também foi observado osteoporose em pacientes sob tratamento prolonga-
do
Uso clínicoUso clínicoUso clínico
- Podem ser usados no tratamento inical da trombose venosa e da embolia
pulmonar, devido ao seu rápido início de ação
- Em geral, administra-se concomitantemente um antagonista da vitamina K,
como a varfarina, e a heparina ou seu derivado é mantido durante pelo me-
nos cinco dias para permitir que a varfarina exerça todo o seu efeito tera-
pêutic
- Também podem ser utilizados no tratamento inicial de pacientes com angina
instável ou infarto agudo do miocárdio
- Ao contrário da varfarina, a heparina, a HBPM e o fondaparinux não atra-
vessam a placenta (devido ao grande tamanho e à carga negativa) e não es-
tão associados a malformações fetais, por isso, são os fármacos de escolha
para anticoagulação durante a gravidez.
FONDAPARINUXFONDAPARINUXFONDAPARINUX
- É um farmaco que inibe seletivamente apenas o fator X
- É usado no tratamento de TVP e EP e para profilaxia do tromboembolismo
venoso nos casos de cirurgias ortopédicas e abdominais
- Com meia vida de eliminação entre 17 a 21 horas
DESIRUDINA E BIVALIRUDINADESIRUDINA E BIVALIRUDINADESIRUDINA E BIVALIRUDINA
- São farmacos inibidores diretos seletivos da trombina e inibem reversivel-
mente o centro catalítico da trombina livre e da ligada ao coagulo
- Seu principal efeito é a hemorragia
ARGATROBANAARGATROBANAARGATROBANA
- É um anticoagulante sintético parenteral derivado da L-arginina
- É um inibidor direto da trombina
- É usada em pacientes que tem trombocitopenia
- Tem meia vida de 39 a 51 minutos
ANTICOAGULANTES ORAISANTICOAGULANTES ORAISANTICOAGULANTES ORAIS
VARFARINAVARFARINAVARFARINA
- São antagonistas da vitamina K
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Mecanismo de açãoMecanismo de açãoMecanismo de ação
- Os fatores da coagulação II, VII, IX e X e as proteinas anticoagulantes C e S
são sintetizados no fígado e exigem a presença de vitamina K
- Esses fatores são biologicamente inativos, a não ser que os residuos de glu-
tamto sejam carboxilados, mas essa reação necessita de Co2, O2 e vitamina
K
- O tratamento com varfarina resulta na produção de fatores de coagulação
menos ativos, pois lhe faltam suficienttes cadeias laterais gama-carboxigluta-
mil
- Diferente da heparina, os efeitos anticoagulantes da varfarina são são ob-
servados imediatamenre após a administração. Em vez disso, o pico do efeito
pode atrasar por 72 a 96 horas, tempo necessário para esgotar a reserva
de fatores de coagulação circulantes
Uso clínicoUso clínicoUso clínico
- A varfarina é usada na prevença ̃o e no tratamento da TVP e da EP, na
prevença ̃o do AVE e do AVE na condiça ̃o de fibrilaça ̃o ventricular e/ou va ́lvu-
las cardi ́acas prostéticas, na deficiência de protei ́na C e S e na si ́ndrome anti-
fosfolipi ́dica. Ela é também usada para a prevença ̃o do tromboembolismo ve-
noso durante cirurgias ortopédicas ou ginecolo ́gicas.
Efeitos diversosEfeitos diversosEfeitos diversos
- O principal efeito adverso da varfarina é a hemorragia.
- Pequenos sangramentos sa ̃o controlados com a suspen-sa ̃o da varfarina ou
com a administraça ̃o de vitamina K1 por via oral, mas sangramentos graves
exigem doses maiores da vitamina K administrada por via IV.
- Leso ̃es de pele e necrose sa ̃o complicaço ̃es raras do tratamento com var-
farina.
- Si ́ndrome do dedo roxo, uma coloraça ̃o viola ́cea de dedo, dolorosa e rara,
causada por êmbolos de colesterol a partir de placas, também foi observada
no tratamento com varfarina.
- A varfarina é teratogênica e nunca deve ser usada durante a gestaça ̃o.
Referências
- ALBRICKER et. al. Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso. Arquivo-
Brasileiro de Cardiologia, 2022.
ATENE, Ieda B.; FERREIRA, João Fernando M.; DRAGER, Luciano F.; et al. Trata-
do de cardiologia SOCESP. Editora Manole, 2022.
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN,2021.
FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Grupo GEN, 2021.
WHALEN et. al. Farmacologia Ilustrada , 6ª edição. Porto Alegre: Artmed,
2016