Complicações da Menstruação e Sangramento Uterino Anormal

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SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
Sintomas de humor (irritada, bipolar, depressiva, ansiosa), físicos
(abdômen distendido, mama sensível, insônia, fadiga, fogacho, apetite 
alterado para mais ou menos), cognitivos (confusa e sem concentração)
-
Ocorrem na fase lútea (segunda metade)-
Período sem sintomas >7 dias antes da primeira metade do ciclo-
Dois ciclos consecutivos-
Graves que requerem aconselhamento médico-
Considerações gerais
Ciclo de sintomas que interferem em aspectos do cotidiano e antecedem 
previsivelmente a menstruação
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Patognomônica = restritos à fase lútea-
Maior incidência em mulheres na terceira para a quarta década de vida-
Rara em adolescentes; resoluta após menopausa-
Transtorno Disfórico Pré-menstrual: quando sintomas de SPM prejudicam 
funcionamento diário
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Patogênese
Desequilíbrio hormonal relacionado → estrogênio/progest ou 
↑aldosterona ou hipoglic ou hiperprolact ou psicogênico
Hipótese sustentada pois supressão do ciclo causa resolução-
-
Pode estar associada à disfunção 5-HT e GABA
GABA encontra-se diminuído no fim da fase lútea em mulheres com 
SPM/TDPM
-
-
Diagnóstico
Sem rastreamento ou teste específico-
Descartar Tireoide e Anemia-
Pode ser considerada se: Relato de um sintoma afetivo + um sintoma 
somático (incluindo cefaleia e edema) 5 dias antes das últimas três 
menstruações
Sintomas devem ser aliviados 4 dias após menstruar sem retornar 
até o 13o dia do ciclo, pelo menos.
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Registrar 2 ciclos prospectivos.-
-
Achados Clínicos
Excluir causas orgânicas reprodutiva, urinária ou GI-
Comum: Mastodinia / Mastalgia = dor e inchaço das mamas causado por 
edema e ingurgitamento do sistema vascular e ductal
Relacionado à alta gonadotrofina-
+ Resposta aumentada à prolactina-
Exige exame para descartar neoplasia + mudanças fibrocísticas
Aspiração ou biópsia excisional -
-
-
+ Cefaleia enxaqueca / escotomas visuais / vômitos-
Obter história psiquiátrica + incentivar documentação de alteração de 
humor
Doença mais associada: depressão-
-
Complicações da Menstruação e Sangramento Uterino Anormal
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Doença mais associada: depressão
Responde à antidepressivos e psicoterapia-
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Tratamento
Alteração no estilo de vida, alimentação e ingerir menos sódio (para o 
edema)
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TCC e exercício aeróbio-
Bromocriptina para Mastalgia-
Carbonato de cálcio para distensão, fome e dor-
Magnésio para retenção h-
B6 e E (neurotoxicidade se prolongar)-
Fluoxetina e Sertralina 14 dias antes do ciclo e permanecer até o final-
Alprazolam e Buspirona (ansiolíticos) também eficazes mas risco de 
dependência e colaterais
-
Recomenda-se uso de contraceptivo oral ou transdérmico-
Agonistas de GnRH não recomendado para mais de três ciclos-
Danazol melhora Mastalgia-
Ooforectomia é cirurgia recomendada, mas precisa de reposição de 
estrogênio
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DISMENORREIA
Três tipos:
Primária: sem causa orgânica1.
Secundária: causa patológica2.
Membranosa: Molde de endométrio descolado3.
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Patogênese
Mecanismo da dor associado à ação de prostaglandina-
Sugere-se que secreção prostanoide e eicosanoide aumentadas induzem contrações 
uterinas anormais
Redução de fluxo sanguíneo uterino = hipoxia -
-
+ Leucotrieno + vasopressina como fatores contribuintes-
+ Ansiedade emocional pode ser cofator para dor: receber orientação familiar, 
educacional ou médica antes do processo alivia
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Achados
Quando ocorre a dor? O que faz quando tem dor? Existem outros sintomas? 
Contraceptivos ajudam? Dor mais grave com o tempo?
-
Ocorre mais no final da adolescência e primeiro dia da menstruação-
+ Náusea, vômito, diarreia, cefaleia
SEM SINTOMAS ASSOCIADOS À ENDOMETRIOSE-
-
US e Laparoscopia para descartar endometriose, doença inflamatória pélvica, cisto 
ovariano
-
Diferencial
Dismenorreia secundária por endometriose
Inicia 1 a 2 semanas antes da mesntruação-
Pico 1 a 2 dias antes-
Aliviada no início do fluxo ou após-
+ Dor intensa no sexo (dispareunia)-
+ Sensibilidade ou massa anexial ou nódulo de fundo de saco pré-menstrual-
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Padrão de dor semelhante à adenomiose (mas com maior faixa etária e ausência de -
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Padrão de dor semelhante à adenomiose (mas com maior faixa etária e ausência de 
achados extrauterinos)
-
Tratamento
AINEs ou Acetaminofeno p/ desconforto-
Calor no abdomen (saco quente) ajuda dor-
Codeína e analgésicos fortes para dor intensa-
+ repouso no leito-
AntiprostaglandinasA.
Ibuprofeno e naproxeno-
Rofecoxib, valdecoxib e lumiracoxib-
Maior eficiência no uso PRECOCE-
Contraceptivos oraisB.
Com estrogênio aumentado: previne dor na maioria dos pacientes que não resolvem com 
AINEs
-
AINEs agem sinergicamente com anticp-
CirúrgicoC.
Laparoscopia do ligamento uterossacro e neuroectomia pré-sacral são raras, mas são 
operações conservadoras para endometriose
-
Adenomiose, endometriose ou infecção pélvica residual que não respondem podem 
requerer histerectomia com ou sem remoção ovariana
Raramente Dismenorreia primária requer cirurgia-
-
AdjuvantesD.
Calor tópico e exercícios diminuem intensidade da dismenorreia-
TENS (estimulação elétrica tópica transcutânea) mostrou eficácia para alívio-
Sem evidências para recomendar dietas e ervas-
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Menstruação normal + causas de gravidez, doença sistêmica ou câncer-
Idade fértil? Considerar complicação de gravidez-
Excluindo causas patológicas = sangramento uterino disfuncional 60% das vezes-
Padrões de Sangramento Uterino Anormal
Menorragia / hipermenorreia
Fluxo menstrual intenso/prolongado-
Jorrando ou Torneira aberta é anormal-
Causas: miomas, gravidez complicada, adenomiose, DIUs, hiperplasias, tumores, 
sangramento disfuncional
-
1.
Hipomenorreia / criptomenorreia
Estenose himenal ou cervical-
Sinéquias uterinas (S. de Asherman)-
Contraceptivos orais -
2.
Metrorragia (intermenstrual)
Pólipos endometriais-
Carcinomas endometriais e cervicais-
Estrogênio exógeno pode causar -
3.
Polimenorreia
Período muito frequentes-
Geralmente anovulação -
Raramente fase lútea encurtada-
4.
Menometrorragia
Intervalos irregulares-
5.
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Intervalos irregulares-
Qualquer causa de metrorragia-
Indicação de tumores ou complicações de gravidez-
Oligomenorreia
Mais de 35 dias-
Amenorreia se +6 meses-
Sangramento geralmente diminuído -
Associado à anovulação 
Endócrina: gravidez, hipófise/hipotálamo, menopausa▪
Sistêmica: perda de peso excessiva▪
-
Tumores secretores de estrogênio produzem primeiro oligomenorreia-
6.
Sangramento de contato (após relação sexual)
Sinal de câncer de colo até que se prove o contrário-
+ eversão cervical, pólipos, infecção ou vaginite atrófica-
Esfregaço negativo não descarta câncer invasivo
Pode precisar biópsia ou colposcopia-
-
7.
Avaliação de SUA
Testes sanguíneos usados para descartar doenças sistêmicas, trofoblásticas e gravidez: 
TSH, hemograma e BhCG
-
História: Registrar padrões de sangramento, atentar para duração, datas e quantidade de 
fluxo
A.
Exame físico: B.
Massas abdominais e útero aumentado irregular sugerem MIOMA-
Útero aumentado simetricamente sugere ADENOMIOSE ou CARCINOMA ENDOM.-
Lesões vulvares e vaginais inflamatórias podem ser vistas-
Pólipos e carcinoma cervical invasivo podem ser vistos-
Exame citológico: C.
Presença de células endometriais na fase secretora ou pós-menopausa (a menos que 
receba estrogênio exógenos) não é normal
-
Se exame suspeito ou positivo → requer avaliação adicional-
Uso de espátula e escova endocervical-
Exame US pélvicoD.
Transvaginal:
Bexiga vazia-
Mais próximo e detalhado dos órgãos pélvicos-
-
Transabdominal:
Bexiga cheia-
Exame mais amplo mas menos discriminativo-
-
Visualização de pólipos, miomas, e massas-
Espessamento persistente irregular de endométrio é pré-cirúrgico-
Histerossonografia: US após solução salina no útero (aumenta sensibilidade)-
Biópsia endometrialE.
Cureta de Sucção de Novak; Cureta de Duncan; Cureta de Kervorkian; Pipelle-
Dilatação cervical não necessária-
Se negativo, pode usar Histeroscopia ou Dilataçãoe Curetagem (D&C)-
HisteroscopiaF.
Câmera endoscópica-
PADRÃO OURO-
Usa-se ressectoscopia para remoção de lesão ou biópsia-
D&CG.
Anestesia local ou geral-
Nível ambulatorial ou consultório-
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Nível ambulatorial ou consultório-
Procedimento às cegas: pode não pegar pólipos e lesões focais-
Princípios Gerais do Tratamento
Sangramento Uterino Anormal
↓
História/Exame físico/US →
↓
Não ginecológico
↓
Problema ginecológico
↓
Doença da tireoide-
Coagulopatia-
Sangramento retal urológico-
Amostra endometrial (histeroscopia Pipelle)→
↓
Patologia Pélvica
↓
Sangramento Disfuncional
↓
Terapia medicamentosa-
Histerectomia operatória-
Embolização de artéria uterina-
Histerectomia-
Terapia medicamentosa-
SIU-LNG-
Ablação endometrial-
HIsterectomia-
Associado à ciclos ovulatórios ou anovulatórios?
Ovulatórios:
Cisto de corpo lúteo persistente -
Fase lútea curta-
-
Anovulatório:
Excluir causa orgânica (tireoide ou suprarrenal)-
Contraceptivos orais combinados ou progesterona na fase lútea corrigem maioria 
dos problemas
-
-
Menorragia:
Terapia antifibrinolítica-
Inibidores da sintetase de prostaglandina-
Progestina intramuscular pode resultar em sangramento irregular ou amenorreia-
+ DIUs liberadores de levonorgestrel-
-
SUA por causas não Gineco
Mixedema causa amenorreia-
Regra do PALM - COEIN
Causas Estruturais Causas não-estruturais
Pólipos Coagulopatias (Von Willebrant)
Adenomiose Ovulatory disfunction (anovulação)
Leiomioma Iatrogênica (DIUs e Anticoag.) + endometrial 
(infecção → endometrite)
Maligna e Hiperplasia Não classificada
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Mixedema causa amenorreia-
Hipotireoidismo causa menorragia-
Doença hepática causa alteração no estrogênio → altera fluxo menstrual-
Discrasia sanguínea + coagulopatias causam menstruação excessiva-
Anticoagulantes e esteroides suprarrenais podem causar alteração-
Perda de peso por exercício ou alimentação pode associar amenorreia e anovulação-
Geralmente sintomas gerais das doenças sistêmicas precedem sintomas ginecológicos-
Sangramento Uterino Disfuncional
60% dos casos após excluir causas patológicas de Sangramento anormal-
Mais comum nos extremos da idade reprodutiva (muito cedo ou muito tarde)-
Manejo idade-dependente-
Tratamento:
Adolescentes: Apenas explicação para o fato é necessária
Excluir gravidez-
US pélvica e sanguíneos -
Casos que requerem curetagem para controlar hemorragia são raros-
Administrar estrogênio 25mg conjugado a cada 4 horas ou 2,5mg a cada 4 a 6 
horas por 14 a 21 dias para hemodinamicamente estáveis
-
Ao cessar sangramento, Medroxiprogesterona 10mg/dia por 7-10 dias-
Contraceptivos orais 3 a 4X a dose por alguns dias e manter diminuído-
Medroxiprogesterona por 10 dias se endométrio proliferativo na biópsia-
A.
Mulheres jovens
Mesmo manejo e dx que adolescentes-
B.
Pré-menopausa
Possibilidade de câncer de endométrio-
Histeroscopia e biópsia endometrial-
Estabelecer ciclos anovulatórios ou dissincrônicos-
C.
Medidas cirúrgicas
D&C pode parar o sangramento temporariamente-
DIUs liberadores de levonorgestrel ou ablação endometrial -
Histerectomia pode ser necessária se quadro persistir-
Também pode ser necessária na endometriose e mioma-
D.
Sangramento Uterino na Pós-menopausa
Sangramento após 12 meses de amenorreia em mulher de meia-idade-
Em jovem com insuficiência ovariana prematura, também é classificado como pós-
menopáusico
-
Níveis do FSH (>30) é sugestivo de amenorreia menopáusica, serve para diferenciar de 
amenorreia hipotalâmica
-
Maior probabilidade de doença que sangramento em jovens-
Não ocorre sangramento normal (funcional) nem disfuncional após a menopausa
Endométrio atrófico ou proliferativo não é incomum-
-
Hormônios exógenos
Cremes faciais e cosméticos podem conter estrogênio-
História de terapia hormonal feita incorretamente-
Terapia de reposição hormonal pós-menopausa não é mais indicada por riscos CV e 
Pode fazer retornar sangramento vaginal-
-
Hiperplasia endometrial: atentar para atipias e iniciar tratamento (com progesterona 
ou mesmo histerectomia)
-
Atrofia vaginal e lesões vaginais vulvares
Sangramento inferior quase sempre por atrofia vaginal com ou sem trauma-
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Sangramento inferior quase sempre por atrofia vaginal com ou sem trauma-
Tecido fino com equimose-
Raramente uma laceração requer sutura-
Se distrofia vulvar: área branca com rachadura da pele pode estar presente-
Tx com estrogênio local ou sistêmico para lesões-
Lesão vulvar requer adicional-
Tumores do trato reprodutivo
Hiperplasias, pólipos ou carcinomas endometriais-
Deve-se obter amostra
Curetagem-
Se não possível: D&C-
Histeroscopia se não localizar-
-
US pode ser útil para miomas e tumores anexiais-
Sangramento pós-menopausa raramente requer histerectomia-
FONTE: Current diagnóstico e tratamento: Ginecologia 
e obstetrícia. 11. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014. 1024 
p. ISBN: 9788580553239. 
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