ÓRTESES E PRÓTESES (AVA01)

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Próteses para membros inferiores
· articulações de quadril: 
Utilizadas para pacientes com desarticulação de quadril ou sacroilíaca. São monocêntricas e podem ser travadas com trava manual, impulsor externo e interno.
· Joelhos
Os joelhos protéticos têm a função de proporcionar estabilidade na fase de apoio e controle na fase de balanço durante a marcha. São encontrados nos modelos convencionais e moduladores.
A classificação funcional é conforme suas formas: livre, com fricção, trava manual, autofreio, policêntricos, controlados por pistões hidráulicos e pneumáticos, controlados por microprocessadores.
· Pés
Os pés protéticos podem ser classificados conforme os movimentos que eles permitem ou simulam durante a marcha: pés não articulados, articulados, multiaxiais e resposta dinâmica. 
· Próteses para amputações parciais de pé e tornozelo 
Têm como função o equilíbrio, o pé, restaurar a total capacidade de carga, e compensar de maneira funcional o segmento amputado. Qualquer amputação de pé deve permitir ao paciente realizar uma deambulação sem prótese, entretanto, alterações no coto de amputação podem diminuir essa possibilidade.
· Próteses/órteses para amputações interfalangianas ou metatarsofalandianas de um ou vários dedos
Possuem a função de preencher a região amputada para evitar os desvios laterais dos dedos, reequilibrar os arcos plantares (arco transverso anterior e longitudinal medial), aliviar regiões sobrecarregadas, prevenção de úlceras plantares e proporcionar movimento mais natural durante a fase de apoio.
· Prótese para amputação de Lisfranc
Deve levar em consideração a presença de deformidades em flexão plantar e inversão. As próteses são do tipo sapatilhas, portanto, é preciso manter a região do antepé flexível.
· Prótese para amputação de Chopart 
A laminação deve cobrir parte correspondente do mediopé, deixando livre somente a zona flexível do antepé.
· Prótese para amputação de Syme, Pirogoff e Boyd
Amputações de Syme e Pirogoff permitem descarga de peso distal. Caso o paciente não tolere a pressão, um encaixe com apoio pré-patelar deverá ser utilizado.
· Amputações transtibiais
Podem ser exoesqueléticas ou endoesqueléticas; as áreas com saliências ósseas devem ser poupadas nos encaixes transtibiais, como em cotos que apresentam musculatura escassa. Os tendões dos músculos bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso não devem ser comprimidos.
Os encaixes protéticos mais utilizados para amputados transtibiais são:
· PTB (Patellar Tendon Bearing): Encaixe interno flexível; descarga de peso é realizada no tendão patelar e tecidos moles, suspensão realizada por uma correia supracondiliana.
· PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne): Bastante indicado para pacientes transtibiais de terço proximal (cotos curtos), encaixe interno flexível, suspensão da prótese realizada acima dos côndilos.
· KBM (Kondylen Bettung Munster): Borda ântero-superior baixa, permitindo a patela totalmente livre.
4.2 Próteses para desarticulações do quadril e sacro-ilíaca
Devem ser utilizadas próteses endoesqueléticas do quadril. Para pacientes com desarticulação sacro-ilíaca na qual há retirada de metade da pelve, descarga de peso é realizada no ísquio do lado não amputado e o cesto pélvico é mais abrangente, envolvendo a região toracolombar
Reabilitação protética
A fabricação de uma prótese temporária começa 3 a 4 semanas após a amputação, porém, depende da cicatrização e do formato do coto, mas se o processo de cicatrização estiver atrasado, o programa de fisioterapia pré-protetização deve continuar.
Quando o paciente receber a prótese temporária, a reabilitação protética deve iniciar. No atendimento ambulatorial, um mínimo de 4 a 6 semanas de tratamento fisioterapêutico será necessário para pacientes com amputação abaixo do joelho. Para pacientes com amputação acima do joelho, será preciso no mínimo de 6 a 12 semanas para a deambulação funcional.
O tempo de uso da prótese deve iniciar com apenas 1 a 2 horas por dia e avançar 1 hora por dia, caso seja tolerado pelo paciente. A colocação e a retirada da prótese devem ser verificadas bem cedo, porque isso garante o encaixe adequado da prótese e evita problemas com a pele.
5.1 Programa de Fisioterapia
A reabilitação fisioterapêutica deve incluir deambulação com auxiliares de marcha. A progressão do andador para as muletas e destas para a bengala é necessária à medida que a força e a mobilidade do paciente melhoram.
Clique abaixo e conheça algumas patologias que necessitam de órtese.
· Lesão do nervo radial: telas dinâmicas para os dedos em extensão dorsal do punho.
· Síndrome do túnel do carpo: órtese punho-mão-dedo são utilizadas para controlar o movimento do punho e da parte proximal da mão. A órtese posiciona o punho em poucos graus de extensão e permite liberdade de expressão do polegar e dedos. 
· Síndrome do túnel cubital: tala noturna do cotovelo em 30 a 35* de flexão, antebraço de 10 a 20* de pronação e punho posição neutra. 
· Fratura da diáfise do úmero: A órtese de Sarmiento é indicada, órtese não articulada, aplicada ao úmero e fixada com tiras de velcro para manter a aproximação dos aspectos distais e proximais da fratura.
· Pé cavo: Suporte do arco, redistribuição de pressão, alinhamento estrutural e absorção de choque através da construção de um compartimento medial para a distribuição de peso ser mais uniforme sobre compartimentos mediais e laterais
· Discrepância do comprimento das pernas : Uso de uma elevação interna de calçados (palmilha ou construção da sola de sapato). O objetivo da elevação do calçado não é corrigir toda a discrepância, mas melhorar o padrão da marcha.
· Fascilíte plantar: Uso de calcanheiras, suportes para arco longitudinal e palmilhas de contato total 
· Osteoartrite do compartimento medial do joelho: Palmilha com cunha lateral, pois desloca o ângulo tibiofemoral
· Contratura de flexão plantar e úlcera de pressão no calcanhar: Um tipo especial de AFO chamada de órtese de tornozelo-pé de alívio de pressão.
· Fraturas instáveis da coluna cervical: Órtese em forma de halo consiste em um anel em halo, colunas, colete, corporal e pinos, limita a quantidade de movimento em todos os planos de movimento; órtese imobilizadora-occipital-mandibular indicada para instabilidade atlantoaxial.
· Fraturas estáveis da coluna cervical : Colares Philadelphia e Miami fornecem controle na flexão, extensão, inclinação e rotação da coluna.
6 Próteses para membro inferior segundo segundo Coelho (2018)
Acompanhe abaixo as definições:
Amputação transtibial: indicação de PTB (Patellar Tendon Bearing), a descarga de peso feita sobre o tendão patelar; o bordo proximal do encaixe termina ao nível do joelho.
PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne) indicado para pacientes com coto curto, envolve toda a patela e exerce a pressão sobre o quadríceps.
KBM (Kondylen Bettung Munster) é a mais utilizada, porque deixa a patela livre e não produz saliência e descarga de peso sobre o tendão infrapatelar.
Quanto ao encaixe na amputação transfemural, seguem as definições:
Encaixe quadrilateral: mais antigo e utilizado em pacientes com cotos curtos, descarga de peso realizada sobre o ísquio, descarga de peso na tuberosidade isquiática.
Contenção isquiática: descarga de peso distribuída entre o ísquio e a musculatura da região glútea.
Clicando abaixo você conhecerá as próteses de pés
· Pés não articulados: não apresentam movimento articular verdadeiro, mas sua estrutura flexível simula movimentos.
· Pés articulados: Articulação monocêntrica, apresentam maior estabilidade com exceção para amputação transtibial.
· Pés multiaxiais: Apresentam múltiplos eixos e são indicados para todos os tipos de amputações.
· Pés de resposta dinâmica: Indicados para pacientes que necessitam de próteses de alta performance.
Biomecânica
São necessários três pontos de pressão atuando perto da articulação afetada, que é oposta por duas forças, uma proximal e outra distal para acarretar uma estabilização.
É importante minimizar a tensão de cisalhamento na interface da órtese com opaciente.
7.1 Objetivos das órteses
Veja abaixo os objetivos das órteses.
· Repouso: utilizadas para manter algum segmento corporal livre da ação de forças, como órtese de punho e mão.
· Imobilização: devem evitar qualquer movimento articular, usadas em casos de traumas importantes ou em cuidados pós-operatórios imediatos, como órtese de Sarmiento.
· Proteção: utilizadas para evitar traumas repetitivos, como órteses plantares.
· Propriocepção: permitem aos pacientes a realização de atividades com menor risco de recidivas e manutenção postural, como tornozeleiras.
· Correção: agem através de vetores de forças aplicadas sobre os segmentos, cujo objetivo é reverter desvios estruturados.
7.2 Órteses para membros inferiores
Clique nas abas e conheça as órteses para membros inferiores.
· Articulação do joelho : 
- Articulação livre: indicadas nos casos de genu recurtavatum, varo ou valgo para evitar grandes desvios durante a marcha.
- Trava em anel: sistema simples, em que uma argola ou anel envolve as extremidades das hastes metálicas acima da articulação.
- Trava suíça: composta por um aro posterior que faz a união das articulações do joelho.
- Trava em gatilho: sistema de acionamento manual por meio de um cabo em nylon que realiza a comunicação direta entre a articulação do joelho e um dispositivo.
· Articulação do tornozelo: -
Articulações de tornozelo rígidas: são utilizadas com alguns graus de dorsiflexão, visando estabilizar a pelve em extensão.
- Articulação de tornozelo livre: é utilizada para direcionar o movimento do tornozelo e servir como peça de fixação da base da órtese com as hastes laterais de uma KAFO, sendo restrita para pacientes que apresentam controle motor.
- Articulação de tornozelo com ADM limitada: indicada para pacientes que não apresentam controle sobre a articulação do tornozelo.
- Articulação de tornozelo com movimento assistido: tem o objetivo de deixar a marcha mais harmônica
· Órteses de pé e tornozelo( AFOs): São utilizadas para manutenção das articulações tibiotársica e subtalar em posição funcional. Indicadas para pacientes com sequelas neuromusculares, de origem central ou periférica, as AFO podem ser confeccionadas em materiais termoplásticos ou metálicos
· AFO submaleolar: Indicada para pacientes hipotônicos e para portadores de paralisia cerebral e pés pronados.
· AFO supramaleolar: Para pacientes que apresentam instabilidade e desvios importantes em inversão ou eversão.
· AFO termoplástico dinâmico: Indicada para pacientes com lesões periféricas ou paralisias flácidas, que apresentam alterações na marcha.
· AFO termoplástico semirrígido: Indicada para pacientes com lesões periféricas com grandes desvios rotacionais.
· AFO termoplástico articulado: Indicada para pacientes que não deambulam.
· AFO termoplástico rígido: Indicada para pacientes com espasticidade grave
· AFO para metatarso adulto: Indicada para substituir as imobilizações gessadas e manter o pé em posição neutra.
· Pé:
 - Tratamento com órtese: as órteses plantares realizam o princípio dos três pontos, com forças atuando medialmente sobre o 5º metatarso e lateralmente sobre o 5º metatarso e cuboides.
- Esporão calcâneo: em casos de arcos plantares preservados, são indicadas calcanheiras acomodativas com alívio.
- Síndrome do tibial posterior: órtese plantar com um apoio rígido na altura do navicular, dando suporte ao arco longitudinal medial, ocasionando a diminuição da tensão sobre o tibial posterior.
- Sesamoidite: palmilhas com apoio retrocapital no 1º metatarso.
- Neuroma de Morton: palmilha com apoio retrocapital central.
- Encurtamento de membros: encurtamentos de 0,8 a 1,5 cm devem ser compensados com palmilhas três quartos, utilizadas dentro de calçados fechados ou fixas em calçados abertos.
· Órteses cervicais:
 - Órteses sem apoio mentoniano: permitem mobilidade da região cervical.
- Órteses com apoio mentoniano: proporcionam maior suporte da cabeça e menor mobilidade, principalmente em relação ao movimento de flexão cervical.
- Órteses com apoio occipito-mentoniano-torácico: diminuem a mobilidade da região cervical, podendo gerar total imobilização.
- Colar Philadelphia: proporcionam uma grande estabilidade na região cervical; indicado para pacientes com comprometimento cervical importante.
- Órtese tipo Minerva: indicada para pacientes com instabilidades nos níveis cervicais abaixo de C4.
- Órtese tipo SOMI: confeccionada com hastes metálicas e almofadas de apoio em região mandibular, occipital, esternal e torácica, também conhecida como colar cervical. Indicada para pacientes com instabilidades cervicais mais altas.
- Halo craniano: somente órteses com halos cranianos garantem uma completa imobilização da região cervical nos três planos de movimento; indicado para casos de fraturas.
7.3 Confecção de palmilhas
As palmilhas termomoldáveis devem ser confeccionadas sob medida, o que torna necessária a confecção de modelos individualizados.
O objetivo proposto de cada calçado demanda uma característica própria. Clique abaixo e acompanhe.
· Pés planos: Calçados com contraforte envolvendo calcâneo com prolongamento medial até o osso cuboide, solado flexível podendo apresentar cunha interna em calcâneo.
· Pés planos-transversos: Calçados com solado rígido e com angulação em antepé.
· Pés cavos: Calçados mais largos e altos na caixa dos dedos, solado flexível podendo apresentar cunha externa em calcâneo.
· Pés insensíveis: Calçados hiperprofundos, sem costura e com solado biomecânico
7.4 Órteses para a região pélvica
Têm objetivo de proteger a articulação coxofemoral que apresenta instabilidade biomecânica ou vulnerabilidade a lesões.
São indicadas no desenvolvimento inadequado da articulação coxofemoral, necrose avascular, processos inflamatórios, degenerativos, situações pós-traumáticas ou pós-operatórios.
Clique abaixo e conheça seus tipos e indicações.
Fralda de frejka: Displasia coxofemoral congênita; deve ser utilizada nos primeiros meses de vida e possui o objetivo de manter a cabeça femoral centralizada dentro do acetábulo.
· Suspensório de pavlick:
 Uma órtese dinâmica, permitindo os movimentos de flexão e abdução, proporcionando o correto posicionamento da cabeça do fêmur e formação adequada do acetábulo.
· Atlanta-Brace: Indicada para doença de Legg-Calvé-Perthes, que é uma necrose avascular da cabeça do fêmur. Os pacientes são capazes de deambular com a órtese com total independência e sem a necessidade do uso de acessórios de marcha.
· Trilateral: Indicada para pacientes com Legg-Calvé-Perthes, pode ser utilizada unilateralmente.
· Órtese de Dennis Browne: Indicada para crianças com anteversão femoral, torção tibial e metatarso aduzido
· Sling: Indicada para desvios rotacionais femorais
· Derrotador em espiral: Para pacientes que apresentam rotações internas e externas dos membros inferiores
· Órtese abdutora de quadril: Indicada para pacientes que necessitam de um controle sobre os movimentos do quadril, como: displasias, hipertonia dos adutores e autoplastias.
· Prescrição de prótese para membro inferior: Deve equilibrar a necessidade individual de estabilidade, segurança, mobilidade, durabilidade e estética. Outras considerações importantes são: condições clínicas, idade, nível de atividade física, peso e estatura, atividade profissional e ambiente. 
· Recomendações sobre indicação e uso de próteses de membros superiores: Ocorrem geralmente em homens jovens, protetização precoce é importante para o processo de reabilitação; pacientes com níveis mais distais de amputação tendem a fazer maior uso de prótese, o que depende de uma prescrição multiprofissional e educação em saúde para pacientes.
Acompanhe agora a descrição de casos clínicos e prescrições.
1) Paciente com diagnóstico de poliomielite, com boa função do quadril e joelho, caminha realizando flexão acentuada dessas articulações e contato inicial no solo com antepé. Com isso, poderia ser prescrita uma órtese objetivando manutenção do tornozelo em posição neutra durante o balanço e o contato inicial. Órtese do tipo AFO dinâmicoconfeccionada em termoplástico, limitação para a flexão plantar e liberação para movimentos de dorsoflexão.
2) Paciente com diagnóstico de neuropatia diabética, apresenta desabamento do arco transverso anterior e ulceração no 1º metatarso; indicação de órtese plantar com o objetivo de aliviar a pressão local e proporcionar melhor distribuição de carga.
A amputação acarreta grande alteração do potencial funcional musculoesquelético e dificuldades na adaptação a uma condição incapacitante.
A fisioterapia deve ser realizada logo após a amputação, atuando no posicionamento correto no leito, dessensibilização do coto, exercícios ativos-assistidos, ativos-livres e isométricos, bandagens, exercícios de propriocepção, estimulação do membro contralateral, treino de marcha. O objetivo é a manutenção da amplitude do movimento, aumento da força muscular, equilíbrio, adaptações da marcha e orientações.
O coto precisa ter algumas caraterísticas: nível adequado, coto estável, presença de um bom coxim, bom estado da pele, boa sensibilidade, sem úlceras e enxertos cutâneos, ausência de neuromas terminais e espículas ósseas, boa circulação arterial e venosa, boa cicatrização e ausência de edema.
8 Procedimentos
Abaixo estão listados alguns dos procedimentos de tratamento.
Enfaixamento: para uma adequada adaptação ao encaixe da prótese, redução de edema e formato cilíndrico desejado. A pressão deve ser maior de distal para proximal, realizada no formato oito ou em espiral. O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas.
Eletroterapia: pode utilizar a corrente russa para melhora da dor fantasma; ultrassom terapêutico em troncos nervosos somáticos para a melhora da síndrome complexa de dor regional e dor neuropática.
Orientações gerais no pré e pós-operatório imediato: para correto posicionamento do coto no leito, o indivíduo deve evitar comportamento de flexão de joelho, abdução e rotação externa; manter o alinhamento dos membros inferiores para a prevenção de contraturas.
Estímulo sensitivo: na amputação, ocorre hipersensibilidade local. Devem-se realizar estímulos com algodão e evoluir para estímulos mais rígidos como sacos de areia.
Treino de marcha: deve levar em consideração a condição funcional do paciente.
VÍDEO
Amputação abaixo do joelho: 4-6 semanas de tratamento fisioterapêutico. 
Amputação acima do joelho: 6-12 semanas para a deambulação.
Tempo de uso da prótese: 1-2 h por dia e deve avançar 1h por dia caso seja tolerado pelo paciente a colocação e retirada deve ser verificada bem cedo para garantir o encaixe adequado e evitar problemas com a pele. 
Prescrição de próteses para mmii deve equilibras a necessidade individual de estabilidade, segurança , mobilidade , durabilidade e estética.