DPOC - GOLD 2023

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DPOC DPOC 
 
DEFINIÇÃO 
• A DPOC é uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos, como 
dispneia, tosse, produção de escarro e exacerbações, devido a anormalidades nas vias aéreas(bronquite ou 
bronquiolite) e/ou alveolares (enfisema) que causam obstrução ao fluxo aéreo de forma persistente, e 
ocasionalmente progressiva 
• Ou seja, a grande diferença da DPOC para a asma é que, enquanto nesta última a obstrução é reversível, 
enquanto na DPOC a obstrução é irreversível e as vezes progressiva. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• A DPOC é uma doença pulmonar com alta prevalência, sendo estima em torno de 15-17% na população 
acima de 40 anos 
• No Brasil, a doença figura entre as 5 principais causas de morte no país 
 
HISTÓRIA NATURAL DA DPOC 
• O desenvolvimento DPOC está intimamente ligada ao tabagismo(ativo ou passivo) e também a exposição à 
fumaça. O VEF1 das pessoas tende a cair naturalmente com a idade, entretanto, em pessoas tabagistas ou 
expostas à fumaça a queda do VEF1 com o passar da idade tende a ser mais acentuada, como visto no 
gráfico abaixo: 
 
• Além disso, caso a pessoa cesse o tabagismo, a idade na qual ela parou com tal hábito também está 
diretamente relacionada aos níveis de VEF1, que tende a se manter em níveis maiores nas pessoas que 
cessaram tal hábito 
 
FISIOPATOLOGIA 
• A DPOC é uma doença caracterizada por gerar uma inflamação crônica das vias aéreas, provocando 
estreitamento das mesmas associadas a destruição do parênquima pulmonar 
• Tudo isto leva a uma perda da conexão do alvéolo com a pequena via aérea, além de promover uma 
diminuição da retração elástica pulmonar 
 
• No parênquima pulmonar os alvéolos estão conectados entre si pelos septos alveolares, mantendo uma 
tensão na via aérea evitando que durante a expiração as pequenas vias aéreas colabem(visto que essa é a 
tendência natural dos alvéolos), entretanto, a DPOC por promover uma destruição das paredes dos 
alvéolos(enfisema) e gerar uma inflamação local, acaba por reduzir a tensão elástica, permitindo com que 
durante a expiração progressivamente vá ocorrendo a obliteração das pequenas vias aéreas, gerando 
represamento de ar e aumentando o espaço morto, levando a hiperinsuflação(por isso o tórax em barril) e 
perda de superfície de trocas gasosas. 
• Além disso, o paciente com DPOC pode acabar por desenvolver hipertensão pulmonar por conta da hipóxia 
que está sendo gerada, com isso, não é uma HAP idiopática, portanto os inibidores de PDE-5 não servem 
para o tratamento. 
• Por fim, a irritação crônica da mucosa brônquica acaba por gerar uma proliferação das glândulas mucosas e 
células caliciformes, gerando uma hipersecreção de muco que é um dos achados no quadro clínico de 
pessoas com DPOC 
• Deve-se pontuar que o DPOC é diferente de enfisema e bronquite crônica, que são duas coisas que podem 
estarem presentes na DPOC. O enfisema é a destruição alveolar promovendo um desarranjo arquitetural, 
sendo o termo enfisema uma descrição anátomo-patológica. Já o termo bronquite crônica diz respeito a 
tosse e secreção que persiste por pelo menos 3 meses, podendo coexistir com a DPOC. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de DPOC consiste em um quadro clínico e história compatíveis com DPOC, somados a uma 
espirometria, como é visto abaixo: 
 
1º - AVALIAR O QUADRO CLÍNICO + HISTÓRIA CLÍNICA 
O quadro clínico sugestivo de DPOC consiste em: 
• Dispneia: É crônica, progressiva e piora com o esforço. A dispneia crônica é o sintoma mais característico da 
DPOC. 
• Tosse crônica: Pode ser intermitente, seca ou produtiva, com ou sem chiado associado 
• Escarro: Pode ter qualquer padrão, deve-se suspeitar de DPOC em pacientes com PAC de repetição, na qual a 
secreção não é fruto de infecções mas sim da DPOC 
• Infecção recorrente do trato respiratório inferior 
• Tórax em barril 
Por sua vez, na história clínica, deve-se buscar os fatores de risco para desenvolvimento da DPOC: 
• Tabagismo: Todos os tipos(Cigarro, cannabis, VAPE, charuto) e também o tabagismo passivo. 
• Exposição ocupacional 
• Exposição a fogão de lenha/carvão 
• Queima de biomassa 
• Predisposição genética 
Quando a pessoa possui um quadro compatível somado a história positiva, por exemplo um paciente de 60 anos 
com dispneia progressiva e história de tabagismo, deve-se proceder a espirometria 
 
2º - ESPIROMETRIA COM BRONCODILATADOR 
A espirometria com teste de responsividade ao broncodilatador é MANDATÓRIA para o diagnóstico de DPOC, 
sendo que na espirometria a pessoa deve apresentar: 
VEF1/CVF <0,7 MESMO APÓS USO DE BRONCODILATADOR 
Isso serve para demonstrar um perfil obstrutivo e irreversível ao broncodilatador 
Quando existe quadro clínico, história clínica e espirometria sugestivas de DPOC, é possível dar o diagnóstico da 
doença 
 
• A espirometria além de dar o diagnóstico permite classificar a severidade da doença(GOLD 1 a GOLD 4) e 
servir como uma forma de acompanhamento da progressão da doença e efetividade do tratamento 
proposto. 
• Entretanto, o início dos sintomas pode preceder a limitação do fluxo aéreo, por exemplo, um paciente 
tabagista com quadro clínico de DPOC, mas na espirometria está normal, estes pacientes são chamados de 
Pré-DPOC, sendo que ainda existem dúvidas quanto a tratar ou não estes pacientes, os estudos no momento 
apontam que a cessação do tabagismo nestes pacientes é fundamental pois ocorre uma melhora 
significativa do prognóstico e quadro clínico dos mesmos. 
• Por sua vez, quando os pacientes que tem alterações espirométricas compatíveis com DPOC, mas sem 
sintomas, são os pacientes “PRISm”, que não adianta o tratamento farmacológico, apenas as mudanças no 
estilo de vida 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
A DPOC possui diversos diagnósticos diferenciais, sendo eles: 
• Asma: Tipicamente possui início na infância, história familiar e a espirometria torna-se normal após o uso de 
BD. 
• Bronquiectasia: Possui história infecciosa pregressa e a TC de tórax demonstra a ectasia brônquica que fecha 
o diagnóstico 
• Pneumonia: Possui sintomas infecciosos associados(febre, calafrio, dor torácica) e a confirmação é com a 
visualização da consolidação ou infiltrado no RX-Tórax 
• Tuberculose: Tem uma tosse crônica secretiva associada a febre vespertina e perda de peso, deve-se 
confirmar com BAAR ou genexpert 
• Insuficiência Cardíaca: É o grande diagnóstico diferencial de DPOC pelo quadro clínico semelhante, na IC o 
paciente queixa-se de ortopneia, pode possuir crepitantes à base na ausculta pulmonar, BNP está elevado, 
na radiografia pode-se ver cardiomegalia e congestão hilar, e o ecocardiograma confirma o diagnóstico. Já 
na DPOC se ausculta redução do murmúrio vesicular e sibilos. 
• Câncer de pulmão: Pode coexistir, visto que o tabagismo também é fator de risco para tal patologia, na TC de 
tórax pode-se ver um nódulo ou massa pulmonar 
 
TC – QUANDO PEDIR 
A TC não é preconizada para todos os pacientes com DPOC, apenas para: 
• Diagnóstico Diferencial: Naqueles pacientes com exacerbações frequentes, podendo ser de infecção atípica 
ou bronquiectasia 
• Quadro clínico desproporcional com os resultados da espirometria 
• Rastreio de câncer de pulmão: Todo paciente com mais de 50 anos com carga tabágica >20maços/ano é 
obrigatório o rastreio de câncer de pulmão 
• Antes da Cirurgia de redução de volume: Tal cirurgia possui indicações restritas na DPOC 
 
AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS 
Existem 2 principais questionários para avaliar os sintomas de DPOC e o impacto na vida da pessoa: 
• mMRC 
• CAT 
Além disso, pacientes com exacerbação também são considerados graves e é motivo para ajuste na terapia, sendo 
as exacerbações caracterizadas por agravamento agudo dos sintomas da DPOC que resulte em terapêutica adicional 
 
mMRC 
Para avaliar a dispneia é possível utilizar o mMRC, um questionário que tem preditor de risco de mortalidade e avalia 
em quais situações apessoa sente dispneia, podendo ir de 0 até 4: 
• 0 – Dispneia apenas em exercícios intensos 
• 1 – Dispneia somente ao realizar exercícios intensos 
• 2 – Dispneia ao subir escadas ou ladeira, ou andar apressadamente no plano 
• 3 – Dispneia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa 
• 4 – Dispenia no plano em menos de 100m ou após alguns minutos 
• 5 – Muita dispneia para sair de casa, ou dispneia ao se vestir ou despir 
Pacientes com 2 ou mais pontos já são considerados muito sintomáticos 
 
CAT 
• É um questionário para ver como está a DPOC da pessoa, fazendo perguntas que pontuam de 1 até 5 e dão 
uma pontuação ao final, sendo que pacientes com pontuação maior ou igual a 10 são considerados muito 
sintomáticos 
 
 
EXACERBAÇÕES 
• Como dito, exacerbações é uma piora aguda nos sintomas da DPOC que motivem terapêutica adicional 
• Deve-se realizar uma avaliação clínica completa em tais pacientes e procurar potenciais causas respiratórias e 
não-respiratórias para tal exacerbação, além de avaliar possíveis diagnósticos diferenciais que não a 
exacerbação nestas circusntâncias 
• Atualmente os pacientes exacerbadores são classificados como GOLD-E(Será falado adiante)Caso o 
paciente apresente catarro(secreção com mudança de aspecto), deve-se realizar cultura para avaliar 
possível infecção associada 
CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES 
Os pacientes com DPOC podem ser classificados de duas formas segundo o GOLD: 
 
1 - Quanto ao VEF1 em GOLD 1 até GOLD 4, como visto na tabela ao lado e abaixo: 
• GOLD 1: VEF1 >80% do previsto 
• GOLD 2: VEF1 entre 50-79% 
• GOLD 3: VEF entre 30-49% 
• GOLD 4: VEF1 < 30% 
 
2 - GOLD A, B ou E com base em: 
• GOLD A: Pacientes pouco sintomáticos (mmRC 0-1 , CAT <10), porem exacerbador 
• GOLD B: Paciente muito sintomático (mmRC >2 , CAT >10), porém pouco exacerbador 
• GOLD E: Paciente muito exacerbador (2 ou mais exacerbações ou 1 exacerbação que 
motivou hospitalização) 
A classificação acima irá guiar o tratamento 
 
TRATAMENTO 
• Após o diagnóstico de DPOC, deve-se prescrever o tratamento inicial e fazer revisões e 
ajustes caso necessário 
 
OBJETIVO DO TRATAMENTO 
O tratamento da DPOC tem os seguintes objetivos: 
• Redução dos sintomas: Através do alívio dos sintomas, melhora da tolerância ao exercício e da qualidade de 
vida 
• Redução do risco: Prevenir a progressão da doença e realizar a prevenção e tratamento das exacerbações da 
DPOC 
OBS: O OBJETIVO DO TRATAMENTO NÃO É MELHORAR A ESPIROMETRIA. 
 
TRATAMENTO INICIAL 
O tratamento inicial da DPOC não leva em conta o valor do VEF1, sendo esta parâmetro algo apenas para classificar 
a gravidade 
O tratamento inicial consiste em: 
• 1º - Cessação do tabagismo 
• 2º - Vacinação do paciente 
• 3º - Incentiva atividade física ou reabilitação(atividade física assistida) 
• 4º - Manejo das comorbidades 
• 5º - Terapia farmacológica inicial 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
O tratamento farmacológico da DPOC consiste em: 
• Broncodilatadores: É o pilar do tratamento, podendo ser os beta-agonistas de curta ou longa duração(SABA 
ou LABA) e anticolinérgicos 
o Os anticolinérgicos diminuem o aprisionamento aéreo através dos poros de Kohn e também 
reduzem o risco de exacerbações. 
• Corticoides Inalatórios: Indicado em pacientes GOLD E com eosinófilos >300mm3 
• Corticoides sistêmicos: Apenas nas exacerbações 
• Antibióticos: Caso sugestão de infecção associada, como mudança do aspecto da secreção na exacerbação 
• Oxigenoterapia: Quando PaO2 <55mmHg ou SaO2 <88%(Na gasometria, não oxímetro), fazer oxigenoterapia 
domiciliar por 15hrs/dia, com melhora na sobrevida. 
• Alfa-1-antritripsina: Apenas para pacientes com DPOC genética(SERPINA1) ou com dosagem de alfa-1-
antitripsina baixa, devendo-se suspeitar em pacientes com DPOC jovens sem carga tabágica condizente, 
enfisema nas bases mas não nos ápices 
• Antitussígenos: Contraindicados na maioria dos casos, uso raro 
• Vasodilatadores: Contraindicados, sendo maléficos nesta patologia, são fármacos como a sildefanilia 
• Outros: Azitromicina(como imunomodulador, 3x/semana por 3meses-1ano), antiinflamatórios 
orais(roflumilaste) 
Agora será falado do tratamento com base na classificação de GOLD A até C 
 
GOLD A 
São os pacientes pouco sintomáticos, porém exacerbadores, sendo o tratamento preconizado: 
BRONCODILATADOR (LABA ou LAMA) EM MONOTERAPIA 
 
GOLD B 
São os pacientes muito sintomáticos, porém pouco exacerbadores, sendo o tratamento preconizado 
LABA + LAMA 
GOLD E 
São aqueles pacientes exacerbadores, sendo classificados aqui aqueles pacientes com 2 ou mais exacerbações por 
ano ou uma exacerbação que necessito de hospitalização, sendo que pode-se utilizar dois tratamentos com base na 
contagem de eosinófios: 
LABA + LAMA – PARA PACIENTES COM EOSINÓFILOS <300mm3 
LABA + LAMA + CI – PARA PACIENTES COM EOSINÓFILOS >300mm3 
 
 
 
 
 
 
 
VACINAÇÃO 
Como dito, a vacinação faz parte do tratamento inicial da DPOC, devendo o paciente com DPOC ser vacinado para: 
• Influenza 
• COVID 
• Pneumocócia 20 ou 15-valente e 23-valente 
• dTPa 
• Herpes-Zoster: Para pacientes acima de 50 anos 
 
TERAPIAS QUE REDUZEM MORTALIDADE 
Nem todos as terapias acima reduzem mortalidade, sendo os efetivos para este fim as seguintes medidas: 
• Cessação do tabagismo: Sobretudo para pacientes pouco sintomáticos 
• Reabilitação pulmonar 
• LABA+LAMA+CI: Para os casos indicados 
• Oxigenoterapia por longo tempo: Para os casos indicados(PaO2 <55mmHg ou SaO2 < 88%) 
• VNI em pacientes com hipercapnia(PaCO2>53mmHg) 
• Cirurgia de redução pulmonar: Para pacientes com enfisema sobretudo nos ápices