Mapa 4 - Caso Clínico 4

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Hipótese 1: Paciente desenvolveu um quadro de diabetes insípido
neurogênico, após traumatismo craniano, ocorrendo uma disfunção do
eixo hipotalâmico-hipofisário, o que ocasionou uma alteração da liberação
hormonal, por exemplo do hormônio antidiurético (ADH), também
conhecido como arginina-vasopressina
Hipótese 2: O quadro de pneumonia hospitalar pode ter contribuído para a
estimulação da produção de arginina-vasopressina, o que pode ter levado
ao distúrbio hidroeletrolítico apresentado no caso
Hipótese 3: Redução da osmolaridade sérica pode ter sido decorrente do
longo período de hospitalização 
Hipótese 4: Pode ter sido observado efeito adverso ou efeito de alta
dosagem frente ao uso do ISRS, devido à hiponatremia, ao desequilíbrio
hidroeletrolítico, à confusão e à letargia apresentados no quadro clínico do
paciente
Hipótese 5: O aumento da dose em 14 dias pode ter sido uma decisão
precoce da equipe médica, sendo insuficiente para a avaliação clínica da
farmacoterapia antidepressiva
Caso Clínico 4 Tom Jones
Tem
É
61 anos
Mostrava-se saudável, até que...
Banqueiro
Durante estadia na UTI...
Sofreu acidente automobilístico e teve trauma craniano
Pneumonia hospitalar Em resposta a longa hospitalização Tom demonstrou sinais de depressão Que foi tratada com Inibidor Seletivo de Recaptação de Serotonina (ISRS) Depressão não regrediu em 14 dias Dosagem do antidepressivo foi aumentada Após seis dias
Confusão e letargia
PA elevada
Sódio sérico 121 mEq/L
Ureia 19 mg/dL
Cloreto sérico 85 mEq/L
Ácido Úrico 2,2 mg/dL
Tom foi posto em regime de restrição de água e foi-lhe
administrado salina IV
Osmolaridade sérica baixa
Efeitos adversos/tóxicos
Os efeitos adversos e/ou tóxicos dos Inibidores Seletivos da
Recaptação de Serotonina (ISRS) incluem:
o Risco de suicidalidade aumentada em pacientes com idade
igual ou inferior a 25 anos → o uso de antidepressivos, de
qualquer classe, está associado à ideação e tentativa de
suicídio;
o Náuseas, desconforto gastrointestinal, diarreia e outros
sintomas gastrintestinais podem ocorrer devido ao aumento
da atividade serotoninérgica no trato gastrointestinal;
o Redução da função e interesse sexual, como perda da libido,
orgasmo tardio ou redução da excitação, decorrente do
aumento do tônus serotoninérgico ao nível da medula
espinal e acima;
o Cefaleias, insônia ou hipersonia relacionadas aos efeitos
serotoninérgicos;
o Ganho de peso;
o Tontura, parestesias e outros sintomas após interrupção
abrupta do uso de ISRS (KATZUNG; TREVOR, 2017).
Em relação ao caso clínico, o paciente apresentou confusão e
letargia seis dias após o aumento da dose e isso está
relacionado aos efeitos serotoninérgicos dos antidepressivos
no Sistema Nervoso Central. É comum essa manifestação nos
primeiros sete dias de alteração de dose ou inclusão de novo
medicamento antidepressivo. Ainda, a redução dos níveis de
sódio pode estar associada ao medicamento, resultando em
confusão e outros sintomas. A superdosagem de
antidepressivo pode alterar a pressão arterial (KATZUNG;
TREVOR, 2017; SOPHIA ENTRINGER, 2021).
Após o inicio do tratamento com antidepressivos, existe a
tradição clinica de aguardar seis semanas antes de tomar
decisões quanto à farmacoterapia, não existindo diretrizes
estabelecidas. Entretanto, hoje é recomendado alterar a dose
após uma semana, se necessário, ou após 15 dias, a depender
da farmacodinâmica, biodisponibilidade e tempo de meia-
vida do medicamento (BLIER, 2009; DIPIRO et al., 2020).
Causas do Diabetes Insipidus Nefrogênico
As causas do diabetes insipidus nefrogênico incluem
genética, medicamentos e distúrbios renais. Isso ocorre
devido aos rins não responderem ao hormônio antidiurético
vasopressina, que pode ocorrer devido à ausência ou baixa
quantidade da vasopressina (genética ou medicamentos),
bem como à atividade renal comprometida (distúrbios renais)
(L. AIMEE HECHANOVA, 2020).
Considerando que a vasopressina tem como principal função
o controle da homeostase de água, que resulta em
reabsorção de água e concentração da urina, além de induzir
vasoconstrição generalizada, o que aumenta a pressão
arterial. Desta forma, as manifestações clínicas apresentadas
em pacientes com diabetes insipidus nefrogênico são sede
excessiva (polidipsia) e excreção de grandes volumes de urina
diluída (poliuria). Os achados laboratoriais compreendem
hipernatremia e urina muito diluída (BURTIS; BRUNS, 2016; L.
AIMEE HECHANOVA, 2020).
Relação com quadro hidroeletrolítico
A pneumonia consiste em uma infecção aguda do
parênquima pulmonar ocasionada por agentes químicos,
ventilação ou contaminação local. A fisiopatologia está
associada ao dano direto do agente etiológico ou pelas
toxinas deste agente, o que pode resultar distintas formas de
lesões, alterando perfusão local e destruição de tecidos. Ainda,
a resposta inflamatória do organismo influencia na
fisiopatologia, uma vez que a ativação da cascata inflamatória
compromete a integridade epitelial e endotelial no tônus
vasomotor, nos mecanismos de coagulação e na ativação dos
fagócitos. Ademais, durante a infecção observa-se bloqueio
das vias respiratórias, o que promove captura de gases,
atelectasias (colapso completo ou parcial de um pulmão ou
lóbulo de um pulmão) e alargamento do espaço morto, além
de modificações na produção e composição do liquido
surfactante (NOGUEIRA et al., 2021).
No inicio da infecção, a ventilação alveolar é reduzida e o
sangue flui normalmente, o que reduz trocas gasosas e
ventilação/perfusão, resultando em hipoxemia e hipercapnia
(alcalose metabólica), o que justifica a alteração de cloreto
sérico observado no paciente. Para além, se observa
hiponatremia (BURTIS; BRUNS, 2016; NOGUEIRA et al., 2021).