anamnese nutricional

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1. Nome completo _______________________________________________________ 
2. Sexo 
☐masculino ☐feminino
3. Data de nascimento 
_____/_____/______
4. Etnia 
☐Branco(a) ☐Pardo(a) ☐Amarelo(a) ☐Indígena ☐Negro(a) 
5. Telefone: ( ) ____________________
6. Endereço _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Estado civil. 
☐casado(a) ☐solteiro(a) ☐viúvo(a) ☐divorciado(a)
8. Possui filhos?
☐sim ☐não
9. Quantos? ______________________
10. Mora com quantas pessoas? __________________________
11. Renda destinada alimentação? ________________________
12. Profissão? _________________________________________
13. Grau de escolaridade? 
☐ensino fundamental incompleto 
☐ensino fundamental completo 
☐ensino médio incompleto 
☐ensino médio completo 
☐ensino superior incompleto 
☐ensino superior completo
14. Ocupação? __________________________________
15. Naturalidade? ________________________________
16. Objetivo da consulta? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. História patológica atual? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. História patológica pregressa? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. História patológica familiar/familial ______________________________________
_______________________________________________________________________
20. Faz uso de medicamento/suplemento?
☐Sim ☐Não
21. Quais? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
22. Alergia Alimentar? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Intolerância Alimentar? ________________________________________________
_______________________________________________________________________
24. Prática atividade física? 
☐Sim ☐Não
25. Qual(ais)? ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
26. Quantas vezes na semana? 
☐1X ☐2X ☐3X ☐4X ☐5X ☐Mais
27. Horário da atividade física?
☐manhã ☐tarde ☐noite
28. Quantas horas/dia de atividade? 
☐1 á 2 ☐2 á 3 ☐3 á 4 ☐acima
29. Etilismo? 
☐Sim ☐Não
Quantidade:________________
30. Quantas vezes na semana? 
☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐mais
31. Tabagismo? 
☐Sim ☐Não
32. Sono? 
☐regular ☐irregular
33. Horas de sono/dia? 
☐4 á 5 horas ☐5 á 6 horas ☐6 á 7 horas ☐8 á 9 horas ☐acima
34. Ritmo urinário? 
☐Normal ☐Lento ☐Acelerado
35. Coloração da urina? ___________________________________________________
36. Ritmo intestinal? 
☐Normal ☐Lento ☐Acelerado
37. Aspecto das fezes? ____________________________________________________
INQUÉRITO ALIMENTAR
38. Preferência alimentar. 
☐Doces ☐Salgados ☐massas
39. Apetite? 
☐normal ☐aumentado ☐diminuído
40. Horário de maior concentração das refeições? _____________________________
41. Aversão alimentar? ___________________________________________________
 42. DESJEJUM (____:____) Local:_______________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
43. COLAÇÃO (___:___) Local:________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 44. ALMOÇO (___:___) Local:___________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 45. LANCHE DA TARDE (___:___) Local:__________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 46. JANTAR (___:___) Local:___________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 47. Ceia (___:___) Local:_____________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRÉ – TREINO: (___:___) Local:______________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
POS-TREINO: (___:___) Local:___________________
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SEMIOLOGIA (sinais e sintomas)
48. CABELO 
☐queda ☐quebradiços ☐fraco ☐opaco ☐normal
49. FACE 
☐corada ☐descorada ☐sinal de chave ☐normal
50. UNHAS 
☐quebradiças ☐normal
51. PELE 
☐normal ☐ictérica ☐desidratada ☐palidez
52. DENTES 
☐completos ☐incompletos ☐prótese
53. DEGLUTIÇÃO 
☐disfagia ☐odinofagia ☐normal
54. LÍNGUA 
☐normal ☐branca ☐glossite ☐geográfica ☐sabugosa
55. EDEMAS 
☐não possui ☐MMII ☐MMSS ☐MMII e MMSS
56. ABDÔMEN 
☐normal ☐globoso ☐ascite
57. OLHOS 
☐normais ☐xerose ☐ictéricos
58. LÁBIOS 
☐normais ☐com fissuras
59. Quantos copos de água bebe/dia?________________________________________
Antropometria
(valores antropométricos)
60. Peso atual (kg)?____________________
61. Altura(m)_________________________
62. IMC_____________________________
63. Tratamento dietético anterior? __________________________________________
_______________________________________________________________________
64. Circunferência abdominal(cm)___________________________________________
65. Circunferência da cintura (cm)___________________________________________
66. Circunferência do braço (cm)____________________________________________
67. PCT (mm)____________________________________________________________
68. PCB (mm)____________________________________________________________
69. PCSE (mm)___________________________________________________________
70. PCSI (mm)___________________________________________________________
71. Peso ideal (kg)_______________________
72. Circunferência da panturrilha(cm)_________
BIOIMPEDÂNCIA
73. Gordura corporal (%) ________________
74. Gordura visceral (%) _________________
75. Músculo esquelético (%) ______________
76. Idade corporal? ____________________
77. Taxa metabólica basal (kcal)__________
78. PA:_______________
EVOLUÇÃO DO PACIENTE:
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