Exemplo de solicitação de exames

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Nome:_______________________________________
Data: ____/____/____
 Idade__________ Sexo ☐M ☐F
PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL
 ☐Hemograma completo
 ☐Proteínas totais
 ☐Triglicérides
 ☐Colesterol total
 ☐HDL
 ☐LDL
 ☐VLDL
 ☐Glicemia
 ☐Teste oral de tolerância à glicose
 ☐Insulina
 ☐Hemoglobina glicada
 ☐T4 (total e livre)
 ☐T3
 ☐Globulina ligadora de tiroxina (TGB)
 ☐TSH
 ☐Uréia
 ☐Creatinina
 ☐Sódio
 ☐Cálcio (total e iônico)
 ☐Potássio sérico
 ☐Fósforo sérico
 ☐Magnésio sérico
 ☐Ácido úrico
 ☐Filtração glomerular
 ☐ALT
 ☐AST
 ☐GGT
 ☐Bilirrubina (total e Frações)
 ☐Ferro__________________________
Assinatura/Carimbo
 ☐Transferrina
 ☐Homocisteína
 ☐Ferritina
 ☐Vitamina B12
 ☐Ácido fólico
 ☐Cálcio total
 ☐Ferro
 ☐Zinco
 ☐Sódio
 ☐Fósforo
 ☐Selênio
 ☐Cloro
 ☐Vitamina A
 ☐Vitamina C
 ☐Vitamina E
 ☐Vitamina K
 ☐Vitamina B6
 ☐Vitamina B2
 ☐Vitamina D3
 ☐Calcitonina
 ☐Cortisol
 ☐FSH
 ☐GH
 ☐Testosterona
 ☐Frutosamina
 ☐(Outros:_____________