apg 9 nódulos tireoidianos

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AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Evolução insidiosa e assintomática, descobertos em exame clínico de rotina, ou acidentalmente em avaliações por imagens da região cervical anterior (incidentalomas tireoidianos), geralmente não palpáveis e diâmetro < 1 cm.
Quando se detecta um nódulo na tireoide, é fundamental descartar a possibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui história clínica completa, exame físico cuidadoso, testes de função tireoidiana, exames de imagem e, se necessário, punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
· História clínica - a história clínica não é sensível ou específica. Alguns fatores interferem no risco para malignidade:
Sexo - Embora sejam 8 vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é 2 a 3 vezes maior.
Idade - O câncer da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é benigna. 
Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem malignos.
Achados que indicam carcinoma tireoidiano em paciente com um nódulo solitário, de acordo com o grau de suspeita:
	ALTA SUSPEITA
	MODERADA SUSPEITA
	•    História familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltipla
•    Prévia radioterapia de cabeça ou pescoço
•    Crescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxina
•    Nódulo muito firme ou endurecido
•    Fixação do nódulo às estruturas adjacentes
•    Paralisia das cordas vocais
•    Linfadenopatia satélite
•    Metástase a distância
	•    Idade < 20 anos ou > 70 anos
•    Sexo masculino
•    História de radioterapia de cabeça ou pescoço
•    Nódulo > 4 cm
•    Presença de sintomas compressivos
Sintomas locais - rápido crescimento do nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz e, mais raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular local por um tumor. Pacientes com câncer de tireoide geralmente evoluem sem sintomas. Lesões benignas mais vascularizadas podem apresentar rápido crescimento e dor em decorrência de hemorragia intranodular, achado mais frequente em neoplasias benignas, como os adenomas. A disfunção do nervo recorrente laríngeo, em 17 a 50% dos casos, resulta de patologias tireoidianas sem malignidade.
Doenças associadas – literatura é controversa, mas existem evidências de maior prevalência de nódulos tireoidianos e câncer de tireoide em pacientes com doença de Graves, em comparação à população geral. Da mesma forma, um nódulo em paciente com tireoidite autoimune teria um risco significativamente maior de ser maligno. Uma possível explicação seria o fato de que TSH e anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb) têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as células foliculares tireoidianas. A maioria dos casos do raro linfoma primário da tireoide ocorre em pacientes com tireoidite de Hashimoto.
Outros fatores - história familiar de câncer de tireoide ou síndromes hereditárias como neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 (MEN-2), síndrome de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar, radioterapia externa do pescoço durante a infância ou a adolescência. Evidências recentes apoiam que, quanto mais elevado o TSH, maior o risco de o nódulo ser maligno.
· Exame físico - A avaliação de um paciente com um ou mais NT deve incluir o exame detalhado do pescoço, com especial ênfase para algumas características do nódulo (tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade) e adenopatia cervical. 
Nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado à linfadenomegalia regional representa um achado bastante sugestivo de câncer, embora essas características sejam pouco específicas. 
Na interpretação do exame físico cervical, algumas considerações são importantes:
· A consistência do nódulo pode ser enganosa, uma vez que alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm aparência suspeita à palpação, e carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam com consistência cística. A palpação da tireoide tem baixa sensibilidade para identificar nódulos e para determinar o número real de nódulos. A US detecta nódulos em pacientes com exame cervical normal. 
· Avaliação laboratorial da função tireoidiana - a dosagem de TSH e tiroxina (T4) livre deve obrigatoriamente fazer parte da avaliação inicial. A maioria dos pacientes com câncer de tireoide se apresenta eutireóidea. 
O achado de hipertireoidismo em paciente com bócio nodular é um forte indicativo contra o diagnóstico de neoplasia maligna.
Anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), em títulos elevados, confirmam o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto, mas não descartam a concomitância de uma neoplasia tireoidiana.
A elevação da calcitonina sérica (sCT) é o achado mais característico do carcinoma medular da tireoide (CMT). O diagnóstico mais precoce do CMT possibilita um melhor prognóstico.
Dosagem da sCT é imperativa em pacientes com histórico ou suspeita clínica de CMT familiar ou MEN-2. Também é recomendada se os resultados citológicos das amostras obtidas por PAAF forem sugestivos de CMT e em pacientes com bócio nodular a serem submetidos à tireoidectomia, para evitar que o paciente se submeta a uma abordagem cirúrgica menos extensa do que a necessária (p. ex., lobectomia, em vez de tireoidectomia total).
Os níveis de calcitonina podem estar aumentados em pacientes com tumores endócrinos de pâncreas e pulmão, insuficiência renal, doença autoimune tireoidiana ou hipergastrinemia (p. ex., resultante da terapia com inibidores da bomba de prótons). Outros fatores que provocam aumento de calcitonina são consumo de álcool, tabagismo, sepse, anticorpos heterofílicos anticalcitonina, sexo, idade, peso, aumento dos níveis de cálcio e o ensaio em si.
· Avaliação por imagem
· Cintilografia - cintilografia com radioiodo ou tecnécio tem pouco valor para distinguir lesões malignas de benignas.
Devido a sua baixa especificidade, ser reservada para algumas situações específicas: a principal indicação é para patologia nodular associada ao hipertireoidismo (diagnóstico preciso do adenoma tóxico ou do bócio multinodular).
Em caso de nódulo normo ou hipocaptante, investigar com PAAF, mesmo em pacientes com doença de Graves. 
Nos casos com diagnóstico citológico de neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular, poderá ser realizada na tentativa de se identificar um adenoma hipercaptante autônomo, o que afastaria a malignidade.
Também faz cintilografia diante da suspeita de tecido tireoidiano ectópico ou bócio retroesternal.
Cintilografia com 99mTc-pertecnetato, que mostra um bócio nodular tóxico à esquerda (no lobo contralateral, tipicamente, não há captação do marcador).
· Ultrassonografia - é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de 95%.
A US torna possível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) e diferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Também serve como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol e terapia com laser), e para o monitoramento de crescimento do nódulo.
A presença do artefato “cauda de cometa” indica benignidade para o nódulo, especialmente quando associada a área cística, quando o foco hiperecogênico representa o coloide espessado. Em nódulo sólido, a presença de "cauda de cometa curta" associada a focos ecogênicos puntiformes pode representar microcalcificações.
De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como hipoecoicos, isoecoicos ou hiperecoicos, quando apresentam amplitude de ecos, respectivamente, menor, igual ou maior que o parênquima tireoidiano normal. 
A hipoecogenicidade tem elevada sensibilidade (55 a 95%), porém com menor especificidade, visto que a maioria dos nódulos hipoecoicos são benignos. 
Nódulosclassificados como marcadamente hipoecoicos (ecogenicidade menor ou igual à musculatura adjacente) apresentam risco bastante aumentado para malignidade.
Além de hipoecogenicidade, outras características da US são associadas a maior risco de malignidade. marcante hipoecogenicidade (41,4 a 92,2%); microcalcificações (44,2 a 95%); margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas (48,3 a 91,8%); arranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares (80%).
A presença do artefato “cauda de cometa” alongada (seta) em áreas císticas, indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade.
· Elastografia - sua acurácia diagnóstica inferior à da US.
· Tomografia computadorizada e ressonância magnética - não possibilitam diferenciar lesões benignas de malignas, e sua utilidade é restrita quando há suspeita de bócios mergulhantes e compressão traqueal.
· Tomografia por emissão de pósitrons - estudo-piloto em diagnóstico citológico de neoplasia folicular, esse procedimento revelou ter baixa acurácia diagnóstica: sensibilidade de 57%, especificidade de 50%, valor preditivo positivo (VPP) de 50% e valor preditivo negativo (VPN) de 57%.
· Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) - é o melhor método para diferenciação entre lesões benignas e malignas da tireoide, sendo tecnicamente simples e de fácil execução ambulatorial.
· Interpretação - Para padronizar a interpretação dos resultados citológicos da PAAF, no Brasil usa-se o sistema Bethesda para a classificação dos laudos, o que propicia uniformidade e estima o risco de malignidade (RM). 
As amostras são classificadas em 6 categorias: I – amostra não diagnóstica (RM de 1 a 4%); II – benigno (0 a 3%); III – atipia ou lesão folicular de significado indeterminado (10 a 30%); IV – suspeito de neoplasia folicular (25 a 40%); V – suspeita para malignidade (50 a 75%); VI – maligno (97 a 99%).
Recomendações para PAAF segundo o sistema ACR TI-RADS:
Nódulos < 1 cm, a princípio, não devem ser puncionados, exceto em indivíduos com padrão ultrassonográfico de alto risco ou se houver adenomegalia cervical de aspecto não reacional, visto as dificuldades técnicas para a adequada coleta da amostra (maior risco de falso-negativo ou amostra insatisfatória) e, sobretudo, no habitual bom prognóstico do microcarcinoma papilífero (< 1 cm).
	Indicação de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em nódulos < 1cm.
	•    Idade < 40 anos ou metástases a distância conhecidas
•    Nódulos com evidência ultrassonográfica de extensão extratireoidiana ou adjacente à traqueia ou ao nervo laríngeo recorrente
•    Presença de múltiplos nódulos suspeitos à ultrassonografia
•    Presença de linfonodos suspeitos de metástases
•    Presença de hipercalcitoninemia (sugestivo de carcinoma medular de tireoide)
•    Situações em que a presença de microcarcinoma papilífero confirmada pela citologia da PAAF indicaria terapia com levotiroxina*
•    Desejo do paciente
· Acurácia - A PAAF é o procedimento mais sensível e específico para o diagnóstico etiológico dos nódulos tireoidianos, com sensibilidade de 68 a 98% (média de 83%) e especificidade de 72 a 100% (média de 92%). Com o uso da PAAF guiada por US dá um diagnóstico preciso. 
· Repetição - A PAAF deve ser repetida diante de um resultado citológico insatisfatório ou indeterminado. Geralmente, recomenda-se que o novo exame seja realizado após 3 meses para evitar alterações reativas da punção prévia, podendo ser menor quando houver suspeita maior de malignidade.
· Papel dos marcadores moleculares - testes moleculares foram desenvolvidos para melhorar a acurácia da PAAF nos casos em que o diagnóstico citológico é indeterminado (categorias III e IV, que respondem por 15 a 30% dos casos), particularmente quando se está em dúvida em relação à indicação cirúrgica. 
As mutações BRAF, RAS, TERT e PAX8/PPARγ, bem como as translocações RET/PTC, representam cerca de 70% de todas as alterações genéticas conhecidas no carcinoma diferenciado de tireoide (CDT). A
A presença de mutações nos genes BRAF e TERT indicam malignidade em 100% dos casos, sugerindo ainda maior agressividade, mutações no RAS ocorrem também em adenomas foliculares, associadas a variantes de menor agressividade.
NÓDULOS TIREOIDIANOS
BENIGNOS:
· Adenoma folicular: Normalmente solitário. O adenoma folicular pode produzir hormônios tireoidianos de forma independente, sendo chamado nesses casos de adenoma tóxico.
· Cisto da tireoide: são os nódulos que contém líquido no seu interior. A imensa maioria dos cistos da tireoide é benigna, porém, alguns cistos que apresentam uma mistura de material sólido e líquido, chamados de cistos complexos, podem ser, na verdade, um câncer de tireoide com aparência cística.
· Nódulo inflamatório: é um nódulo que se desenvolve devido a uma inflamação da glândula tireoide, geralmente por um episódio de tireoidite (inflamação da tireoide).
· Bócio multinodular: é uma tireoide com múltiplos nódulos, que podem variar de tamanho, desde alguns milímetros até vários centímetros. Quando estes múltiplos nódulos são funcionantes, ou seja, capazes de produzir hormônios tireoidianos, chamamos a doença de bócio multinodular tóxico (ou doença de Plummer), sendo esta, depois da doença de Graves, a principal causa de hipertireoidismo.
· ADENOMAS
São neoplasias benignas, derivadas do epitélio folicular e geralmente são solitários . 
Embora a maioria não seja funcionante, alguns produzem hormônios tireoidianos causando tireotoxicose. 
Em geral não são precursores de carcinoma, porém, alterações genéticas concomitantes aumentam a possibilidade.
A patogenia se baseia em mutações na via de sinalização do receptor de TSH, que na maioria das vezes são somáticas ativadoras, ou seja, aumentam a função tireoidiana, estimulando a secreção de hormônios pelas células foliculares, independente da estimulação pelo TSH, resultando em hipertireoidismo sintomático, com nódulo “quente” visto em imagem. 
MALIGNOS:
Câncer de tireoide: geralmente são nódulos únicos, sólidos, bem aderidos à tireoide, de rápido crescimento e não são produtores de hormônios. É comum haver presença de linfonodos palpáveis no pescoço associados ao nódulo maligno.
· CARCINOMAS
São pequenos nódulos cancerosos sintomáticos, sendo que a maioria é derivada do epitélio folicular.
Os principais subtipos são:
Carcinoma papilar (responsável por mais de 85% dos casos).
Carcinoma folicular (5-15% dos casos).
Carcinoma anaplásico (indiferenciado) (<5% dos casos).
Carcinoma medular (5% dos casos).
A patogenia se baseia em alterações genéticas associadas a duas vias oncogênicas que se situam posteriores aos receptores do fator de crescimento e RAS (via da proteína cinase ativada por mitógeno (MAP) e a via da fosfatidilinositol-3-cinase (PI-3K)/AKT.
Em células normais essas vias são ativadas de maneira transitória pela ligação de fatores de crescimento ao receptor da tirosina cinase, resultando em transdução de sinal. Nos carcinomas as mutações de ganho de função nos componentes dessas vias levam a ativação constitutiva, mesmo na ausência de fatores de crescimento, resultando em alteração da expressão genética, proliferação celular e diferenciação celular, promovendo assim a carcinogênese.
MANFIESTAÇÕES CLÍNICAS:
· A maioria dos nódulos da tireoide não causa sintomas, mas podem ser diagnosticados pelo exame físico ou USG;
Quando causam sintomas, há dois motivos:
1. São nódulos funcionais, ou seja, que produzem hormônios tireoidianos em excesso, levando o paciente a desenvolver sinais e sintomas de hipertireoidismo.
2. São nódulos grandes, capazes de obstruir estruturas próximas, como a traqueia ou o esôfago. Os sintomas mais comuns dos nódulos grandes são o incômodo para engolir e a sensação de um caroço na base do pescoço.
Eventualmente, os nódulos de tireoide podem ser dolorosos. Mas na maioria dos casos, eles são lesões assintomáticas.
O câncer de tireoide também costuma ser assintomático. Quando ele causa sintomas, geralmente é devido ao seu crescimentorápido. Um tumor grande pode causar dificuldade para engolir, para respirar e/ou rouquidão. E outros sintomas comuns são o emagrecimento e a presença de linfonodos aumentados no pescoço.
· Após a descoberta, deve-se realizar exame físico com foco na tireoide e linfonodos cervicais;
· São indicativos de neoplasia malignas a paralisia das pregas vocais, linfadenopatia cervical e fixação do nódulo no tecido circundante.
DIAGNÓSTICO
A maioria dos nódulos da tireoide são encontrados durante um exame físico de rotina.
Uma vez detectado, o médico realizará testes de laboratório para saber se o nódulo é hiperfuncionante (produtor de muito hormônio tireoideano, chamado de "nódulo quente") ou hipofuncionante (não produtor de hormônio tireoideano, chamado de “nódulo frio”).
· Dosagem de TSH
· Dosagem de T4 livre
· Calcitonina
· Tireoglobulina
Aliado a isso, deve-se pedir os seguintes exames:
Ultrassonografia da tireoide: é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de 95%.
É realizada para ver se o nódulo é sólido ou preenchido com fluido (cisto). É o exame mais sensível para avaliar nódulos na tireoide. Apesar de garantir se o nódulo é maligno ou benigno, é muito útil para guiar a PAAF.
A US torna possível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) e diferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Também serve como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol e terapia com laser), e para o monitoramento de crescimento do nódulo.
A presença do artefato “cauda de cometa” indica benignidade para o nódulo, especialmente quando associada a área cística, quando o foco hiperecogênico representa o coloide espessado. Em nódulo sólido, a presença de "cauda de cometa curta" associada a focos ecogênicos puntiformes pode representar microcalcificações.
De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como hipoecoicos, isoecoicos ou hiperecoicos, quando apresentam amplitude de ecos, respectivamente, menor, igual ou maior que o parênquima tireoidiano normal. 
A hipoecogenicidade tem elevada sensibilidade (55 a 95%), porém com menor especificidade, visto que a maioria dos nódulos hipoecoicos são benignos. 
Nódulos classificados como marcadamente hipoecoicos (ecogenicidade menor ou igual à musculatura adjacente) apresentam risco bastante aumentado para malignidade.
Além de hipoecogenicidade, outras características da US são associadas a maior risco de malignidade. marcante hipoecogenicidade (41,4 a 92,2%); microcalcificações (44,2 a 95%); margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas (48,3 a 91,8%); arranjo caótico ou imagens vasculares intranodulares (80%).
A presença do artefato “cauda de cometa” alongada (seta) em áreas císticas, indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade.
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): usa-se uma agulha fina para remover células ou amostras de fluido do nódulo. Esse teste é muito útil para a identificação de nódulos benignos, cancerosos ou suspeitos.
PAAF – é o exame padrão-ouro para excluir carcinoma nos nódulos tireoidianos suspeitos que tenham indicação de punção. ldealmente deve ser feita guiada por ultrassom. Punciona-se o nódulo mais suspeito, se houver vários nódulos com as mesmas características, então se punciona o maior deles.
A decisão de realizar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) vai depender de alguns critérios: 
nódulos com dimensões iguais ou maiores que 1cm; 
nódulos de dimensões inferiores a 1cm, porém com características ultrassonográficas suspeitas ou com história familiar e história pessoal favoráveis; 
nódulos suspeitos na presença de bócio multinodular (nesses casos, punciona-se os nódulos com base em suas características ultrassonográficas, independentemente de ser um nódulo dominante ou não).
· Interpretação - Para padronizar a interpretação dos resultados citológicos da PAAF, no Brasil usa-se o sistema Bethesda para a classificação dos laudos, o que propicia uniformidade e estima o risco de malignidade (RM). 
As amostras são classificadas em 6 categorias: 
I – amostra não diagnóstica (RM de 1 a 4%); II – benigno (0 a 3%); III – atipia ou lesão folicular de significado indeterminado (10 a 30%); IV – suspeito de neoplasia folicular (25 a 40%); V – suspeita para malignidade (50 a 75%); VI – maligno (97 a 99%).
Recomendações para PAAF segundo o sistema ACR TI-RADS:
Nódulos < 1 cm, a princípio, não devem ser puncionados, exceto em indivíduos com padrão ultrassonográfico de alto risco ou se houver adenomegalia cervical de aspecto não reacional, visto as dificuldades técnicas para a adequada coleta da amostra (maior risco de falso-negativo ou amostra insatisfatória) e, sobretudo, no habitual bom prognóstico do microcarcinoma papilífero (< 1 cm).
	Indicação de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em nódulos < 1cm.
	•    Idade < 40 anos ou metástases a distância conhecidas
•    Nódulos com evidência ultrassonográfica de extensão extratireoidiana ou adjacente à traqueia ou ao nervo laríngeo recorrente
•    Presença de múltiplos nódulos suspeitos à ultrassonografia
•    Presença de linfonodos suspeitos de metástases
•    Presença de hipercalcitoninemia (sugestivo de carcinoma medular de tireoide)
•    Situações em que a presença de microcarcinoma papilífero confirmada pela citologia da PAAF indicaria terapia com levotiroxina*
•    Desejo do paciente
TRATAMENTO:
NÓDULOS BENIGNOS 
Nódulos benignos menores e que não causam sintoma costumam ser acompanhados regularmente para controle do crescimento e do formato.
Benigno grande: cirurgia ou radiofrequência.
Benigno tóxico: cirurgia, radiofrequência ou iodoterapia.
ABLAÇÃO DA TIREOIDE: um procedimento minimamente invasivo realizado a partir da radiofrequência que necrosa o nódulo e conserva as funções do órgão.
A técnica ablação de tireoide por radiofrequência é utilizada para tratar nódulos benignos na tireoide através da radiofrequência. O procedimento é realizado sob anestesia local com o paciente acordado. Os médicos usam o ultrassom para localizar os nódulos a serem tratados e usam o mesmo dispositivo para posicionar a agulha de radiofrequência dentro de cada nódulo. O tempo de tratamento pode variar de 30 minutos a cerca de uma hora e meia, dependendo do
número de lesões e do tamanho das lesões a serem tratadas.
NÓDULOS MALIGNOS
CIRURGIA: É realizada após a compensação hipertireoidismo com drogas antitireoidianas para minimizar o risco cirúrgico.
Dependendo do quadro, a cirurgia pode envolver a extração total ou parcial da glândula.
IODOTERAPIA: A terapêutica com iodo radioativo é tão efetiva quanto o tratamento cirúrgico.
Vantagem: Baixo custo do tratamento e a facilidade de realização e, praticamente, a ausência de riscos.
Desvantagem: É que ele requer muitos meses para compensação do hipertireoidismo, além disso, requer doses elevadas do isótopo, podendo causar hipotireoidismo.