APG 3 e 4 (complicaçoes da diabetes)

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APG 3 – complicações aguda da DM 
 Fatores desencadeantes: 
Bandeira, Francisco, et al. Endocrinologia e 
Diabetes. Disponível em: Minha Biblioteca, (3rd 
edição). MedBook Editora, 2015. 
Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível 
em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo GEN, 
2020. 
- As complicações agudas englobam: cetoacidose 
diabética (CAD); estado hiperglicêmico 
hiperosmolar (EHH) e a hipoglicemia. 
A CAD e EHH são as complicações agudas que se 
englobam dentro do quadro de crises 
hiperglicêmicas, onde representam as duas 
complicações agudas mais graves do diabetes 
melito. 
A CAD ocorre caracteristicamente em portadores 
de DM1, porém vem sendo crescente em pacientes 
com DM2 em condições de estresse extremo 
(infeções; IAM e AVC) ou como quadro de 
apresentação. 
→ Nessas pessoas com DM2 o risco de CAD 
é aumentado em afro-americados e 
latinos-americanos, pacientes do sexo 
masculino, de meia-idade, obesos ou com 
sobrepeso. 
→ CAD pode ser definida como um evento de 
descompensação aguda diabética quando se 
apresenta as seguintes manifestações: 
▪ Acidose metabólica (pH < 7,3); 
▪ Bicarbonato plasmático 
(<15mmol); 
▪ Glicemia plasmática 
(>13,9mmol); 
▪ Cetonuria positiva. 
O EHH é consequente a um déficit relativo de 
insulina que em últimos casos pode levar a 
hiperglicemia significativa, desidratação e 
hiperosmolaridade. 
→ Vem a ser muito raro em DM1, tendo mais 
predomínio em DM2 onde pode ser a 
manifestação inicia dessa DM. 
→ Ocorre principalmente em população 
idosa, isso porque para que ocorra é 
necessário que o paciente tenha um 
estado de desidratação grave, sendo mais 
fácil de acontecer em idosos do que em 
jovens. 
A diretriz da sociedade brasileira de diabetes 2020, 
trás que os principais fatores desencadeantes 
para a CAD são os estados de infecção, onde as 
mais frequentes vêm a ser do trato respiratório 
superior, as pneumonias e as infecções de vias 
urinarias. 
Além de que na pratica existem outros fatores 
importantes como as condições de estresse 
extremo; AVC, IAM, ingesta excessiva de álcool, 
além de outras condições como pancreatite aguda, 
uso de glicocorticoides. 
→ Em jovens usuários de drogas ilícitas a 
cocaína vem a ser a causa mais 
recorrente de CAD. 
→ Além de que em jovens distúrbios 
psiquiátricos associados a irregularidade 
na condução da dieta ou uso diário de 
insulina contribui para o quadro de CAD. 
 A utilização psiquiátrica de 
antipsicóticos atípicos 
(clozapina; olanzapina, 
risperidona) aumenta o risco de 
distúrbios metabólicos como: 
ganho de peso; dislipidemia; CAD. 
→ O uso de bombas de infusão continua 
subcutânea de insulina ultrarrápida tem 
muito se observado o aumento de CAD, 
que ocorre devido a obstrução parcial ou 
total do cateter, provocando redução aguda 
da infusão de insulina. 
 
 
 
 
Os fatores predisponentes de EHH são 
praticamente iguais aos da CAD, porém com 
algumas diferenças, pois nesses casos pode ser 
desencadeado a partir de eventos 
cardiovasculares, outras patologias clinicas ou 
cirúrgicas e uso de medicamentos: 
→ Glicocorticoides, betabloqueadores, 
diuréticos tiazídicos, quimioterápicos e 
antipsicóticos. 
Tradicionalmente, o EHH e a CAD têm sido 
descritos como entidades distintas. No entanto, 
estimativas sugerem que cerca de 20 a 30% dos 
pacientes que se apresentam com EHH têm 
acidose metabólica resultante de uma CAD 
concomitante. 
 
→ Outro fator importante é a alteração nos 
mecanismos de sede ou o pouco acessa a 
água, por isso vem a ser mais evidente em 
pacientes idosos. 
Fisiopatologia: 
Bandeira, Francisco, et al. Endocrinologia e 
Diabetes. Disponível em: Minha Biblioteca, (3rd 
edição). MedBook Editora, 2015 
A patogênese da crise hiperglicêmica apesar de 
muito estudada ainda apresenta muitos aspectos 
que não são elucidados. Os defeitos subjacentes 
são representados como: 
→ Deficiência absoluta ou relativa de 
insulina na CAD ou ação ineficaz da 
insulina no EHH. 
→ Níveis elevados de hormônios 
contrarreguladores (glucagon, 
catecolaminas, cortisol e GH) que aumenta 
a produção hepática de glicose e 
diminuição a utilização de glicose por 
tecidos periféricos; 
→ Desidratação e anormalidades 
eletrolíticas, principalmente pela diurese 
osmótica causada pela glicosuria. 
Todos esses defeitos subjacentes levam ao 
predomínio dos processos catabólicos; 
 Metabolismo glicêmico: 
O aumento da produção hepática de glicose 
devido ao aumento da glicogênese e da 
neoglicogenese que estão associados a 
diminuição da captação de glicose periférica, 
sendo esse o principal distúrbio fisiopatológico da 
crise hiperglicêmica. 
▪ A produção hepática de glicose aumenta pois 
o corpo não tendo insulina não se tem a 
captação de glicose do sangue pelo o GLUT-4 
para os tecidos periféricos, que então o corpo 
entender que não tem glicose circulante, 
aumentando sua produção. 
A deficiência da insulina associada ao aumento 
de glucagon e catecolaminas tende a estimular a 
glicogenólise (via que causa a degradação do 
glicogênio “é a glicose armazenada” a fim de 
atender as necessidades metabólicas do 
organismo), já a hipercortisolemia resulta no 
aumento da proteólise (degradação de proteínas 
por enzimas) que estimula precursores para a 
neoglicogênese (formação de glicose, sendo um 
processo realizado pelo fígado). 
O aumento das catecolaminas e a diminuição da 
insulinemia são responsáveis pela diminuição da 
captação de glicose pelos tecidos periféricos. 
Tudo isso leva a hiperglicemia, com consequente 
aumento na filtração glomerular da glicose, 
diurese osmótica e desidratação. Onde a 
diminuição no fluxo plasmático secundário a 
desidratação provoca redução de glicose e 
exacerbação de hipoglicemia principalmente no 
EHH. 
 Metabolismo lipídico: 
A deficiência de insulina associada ao aumento 
de catecolaminas, cortisol e hormônios do 
crescimento ativa a lipase hormônio-sensível, 
com aumento na lipólise e liberação de glicerol 
e ácidos graxos livres do tecido adiposo. 
O glicerol servira de substrato para a 
neoglicogênese tanto no fígado como nos rins. 
Os ácidos graxos captados pelo fígado serão 
convertidos em corpos cetonicos e liberados na 
circulação; 
▪ O aumento da cetogênese hepática aliada a 
lipólise acentuada, é a base fisiopatológica 
da hipercetonemia. 
▪ Os corpos cetonicos são habitualmente 
produzidos nas mitocôndrias dos 
hepatócitos, onde a insulina é responsável 
pela inibição da cetogênese hepática, 
agindo na redução dos níveis de malonil-
coenzima A, que leva o aumento da 
atividade da carnitina aciltransferase I 
(enzima que transloca os ácidos graxos do 
citosol para o espaço intramitocondrial, 
sendo convertidos em cetonas). 
Na fisiologia normal os ácidos graxos: B-
hidroxibutírico e acetoacético são usados como 
fonte de energia durante o jejum e o exercício 
físico mantendo-se no plasma em 3;1. Já na 
deficiência de insulina absoluta, esses níveis se 
elevam, aumentando os ácidos graxos no plasma 
em ate 10;1. 
Portanto a CAD é resultado da hiperprodução e do 
acumulo dos ácidos B-hidroxibutílico e 
acetoacético, que se dissociam completamente, 
dessa forma os corpos cetonicos circulam na forma 
aniônica levando a acidose com anion gap elevado. 
 Metabolismo hidroeletrolítico: 
A hiperglicemia e cetonemia vai resultar em 
hiperosmolaridade plasmática que caracteriza a 
CAD e EHH. 
→ Como consequência se tem a 
transferência de água do compartimento 
intracelular (CIC) para compartimento 
extracelular. 
→ Inicialmente a transferência de água dilui a 
concentração de sódio plasmático, porem a 
hiperglicemia e cetonuria levaram a 
diurese osmótica. 
→ Porem essa diurese osmótica ocorre junto 
com a perda de água e sódio, mas a perda 
hídrica vem a ser maior que a perda de 
sódio, devido os efeitososmóticos da 
glicose e dos corpos cetonicos. 
o Com isso a concentração de sódio 
plasmático fica aumentado 
indicando desidratação grave, 
sendo o caso de EHH. 
A CAD e EHH estão associadas a profunda 
depleção de potássio, porém no inicio do quadro a 
concentração plasmática desse íon pode ser normal 
ou aumentada. Essa depleção ocorre devido a 
hiperglicemia que leva a passagem osmótica de 
água e potássio do CIC para o CEC, onde essa 
passagem é agravada pela acidose, proteólise 
intrecelular e insulinopenia. 
Dessa maneira a concentração de potássio pode 
está elevada mesmo com a depleção acentuada de 
potássio corporal. 
 Fisiopatologia hipoglicemia: 
A hipoglicemia é definida como valores de 
glicemia <70mg/dl e a hipoglicemia grave é 
aquela que o paciente precisa de ajuda de terceiros 
para se recuperar. 
Classificação: 
Nível 1 - glicemia entre < 70 mg/dℓ (3,9 mmol/ℓ) e 
≥ 54 mg/dℓ (3,0 mmol/ℓ); 
Nível 2 - uma glicemia < 54 mg/dℓ); 
Nível 3 - definido como evento grave, 
caracterizado por alteração do status mental ou 
físico que exige assistência de outra pessoa para 
recuperação. 
Mecanismo anti-hipoglicemia: 
A hipoglicemia vem a desencadear vários 
mecanismos contrarreguladores: 
→ Suspensão da secreção de insulina pelas 
células beta; 
→ Estimulo da liberação de glucagon pelas 
células alfa, de epinefrina pela medula 
adrenal, e de cortisol pelo córtex adrenal e 
do GH pela adeno-hipófise; 
→ Liberação de norepinefrina pelos 
neurônios simpáticos pós-ganglionares e 
acetilcolina pelos simpáticos e 
parassimpáticos; 
A redução da secreção de insulina vai 
possibilitar aumento da produção hepática e 
renal de glicose, onde o glucagon atua nesse 
papel, aumentando a glicogenólise hepática e 
favorecendo a gliconeogênese. 
A liberação de epinefrina resulta em maior 
produção hepática de glicose e diminuição da 
captação nos tecidos insulinossensiveis, ajudando 
também na percepção dos sintomas 
hiperglicêmicos. 
Fatores desencadeantes: 
Diversos fatores podem desencadear o 
aparecimento de hipoglicemia em diabéticos: 
→ Omissão de refeições seguida de uso de 
doses excessivas de insulina ou 
hipoglicemiantes orais e ingesta alcoólica 
excessiva. 
→ Atividade física principalmente em 
pacientes tratados com insulina. 
 Manifestação clínica: 
Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível 
em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo GEN, 
2020. 
As manifestações mais visíveis da EHH são: 
→ Fraqueza; 
→ desidratação profunda; 
→ poliúria, alterações neurológicas e sede 
excessiva; 
→ devido a cetose (e a acidose) estarem 
presentes em graus variáveis na SHH, e 
ocorrem alterações da consciência mais 
comumente na ausência de coma. 
As alterações neurológicas incluem: crises de foco, 
afasia, hemiparesia, convulsões e coma (podem ser 
confundidos com um AVE). 
O tratamento bem-sucedido do EHH envolve 
monitoramento crítico do paciente e correção da 
desidratação, da hiperglicemia e do desequilíbrio 
eletrolítico. 
A observação e o tratamento cuidadosos são 
particularmente importantes, uma vez que a água 
retorna para as células cerebrais e isso pode 
ocasionar edema cerebral. 
Manifestações da CAD: 
Evolui rapidamente dentro de poucas horas ou 
poucos dias após o(s) evento(s) precipitante(s). 
A maioria dos pacientes relata aumento 
progressivo e relativamente rápido dos sinais de 
descompensação do DM (principalmente poliúria 
e polidipsia) nas últimas 24 horas. 
Dor abdominal, náuseas e vômitos, fraqueza e 
letargia estão presentes. 
→ Ao exame físico, são comuns sinais de 
desidratação, tais como mucosa bucal 
seca, olhos fundos, turgor da pele 
diminuído, taquicardia, hipotensão e, 
nos casos mais graves, choque. 
Os achados físicos são: respiração rápidas e 
profundas de Kussmaul (em casos de acidose 
metabólica grave), hálito cetônico (semelhante ao 
aroma do removedor de esmaltes) e dor à 
palpação abdominal são achados adicionais. 
Hematêmese pode ocorrer em até 25% dos 
pacientes, em virtude de gastrite. Além de 
ressecamento da pele e das mucosas, diminuição 
da pressão venosa jugular, taquicardia, hipotensão 
ortostática, depressão da função mental. 
 A dor abdominal na CAD pode simular 
abdome agudo devido a redução da 
motilidade do TGI ou, em casos graves, o 
íleo paralítico pode contribuir para a 
confusão de diagnóstico. Não há 
correlação da dor com a intensidade da 
hiperglicemia ou da desidratação, mas, 
sim, com a gravidade da acidose 
metabólica (pouco frequente com 
bicarbonato sérico > 15 mmol/ℓ). 
 A despeito da presença de infecção, os 
pacientes com CAD podem se mostrar 
eutérmicos ou até mesmo com leve 
hipotermia. Esse achado resultaria da 
vasodilatação periférica que acompanha 
a acidose metabólica. Na CAD, o nível de 
consciência varia de estado de alerta pleno 
a coma profundo. 
Ainda é controversa a causa do estado comatoso, 
com alguns estudos indicando como o fator 
primordial a hiperosmolalidade plasmática e 
outros, a acidose metabólica. 
Manifestações clinicas da hipoglicemia: 
Os sinais e sintomas são inespecíficos. 
Sinais e sintomas neuroglicopênico: nos casos 
mais leves = tonturas, cefaleia, parestesia, 
confusão mental ou distúrbio do 
comportamento. Em casos mais graves = 
convulsões, torpor e coma. 
Sinais e sintomas de hiperatividade autonômica: 
Podem ser adrenérgicos (taquicardia, 
palpitações, sudorese, tremores etc.) e 
parassimpáticos (náuseas, vômitos ou, mais 
comumente, sensação de fome). Sintomas 
adrenérgicos que normalmente alertam o paciente 
para a ocorrência de hipoglicemia. 
Complicações cardiovasculares: Hipoglicemias 
graves podem resultar em isquemia miocárdica 
recorrente, prolongamento do intervalo QT e 
arritmias ventriculares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APG 4 – complicações crônicas da DM 
 Fisiopatologia: 
Sales, Patrícia, et al. O Essencial em Endocrinologia. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2016. 
Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo GEN, 2020. 
A DM é uma doença metabólica que se manifesta com hiperglicemia crônica por defeitos na secreção 
ou ação da insulina, então a hiperglicemia crônica é o principal fator que desencadeia as complicações a 
longo prazo. 
DM possui inúmeras complicações sistêmicas de origem microvascular (retinopatia, nefropatia e 
neuropatia) e macrovascular que está relacionado com as complicações cardiovasculares, como 
desenvolvimento de aterosclerose, cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular 
periférica. 
→ Com essa exposição crônica a glicemia o corpo tende a sofre danos endoteliais, pois a hiperglicemia 
contribui para o desenvolvimento de complicações microvasculares. 
Onde o endotélio vascular é formado por células com alta atividade metabólica, que quando integro forma 
uma rede de proteção que permite melhor fluidez sanguínea e evita a coagulação do sangue, porém eventos 
fisiopatológicos resultam em efeitos deletérios sobre essa funcionalidade e integralidade do endotélio, 
tornando-o incapaz de exercer suas funções, instalando uma disfunção endotelial. 
Essa disfunção endotelial é definida por anormalidades estruturais e funcionais associadas a exposição 
prolongada de tecidos vasculares a hiperglicemia, sendo representado por mecanismos bioquímicos: 
 Mecanismos bioquímicos (vias metabólicas) da patogênese das complicações microvasculares: 
Via do poliol: 
O excesso de glicose vem a servir como substrato para a aldose redutase, uma enzimaque em situações 
normais tem baixa finalidade pela a glicose e converte aldeídos tóxicos em álcoois não tóxicos. 
Nas situações de hipoglicemia intracelular, a glicose é convertida em sorbitol pela a ação da enzima 
ALDOSE REDUTASE (AR), sendo necessário a utilização da nicotinamida adenina dinucleotídio fosfato 
(NADPH). 
O sorbitol acaba sendo oxidado em frutose pela sorbitol desidrogenase, tendo como cofator o NAD. 
A AR está presente em vários tecidos dentre eles retina, glomérulos e nervos periféricos, onde o aumento da 
glicose nesses tecidos promove aumento do sorbitol, que não se difunde com facilidade pelas membranas 
celulares, causando então danos celulares por efeitos osmóticos. 
Dessa forma, a transformação de glicose em sorbitol utiliza NADPH que regula a enzima glutationa redutase, 
diminuindo então a mesma que consequentemente aumente o estresse oxidativo. 
Via da Hexosamina: 
O excesso de glicose intracelular passa a ser desviado para a via da hexosamina. 
A glicose a ser desviada para essa via é transformada em glicosamina-6-fosfato, através da ação da 
enzima frutose-6-fosfato aminotransferase (GFAT), que inicia a via hexosamina, porém ocorre também 
aumento na uridina difosfato-N-acetil glicosamina (UDP-GlcNAc) que é responsável pela modulação da 
expressão de proteínas que funcionam como fatores de transcrição e alteram a expressão de várias proteínas, 
que geram oclusão capilar e oclusão vascular. 
 
 
Acumulo de produtos finais de glicação avançada: 
A formação dos AGE ocorre por reações não enzimáticas a partir da glicose, pois o excesso de glicose 
intracelular passa a ser desviado para determinadas vias de metabolização que leva a formação de precursores 
de AGES como glioxal, metilglioxal e 3-deoxiglucosona. 
Que esses precursores se ligam na porção aminioterminal de proteínas intracelulares, 
extracelulares ou plasmática, onde esses precursores formam os AGES que podem agir dentro da própria 
célula ou extravasar para o plasma e agir em outro tecido. 
Após serem formados eles apresentam inúmeros mecanismos deletérios: 
→ Modificação de estruturas intracelulares, incluindo as envolvidas com a transcrição gênica. 
→ Interação de AGES com proteínas da matriz extracelular modificando a sinalização entre as 
moléculas da matriz e a célula, gerando disfunção. 
→ Modificação de proteínas ou lipídeos sanguíneos, onde são modificados pelos AGES ligando-se a 
receptores específicos causando a produção de citocinas inflamatórias. 
Via da proteinoquinase (PKC): 
A hiperglicemia intracelular ativa a PKC, que é responsável pela fosforilação de varias proteínas substratos. 
Ela vem a ser ativada pela diacilglicerol e o cálcio. 
Dentre as várias ações desencadeadas pela PKC que são importantes para o aparecimento das complicações 
microvasculares temos: 
→ Causa anormalidade no fluxo sanguíneo aumentando endotelina 1 e NOS (oxido nítrico sintetase 
endotelial). 
→ Altera a permeabilidade vascular; 
→ Estimula a angiogênese pela ação de VEGF (fator de crescimento vascular endotelial); 
→ Aumenta a TGF-B, consequentemente colágeno e fibronectina levando a oclusão capilar; 
→ Aumenta a expressão de genes pró-inflamatorios. 
 
 
 
 
 
Retinopatia diabética: 
Pacientes diabéticos frequentemente desenvolvem complicações oculares, como instabilidade da refração, 
paralisia dos nervos motores oculares, ulceras de córnea, glaucoma e catarata. 
A retinopatia diabética é a principal causa de casos novos de cegueira não reversível em pessoas entre 25 a 
75 anos em países desenvolvidos. Nos estágios iniciais os pacientes são assintomáticos, porém na medida que 
a doença progride o paciente percebe manchas no campo visual, distorção da imagens e redução da acuidade 
visual. 
 Fisiopatologia: 
O mecanismo não é completamente descrito, mas a base da doença é a microangiopatia com danos 
relacionados diretamente e indiretamente à hiperglicemia. A microangiopatia (caracterizada por 
espessamente da membrana basal capilar) e oclusão capilar são a base da patogênese da retinopatia 
diabética. Jantas essas anormalidades causam hipoxia retiniana, quebra da barreira hematorretiniana e 
aumento da permeabilidade vascular. 
Essas vias vão contribuir para patogênese das complicações crônicas do diabetes por um mecanismo 
unificador, que é o aumento dos radicais livres de oxigênio. 
A produção de superóxido mitocondrial poderia ativar as quatros vias sendo irreversível, onde se explica o 
mecanismo de memoria glicêmica. 
Todos os efeitos da hiperglicemia crônica sobre a retinopatia diabética são explicados pelas 4 vias de 
mecanismo bioquímico: 
→ O aumento persistente da glicemia faz com que o excesso de glicose seja metabolizado pela via poliol 
levando a conversão de açúcar em álcool (glicose em sorbitol), então os capilares retinianos são 
afetados pelo nível elevado de sorbitol, prejudicando a autorregulação dos capilares. 
o Isso predispõe ao enfraquecimento da estrutura da parede do capilar e favorece a formação de 
microaneurismas (o sinal mais precoce da retinopatia), onde a ruptura dos microaneurismas 
provoca hemorragias retinianas superficiais e profundas. 
→ O edema macular é a causa mais comum de baixa visual nesses pacientes, em teoria o surgimento 
desse edema se dar devido o aumento dos níveis de diacilglicerol, com aumento da PKC, levando a 
modificação da permeabilidade e do fluxo sanguíneo. 
→ Com a progressão da doença ocorre oclusão dos capilares retinianos, provocando hipoxia tecidual, 
essa hipoxia eleva a expressão de moléculas que aumentam a quebra da barreira hematorretiniana e 
levam a proliferação vascular. 
Classificação: 
É simplificada onde divide a retinopatia em diabética não proliferativa e proliferativa: 
Retinopatia diabética não proliferativa: a existência de microaneurismas retinianos em diabéticos, 
podendo haver diferentes graus de comprometimento. 
Retinopatia diabética proliferativa: é classificada em inicial ou a de alto risco, onde na inicial os neovasos 
estão presentes, mas não preenche os critérios de alto risco. 
Nefropatia diabética (doença renal do diabetes); 
DE FIGUEIREDO, Bárbara Queiroz et al. Complicações crônicas decorrentes do Diabetes mellitus: uma 
revisão narrativa de literatura. Research, Society and Development, v. 10, n. 14, p. e96101421794-
e96101421794, 2021. 
É uma das mais frequentes complicações microvasculares do diabetes, acometendo entre 25 e 40% dos 
pacientes, onde se manifesta após 5 a 10 anos do início da doença, essa elevada prevalência do DM na 
população contribuiu para que a DRD seja a principal causa de doença renal no mundo, responsável por 
metade dos casos de falência renal nos países desenvolvidos. 
A história natural da DRD está bem caracterizada na DM1 mas muito menos no DM2. 
 Fisiopatologia: 
A patogênese é multifatorial, onde estão relacionados fatores hemodinâmicos, metabólicos e inflamatórios, 
entre os fatores hemodinâmicos destaca-se a presença de um meio hipermetabólico e de hiperglicemia 
moderada e de longa duração. 
→ Onde isso está associado a vasodilatação da arteríola aferente mais do que a na eferente gerando 
então uma hiperfiltração glomerular, com aumento do fluxo glomerular e elevada pressão 
intracapilar, onde esses fatores ocasionam um estresse hemodinâmico glomerular, que é o percursor 
da nefropatia. 
→ Os fatores metabólicos existem dois de extrema importância que são a hiperglicemia e a glicação de 
macromoléculas, a glicação se dá de modo irreversível, produzindo os produtos avançados de 
glicação (AGE), que podem formar ligação cruzada com proteínas de matriz extracelular e da 
membrana basal, levando a endocitose e ativação de mecanismos pró-oxidantes e pró-
inflamatórios. 
→ Além de que o fator de crescimento do endotélio vascular a nível renal estimula a produção de 
oxido nítrico gerando vasodilatação e causa lesão vascular por aumento na permeabilidadeda 
barreira de filtração glomerular. 
Neuropatia diabética: 
Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo GEN, 2020. 
As neuropatias diabéticas (ND) são as complicações crônicas mais prevalentes do diabetes melito (DM) e 
constituem um grupo de distúrbios heterogêneos que afeta partes diferentes do sistema nervoso. 
→ Definição: “presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em indivíduos com 
DM, após a exclusão de outras causas”. 
Consenso de Toronto definiu a ND típica como distúrbio sensitivo-motor, simétrico e dependente do 
comprimento, decorrente de alterações metabólicas e microvasculares resultantes de exposição à 
hiperglicemia de longa duração e de distúrbios metabólicos. 
Dados recentes consolidam a necessidade de se investigar neuropatia, mesmo sem o diagnóstico de DM, no 
caso de sobrepeso e obesidade, condições presentes na síndrome metabólica (SM), a qual também se associa 
a neuropatia. 
→ Dentre as várias formas de neuropatia diabética, a polineuropatia distal simétrica (PNDS) e as 
neuropatias autonômicas diabéticas (NAD), particularmente a neuropatia autonômica 
cardiovascular (NAC), são as mais estudadas. 
Classificação: 
O Consenso de Toronto propõe uma subclassificação das ND em típica e atípica, assim definidas: 
→ PND típica: mais prevalente, de evolução crônica e relacionada com o tempo de exposição 
hiperglicêmica, fatores metabólicos e cardiovasculares. É simétrica, distal e sensitivo-motora. A 
presença de retinopatia e doença renal (DRD) assegura a etiologia pelo DM. Disautonomias e dor 
neuropática podem ocorrer ao longo do tempo. 
→ PND atípica: surge em qualquer época do curso do DM. A evolução é monofásica ou flutuante, 
com dor neuropática aguda ou subaguda. Disautonomias são comuns e aventam-se alterações 
autoimunes. 
 
 Fisiopatologia: 
A hiperglicemia crônica atua no desenvolvimento da lesão e na disfunção neuroaxonal, mínimas alterações 
de glicemia podem lesionar fibras e causar dor neuropática como observado nos casos de pré-DM. 
→ O excesso intracelular de glicose resulta do fluxo aumentado da via poliol que acarreta aumento de 
sorbitol e frutose pela maior atividade das enzimas aldose redutase, onde esse sorbitol aumenta o 
estresse oxidativo. 
→ A glicólise excessiva sobrecarrega a cadeia de transporte mitocondrial de elétrons, com geração de 
espécies reativas de oxigênio (ROS) e de nitrogênio. 
→ Há aumento da osmolalidade celular, redução do transportador NADPH, o que também promove 
estresse oxidativo. 
→ fluxo aumentado da via hexosamina associa-se à lesão inflamatória; excesso de ROS induz alterações 
intracelulares no retículo endoplasmático e DNA, provocando danos e alterações funcionais da célula 
nervosa. 
→ O óxido nítrico (NO), potente vasodilatador, antagoniza trombose, tem propriedades anti-
inflamatórias, mas sua disponibilidade esta reduzida uma vez que o superóxido se liga ao NO para 
formar o oxidante peroxinitrito, diretamente tóxico para as células endoteliais. 
→ Produtos finais de glicação avançada (AGE) aumenta e se liga a receptores extracelulares (RAGE), 
iniciam uma cascata inflamatória por meio de NADPH oxidases e de ativação de macrófagos, com 
produção de citocinas inflamatórias. 
→ Os ácidos graxos livres (AGL) causam danos diretos às células de Schwann e promovem liberação de 
citocinas inflamatórias pelos adipócitos e macrófagos. 
→ O sistema renina-angiotensina (SRA) encontra-se hiperativado e pode contribuir para o 
desenvolvimento do DM2, por meio de RI e secreção de citocinas pró-inflamatórias pelo tecido 
adiposo. 
→ O suprimento vascular dos nervos periféricos é esparso, e isso os torna mais sensíveis à isquemia. 
 os axônios são extensivamente longos e o corpo celular neuronal é relativamente pequeno; 
portanto, o suprimento de nutrientes e fatores tróficos torna-se prejudicado na parte distal dos 
axônios, deixando-os mais suscetíveis à lesão, o que explica o fato de PND se iniciar de forma 
distal. 
Pé diabético: 
Definido como “infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles do pé associadas a neuropatia e/ou 
doença arterial nas extremidades dos membros inferiores em pessoas com diabetes melito”. 
→ É uma das complicações mais impactantes do diabetes melito (DM) e sua incidência tende a aumentar 
à medida que a epidemia global do DM ascende. 
→ O pé diabético pode ser neuropático (65% dos casos) e isquêmico (35% dos casos) e essa diferença 
entre as prevalências dos tipos de pé diabético se dão pela fisiopatologia dessa entidade clínica. 
→ A neuropatia, quando isolada, caracteriza o “pé neuropático”, porém cerca de ¼ dos casos está 
associada aos efeitos da oclusão aterosclerótica que ocorre nas grandes artérias da coxa e perna 
criando a isquemia no pé. 
Mecanismo de ulceração: 
As UPD são comumente causadas por estresse repetitivo em uma área sujeita a grande estresse vertical ou de 
cisalhamento em pacientes com neuropatia periférica, com ou sem a doença arterial periférica. 
Pieloneuropatia periferia: deriva da degeneração dos axônios iniciada pela parte terminal e quanto mais 
longos os axônios forem, mais fácil ocorre essa desmielinização. 
→ A exposição prolongada à hiperglicemia provoca danos as fibras nervosas finas acarretando 
insensibilidade em fases mais avançadas acometendo fibras grossas, produzindo deformidades nos 
pés. 
→ Danos às fibras grossas também resultam em perda da propriocepção, do movimento articular e da 
noção de posição segmentar nas pernas e nos pés, e, em estágios avançados, em fraqueza muscular e 
alterações da arquitetura óssea. 
→ O processo de glicosilação não enzimática e a maior deposição de produtos avançados de glicosilação 
tardia (AGES) em fibras do colágeno, articulações e pele favorecem a limitação da mobilidade 
articular, com redução da amplitude articular, sobretudo na região subtalar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia da neuropatia: 
 
Classificação das retinopatias: