Patologias benignas do corpo do útero

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PATOLOGIAS BENIGNAS DO CORPO DO ÚTERO 
LEIOMIOMAS UTERINOS 
→ Tumores benignos provenientes da camada 
muscular (fibras musculares lisas) do útero. 
→ Tecidos que recobrem o útero: 
o Endométrio: possui 2 camadas de células 
(superficial ou funcional - responde a 
hormônios, logo prolifera na primeira 
fase do ciclo menstrual e secreta na 
segunda fase do ciclo; camada basal ou 
profunda - regenera a camada funcional). 
o Camada muscular na parte posterior do 
endométrio - responsável por 
contratilidade uterina (útil no pós-parto, 
evitar sangramento pós quitação). 
Leiomiomas atingem essa camada. 
→ Incidência desconhecida, maioria das 
pacientes é assintomática (descoberta de 
leiomioma por USG transvaginal, anatomia 
patológica ou histerectomia realizadas por 
outro motivo). 
→ Mais frequentes em mulheres negras, 
nulíparas (nunca engravidaram). 
→ São tumores estrogênio-dependentes, pois 
crescem no período da menacme (período 
reprodutivo da mulher) - hormônios no seu 
nível mais alto e involuem no período do 
climatério. 
o 4 períodos da mulher: infância, 
adolescência, menacme (marco: 
menarca) e climatério (marco: 
menopausa). 
o Associação com outras síndromes 
hiperestrogênicas: endometriose, 
adenomiose. 
ETIOPATOGENIA 
→ Hormônios que agem na sua evolução 
(sinergismo): 
o ESTROGÊNIO (3 tipos: estradiol - mais 
potente; estrona - não é tão potente, 
produzida a nível periférico pela 
aromatase - transforma tecido adiposo 
em estrona; estriol - sem função) 
• 17-β-hidroxidesidrogenase: 
transforma estradiol em estrona; está 
diminuída em mulheres com 
leiomioma. 
o GH: em mulheres negras tem uma 
resposta metabólica maior; hormônio 
com ação hiperglicemiante (anti 
insulínico); mulheres com leiomioma 
tem tendência a hiperglicemia, por 
isso essa associação. 
o HPL (HORMÔNIO LACTOGÊNIO 
PLACENTÁRIO): produzido a partir da 
8ª semana gestacional pela placenta 
e com estrutura molecular 
semelhante ao GH; leiomiomas 
tendem a crescer durante a gravidez 
(se importante, deve-se tratar), até a 
20ª semana gestacional e tende a se 
estabilizar. 
→ Hormônios que agem na involução: 
o PROGESTERONA: diminui os receptores 
estrogênicos (por se acoplar a esses 
receptores, impedindo a ligação do 
estrogênio) e aumenta a 17-β-
hidroxidesidrogenase (↑ estrona); 
CLASSIFICAÇÃO 
VOLUME 
→ PEQUENO: atinge a sínfise púbica. 
→ MÉDIO: não ultrapassa a metade da linha que 
conecta a cicatriz umbilical e a sínfise púbica. 
→ GRANDE: ultrapassa a linha e fica acima da 
cicatriz umbilical. 
LOCALIZAÇÃO NO ÚTERO 
→ CERVICAIS: localizam-se no colo do útero 
(2%). 
→ ÍSTMICOS: ficam entre o corpo e colo (7%). 
→ CORPÓREOS: localizam-se no corpo do útero; 
mais frequente (95-96%). 
CORPORAIS 
→ Classificação mais utilizada. 
→ INTRAMURAL: dentro da parede do útero. 
o Leiomioma intramural com componente 
subseroso: apresentação também fora da 
cavidade uterina. 
o Leiomioma intramural com componente 
submucoso: apresentação dentro da 
parede do útero e da cavidade uterina. 
→ SUBMUCOSO: dentro da cavidade uterina. 
o Leiomioma parido: quando pediculado, 
leiomioma pode se exteriorizar para o 
orifício externo do colo do útero 
(urgência ginecológica, pois a paciente 
sangra muito - mioma bastante 
vascularizado - aumento da área vascular 
do endométrio; tratamento se dá por 
histeroscopia para evitar reincidência - 
base do pedículo é cauterizada). 
→ SUBSEROSO: por fora da cavidade uterina; 
o Leiomioma parasitas: acoplamento em 
órgãos adjacentes do útero (bexiga ou 
intestino) por pedículo - recebimento de 
fluxo sanguíneo desses outros órgãos. 
Não há sangramento, mas trata-se com 
histeroscopia. 
→ Leiomiomas submucoso e subseroso podem 
ser pediculados ou séssil (acopla diretamente 
à parede, sem a existência de um pedículo). 
 
 legenda: submucoso séssil. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
→ Alterações menstruais: comum no 
submucoso. 
o Leiomiomas submucosos causam 
quadros de sangramento uterino 
irregular (METRORRAGIA). 
o Miomas intramurais podem cursar com 
aumento da intensidade e/ou duração do 
fluxo menstrual (menorragia ou 
hipermenorragia), devido aumento da 
cavidade uterina, pela menor 
contratilidade das fibras miometriais, 
pela estase venosa endometrial e pelo 
aumento das prostaciclinas no 
endométrio, que causam vasodilatação e 
dificultam a formação de trombos. 
→ Distúrbios urinários e intestinais: mais 
frequente no subseroso. 
o Leiomiomas subserosos, quando 
volumosos, podem cursar com aumento 
da frequência urinária, noctúria, retenção 
ou incontinência urinária e até 
compressão ureteral, com 
comprometimento da função renal. 
→ Infertilidade: submucoso, pois está dentro da 
cavidade uterina (dificulta processo de 
nidação). 
→ Dor: submucoso e subseroso (mais comum). 
o Leiomiomas subserosos, quando 
volumosos, podem cursar com dor 
pélvica e sintomas de compressão 
extrínseca, como lombossacralgia. 
→ Aumento do volume abdominal: frequente 
tanto no subseroso (contorno uterino 
irregular e superfície - pode ser sentido na 
palpação do corpo útero - toque combinado) 
quanto no submucoso (por aumento do 
útero). 
DIAGNÓSTICO 
→ Anamnese e exame ginecológico bem 
realizados garantem 50% do diagnóstico. 
→ USG transvaginal: maior acurácia para 
leiomiomas intramural e submucoso. 
o Associado a abdominal: leiomioma 
subseroso e volumoso. 
→ Histeroscopia: avaliação da cavidade uterina, 
logo, dá diagnóstico de leiomiomas 
submucosos. 
→ Laparoscopia: utilizado em casos de 
leiomioma subseroso; exame realizado 
através do umbigo. 
→ RM: auxilia durante a cirurgia; aponta grau de 
invasão na parede do útero dos intramurais e 
leiomiomas sésseis; avalia se é possível 
retirar a massa. 
→ Anatomia patológica: diagnóstico de certeza. 
TRATAMENTO 
→ Vai depender da paciente: idade, tamanho 
do leiomioma, localização e sintomatologia. 
→ Pacientes assintomáticas ou 
oligossintomáticas devem ser apenas 
acompanhadas clínica e 
ultrassonograficamente, para monitorar o 
surgimento de queixas, além do volume e 
crescimento dos miomas. 
→ Clínico: em jovens que desejam engravidar e 
em mulheres no período do climatério. 
o Uso de medicamentos anovulatórios - 
ANTICONCEPCIONAIS: 
• Ação: bloqueio do eixo hipotálamo-
hipófise-gônadas - produção de 
estrogênio. 
• Progestogênios: 
 Oral 
 Injetável 
 DIU medicado 
• Contraceptivos combinados: 
 Oral 
 Anel vaginal 
 Adesivo 
 Injetável 
o ANÁLOGOS DO GNRH: Zoladex. 
• Ação: inibição da secreção de LH pela 
hipófise, o que leva a uma queda nas 
concentrações séricas de estradiol 
nas mulheres. 
• Não é utilizado como tratamento. 
Utilizado antes de procedimentos 
cirurgicos de leiomiomas muito 
grandes, para evitar grande 
sangramento nas miomectomias e 
histerectomias. 
• Diminui bastante o leiomioma 
(redução do volume tumoral em 50-
60% das vezes), mas tem efeito 
rebote - após 3 meses, tem que 
retirar útero, pois pode duplicar de 
tamanho após interrupção do uso do 
medicamento. 
• Efeitos colaterais: pacientes sentem o 
mesmo sintomas de mulheres em 
período de climatério e tem risco de 
osteoporose. 
• Vantagens: recuperação espontânea 
dos níveis hemáticos (melhora dos 
níveis de hemoglobina) e permite 
incisão de Pfannenstiel ou 
Histerectomia vaginal. 
→ Cirúrgico: 
o Radical: histerectomia subtotal 
(dificuldade técnica de retirar o colo) ou 
total (retirada de corpo + colo) - via 
abdominal e vaginal (menos 
complicações, mas é contraindicado em 
pacientes obesas ou mulheres que 
fizeram muitas cesáreas - presença 
fibrose e aderência do útero). 
o Conservador: miomectomia - exérese do 
mioma com manutenção do útero, 
preservando a função menstrual e 
possibilitando a gravidez futura. 
EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS (EAU) 
→ Tratamento conservador de leiomiomas 
sintomáticos por meio da oclusão da 
irrigação sanguínea para os miomas. 
→ 40 a 60% de redução do volume uterino em 
2-4 meses. 
→ 15% de persistência do sangramento. 
→Não há tamanho uterino crítico. 
→ Mais falhas quando o mioma é > 8,7 cm. 
o Aumento de 10% de falhas para cada 1 
cm. 
→ Adenomiose é fator de risco para falha. 
→ Risco de recidiva (10-15%). 
→ Indicações: 
o Miomas sintomáticos ou volumosos. 
o Pacientes com prole definida - com a 
redução da vascularização uterina, a 
embolização pode comprometer a 
irrigação endometrial, prejudicando a 
nidação e o desenvolvimento da 
gestação. 
o Desejo de preservação do útero, quando 
não for possível realização da 
miomectomia. 
o Em mulheres com contraindicação à 
cirurgia (diabetes, hipertensa, obesa) ou 
resistência a esse procedimento. 
→ Complicações: 
o SÍNDROME PÓS-EMBOLIZAÇÃO ( 15% dos 
casos) - infecção: febre (1/3 dos casos), 
leucocitose, náuseas, vômitos, anorexia, 
mal-estar e dor abdominal difusa. 
o Dor: Em 5 a 10% pode se prolongar por 
até 15 dias. 
ALTERAÇÕES SECUNDÁRIAS OU DEGENERAÇÃO DO 
LEIOMIOMA 
→ Vasos sanguíneos tortuosos em casos de 
leiomiomas grandes (dificulta chegada de 
sangue no centro do leiomioma, dando 
origem a essa degeneração). 
o HIALINA 
o CÍSTICA 
o VERMELHA ou CARNOSA: acontece na 
gestação (por ação do estrogênio + HPL) 
e com mais frequência em miomas 
intramurais; pode levar a abortamento 
antes das 20 semanas. Se grande, há 
sangramento extenso (urgência 
obstétrica). 
o CALCIFICAÇÃO: em pacientes 
climatéricas - leiomioma diminui e 
calcifica. 
o SARCOMATOSA: não é explicada pela 
tortuosidade dos vasos; degeneração 
maligna do leiomioma - raro; diagnóstico 
de certeza se dá pela anatomia 
patológica; crescimento rápido do 
volume uterino; tratamento por 
histerectomia. 
ENDOMETRIOSE 
→ É uma doença benigna, crônica, que se 
caracteriza pelo crescimento anormal de 
tecido histologicamente semelhante ao 
endométrio (glândulas e estroma 
endometrial) em localizações diferentes do 
leito uterino habitual (focos ectópicos): 
ovários (mais comum de serem acometidos - 
ENDOMETRIOMA; altera a foliculogênese), 
fundo de saco posterior e trompas uterinas 
(problema na movimentação ciliar das 
trompas - dificulta encontro do óvulo com 
sptz). 
→ Crescimento anormal para camada do 
miométrio: ADENOMIOSE. 
→ Doença estrogênio-dependente e de 
natureza multifatorial. 
EPIDEMIOLOGIA 
→ Mulheres no período da menacme (30 a 45 
anos). 
→ 10 a 15% da população feminina. 
→ Acomete mulheres brancas de melhor nível 
social. 
→ Nulíparas e herança familiar. 
→ Uma das maiores causas de infertilidade 
feminina (varia de 2% a 50%). 
CAUSAS 
→ TEORIA DE SAMPSON: regurgitação 
transtubária do material menstrual. 
o Fluxo menstrual retornaria pelos óstios 
tubários e esse sangue se implantaria em 
locais fora da cavidade uterina. 
→ TEORIA IMUNOLÓGICA: 
o Mulheres com sistema imune 
comprometido permitem que as células 
do fluxo retrógrado da menstruação 
(descamação do endométrio) se 
depositem nos órgãos adjacentes, logo 
não há destruição de células 
endometriais em locais improváveis. 
o No entanto, essa teoria não explica a 
endometriose em órgãos distantes do 
útero (como ouvido, pulmão, umbigo). 
→ TEORIA DA DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA OU 
SANGUÍNEA: células endometriais seriam 
levadas pela linfa aos órgãos distantes do 
útero. 
→ Estrogênio no tratamento de CA de próstata: 
desenvolvimento de endometriose no 
homem. 
o TEORIA DA METAPLASIA CELÔMICA: 
multiplicação de células imaturas por 
estrógenos exógenos, que 
posteriormente se tornam células 
endometriais. 
CLASSIFICAÇÃO 
→ O estadiamento (gravidade da 
endometriose) mais comumente usado é a 
classificação da American Society of 
Reproductive Medicine (ASMR): leva em 
consideração tamanho dos focos ectópicos, 
profundidade, localização dos implantes 
endometrióticos (focos ectópicos) e 
gravidade das aderências (do útero com 
outros órgãos). 
o Estadiamento é realizado por 
videolaparoscopia; nem sempre condiz 
com estado clínico da paciente, 
dificultando diagnóstico. 
→ ESTÁGIO 1 (doença mínima): implantes 
isolados e sem aderências significativas. 
→ ESTÁGIO 2 (doença leve): implantes 
superficiais com menos de 5 cm, sem 
aderências significativas. 
→ ESTÁGIO 3 (doença moderada): múltiplos 
implantes, aderências peritubárias e 
periovarianas evidentes. 
→ ESTÁGIO 4 (doença grave): múltiplos 
implantes superficiais e profundos, incluindo 
endometriomas (cisto achocolatado - cor 
devido ao acúmulo de hemossiderina) e 
aderências densas e firmes. 
QUADRO CLÍNICO 
→ Sintomas clássicos: 
o Dismenorreia secundária (78%): 
progressiva - em geral, início na terceira 
década. 
o Dispareunia profunda (39%): presença de 
nódulos em fundo de saco. 
o Dor pélvica (32%): cíclica, difusa e 
variável intensidade. 
o Infertilidade (2 a 50%): nas formas 
moderadas e severas. 
DIAGNÓSTICO 
 EXAME FÍSICO 
→ Endometriose umbilical: 
sangramento pelos focos ectópicos 
(coloração por acúmulo de 
hemossiderina) - tem que biopsiar. 
→ Exame Especular: nódulos ou rugosidades 
enegrecidas em fundo de saco posterior 
sugerem a doença. 
 legenda: acúmulo de hemossiderina. 
→ Toque vaginal: útero com pouca mobilidade 
sugere aderências pélvicas; quando o fundo 
de saco posterior é ocupado por focos 
ectópicos, paciente refere dor à palpação. 
EXAMES DE IMAGEM - COMPLEMENTARES 
→ USG: só ajuda com presença de 
endometrioma, sem sensibilidade para focos 
ectópicos superficiais. 
→ TC: mostra os focos ectópicos superficiais, 
mas nem todos profundos; serve de auxílio 
antes da videolaparoscopia (mostra quantos 
focos devem ser biopsiados pela VL). 
→ RM: idem TC. 
→ Laparoscopia: padrão-ouro; retirada de 
material para biópsia e cauterização. 
TRATAMENTO 
→ Clínico: é eficaz no controle da dor pélvica; 
primeira linha de tratamento. 
o Expectante. 
o Farmacológico: 
• Anticoncepcionais (AC): 
decidualização e atrofia do tecido 
endometrial ectópico; taxa de 
gravidez após interrupção 40%. 
• Progestágenos: uso de forma 
contínua resulta em bloqueio 
ovulatório e inibição do crescimento 
endometrial, com consequente 
atrofia das lesões. 
• Gestrinona (antiprogestagênico e 
antiestrogênico): paciente pode ter 
queda de cabelo, acne, seborreia; é 
utilizado como AC e para tratamento 
da endometriose. 
• Danazol (alteração do perfil lipídico e 
não melhora a fertilidade): bloqueio 
do eixo hipotalâmico-hipofisário-
ovariano e da ovulação, criando, 
assim, um ambiente hipoestrogênico. 
Não é mais utilizado, por efeitos 
colaterais como hirsutismo, acne e 
ganho de peso. 
• Análogos do GnRH (complexo 
hormônio-receptor é removido após 
1 semana): retorno à ovulação após 1 
a 2 meses - utilizados em pacientes 
que querem engravidar (ovulação 
volta mais rápido que as demais). 
Agem no hipotálamo, ocupando os 
receptores do GnRH, o que provoca a 
inibição da liberação de FSH e LH pela 
hipófise, logo, ocorre um estado de 
anovulação e hipoestrogenismo. 
→ Cirúrgico: 
o Exérese. 
o Laparotomia: abertura cirúrgica da 
cavidade abdominal; realizado em 
pacientes com contraindicações de 
laparoscopia. 
o Laparoscopia: padrão-ouro; realização de 
cauterização para evitar reincidência. 
o Ooforectomia - retirada dos ovários 
(única forma de tratamento pleno da 
endometriose): fim da produção de 
estrogênio (medida drástica, não é 
realizada). 
→ Combinado: 
o Farmacológico com cirúrgico: utilizado 
em alguns casos, no qual há focos 
profundos que se cauterizá-los, pode 
perfurar a bexiga ou intestino. 
o Cirúrgico com análogos do GnRH. 
o Endometrioma ovariano: > 2cm; abertura 
da cápsula → drenagem da secreção → 
cauterização e sutura da superfície do 
ovário.