Assistência ao trabalho de parto

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Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
INTRODUÇÃO 
• Fases clínicas: 
1. Dilatação; 
2. Expulsivo; 
3. Secundamento; 
4. Vigilância ativa por pelo menos 1h (1º hora 
após a saída da placenta). 
DILATAÇÃO (1º) 
DEFINIÇÃO 
• Inicia com o trabalho de parto (fase ativa) até 
a dilatação total (período expulsivo). Período 
em que a mulher internou até o momento em que 
ela vai para a sala de parto. 
• Fase ativa: 
❖ Colo útero: 3-4 cm com dilatação progressiva. 
❖ Contrações: 2-3 em 10 min, rítmicas e 
regulares. 
CONDUTA 
❖ Dieta: não há necessidade de zerar a dieta. A 
paciente de baixo risco pode continuar com 
líquidos claros (água, chás, gelatina...), sem 
resíduo, com aporte de glicose. 
❖ Decúbito: evitar decúbito dorsal. Quando 
deitar, recomendar decúbito lateral esquerdo. 
❖ Deambulação: livre, exceto quando a bolsa já 
rompeu e a criança ainda está alta (não está 
insinuada), pois pode dar prolapso de cordão, 
virando emergência obstétrica. 
❖ Tricotomia: não de rotina. Aumenta a chance 
de infecção. Se necessário, será realizada 
pelo profissional na hora do parto. 
❖ Enteróclise: não fazer. Era feita antigamente 
uma “lavagem” intestinal para diminuir a chance 
de a mulher evacuar durante o parto. 
❖ Amniotomia: não de rotina. Rompimento da 
bolsa provocado. Aumenta chance de infecção, 
de trauma, de prolapso de cordão... 
❖ Número de toques: a cada 1-2 horas (4h no 
início de uma primípara pelo MS). 
❖ Ausculta BCF: antes, durante, após contração. 
Baixo risco → a cada 30 min na dilatação. Alto 
risco → a cada 15 min. 
OBS.: para baixo risco carditocografia não é 
rotina, pelo alto índice de falso-positivo. 
EXPULSIVO (2º) 
DEFINIÇÃO 
• Inicia com a dilatação total (10cm) e termina 
quando a criança sai completamente. 
CONDUTA 
❖ Posição ideal do parto: é a que a paciente 
preferir. O melhor nível de evidência vem de 
uma posição semiverticalizada. 
❖ Ausculta BCF: baixo risco → a cada 15 min; 
alto risco → 5 min. 
❖ Episiotomia: avaliar, maioria não faz. A maioria 
consegue sair sem lesar o períneo apenas com a 
proteção. Indicações: feto grande, parto com 
fórceps. Não é rotineira! 
TIPOS DE EPISIOTOMIA: 
❖ Mediana (períneotomia): corte da vagina em 
direção ao ânus. Vantagens: Menos 
sangramento, menor dor, menor lesão 
muscular, melhor estética. Desvantagem: 
maior risco de lesão de reto e esfíncter anal. 
❖ Médio-lateral: vantagem: menor risco de lesão 
de reto. Desvantagens: mais dor, mais 
sangramento, maior lesão muscular. Se o 
corpo perineal da paciente for pequeno, essa 
deve ser a escolha. 
Assistência ao trabalho de parto 
Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
PROTEÇÃO DO PERÍNEO: 
❖ Manobra de Ritgen modificada: 
manobra para o desprendimento 
da apresentação. Vai com uma 
compressa na mão de baixo e 
comprime essa região (do períneo), enquanto 
que com a outra mão, controla-se o 
desprendimento/ deflexão da cabeça. 
❖ Hands-off: não coloca a mão no períneo da 
paciente. Deixa todo o desprendimento, 
rotação externa acontecer naturalmente. As 
mãos do médico servem apenas para aparar a 
saída da criança. 
SECUNDAMENTO (3º) 
DEFINIÇÃO 
• Saída da placenta (< 30 min). Conduta ativa. A 
dequitadura acontece em 5-10 min na prática, 
mas é tolerado até 30 min. 
MECANISMOS 
• Schultze: 
desprendimento pela 
face fetal. Mais comum. 
• Duncan: 
desprendimento pela 
face materna (face 
cruenta). 
MANOBRAS AUXILIARES: 
❖ 10U (2 ampolas) de Ocitocina IM após a 
expulsão fetal (assim que a criança estiver 
saindo), para acelerar o desprendimento por 
qualquer que seja o mecanismo. 
❖ Tração controlada do cordão. Se fizer uma 
tração vigorosa o útero pode vir junto, 
fazendo inversão. 
❖ Manobra de FABRE: avaliar se já descolou. Uma 
mão no fundo uterino e a outra no cordão, 
puxa levemente o cordão e tenta senti-la no 
fundo. Se sentir no fundo, está presa ao útero 
ainda, caso contrário está solta e pode puxar. 
4º PERÍODO 
DEFINIÇÃO 
• Até uma hora após o secundamento. Período 
usado para observar a paciente na tentativa de 
diminuir a chance de hemorragia. 
HEMOSTASIA 
• A hemostasia da ferida placentária é feita 
principalmente por dois mecanismos: 
❖ Miotamponagem (contração uterina). 
❖ Trombotamponagem (formação de pequenos 
coágulos). 
Então, se a paciente tiver uma hipo/atonia uterina 
ou algum distúrbio de coagulação, o risco de 
sangramento é grande. 
QUESTÃO 
Quartigesta, tercípara, 39 semanas, todos os 
partos anteriores por via vaginal, sem 
comorbidades, está no Centro de Parto Normal na 
fase ativa do trabalho de parto. Exame físico: 
altura uterina 33cm, BCF 142, dinâmica uterina 
presente com contrações fortes, 4/60¨/10`. 
Toque: colo dilatado para 7 cm, médio, bolsa íntegra, 
apresentação cefálica, plano de DeLee +3. A 
parturiente solicita banho para aliviar as dores. 
Nesse caso, aponte a conduta ADEQUADA: 
a) Encaminhar para a hidroterapia com 
temperatura superior à materna, para maior 
relaxamento materno. 
b) Não indicar a hidroterapia, pois existe risco de 
o neonato inspirar água e apresentar 
complicação pulmonar. 
c) Indicar a hidroterapia, pois a pressão 
hidrostática reduz a liberação de ocitocina. 
d) Encaminhar para a hidroterapia com 
temperatura superior à materna. 
e) Indicar a hidroterapia, pois o relaxamento 
promove analgesia materna. 
 
 
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PARTOGRAMA 
Só existem 5 diagnósticos patológicos no 
partograma. Tópicos do partograma: 
• Cérvico-dilatação (cm): 
❖ Dilatação → triângulo ou X. 
❖ Altura da apresentação: bolas vazias para 
serem preenchidas quando já souber a 
variedade de posição. 
• Frequência cardíaca fetal (FCF). 
• Dinâmica uterina/Atividade uterina: 
❖ Fraca → X ou contorno do retângulo. 
❖ Moderada → metade na diagonal. 
❖ Forte → todo quadrado. 
OBS.: o normal é que as contrações vão progredindo 
e vão ficando cada vez mais fortes tanto em 
quantidade quanto em qualidade. Até que chegam 
até 4-5contrações intensas no período expulsivo. > 
6 contrações já seria uma taquissistolia, o que não 
é bom, e pode acontecer por excesso de ocitocina, 
por exemplo. 
• Bolsa: integra ou rota. 
• Líquido amniótico: se está meconial ou não. 
• Ocitocina: uso ou não. 
• Analgesia. 
LINHAS DE ALERTA E DE AÇÃO 
Servem para acompanhar a dilatação, não 
apresentação. É para ver se a dilatação está 
acontecendo pelo menos em 01 cm/h. Abre o 
partograma no primeiro quadrado e traça a linha 
diagonal de alerta a partir do segundo quadrado. 
Se o triângulo ficar o tempo todo antes da linha 
de alerta, significa que a dilatação está evoluindo 
bem. Mas se o triângulo começa a atravessar essa 
linha, significa que não está indo bem. 
A linha de ação é feita quatro horas (4 quadrados) 
após a linha de alerta. Não é obrigado a chegar 
na linha de ação para tomar uma medida, pois esta 
já pode ser tomada a partir da linha de alerta, se 
tiver algo diferente. 
 
 
ALTERAÇÕES DO PARTOGRAMA 
FASE ATIVA PROLONGADA 
DEFINIÇÃO 
• Dilatação < 1 cm/hora em intervalo de 2 
horas. O triângulo começa a atravessar a linha 
de alerta. 
DIAGNÓSTICO 
• 2 toques com intervalo de 2 horas (toca agora 
e daqui 2h) com dilatação < 2 cm, p. ex., 1 cm. 
OBS.: o mínimo de dilatação normal é de 1cm/h. 
PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO 
DEFINIÇÃO E CAUSAS 
• Dilatação mantida em 2 horas. 
• Causas: desproporção cefalopélvica (DCP) ou 
falta de contrações. 
DIAGNÓSTICO 
• 2 toques com intervalo de duas horas sem 
nenhuma dilatação, ou seja, o triângulo 
continua na mesma linha. 
• Para diferenciar as possíveis causas, avalia se 
as contrações estão normais para o período. 
Se estiver contraindo bem, provavelmente é 
DCP, caso contrário, deve ser corrigida as 
contrações antes de indicar Cesária por DCP. 
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PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA 
DEFINIÇÃO, CAUSAS E DIAGNÓSTICO 
•Só se preocupa com a apresentação (cabeça) 
quando já tem dilatação total (período 
expulsivo) e a altura se mantém por 01 hora. 
O normal é que quando entra no período 
expulsivo, 01 hora depois já é para ter nascido. 
• Se a mãe e o feto estiverem bem, 
especialmente se fez analgesia de parto, esse 
período pode durar até três horas sem 
problemas, mas no partograma vai ser dado o 
diagnóstico. 
• Causas: analgesia, mulheres primíparas. 
PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO 
DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO 
Quando se tem dilatação total e não está parado, 
mas também não nasceu ainda. Descida lenta. 
PARTO PRECIPITADO (TAQUITÓCITO) 
DEFINIÇÃO, CAUSAS E DIAGNÓSTICO 
• Dilatação, descida e expulsão ≤ 4 horas. 
• Aumenta a chance de laceração de canal, de 
atonia uterina... 
• Causas: iatrogenia (excesso de ocitocina), 
descolamento de placenta. 
QUESTÕES 
1. G5P3A1, com 40 semanas de gestação, no pré-
parto. HMA: queixa-se de contrações dolorosas há 
6 horas e perda de tampão mucoso. Altura uterina: 
37 cm; feto longitudinal, cefálico, dorso à esquerda. 
A evolução espontânea de seu trabalho de parto 
está descrita no partograma abaixo. A melhor 
conduta na assistência dessa parturiente é: Deve-
se prescrever ocitocina IV para aumentar a 
intensidade e frequência das contrações uterinas. 
 
Fase ativa prolongada. Nesta imagem, a causa é a 
falta de contrações, como o exemplo da imagem. 
2. Primigesta com 38 semanas em trabalho de parto. 
Altura uterina 36 cm, peso fetal estimado 3.800g. 
Evolução do trabalho de parto visualizada no 
partograma abaixo. A conduta obstétrica indicada? 
 
a) Infundir ocitocina. 
b) Aplicar fórceps de Kielland. 
c) Indicar cesariana. 
d) Realizar analgesia. 
e) Estimular os esforços. 
Parada secundária da dilatação. Neste exemplo, o 
motor (contrações) está bom, então, o motivo da 
parada deve ser DCP, indicado cesárea. 
3.Ao analisar o partograma, foi observada parada 
secundária da dilatação com 8 cm e apresentação 
cefálica em -1 de DeLee, acompanhadas de dinâmica 
uterina intensa de cinco contrações em dez minutos. 
Assinale o diagnóstico mais provável e a melhor 
conduta: 
Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
a) Desproporção cefalopélvica e fórcipe. 
b) Desproporção cefalopélvica e cesariana. 
c) Distocia funcional e amniotomia. 
d) Distocia funcional e cesariana. 
e) Distocia de rotação e fórcipe. 
4. Ao analisar o partograma abaixo, qual é o 
diagnóstico? Parada secundária da descida. 
 
5. Ao analisar o partograma abaixo, qual a conduta? 
Parto vaginal instrumentalizado (fórceps ou 
vácuo) para abreviar o período expulsivo. 
 
Período pélvico prolongado. Neste caso, por já está 
em +2 e dilatação total, não deve ser indicada 
cesariana. 
Lembrete: parada no período expulsivo nem sempre 
é indicação de cesariana. Às vezes vai ser um parto 
vaginal com assistência. 
 
 
 
 
6. Qual é o diagnóstico do partograma a seguir? 
Parto precipitado ou taquitócico. 
 
Dilatação total em 2 horas. 
7. Qual é o diagnóstico do partograma abaixo? 
Parada secundária da descida. 
 
8. Qual é o diagnóstico do partograma abaixo? Fase 
ativa prolongada e período pélvico prolongado. 
 
O triângulo está atravessando a linha de alerta. Ao 
chegar no período expulsivo, 1 hora depois não 
nasceu, mas desceu um pouquinho. 
Aula baseada no material do Medcurso