Partograma: Acompanhamento do Trabalho de Parto

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Iasmyn Paixão 
Medicina UFPE
2021
PARTOGRAMA
É a representação gráfica do trabalho de parto que tem como função acompanhamento do trabalho de parto, é também uma forma de documentar tanto o que está se passando durante o processo como as atitudes que vem sendo tomada, assim como diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessária.
A esquerda: dilatação em cm. Representada por um triangulo.
Direita: De Lee/Hadge
Eixo x: tempo em horas
Linha de alerta e Linha de ação são separadas por 4h.
A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas após, assinala-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto.
Linha de alerta serve para sempre que a dilatação ultrapassa essa linha, significa que a evolução do trabalho de parto não é fisiológica, e então há necessidade de encaminhamento para um serviço onde se tenha um especialista, obstetra.
Após ultrapassar a linha de ação significa que é preciso tomar alguma atitude, seja uma alternativa capaz de facilitar o parto vaginal ou intervir cirurgicamente com a cesárea.
Mais informações acerca do feto e do desenvolvimento trabalho de parto e as ações com as quais se relacionam 
Tem-se períodos de dilatação subdividido em duas fases - a preparatória (Latente) e a de dilatação propriamente dita (Ativa). 
O período expulsivo passou a ser considerado período pélvico, ou seja, período em que se processam os fenômenos mecânicos do parto
Colo fechado dilatação de 0cm, inferior a uma polpa digital.
Dilatação completa, em bebê a termo = 10cm. Mas depende do feto, quando menor as semanas, menor a dilatação necessária.
 Evolução de um partograma normal 
Dilatação de aproximadamente 1,2 cm por hora de uma primigesta 
E 1,5cm por hora numa multípara
A média, diz que a partir de 4cm de dilatação deve-se ter 1cm de dilatação por hora. 
Dois períodos envolvem a dilatação: 1) Latência: de 0 a 3cm 8,10,12 ou 20h de desenvolvimento fisiológico 
NÃO SE DEVE INTERNAR NENHUMA PACINTE EM FASE DE LATÊNCIA, QUANDO MAIS TEMPO NO HOSPITAL, MAIS AUMENTA A PERCEPÇÃO DE FALTA DE ASSISTENCIA O QUE TERMINA POR AUMENTAR A CHANCE DE CESÁRIA
2) Ativo: A parti de 3-4cm uma velocidade 1cm por hora e 2 a 3 contrações clinicamente efetivas: duração de pelo menos 20s em 10 min.
Contrações com duração inferior a 20s não são clinicamente significativas, não contribui para a progressão da cabeça do bebê.
Momento ideal de começar a preencher o aprtograma: Fase Ativa. Abrir precocemente altera o diagnóstico e a conduta. 
Em caso de dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de dilatação de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto.
Um partograma normal tem todos as anotações de dilatação não ultrapassando a linha de alerta, ou seja, a sua esquerda. Os triângulos ficam à direita da linha de alerta denotam um déficit de contratilidade. Se aumentar a contração, aumenta a dilatação.
Realizam-se toques vaginais subseqüentes, a cada duas horas, respeitando em cada anotação o tempo expresso no gráfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico, quando a bolsa estiver rota.
Para saber qual é a posição em questões de (D,E) observa-se pra que lado o lambda foi desenhado.
Quanto as contrações:
Espera-se 2 a 3 na fase inicial, fase ativa
Espera-se cerca de 4 contrações na fase média
E 5 contrações em 10 minutos na fase expulsiva
Partograma normal 
 Distocias
1) Fase Ativa Prolongada ou distocia funcional (dilatação)
Dilatação está mais lenta do que deveria (1cm/1h)
Normalmente é um problema de contratilidade. Ao observar o gráfico é possível notar que a proposta de contração normal não está sendo seguida.
Como corrigir? 
Pode se fazer uso de citocina
Romper membranas pra que a liberação de prostaglandinas possa aumentar a contratilidade e dilatação ao agir no colo. Rompimento provocado da bolsa Amniotomia. Quando faz-se esse rompimento é preciso segurar a cabeça pra não ter essa compressão do cordão. 
Ou liberação de membranas para que a pressão do polo cefálico no colo facilite a dilatação
Ou analgesia para que com a diminuição de dor, estresse e catecolaminas, fazendo que com a diminuição dessa última haja regulação/coordenação das dilatações. Além disso, isso também promove um relaxamento perineal e assim a dilatação. 
Dilatação arrastada
Contrações durante a fase média continuam a se comportar como na fase ativa
2) Parto taquitócito (precipitado) (dilatação)
Evolução muito rápida, quando dilatação cervical, descida e expulsão ocorrem num período de 4h ou menos. 
O padrão de contratilidade uterina é de taquqissistolia e hipersistolia
Pode ocorrer sofrimento fetal se a placenta estiver no limite de sua função
Pode levar a lesões fetais e lesões de partes moles maternas 
Pode ser espontâneo em multíparas, sendo raro em primípras
Orienta-se atenção à vitalidade fetal no período de dilatação cervical e revisão detalhada do canal de parto após a dequitação.
Motivo:
Iatrogenia Médica: Ocitocina em doses superiores ao indicado: hipersistolia, hipertonia
Mecônio: irritação da fibra miometrial, irrita a região intrauterina o que lava a contrações repetitivas em padrões hiperssistólico
Infeccção intraamoniotica: quadro de hipersistolia 
Processo de dilatação muito rápido 
3) Parada secundária da dilatação (dilatação)
Parecido com a fase ativa protraída e a correção é feita de forma semelhante
É diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 horas ou mais, com a mulher em trabalho de parto ativo. A dilatação não progride, mas nesse caso contrações são adequadas, mas o bebê não “desce”.
Quando rompe a linha de alerta, dá-se o diagnóstico. O diagnóstico sempre é dado em relação a hora anterior, é dinâmico, sempre se remete a hora perguntada. 
Motivos:
Normalmente causada por uma desproporção da cabeça e da pelve. Se for absoluta: traduz tamanho do pólo cefálico maior que a bacia (feto macrossômico) ou feto de tamanho normal e bacia obstétrica inadequada. Resolução: Cesárea
Relativa: Quando existe defeito de posição da apresentação: deflexão ou variedades de posição transversas ou posteriores. 
Resolução:
Nestas condições, a deambulação, a rotura artificial da bolsa das águas ou a analgesia peridural podem favorecer a evolução normal do parto. Nos casos de membranas rotas, a deambulação só deve ser recomendada com o pólo cefálico completamente apoiado na bacia materna, para evitar a ocorrência de prolapso de cordão umbilical. A resolução por cesárea deverá ser indicada quando esses procedimentos não forem eficientes para corrigir a evolução anormal da cérvico-dilatação observada no partograma.
Feto com apresentação muita alta, o que deixa de forçar o colo uterino.
Apresentação alta 
Dilatação sem progressão efetiva
Contrações efetivas
* Rotura de bolsas: Rotura prematura de membrana: Quando ocorre fora do trabalho de parto, antes do trabalho de parto 
Rotura precoce das membranas: Do início do trabalho de parto até 6cm. 
A rotura pode ser rota quando se suspeita de líquido meconial, pra resolver uma distocia funcional (parada secundária da descida, período ativo protraído)
Rotura oportuna: 6 a 8cm
Rotura tardia: Acima de 8cm, Em paciente com HIV esse é o preferido, para evitar o contato de fluidos. Ou em caso de prematuros, dado que a abóbada craniana do prematuro é mais mole que as de feto termo, e as bolsas diminuem as pressões.
4) Período expulsivo prolongado (expulsão)
Dilatação adequada com valor já atingindo 10cm – fase ativa normal – com período expulsivo prolongado
O tempo de expulsão varia em questão de paridade e analgesia:
1) multípara sem analgesia: 40 min
1) multípara com analgesia: 1h 
 2) primípara sem analgesia: 1h
2) primípara com analgesia: 2-3hÉ preciso saber dessa classificação para classificar como prolongado ou normal. 
Pode ser causado por contração inefetiva, que então pode-se administração de ocitocina
Ou rotura artificial da bolsa das águas, que também pode ser uma motivação do prolongamento
Pode-se optar pelo uso do fórcipe 
Outra causa é distocia de rotação: são caracterizadas pelas transversas e posteriores
Apresentação fetal com evolução muito lenta mesmo após dilatação total do colo
Contrações pouco efetivas para o momento final 
5) Parada da decida (expulsão)
Dilatação total com dois toques sucessivos distantes de uma 1h registrando a mesma altura de decida
Deve ter pronta correção 
Se persistir na altura de decida sem insinuação é uma desproporção céfalo-pélvica
A causa mais frequente é a desproporção céfalo-pélvica absoluta (tamanhos desproporcionais) ou relativa (apresentações)
Motivos:
Contrações inadequadas
Desproporção céfalo-pélvica
Resolução: 
Rotura artificial: para melhorar o padrão de contratilidade
Desproporção absoluta leva à indicação de Cesárea
Fórcipe ou tração são tentativas validas para desproporções relativas com insinuação profunda do polo cefálico e dilatação cervical completa, dependendo da posição. 
Dilatação total 
2 toques consecutivos com intervalo de 1h e feto na mesma altura 
OBS. Importante lembrar que se já houve insinuação, não se trata de desproporção céfalo-pélvica.