Cirurgia - Drenagem Torácica

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Cirurgia - Drenagem Torácica:
- Consiste na introdução de dreno tubular no interior da
cavidade pleural.
- É um dos procedimentos médicos mais empregados no
tratamento de patologias torácicas, principalmente do
trauma torácico.
Indicações:
- Drenagem de líquido: Derrame seroso, hemotórax,
empiema e quilotórax.
- Drenagem de ar: Pneumotórax.
- Pós-operatório de cirurgia torácica.
Contraindicações: A alteração que deve ser considerada está
relacionada com a discrasia sanguínea, que deve ser corrigida
antes, quando possível.
Tipos de dreno:
- Atualmente os drenos usados na cavidade torácica são os
tubulares multiperfurados siliconados ou de poliuretano.
- No passado, utilizavam-se os drenos com furos apenas
na extremidade, principalmente em crianças.
- O calibre depende do tamanho do paciente e do conteúdo
a ser retirado da cavidade pleural.
- Para a drenagem torácica em crianças e adultos com
pneumotórax, uma boa opção são os drenos do tipo
pigtail, por serem finos e com área ampla de contato em
forma de rabo de porco.
- O dreno fino com válvula de heimlich favorece a
drenagem, por ocasionar menos dor, devido ao calibre, e
facilitar a deambulação do paciente, não sendo
necessário o sistema selo d’água, podendo-se mesmo
encaminhar o paciente para casa com o dreno.
- Outra importante modificação no sistema de drenagem é
o uso de drenos com bolsas valvuladas, para os casos
que necessitem de maior permanência, principalmente
quando houver escape aéreo persistente ou drenagem
com débito elevado.
- Esse tipo de conduta tem reduzido significativamente o
tempo de internação e o custo, além de oferecer maior
comodidade para o paciente, pois o que mantém o
paciente internado é o emprego do selo d’água.
- Deve-se ressaltar que apesar de os drenos pigtail, a
válvula de heimlich e o sistema de bolsa valvulada
estarem facilmente disponíveis no mercado, o dreno
tubular simples conectado ao sistema em selo d’água
ainda é o mais utilizado, pois é de fácil manuseio pelo
cirurgião, apresenta excelente desempenho
intra-hospitalar e existe na maioria dos serviços.
Material:
- Avental, gorro, máscara e campos estéreis.
- Luvas e gases estéreis.
- Seringa de 20ml, agulhas 30 x 70 e 40 x 12.
- Frasco de lidocaína a 2%, sem vasoconstritor.
- Lâmina de bisturi nº 11 ou 15.
- PVP-I ou clorexidina para assepsia.
- Bandeja de pequena cirurgia ou flebotomia.
- Fio de nylon ou algodão 0.
- Frasco de soro fisiológico ou água destilada.
- Sistema de drenagem.
Técnica:
- A drenagem torácica em adultos começa com a
explicação de todo o procedimento ao paciente, pois se
trata de uma técnica realizada à beira leito e que
necessitará da sua cooperação, ao contrário do que
ocorre em crianças, quando todo o procedimento é feito
no centro cirúrgico, sob sedação.
- A escolha do local a ser drenado depende da experiência
do cirurgião.
- A drenagem no 7º ou 8º EIC é indicada para a maioria
dos casos, por ser mais segura.
- Em casos de pneumotórax, classicamente se opta pela
drenagem no 2º EIC, uma região, porém, com maior
quantidade de músculos (peitoral), esteticamente
desfavorável, mais dolorida e com risco de lesar
estruturas nobres.
- Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal, com a mão
atrás da cabeça, a fim de liberar a área a ser manipulada.
- Faz-se assepsia com clorexidina ou PVP-I e colocam-se
os campos estéreis.
- Escolhe-se o local a ser drenado e realiza-se o bloqueio
intercostal com lidocaína.
- Anestesia-se primeiro a pele, fazendo um botão
anestésico, em seguida, se introduz a agulha até a
costela, sempre aspirando e injetando.
- Ao tocar a costela, inclinar a agulha em sentido cranial,
para injetar o anestésico na borda superior da costela.
- Nesse ponto, certificar-se de não ter atingido nenhum
vaso e administrar maior quantidade de anestésico para o
bloqueio do feixe intercostal.
- O tamanho da incisão no tórax depende do tamanho do
dreno, pois se a abertura ficar muito larga, haverá
passagem de ar e/ou líquido ao redor do dreno.
- Faz-se uma pequena toracotomia na pele e, com uma
pinça do tipo Kelly, promove-se a dissecção da
musculatura até que se atinja a cavidade pleural.
- No caso de dreno rígido ou com guia, introduz-se em
sentido posterior ou cranial, para tratamento de derrame
pleural e, em sentido anterior e cranial para
pneumotórax.
- No caso de drenos flexíveis, utilizar uma pinça longa
presa na ponta, a fim de direcioná-los.
- Certificar-se de que não existe nenhum orifício do dreno
fora da cavidade pleural.
- Com o dreno pigtail, não há necessidade de pinças, pois
sua colocação utiliza seu próprio introdutor.
- Terminada a colocação do dreno, usar um fio de nylon
ou algodão 0 agulhado. Amarrar o primeiro dreno e, em
seguida, passar a agulha através da incisão com saída na
pele, cerca de 2cm da borda da incisão, para que fique
uma faixa de pele suficiente para dar firmeza ao nó. Não
apertar demais a pele, para não provocar necrose.
- O curativo é uma parte importante do dreno e alguns
cuidados devem ser tomados.
- Não utilizar muito esparadrapo, pois a respiração
movimenta os espaços intercostais e a mobilização das
costelas dificulta a respiração.
- O curativo é feito para proteger a pele e não para o
dreno.
- Usar apenas duas gases dobradas ao meio e colocadas ao
redor do dreno.
- Aplicar algumas tiras de micropore ou esparadrapo, o
suficiente para cobrir as gazes.
- Para evitar dor no local da toracotomia e melhor fixar o
dreno, colocar um esparadrapo largo, envolvendo o
dreno e preso à pele na região do abdome.
Cuidados com o dreno:
- Com os drenos que utilizam o sistema em selo d’água,
certificar-se de que o soro do frasco esteja cobrindo, no
mínimo, 2cm da extensão do dreno submersa no selo.
- Isso é regra geral para todos os tipos de frascos: de 500 a
2000ml.
- O que varia é a quantidade de soro colocada no frasco.
Com pouca quantidade, corre-se o risco de entrar ar para
o sistema e ocasionar pneumotórax; com quantidade
excessiva, há maior resistência na drenagem.
- Nunca elevar o frasco do dreno acima da cintura do
paciente, pois o soro do frasco passará para a cavidade
pleural.
- Deve-se evitar também o clampeamento do dreno com
pinças, principalmente se houver fístula aérea.
- Para a passagem do paciente de uma maca para outra ou
mesmo na troca do selo d’água, deve-se dobrar a
mangueira do sistema com a mão por alguns segundos.
- Isso evita que alguém esqueça o dreno fechado e
provoque pneumotórax hipertensivo.
- Outro cuidado importante é com o respiro existente no
frasco. Lembrar-se que o ar sai pelo dreno, vai até o soro
e precisa sair pelo sistema de respiro. A oclusão da saída
de ar pelo respiro será o mesmo que manter o dreno
fechado.
- Pela drenagem com válvula de heimlich, dispensa-se o
uso do soro, facilitando o manuseio e o controle.
- Os principais cuidados são curativo diário, para evitar
infecção da ferida cirúrgica e até mesmo da cavidade
pleural, e anotar o débito da drenagem, para orientar o
cirurgião quanto à provável retirada do dreno.
- Observar sempre o orifício de entrada do dreno na caixa
torácica, para garantir que a fixação do dreno permaneça
adequada e que não exista nenhum orifício para fora da
cavidade pleural.
Retirada do dreno:
- Existe um princípio básico de que o dreno que não
funciona deve ser retirado.
- Por causa da característica própria do espaço pleural, que
apresenta pressão negativa, deve-se ter o cuidado de não
deixar entrar ar no momento de retirada do dreno.
- Alguns autores recomendam que, nesse momento, o
paciente deve realizar uma expiração forçada seguida de
apneia. Essa manobra faz com que a pressão intrapleural
fique próxima da pressão atmosférica, diminuindo a
possibilidade de passagem de ar para o espaço pleural.
Em contrapartida, o pulmão está menos expandido.
- A maioria dos autores recomenda que o paciente faça
uma inspiração forçada seguida de apneia. Essa situação
é mais confortável para o paciente e, no momento em
que o pulmão expande, encosta na parede torácica e
oclui o orifício do dreno.A argumentação contrária a
esse método é que a pressão intrapleural fica mais
negativa, o que facilitaria a entrada de ar por diferença
de pressão.
- Em ambas as situações, o mais importante é manter a
apneia enquanto se retira o dreno.
- Orientar o paciente a manter o curativo do dreno por
48h, pois é ele que fecha o orifício.
- Para retirada do dreno em crianças, não se pode contar
com a colaboração oferecida pelos adultos.
- Gentilmente, com uma lâmina de bisturi, deve-se cortar
o fio que fixa o dreno e colar a parte superior do curativo
com esparadrapo e gaze sobre o orifício da pele, no
momento em que a criança realizar uma inspiração. Com
um único golpe, retira-se o dreno, ao mesmo tempo que
se comprime a ferida com a parte inferior do curativo.
- Muitos médico associam a oscilação do dreno ao fato de
já ser a hora da sua retirada.
- Esse pensamento está equivocado, pois essa oscilação
apenas reflete a diferença de pressão intrapleural.
- Quanto maior a cavidade residual no espaço pleural,
maior será a oscilação.
- Há situações em que o dreno pode não oscilar e
apresentar débito elevado.
- Deve-se obedecer à associação de 4 critérios no
momento em que se avalia a retirada do dreno: Débito de
drenagem, aspecto do líquido, escape de ar e radiografia.
- O débito poderá ser em torno de 100ml/ 24h.
- Não se deve retirar o dreno quando houver sangue vivo
ou pus.
- Para os pacientes que apresentam escape de ar, deve-se
esperar que pare de sair ar e retirar o dreno 24h depois,
desde que o paciente não esteja em ventilação mecânica,
quando a permanência do dreno dependerá dos
parâmetros ventilatórios.
- Não se aconselha o fechamento do dreno antes da sua
retirada, pois se ainda houver fístula, poderá ocorrer
pneumotórax.
- Deve-se sempre obter radiografia antes da retirada do
dreno, se houver atelectasia ou pneumotórax residual,
está indicado intensificar a fisioterapia respiratória com
ventilação não invasiva e manter o dreno até que o
pulmão se expanda.