Cancer de mamas

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~Mamas~
---Doenças benignas---
Processos inflamatórios
Mastite
É ocasionada por uma invasão de algum germe presente na pele, estes precisam de uma porta de entrada 
Período puerperal mas comum de ocorrer por conta da alta incidência de fissuras 
Cursa com 
· Edema 
· Hiperemia 
· Calor 
A bactéria mais comum é a Staphylococcus aureus 
Tratamento ATB, CEFALEXINA por 7 dias 
Abcesso subaareolar cronico recidivante
Também conhecido como doença de ZUSKAS 
Cursa com 
· Eritema/ calor / rubor/ flutuações 
· Podendo ter abcessos 
Principal causa é o tabagismo seu efeito irritativo leva ao epitélio simples dos ductos se tornarem epitélios estratificados, oque gera uma falta de drenagem de restos celulares que ficam estacionados nos ductos 
Tratamento definitivo é parar de fumar 
· Cefalexina 7d +AINE
· Realizar a drenagem se não ocorrer de forma espontânea 
Não para de fumar excisão dos ductos principais que são ditos como terminais, antes de realizar não pode ter abcessos 
· Essa abordagem vai interferir na amamentação podendo apresentar dificuldade na mesma 
Nódulos benignos 
Existem dois principais, um é o fibroadenoma que é um nódulo que tem seu crescimento devido ao hormônio estrogênio, sendo assim tem uma maior prevalência em mulheres no menacme 
Cistos, que possui uma maior incidência no período pré menopausa 
Cistos 
Aos 40-45 anos nosso corpo entende que não vamos mais gestar e por isso ocorre de forma fisiológica a substituição de nódulo glandular por gordura
Entretanto ao invés de gordura no lóbulo da glândula, podemos ter a deposição de debris celulares, ou seja, restos de células
Clinica 
Cursará com nódulo doloroso (pois o liquido comprime nervos) e de crescimento rápido
Consistência firme
Tumor glandular 
Conduta 
Solicita-se o USG visto que como o nódulo é palpável já podemos solicitar um USG antes de uma possível mamografia BIRRADS- 0 
· Margens regulares, anecoico ou seja só tem agua sem células
Microcisto menor que 1 cm só observação 
Macrocisto maior ou igual a 1 cm 
· Sintomática? PAF para drenagem de cisto
· Sem necessidade de BX pois é um achado muito característico 
· Assintomática não precisa-se fazer nenhuma conduta 
Fibroadenoma 
Possui a sua incidência maior aos 15-35 anos pelo estimulo do estrógeno endógeno apenas o estrógeno endógeno é capaz de estimulá-lo não tendo interferência de AOC
10 % Bilaterais 
10% Múltiplos
É um tumor misto, ou seja, tanto de estroma como de parênquima 
· Parênquima ductos e lóbulos glandulares 
· Estroma gordura, vasos 
Clinica 
Possui limites precisos
Consistência fibroelástica 
Móvel a palpação 
Não possui dor 
Geralmente tem ate 3 cm 
· Podem ser subdivididos em 
· Juvenis +jovens 
· Gigantes +tamanho
· Complexos +célula
Diagnóstico 
Como a paciente tem um nódulo palpável, solicitamos o USG 
· Nódulo com margem regular 
· Isoecogenico ou hipoecogênico 
· Maior eixo paralelo a pele 
Conduta 
Se não incomodar a paciente podemos deixar e fazer apenas o controle clinico 
BIOPSIA EXCISIONAL se incomodar a paciente, lembrar que pode ter cicatriz 
Diagnóstico diferencial
Tumor PHYLLODES 
É benigno (70-95%) e afeta a faixa etária dos 35 a 45 anos 
Bilateral em 30% dos casos 
Tumor misto com alta celularidade- diferente do fibroadenoma 
Quadro clinico 
Indolor, com consistência fibroelástica
Crescimento rápido devido a maior celularidade podendo alcançar grandes dimensões em pouquíssimo tempo 
Pode gerar grandes deformações anatômicas 
· Não ulcera precocemente diferente do câncer de mama ele precisa de grandes dimensões p/ isso 
Ao microscópio se evidencia imagem similar a folha, por isso seu nome
Tratamento 
Ressecção com margens 
Mastectomia se grandes deformações anatômicas 
Derrames papilares 
São secreções mamarias que podem ser ou provocadas ou espontâneas 
Provocados quando a mulher tem costume de apertar os mamilos
· A secreção que sai é fisiológica pois são debris celulares que ainda não foram drenados
· É Bilateral/ multicolorido / MULTIDUCTAL
· Não possui valor clinico 
Espontâneos quando mesmo sem apertar, sai secreção no sutiã, essas devem ser investigadas
Investigação
Devemos descartar a presença de GALACTORREIA, solicita-se uma PRL
Verificar se nódulo palpável fazer exame de imagem 
Derrame isolado presumir a causa de acordo com as características 
Papiloma intraductal 
Uma verruga entra dentro do ducto e torna-o friável 
Sanguinolento e geralmente unilateral 
Realizamos imagem para corrobora com o diagnóstico e fazemos a DUTECTOMIA no canal do papiloma 
Ectasia ductal 
É uma dilatação dos ductos, que ocorre de forma bilateral 
Tem cor esverdeada 
Realizamos e imagem e posterior DUTECTOMIA 
Agua de rocha 
Raramente os cânceres de mama expressam derrames papilares, mas geralmente quando manifestam é em água de rocha 
Por isso ao encontrarmos esse achado pedir exame de imagem MAMOGRAFIA e USG 
Eczema areolar 
É uma dermatite descamativa 
· Prurido 
· Bordas irregulares 
· Bilaterais 
Respondem a corticoides CLOBETAZOL tópico por 7 dias 
Quando não temos resposta nesse período, vamos suspeitar de CÂNCER DE MAMAPAGET (não respondem a corticoides)
· Prurido 
· Bordas definidas 
· Unilateral 
· Cursa com destruição areolar 
Biopsiar para obter um diagnóstico definitivo.
Mastalgia
Temos dois tipos a cíclica e a acíclica 
Cíclica é a dor do período pré menstrual, sendo a queixa mais comum do consultório ginecológico. 
Orientar a paciente enquanto ao uso de estimulantes, xantinas e fumo além disso incentivar o uso mais apertado do sutiã, para evitar movimentos nos seios 
Lembrar câncer de mama não cursa com dor 
Drogas apenas em ultimo caso 
· Tamoxifeno 10 mg bloqueia receptores de estrógeno 
· Análogo do GNRH muitos efeitos adversos 
Alguns fitoterápicos usados antigamente assim como a VIT E, não tiveram comprovação em estudos randomizados 
Acíclica ocorrer por esteatonecrose por algum trauma, ou por ectasia ductal, macrocistos mamários 
---Câncer de mama---
Introdução
O câncer de mama é o câncer mais prevalente no sexo feminino quando excluímos o câncer de pele não melanoma
Fatores de risco
Ser mulher é o principal fator de risco
Quanto mais velha maior a chance de câncer 
~História familiar genes BRCA 1 e 2 / P53 e pTEN
· 10 a 15 % dos cânceres de mama são por genética 
· O restante é carcinoma esporádico 
~Menarca precoce e menopausa tardia estrogênio 
~Nuligesta descanso de estrogênio 
~1ªgestação tardia 30 a
~Ausência de amamentação 
~Irradiação do tórax antes dos 30 a linfoma (aumenta risco comparado até mesmo ao BRCA)
~TH 
~ACO baixíssima influencia 
~Obesidade mais estrógeno 
~Alta densidade mamaria á MMG pós menopausa indica que ainda há ductos ou seja ainda tem chance de câncer, o esperado era que a mama fosse lipodensa 
~Consumo de álcool 
Componente genetico
A historia familiar também se faz importante quando temos um parente de primeiro grau com câncer precoce ou seja antes dos 50 anos 
Os principais genes relacionados a esse componente genético é o BRCA 1 e BRCA-2, são genes supressores tumorais que quando alterados perdem a sua função e permite a proliferação de tumores 
São genes autossômico dominantes e possuem alta penetrancia podendo ter variações a depender da família 
Responsáveis por >50% dos CÂNCER DE MAMA HEREDITARIO
· Sendo assim devemos lembrar que há outros componentes 
BRCA1 se relaciona com o braço longo do cromossomo 17
· Risco acumulado 
· Mama 72%
· Ovário 44%
BRCA-2 se relaciona com o braço longo do cromossomo 13 
· Risco acumulado 
· Mama 69%
· Ovário 17 % 
Uma alteração nos mesmos aumenta de forma significante o risco de câncer
LI-FRAUMENI
Temos uma alteração no gene TP 53, responsável por supressão tumoral, onde detectam se a célula foi dividida de forma correta ou não, gerando a autodestruição da mesma
Relacionada ao cromossomo 17 e é autossômica dominante 
Aumenta os riscos de outras patologias como
· Osteosarcoma 
· Sarcoma de partes moles 
· Leucemia 
· Tumores da adrenal 
Quando crianças possui osteosarcoma ou sarcoma de partes moles temos que desconfiar da presençadesse gene
S. de COWDEN
PTEN proteína mutada 
Autossômica dominante 
Relacionada a câncer de mama e de tireoide 
25-50% de aumento do risco 
Rastreamento 
Realizado aa partir dos 50 anos indo até 69
· Feito de 2 em 2 anos 
Pacientes de alto risco com historia familiar precoce de câncer de mama, indica um provável gene BRCA 
· A partir dos 25 anos RNM anual 
· 30 anos associa-se com mamografia 
· Quando realizado a associação recomenda-se fazer os exames anualmente e com um intervalo de 6 m cada para de 6 em 6 m essa paciente ter um exame de imagem 
Nessas pacientes também ode ser feito uma abordagem cirúrgica, que é decisão total da paciente, sendo feito o seu desejo 
Mamoplastia radical bilateral com colocação de prótese 
· Redução do risco em 90 a 85%
· Recomendada por volta de 30 a 35 a
Salpingooforectomia bilateral retirada dos ovários após constituição de prole 
Quadro clinico 
Paciente com nódulo pétrio 
· Fixo / duro / Imóveis
Normalmente ela percebe esse nódulo depois de uma investigação pós trauma, que faz com que ela preste mais atenção na mama
Achado em MMG – nódulos ou calcificações 
Derrame papilar em agua de pedra 
Diagnóstico definitivo BX por agulha grossa 
Se por acaso houver discordância entre os exames de imagem, sempre levamos em consideração o mais grave 
Diagnóstico diferencial 
~Fibroadenoma 
~Mastites 
~Tumor philloides 
~Trauma esteatonecrose pode gerar imagem em espiculas 
Histologia 
Os tipos mais comuns são 
· Ductal 80% 
· Lobular
· Outros que não são tão convencionais 
Carcinoma in-situ 
Ou seja se localiza apenas dentro do ducto
Não ultrapassa membrana basal, não sendo metastático 
Achado em mamografia 
· Necrose de tumor no depositado no caminho do ducto, são lineares 
· BIRRADS 4 
Esse achado ocorre pelo fato das células irem multiplicando e gerando detritos, com isso vai necrosando, ou seja esse achado linear são necroses tubulares sugestivas de carcinma in-situ 
Carcinoma ductal infiltrante
Ultrapassam a membrana basal, sendo capaz de metástase 
Com isso formam raias espiculadas ou nódulos espiculados 
· Achado MMG BIRRADS 5 
~~Outra classificação~~ 
CDI-carcinoma invasivo do tipo não especial ductal infiltrante 
CLI- carcinoma invasivo do tipo especial lobular infiltrante e todos os outros 
· O tipo lobular é o 2º mais frequente e possuem difícil diagnóstico a mamografia, visto que seus achados quando maiores lembram esteatonecrose 
Imuno-histoquímica 
Quando se faz a biopsia é feito também uma analise daquela célula neoplásica, onde se avalia receptores e grau de multiplicação 
~RE- receptores de estrógeno 
~RP- receptores de progesterona 
~KI67 indica o grau de mitoses realizados por essas células ou seja o quanto ela está crescendo 
· Valor de corte 14 % 
· Se maior ou = a isso indica muita multiplicação PIOR PROG
· Se menor que isso indica baixa multiplicação MELHOR PROG
~HER-2(c-erb-B2) é uma proteína de membrana que sinaliza ao núcleo a necessidade de se multiplicar
· Positivo pior prognostico 
· Negativo melhor prognostico 
Subtipos moleculares 
O tumor é classificado de acordo com os seus achados histoquímicos podendo ser:
RE+ / RP+ / HER-2 - / KI67<14%
Luminal A melhor prognostico, usualmente em mulheres mais velhas ou seja já menopausadas 
RE+ / RP+ / HER-2 - / KI67>14%
Luminal B pior prognostico em relação ao A 
RE+ - / RP + - / HER-2 +
HER-2 só de ter a proteína de membrana HER2 não precisamos do valor de KI-67 visto que apenas com isso já temos um pior prognostico 
Quando RP e RE + chamamos de LUMINAL HER-2
RE- / RP- / HER-2 – 
Basal temos o famoso triplo negativo, que é considerado o pior prognostico possível visto que não existe terapia alvo para esse tumor 
É mais comum em mulheres jovens portadoras do BRCA
Tem grande poder metastático 
Sendo assim sabe-se que o RE e RP + são fatores para um melhor prognostico 
-----Tratamento-----
Na grande maioria dos casos é tratamento cirúrgico, sendo esse o mais resolutivo, temos duas opções principais o tratamento conservador e o radical 
Radical
Consiste em uma mastectomia completa com retirada do linfonodo sentinela 
· Se em biopsia congelante de linfonodo sentinela + temos que realizar a linfadectomia axilar completa 
Preferencia quando 
Realizada quando temos uma relação tumor/mama maior que 1/5 
Gestantes em 1° ou 2º tri
Tumores multicêntricos 
Radioterapia previa lembrar que só podemos realizar radio 1x em cada parte do corpo, ou seja se a paciente teve uma abordagem conservadora com recidiva, vamos optar por MASTECTOMIA 
Conservadora
Retira o tumor com uma área de segurança, não retirando toda a mama, além disso faz retirada de linfonodo sentinela para biopsia congelantes, chamada de SETORECTOMIA ou QUANDRANTECTOMIA é sempre associada a RADIOTERAPIA 
· Linfadectomia total axilar só em feita em casos específicos 
Quando damos preferência a uma abordagem conservadora 
Relação tumor mama menor que 1/5 
Se gestante em 3ºtrimestre se faz a abordagem cirurgia e espera a conclusão da gestação para o inicio da radioterapia 
Linfonodo sentinela 
Sempre se retira independente do procedimento se conservador ou radical, ele vai nos indicar a possibilidade de metástases 
Se positivo a biopsia podemos ter metástases
AZUL PATENTE usado para localizar o linfonodo sentinela, assim como o TECNECIO que por biologia molecular e associação de um aparelho medidor de radiação nos mostra 
· É aplicado via tumoral ou periareolar 
Linfonodo sentinela positivo 
Antigamente se fazia a linfadectomia axilar total de todas as pacientes com linfonodo sentinela positivo, entretanto temos uma nova diretriz que autoriza a não realização em pacientes que 
Fizeram Setorectomia com 
· Tumor de até 5 cm 
· Até 2 linfonodos + 
· Cirurgia é a primeira intervenção no tratamento do câncer
· Ou seja se tratamento anterior neoadjuvante com quimioterapia temos que realizar a linfadectomia axilar completa 
Ou seja a maioria das pacientes não vão ter indicação de linfadectomia completa 
Isso ocorre pelo fato da radioterapia atingir também o linfonodo diminuindo as chances de metástase tendo um prognostico SIMILAR a linfadectomia axilar total 
Tratamento adjuvante 
Realizado antes ou após alguma abordagem cirúrgica, temos a possibilidade de radioterapia/ quimioterapia / hormonioterapia 
Radioterapia 
É um tratamento local, realizado de forma diária 
Sempre é indicado pós cirurgia de setorectomia 
Mas também pode ser usada em abordagens radicais se 
· Limites comprometidos 
· Pele e parede torácica comprometidas 
· + de 4 linfonodos positivos 
Quimioterapia 
É considerado um tratamento sistêmico a base de 
ANTRACICLINAS e TAXANOS 
Possíveis indicações, devemos lembrar que a maioria das vezes se leva em conta a idade/ lf sentinela / tipo histológico e imuno-histoquímica 
· Linfonodo axilar+ quando é feito a retirada dos mesmo 
· Idade quanto mais nova mais benéfico é, pois em pacientes muito idosas pode-se causar mais malefícios que benefícios 
· Imuno-histoquímica pacientes piores que luminal A
Quimioterapia neoadjuvante 
É utilizada antes de abordagens cirúrgicas 
Tumores grandes normalmente em mamas menores, faz-se o tratamento com quimioterápico para reduzir o tumor e possibilitar um procedimento mais conservador como setorectomia+radioterapia 
Triplos negativos (BASAL) este câncer é mais relacionado com genes BRCA e dão em pacientes mais jovens 
Possuem boa resposta a QUIMIO, sendo realizada na maioria das vezes para controle tumoral pois, reduz tamanho e chances de metástases 
· Podendo até levar a paciente para uma conduta conservadora, visto ´que é muito nova e preenche critérios para a mesma 
Teste de sensibilidade in-vivo realizado em caso de necessidade de quimioterapia após a cirurgia, nesse caso conseguimos selecionar qual quimioterápico tem maior resposta ao tumor 
Hormonioterapia 
Vai gerar um bloqueio hormonal 
TAMOXIFENO bloqueador de receptor de estrogênio na mama, é utilizado se RE + a imuno-histoquímica
· Amplamente utilizado e presente no SUS 
Inibidores de aromatases só podemser usadas em pacientes já menopausadas, e vai atuar bloqueando as aromatases periféricas
· ANASTROZOL
· LETROZOL
TRASTUZUMABE realiza o bloqueia do RER-2 sendo assim o mesmo não vai ter estimulo para incentivar a multiplicação do tumor 
· Apenas se RER-2 positivo 
Pode ser feita associações a depender da imuno-histoquímica tumoral
Carcinoma IN-SITU 
Vai realizar uma mamectomia com BX diagnóstica
Se positiva Temos que tirar o restante do tumor através de SETORECTOMIA + RADIOTERAPIA 
Não se faz linfadectomia pois esse tipo histológico não ultrapassa a membrana basal, sendo assim não tem chance de metástase 
Prognósticos 
Existem fatores que podem interferir no prognostico da paciente 
Chances de recidivas locais 
· A depender do estado das margens 
· Grau nuclear 
· Tamanho tumoral 
· Tipo histológico 
Recidivas sistêmicas 
· Linfonodo axilar + possui maior chance de metástase e de consequente recidiva sistêmica 
Casos especiais 
Carcinoma inflamatorio
 Invadem vasos linfáticos da pele 
Se assemelha muito a mastite pois dá rubor e edema, entretanto não será responsivo a cefalexina (7d)
Em caso de não resposta ao ATB temos que ligar a luz p/ possível carcinoma inflamatório 
Fazer uma investigação com MAMOGRAFIA 
· NODULO+ biopsia 
· NODULO- solicitar biopsia por PANT que deve positivar 
~~Tratamento~~ 
QT neoadjuvante para controle do câncer 
MASTECTOMIA prognostico muito ruim 
Carcinoma de PAGET 
Ocorre na aréola mamilar, causando descamações, prurido e destruição do complexo mamiloareolar, possui bordos definidos 
Possui como diagnóstico diferencial o ECZEMA causa prurido, entretanto não tem destruição e possui descamação irregular 
Duvida? Clobetazol por 7d, se não responsivo é PAGET, se melhorar era eczema 
~~Tratamento ~~
Realizar setorectomia (CENTRORECTOMIA) + RADIOTERAPIA 
Gestante 
Tem tido um aumento dos câncer de mama nas mesmas, entretanto por conta das mudanças fisiológicas do corpo nesse período é muito difícil de identificar nódulo mamários por isso temos um diagnóstico tardio que prejudica o prognostico 
· Ou seja ser gestante não é um fator de piora 
Tratamento radical no 1º e 2º trimestre e possibilidade de tratamento conservador no 3º tri com radioterapia apena após o fim gestacional 
Câncer de mama em homens 
É raríssimo 1: 135
Relacionado ao BRCA2
Tratamentomastectomia completa 
Hoje é dia 09/05/2022, um dia após o dia das mães, e eu estou sentindo uma saudade imensurável da minha mãe, parece que os dias vão passando e a saudade aumenta junto com eles
Fico triste em não poder mais expressar minha alegria com ela, mas tenho certeza que ela está sentindo muito orgulho da minha trajetória que é totalmente por conta dela pois não seria possível chegar nesse local se a mesma não tivesse me incentivado e com cara e coragem enfrentado vários problemas emocionais e financeiros
Só queria falar que a amo e estou com muitíssima saudade