Módulo de Saúde da Mulher "E a vida continua"

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Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Módulo de Saúde da Mulher) 
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SITUAÇÃO PROBLEMA 01 – E A VIDA CONTINUA 
1. DESCREVER A ANATOMIA DA MAMA. 
As mamas além de fazerem parte do sistema reprodutor feminino é um importante órgão 
para alimentação do recém-nascido. Elas se apresentam também nos homens, mas de forma 
rudimentar. Em mulheres adultas as mamas se apresentam como uma eminência 
arredondada disposta no interior da fáscia superficial e anterior a fáscia peitoral profunda 
(acima do músculo serrátil posterior e peitoral). Seu formado e tamanho varia de acordo com 
os fatores genéticos, raciais, dietéticos, idade e número de partos. 
Como foi dito a mama fica entre a fáscia profunda e a superficial, sendo que além do 
tecido glandular há presença de um espaço (submamário) que permite a movimentação da 
glândula. Um carcinoma pode provocar uma aderência na mama, fixando-a à musculatura 
subjacente. 
Didaticamente, a mama é dividida em quatro quadrantes. Esta divisão permite a 
descrição da localização das lesões mamárias: 
• Quadrante Superior Externo ou Lateral (QSE ou QSL); 
• Quadrante Inferior Externo ou Lateral (QIE ou QIL); 
• Quadrante Superior Interno ou Medial (QSI ou QSM); 
• Quadrante Inferior Interno ou Medial (QII ou QIM) 
 
 
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A papila mamária se projeta a partir do centro da mama anteriormente. Seu nível varia 
de mulher para mulher, sendo que na maioria das vezes ela se encontra ao nível da 4° 
costela, na linha hemiclavicular. Com o número de partos e a idade progressiva a papila cai 
até ao nível da prega inframamária (formato ptótico). 
A papila a aréola é coberta por um tecido subcutâneo com superfície enrugada que 
contem várias glândulas sudoríferas e sebáceas (tubérculos de Morgani) que atuam como 
lubrificante protetor e facilitando a sucção realizada pelo neonato. Durante a gestação seus 
números aumentam consideravelmente e há uma hipertrofia (tubérculos de Montgomery). A 
papila e a aréola apresentam uma concentração de melanócitos o que ratifica o seu 
escurecimento, sendo que a gestação intensifica ainda mais essa característica. 
TECIDO GLANDULAR 
O tecido glandular das mamas é aquele responsável pela produção do “leite”. O 
mesmo é subdividido em lobos, consistindo em uma rede de ramificações em lobos 
secretores, terminais envoltos por uma camada de tecido conjuntivo chamada de estroma. A 
unidade secretora de leite é o alvéolo mamário o qual é a estrutura normalmente afetada 
por patologias malignas. 
O estroma é um tecido conjuntivo que envolve os alvéolos e lobos contendo fibras 
colágenas e permitindo a expansão dessas estruturas. Além disso, o estroma é responsável por 
dar o formato da mama, lembrando que o mesmo é composto também por tecido adiposo. 
 
 
 
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SUPRIMENTO SANGUÍENO E LINFÁTICO 
A irrigação das mamas é realizada através das artérias torácicas internas e intercostais. A 
artéria axilar fornece sangue através da torácica superior e lateral. A torácica interna irriga a 
parte anterormedial da mama. 
A drenagem venosa é realizada pelo plexo venoso cirucular ao redor da aréola e do 
tecido glandular para as veias axilares, torácicas internas e intercostais. 
A drenagem linfática (importante para conhecer a disseminação de metástases) segue 
para grupos de linfonodos regionais retroareola, seguindo para os grupos axilares e 
subclaviculares. Uma questão interessante é o vasos linfáticos regionais não apresentam 
valvulas, logo uma compreesão realizada por tumor pode alterar o fluxo da linfa. Os 
linfonodos axilares recebem 75% da linfa drenada da mama. 
 
2. CARACTERIZAR A EPIDEMIOLOGIA DO CA DE MAMA E FATORES DE RISCO. 
A neoplasia de mama é um tipo de malignidade bastante comum em profissionais que 
lidam com o público feminino. Como qualquer outro tipo de câncer, a neoplasia de mama 
traz consigo o estigma de sofrimento e morte, além de acarretar problemas na feminilidade e 
na sexualidade. 
No Brasil e no mundo o CA de mama é o segundo tipo de neoplasia maligna mais 
comum, perdendo apenas para o CA de pele melanoma. O seu aparecimento pode ser em 
qualquer faixa etária, tendo como pico de incidência após os 35 e sobretudo a partir dos 50 
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anos. O CA de mama constitui a principal causa de morte por neoplasia no público feminino. 
Desse modo, torna-se um grande problema de saúde pública, necessitando de investimentos 
em pesquisa, prevenção e diagnóstico precoce. Não podemos esquecer ainda que o CA de 
mama afeta também os homens, mas em uma proporção menor (1% dos casos). 
FATORES DE RISCO 
• O sexo é um importante fator de risco, haja vista que a incidência nas mulheres 
corresponde 99% dos casos, e nos homens 1% dos casos. 
• O pico de incidência na literatura é controverso, sendo que a média acima dos 40 anos 
já corresponde um fator de risco. 
• Quanto a raça mulheres brancas apresenta um fator de risco. 
• Antecedente pessoal de CA de mama ou alteração nas mamas (alterações benignas: 
hiperplasia ductal ou lobular; neoplasias benignas: carcinoma ductal in situ e o 
carcinoma lobular in situ são lesões precursoras) se configuram como fator de risco. 
• História familiar de parentes, sobretudo de primeiro grau, com CA aumenta o risco de 2-
2,5 vezes. Em caso de história positiva a precocidade do evento chama atenção para 
o envolvimento de fatores genéticos. CA de mama hereditário correspondem de 5-10% 
dos casos. 
• Antecedente pessoal de radioterapia de tórax, CA de ovário ou endométrio aumentam 
as chances de acometimento nas mamas. 
• A cicatriz radial ou lesão esclerosante complexa pode mimetizar ao exame 
histopatológico uma neoplasia maligna, bem como ao exame clínico a depender de 
seu tamanho. 
• A menarca precoce, antes dos 12 anos, e a menopausa tardia, após 55 anos, são 
fatores de risco considerados pelo MS. A primariedade idosa também é considerada 
um fator de risco, a partir dos 30 anos. Pacientes submetidas à retirada de ovário 
também apresenta fator de risco. 
• O uso de ACO é controverso, sendo que algumas literaturas consideram que quando 
considerado fator de risco a mulher possui também predisposição genética. 
• Terapia hormonal por mais de 10 anos se configura como fator de risco. 
• Dietas ricas em gordura e obesidade são consideradas fatores de risco. 
• Uso de álcool regular, 30g/dia, e cigarro são considerados fatores de risco. 
• Quanto a genética temos os dois tipos de mutações famosas quando se trata em CA 
de mama, o BRCA1 (mutação no braço longo do cromossomo 17 na proteína que age 
como supressora tumoral, sendo responsável por 40% dos casos genéticos) e BRCA2 
(mutação no braço longo do cromossomo 13 ativando proteína inativa no processo de 
oncogênese, aumentando o risco, sobretudo em mulheres pós-menopausa. No Brasil o 
MS não recomenda de rotina a testagem para identificar tais mutações, mas se faz 
necessário o conhecimento que existe indicações para o teste. Tais indicações levam 
em questão a história familiar positiva, sobretudo quando é de 1° grau, e a idade do 
acometimento, não só de CA de mama, mas de ovário. PACIENTES COM MUTAÇÃO 
NOS DOIS GENES BRCA APRESENTA O RISCO DE DESENVOLVER ANEOPLASIA MALIGNA 
ENTRE 60-85% AO LONGO DA VIDA. A MUTAÇÃO É IDENTIFICADA ATRAVÉS DE TESTE 
GENÉTICO, PODENDO SER ACOMPANHADA POR RNM (IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE 
TUMORES). 
 
3. CONHECER OS TIPOS DE CA DE MAMA, SUAS FISIOPATOLOGIAS E SINAIS CLÍNICOS 
RELACIONADOS. 
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O conhecimento da história natural da doença do CA de mama ainda é alvo de 
incertezas na tentativa de explicar desde o surgimento da primeira célula maligna até a 
manifestação clínica do paciente na presença de um nódulo. Hoje mesmo com o avanço 
das técnicas de propedêuticas e avanços tecnológicos a identificação do CA de mama 
normalmente acontece na fase de massa palpável. 
Ao estudo histopatológico classificamos uma lesão in sito aquela que não houve 
acometimento da membrana basal do epitélio do alvéolo mamário, diferentemente de uma 
lesão infiltrava ou invasiva. Há então uma incerteza justamente nessa sequência de eventos, 
sendo que nem sempre as doenças malignas apresentam a lesão em in situ como 
precursoras. 
Outro fenômeno importante a ser considerado na história natural da doença é a 
disseminação hematogênica e linfática das neoplasias de mama. É sabido que os vasos 
linfáticos são altamente permeáveis à penetração de células malignas, favorecendo sua 
disseminação. Desse modo, o trânsito dessas células metastáticas pela circulação linfática 
acomete principalmente as cadeias regionais dos linfonodos axilares e a cadeia mamária 
interna. Os sítios mais comuns de metástase de CA de mama são o esqueleto, os pulmões, 
fígado e cérebro. 
Uma característica interessante no desenvolvimento e formação da neoplasia de mama 
é a característica heterogênea de seu crescimento, sendo lento ou rápido. É sabido que 
alguns fatores influenciam nessa velocidade, sendo o grau de diferenciação celular, 
exposição a fatores hormonais e estado imune e nutricional do 
paciente. 
CARCINOMA IN SITU 
O carcinoma in situ corresponde a uma lesão restrita ao 
epitélio não acometendo o estroma. Tal lesão pode ser 
considerada como precurssora de uma neoplasia maligna, 
mas devemos sempre considerar que nem sempre isso 
acontece. Esse tipo de carcinoma pode ser divido em lobular e 
ductal, não pela sua localização, mas pelo seu fenótipo, haja 
vista que ambos acometem principalmente a unidade 
terminal-lobular. 
- Carcinoma ductal in situ (CDIS): é considerado como 
lesão precursora do câncer de mama (aumentando a 
chance de neoplasia maligna em 10x), tendo na maioria das 
vezes um prognóstico favorável. Na microscopia podemos 
observar dilatação dos ductos sem acometimento da 
membrana basal (não apresentando disseminação 
hematogênica ou linfática). Sabe-se que as alterações 
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genéticas para seu aparecimento são as mesmas para o carcinoma ductal invasivo. A 
gravidade desse tipo depende o acometimento do ducto, obstruindo seu lúmen totalmente. 
O manejo nesse caso é uma ressecção curativa com uma margem cirúrgica favorável, sendo 
que na maioria das vezes não há a necessidade de mastectomia, exceto em casos extensos. 
 
- Carcinoma lobular in situ (CLIS): não se apresenta como lesão palpável, sem expressão 
à mamografia, constituindo um achado microscópico acidental. O padrão histológico é de 
hiperplasia lobular atípica com células pequenas, não coesas no interior dos ácinos. Alguns 
autores não consideram esse tipo de lesão como precursora para o CA de mama. Entretanto, 
é de comum acordo que tal achado aumenta o risco de a mulher (uma vez identificado a 
mulher passa a ser classificada como alto risco) desenvolver a neoplasia maligna. O CLIS 
pode ser tratado com biópsia excisional ou mastectomia profilática. 
 
CARCINOMAS INVASIVOS 
- Carcinoma ductal infiltrante: é o tipo de câncer de mama mais comum, presente em 
70-80% dos casos. Tal lesão tem a capacidade de acometer o estroma, podendo manifestar 
abaulamento ou crescimento tuberoso com fibrose. O estroma pode se apresenta firme e 
denso, apresentando uma consistência pétrea. O prognóstico costuma ser bom quando 
encontrado de forma isolada, mas em metástases é péssimo. Os carcinomas ductais de tipos 
especiais (medular, tubular, etc.) compreendem 10 a 20% dos carcinomas invasivos, e 
apresentam, em geral, melhor prognóstico quando comparados ao CDI-SOE. Para ser 
classificado como tipo especial é necessário que o carcinoma seja composto quase 
completamente (90% de um tumor) pelas características histológicas do tipo em questão. 
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- Carcinoma lobular infiltrante: é pouco frequente, sendo responsável por 5-10% dos 
casos de câncer de mama. A área da lesão é pouco definida, espessada, dificilmente 
visualizada na mamografia. Normalmente não há visualização na macroscopia. Tem a 
característica de ser multifocal e bilateral. 
- Carcinoma medular: compreende menos de 5 a 7% dos carcinomas mamários 
invasivos, e as pacientes costumam ser mais jovens (< 35 anos) no momento do diagnóstico. 
Muitos estudos encontraram associação entre a ocorrência de mutações genéticas em 
BRCA1 e o carcinoma medular. Esses tumores costumam ser bem-delimitados, circunscritos, 
com consistência firme, em geral, com 2 a 3 cm de diâmetro, sendo, muitas vezes, 
confundidos com fibroadenomas ao exame físico. Tumores maiores podem sofrer 
degeneração cística.1 Na mamografia, também podem apresentar-se como tumor bem-
circunscrito, sendo possível confundi-lo com tumor benigno. 
- A doença de Paget (DP): é uma apresentação incomum das neoplasias malignas da 
mama, corresponde a 1 a 3% dos casos de câncer de mama e possui diferentes 
apresentações histopatológicas, podendo ser encontrada em associação com um 
carcinoma invasor ou intraductal, assim como sem nenhuma neoplasia subjacente.21 O pico 
de incidência ocorre entre os 60 e os 70 anos. É caracterizada pela presença de epitélio 
glandular maligno no interior da epiderme da aréola e/ou mamilo, podendo ser assintomática 
ou associada à hiperemia e ao eczema. A histopatogênese correta das células de Paget 
permanece controversa. Na fase subclínica da doença, as pacientes costumam relatar dor, 
ardência e prurido mamilar. Ao longo da evolução da doença, os achados clínicos mais 
característicos são eritema, pele espessada, lesão em crosta, formação de pequenas 
vesículas com exsudação serosa ou sanguinolenta, que pode evoluir para ulceração à 
medida que ocorre a infiltração epidérmica por células neoplásicas, ocorrendo, em geral, do 
mamilo em direção à borda da aréola, podendo ocorrer a destruição completa do mamilo. 
 
4. ENTENDER O RASTREIO DO CA DE MAMA 
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1. AUTOEXAME 
O autoexame deixou de ser recomendado pelo Ministério da Saúde como método de 
rastreamento. Além de já existiremevidências robustas de que o autoexame não diminui 
mortalidade por câncer de mama, também há aumento do número de consultas e exames 
desnecessários. Muitas pacientes podem palpar áreas de parênquima mamário mais denso 
ou mesmo o rebordo costal e entender que se trata de um nódulo. Isso acaba gerando 
angústia, demanda de exames e talvez até biópsias que acabam sendo desnecessárias. Por 
essas razões, o autoexame não é mais recomendado. 
2. EXAME CLÍNICO 
Em consulta preventiva de paciente, o exame clínico das mamas por profissional de 
saúde tem resultados conflitantes quanto ao seu real benefício. Por isso, o Ministério da Saúde 
não se posiciona nem a favor nem contra tal exame. Isso significa que, se o profissional está 
habilitado para a sua realização, pode fazê-lo. Todavia, se não apresenta habilitação e 
treinamento, também não é errado que não o faça. 
O exame clínico é pautado na inspeção estática, dinâmica e palpação. A inspeção 
deve ser realizada com a paciente desnuda em um local bem iluminado para identificação 
de alterações que modifiquem a simetria. Podemos solicitar para paciente apoiar suas mãos 
sobre a cintura e realizar uma leve contração para identificar nódulos e abaulamentos. Em 
seguida, é realizada a inspeção dinâmica na qual solicita a paciente para erguer os braços 
lentamente unilateral. 
Após a inspeção é feita a palpação de ambas as mamas e das cadeias linfonodais 
supraclaviculares, subclaviculares, axilares e infamamar com as poupas digitais. Inicialmente 
pode ser feita com a paciente sentada e seguida com a paciente deitada com as mãos na 
nuca. 
Há controvérsias a respeito da indicação do rastreio clínico nas pacientes, pois alguns 
estudos não mostraram redução de mortalidade. Por isso, alguns guidelines não consideram 
essa avaliação benéfica. Por outro lado, algumas sociedades defendem o seu uso, pois 
embora não reduza a mortalidade, o rastreio clínico é uma ferramenta na qual o profissional 
de saúde pode orientar e educar a população feminina para o conhecimento de seu corpo, 
promovendo o autocuidado e alertando par os possíveis sinais de alerta frente à neoplasia 
maligna. 
Um ponto negativo do exame é que pacientes que apresentam a mama densa, ou 
obesa pode falsar, não permitindo a identificação dos nódulos. 
3. MAMOGRAFIA 
Dos exames utilizados para o rastreio do câncer de mama a mamografia se mostrou o 
mais eficaz para identificação precoce (antecipa a identificar em 4 anos quando 
comparada com exame clínico) e com redução de mortalidade. As pacientes de alto risco 
para desenvolvimento de câncer de mama (pacientes com história familiar de primeiro grau 
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de CA de mama antes dos 50 anos, história de acometimento bilateral, homens com câncer 
de mama, mulheres com câncer de ovário e mulheres com padrão histopatológico 
proliferativo com atipia ou neoplasia lobular in situ) devem iniciar o rastreamento mais cedo, a 
partir dos 35 anos. Nesses casos de alto risco, o intervalo entre as mamografias deve ser anual. 
Pacientes a partir dos 40 anos realizam o ECM anual e se houver alterações podemos lançar 
mão da mamografia. Entre 50-69 anos o ECM é anual e a mamografia é bienal. 
Dentre as técnicas utilizadas a mamografia digital é superior a analógica, pois ela 
possibilita maior contraste, sobretudo em mamas densas, a manipulação das imagens 
permite alterações sutis, envio eletrônico da imagem e diminuição da dose média de 
radiação. 
A mamografia dispõe de várias técnicas que possibilitam a identificação de 
calcificações ou nódulos mamários de forma eficiente. Tais técnicas permitem facilitar a 
distinção entre o tecido normal e anormal levando em consideração as características 
anatômicas de cada mulher. Vale lembrar que a idade, a constituição corporal, uso de 
hormônios na pós-menopausa, cirurgias mamárias, história reprodutiva e lactacional 
influenciam no exame. 
A mamografia de rastreio é indicada para pacientes assintomáticas para identificação 
de possíveis alterações, sobretudo naquelas que possuem alto risco para o desenvolvimento 
da neoplasia maligna. As posições utilizadas são a crânio-caudal e a incidência médio-
lateral-oblíqua. Como a neoplasia de mama é um importante problema de saúde pública 
sua identificação precoce permite um tratamento eficaz. 
Não podemos desconsiderar o tempo entre a mamografia de rastreio e a mamografia 
diagnóstica em situações na qual o exame veio duvidoso ou positivo resulta em estresse, 
aflição e angústia para as mulheres, pela a possibilidade iminente de um diagnóstico de 
câncer. Para otimizar esse dado, é preconizado reduzir a chance de resultados falsos-
positivos, bem como melhorar as técnicas e o treinamento dos radiologistas. 
Embora a mamografia seja o único teste validado com capacidade de reduzir 
mortalidade, o mesmo não deve ser confundido como ferramenta de prevenção primária ou 
para cura do câncer. A mamografia realizada anualmente geralmente consegue identificar 
alterações com um crescimento lento. Desse modo, muitas alterações identificadas 
apresentam bom prognóstico, sendo então sobretratada de forma desnecessária. 
A Sociedade Brasileira de Mastologia trouxe na última diretriz que o número necessário 
para salvar uma vida através dos exames de rastreamento em mulheres de 40-49 anos é de 
1904. Desse modo, embora haja redução de mortalidade através do rastreamento a 
magnitude desse efeito ainda é incerta. Podemos observar o subrediagnóstico e 
sobretratamento com mais mastectomias. Isso significa que para cada 2000 mulheres 
rastreadas por 10 anos, 01 terá sua vida prolongada e 10 serão tratadas desnecessariamente, 
além de 200 terão risco de exames falso-positivos. 
RASTREAMENTO EM USUÁRIAS DE IMPLANTES DE SILICONE 
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Os implantes de silicone podem 
ser posicionados por cima do músculo 
ou por baixo, porem em abas as 
técnicas a glândula mamariam fica 
por cima dos implantes. Dessa forma, 
eles não interferem no exame clínico. 
Porém, se os implantes de silicone 
forem muito grandes, pode haver 
alguma dificuldade durante a sua 
realização. Assim, o técnico deverá 
ser avisado para que o aparelho 
exerça menor pressão sobre as mamas 
e para que ele posicione a prótese 
mais para cima e para trás, a fim de 
que somente o tecido mamário seja 
visualizado. 
Dessa forma, nesses pacientes 
pode ser solicitado uma 
ultrassonografia mamaria ou 
preferencialmente uma ressonância 
magnética. 
4. DISCUTIR O DIAGNÓSTICO (BIRADS) E O ESTADIAMENTO DO CA DE MAMA. 
1. ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
A queixa principal mais comum é a presença de um nódulo endurecido, geralmente 
indolor. 
Se a lesão é um nódulo, ela deve ser bem caracterizada e outras Perguntas Devem ser 
respondidas: 
1- Há quanto tempo existe o nódulo? 
2- A lesão aumentou de tamanho com 
o tempo? 
3- Há história de biópsias ou aspirações 
prévias de cistos? 
4- A presença da lesão é 
acompanhada de dor? 
2. Se for, esta dor associa-se ao ciclo 
menstrual? 
5- Qual é a idade da paciente? 
Outra forma frequente é o achado mamográfico 
suspeito - nódulo espiculado, microcalcificações 
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suspeitas. 
Os fatores de risco devem ser pesquisados, assim como a história familiar. 
Na inspeção estática, deve-se avaliar cuidadosamente a pele, para verificar alterações 
de pigmentação, eczemas, espessamento de pele ou evidencias de obstrução linfática. 
A palpação das regiões supra e infraclaviculares e axilares deve ser realizada em busca 
de linfonodos. Com a paciente deitada, inicia-se a palpação das mamas. 
A expressão dos mamilos deve ser realizada bilateralmente e na presença de secreção, 
deve-se caracterizar a cor, quantidade, se é uniductal ou se provem de vários ductos, assim 
como se é unilateral ou se apresenta em ambas as mamas. 
A secreção em “água de rocha”: cristalina e uniductal é mais sugestiva de carcinoma. 
Já a secreção uniductal sanguinolenta, é mais sugestiva de papiloma. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF) 
A PAAF é o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois diferencia 
IMEDIATAMENTE as lesões císticas das lesões sólidas; 
É um procedimento ambulatorial, de simples realização e baixo custo. Pode ser 
empregada em tumores clinicamente identificáveis ou guiada por ultrassonografia ou exame 
radiológico. Na mama em caso de lesões palpáveis a PAAF está indicada sem a necessidade 
de métodos de imagem, podendo utilizar a USG como forma de guiar a punção. A punção 
deve ser feita sob pressão negativa com retração do êmbolo da seringa quando estiver na 
lesão ou nódulo. O profissional deve mover a agulha para frente e para trás, mantendo a 
pressão negativa. Ao retirar a agulha, deve-se desfazer da pressão negativa a fim de 
possibilitar que o material fique contido na agulha. Após isso, deposita o material em uma 
lâmina para análise citopatológica. 
Os tumores sólidos são diagnosticados após a falha em aspirar líquido com a PAAF, 
sugestivo de malignidade. De qualquer forma, o material que for aspirado deverá ser 
encaminhado para avaliação citológica. A citologia isoladamente não faz o diagnóstico de 
câncer e não encerra a investigação de um nódulo suspeito. Isso porque é difícil a 
diferenciação entre o câncer in situ do invasor, pois depende da experiência do examinador. 
Assim, diante de um nódulo suspeito, a citologia só possui valor se for positiva. Se for 
negativa, é obrigatória a realização de biópsia. Pacientes com suspeita de lesão BI-RADS 4c 
ou 5 em mamografia têm indicação para USG da axila ipsilateral, seguida de PAAF de 
nódulos suspeitos. 
• ULTRASSONOGRAFIA 
É um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos. 
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Para fins de prova de residência, você precisa memorizar que “reforço acústico” é sinal 
ultrassonográfico de benignidade e que “sombra acústica posterior” é sinal ultrassonográfico 
de malignidade. Geralmente cistos benignos apresenta o interior anecoico (escuro). 
A USG serve como um método de imagem adicional (sobretudo em graus menores 1 e 2, 
na qual pela disposição do parênquima podemos encontrar zonas cegas na mamografia) 
indicado em jovens, lactantes e gestantes para reduzir a exposição à radiação. Sua 
indicação é feita na presença de achados na mamografia (diagnóstico diferencial), 
alteração no exame físico com mamografia negativa ou inconclusiva, jovem com lesão 
palpável. 
 
• MAMOGRAFIA 
É o método principal e seguro de auxílio ao 
exame clínico no câncer de mama. 
Definitivamente, é o método propedêutico mais 
importante no diagnóstico das lesões subclínicas. 
A mamografia de alta resolução possibilita a 
identificação de lesões muito pequenas, com o 
mínimo de radiação, sem apresentar risco para as 
pacientes. Além disso, auxilia na caracterização dos 
achados clínicos e evidencia outros focos de tumor. 
É um exame radiológico realizado no 
mamógrafo que compreende pelo menos duas 
incidências principais: mediolateral oblíqua e 
craniocaudal. É importante lembrar que a 
avaliação é comparativa entre os dois lados e com 
exames prévios. 
a MMG é particularmente útil na avaliação 
de nodularidades, adensamentos, calcificações e 
cistos em mamas adiposas. 
 
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CLASSIFICAÇÃO BI-RADS 
A classificação BI-RADS foi proposta em 1992 pelo Colégio Americano de Radiologia com 
uma tentativa de padronizar os achados radiográficos, cirando uma linguagem universal que 
facilitasse a interpretação e orientasse uma conduta. 
• BI-RADS® 0: exame inconclusivo, que necessita de avaliação adicional com outro exame 
radiológico, usualmente a ultrassonografia mamária; 
• BI-RADS® 1: sem achados mamográficos, sem sinais de malignidade – exame normal, com 
recomendação de rastreamento a cada dois anos ou anual a partir dos 40 anos e anual a 
partir dos 50 anos; 
• BI-RADS® 2: achados benignos – achados radiológicos benignos, como cistos simples, 
próteses mamárias, calcificações tipicamente benignas. Não merece investigação, sendo 
que a repetição acontece de acordo a faixa prevista para o rastreamento; 
• BI-RADS® 3: achados provavelmente benignos – achados muito provavelmente benignos, 
cuja chance de malignidade é menor do que 2%. Exemplos: microcalcificações agrupadas e 
puntiformes, assimetria focal, nódulos sólidos não palpáveis com características de 
benignidade (regulares, sem sombra acústica, horizontais) e microcistos agrupados. A 
recomendação é a repetição do exame em seis meses apenas no primeiro ano segundo o 
MS; 
• BI-RADS® 4: achados suspeitos de malignidade – o risco de malignidade variável de 2 a 
95%, em média de 40%. São microcalcificações e nódulos irregulares. Recomendação de 
estudo anatomopatológico. O BI-RADS® 4 subdivide-se em 4ª (suspeição leve), 4B (suspeição 
intermediária) e 4C (suspeição alta); 
• BI-RADS® 5: achados sugestivos de malignidade – achados altamente suspeitos, com risco 
maior do que 95% de malignidade: nódulos espiculados, microcalcificações pleomórficas ou 
em trajeto ductal. Apresenta valor preditivo positivo de 95-97%. Recomendação de estudo 
anatomopatológico; 
• BI-RADS® 6: achados que já têm diagnóstico de câncer, na qual o estudo 
anatomopatológico foi realizado. Recomendação de terapêutica específica com unidade de 
tratamento de câncer. 
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• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
É um exame não invasivo, de custo elevado, de alta sensibilidade e valor preditivo 
positivo de 100% para os tumores invasores maiores de 2 mm. A RM não identifica 
microcalcificações, ou tumores intraductais ou invasores menores que 2 mm. 
Os principais fatores limitantes do método 
correspondem à impossibilidade de localização 
das lesões subclínicas e sua baixa especificidade. 
É útil no estudo da mama contralateral, na 
avaliação de focos secundários do tumor na 
mama ipsilateral, no rastreio de recidiva local do 
tumor e na avaliação de pacientes em uso de 
implantes mamários. Também pode ser 
empregada na identificação de focos de 
metástases, avaliação de resposta à 
quimioterapia neoadjuvante e possui 
especificidade significativa no caso de implantes 
ósseos. 
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CONDUTA APÓS METÓDOS DE IMAGEM: 
O diagnóstico final do câncer é feito por meio 
do achado histopatológico. Assim, nos achados 
sugestivos de malignidade está indicado o estudo 
histopatológico. 
A biópsia cirúrgica (excisional)é considerada 
“padrão-ouro”, porém, no contexto da 
apresentação de câncer de mama em estádios 
avançados, biópsias minimamente invasivas podem 
desempenhar um importante papel por fornecer o 
diagnóstico antes da terapêutica. 
A escolha do método de biópsia vai depender 
da classificação radiológica, tipo e localização da 
lesão, composição e tamanho da mama da 
paciente, material e equipamentos disponíveis, 
recursos humanos e características de cada serviço. 
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1. CORE BIÓPSIA (PUNÇÃO COM AGULHA 
GROSSA OU BIÓPSIA DE FRAGMENTO OU BIÓPSIA 
PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA) 
A Punção por Agulha Grossa (PAG), ou core 
biopsy, é um procedimento ambulatorial, realizado 
sob anestesia local, que retira fragmento de tecido 
mamário para o exame histopatológico por meio 
de dispositivo automático para biópsia (pistola). 
A introdução da PAG oferece uma opção 
minimamente invasiva para o diagnóstico das 
lesões da mama. Com desempenho semelhante à 
biópsia cirúrgica, possui elevada precisão 
diagnóstica e tem as seguintes vantagens: custo 25 
a 50% menor; não nec0essita internação e 
raramente apresenta complicações; causa menor 
trauma local. 
2. MAMOTOMIA (biópsia percutânea a vácuo) 
A biópsia percutânea a vácuo utiliza um 
sistema de aspiração a vácuo em conjunto com 
um sistema de corte que obtém maior amostra 
tumoral. Ele pode ser guiado por raios X 
(estereotaxia), ultrassonografia ou ressonância 
magnética. 
A biópsia a vácuo tem as vantagens de obter 
maior número de fragmentos, maiores e mais 
consistentes, com melhor desempenho nas 
microcalcificações, com uma única inserção da 
agulha. As desvantagens são o custo elevado e a pequena disponibilidade. 
3. BIOPSIA CIRÚRGICA 
A biópsia cirúrgica é o método mais tradicional e com maior disponibilidade. Pode ser 
incisional (indicada em lesões maiores), quando há retirada de parte da lesão, e excisional 
(lesões menores), quando ocorre retirada total da lesão 
É considerado o padrão-ouro para obtenção de amostra dos tumores para exame 
histopatológico. É obrigatória na suspeita de falso-negativo da core biópsia ou da 
mamotomia. Em caso de dúvida também deve ser sempre realizada. 
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5. COMPREENDER O TRATAMENTO – CIRÚRGICO E NÃO-CIRÚRGICO - DE CA DE MAMA, 
SUAS COMPLICAÇÕES E OS IMPACTOS NA QUALIDADE DE VIDA. 
PROGNÓSTICO 
A avaliação dos fatores prognósticos é imprescindível para a definição da conduta 
terapêutica a ser instituída e para avaliar as chances de recidiva local ou sistêmica. 
1. STATUS AXILAR: Trata-se do principal fator prognóstico para doença sistêmica. As pacientes 
com nenhum linfonodo positivo para metástases têm prognostico melhor do que aquelas 
com comprometimento axilar. 
2. TAMANHO DO TUMOR: quanto maior o tamanho do tumor maiores são as taxas de recidiva 
e mortalidade. Tumores menores que 1cm associam-se a prognósticos favoráveis. 
3. TIPO HISTOLÓGICO/MOLECULAR: os tumores de pior prognóstico são o lobular invasivo e o 
ductal invasivo. Os subtipos medular, mucinoso, tubular e papilar puros tem pior prognostico. 
4. IDADE: pacientes jovens abaixo dos 35 anos têm maior risco de recidiva local. 
5. MARGENS DA LESÃO: a presença de margens livres é o principal fator de baixo risco de 
recidiva local. 
6. HEREDITARIEDADE: é considerado fator de risco para recidiva local a presença de mutação 
no gen BRCA1 e BRCA2. 
7. RECEPTORES HORMONAIS: tem melhor prognostico mulheres com tumores receptores 
positivos para estrogênio e progesterona. 
TRATAMENTO 
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O tratamento se baseia nos fatores prognósticos citados. Visa o controle locorregional e 
sistêmico do câncer de mama, de forma a proporcionar uma boa qualidade de vida às 
pacientes e diminuir as taxas de mortalidade. 
TRATAMENTO CIRURGICO 
Consiste na abordagem do tumor primário e da axila, com ou sem associação da 
radioterapia. É indicada para pacientes sem doença metastática à distância (ou seja, 
portadores de CA de mama até o estagio III). 
1. CIRURGIAS CONSERVADORAS 
Essas abordagens preservam boa parte da mama. Limitam-se a ressecção da área que 
contém o tumor, com boa margem de segurança. 
O ideal é que o volume do tumor corresponda até 20% do volume total mamário. Dessa 
forma, está indicada para tumores pequenos ou mesmo maiores que respeitem essa relação. 
Oferecem como vantagem a estética e a possibilidade de salvaguardar o complexo 
areolopapilar. 
• Tumorectomia: corresponde à ressecção total do tumor, sem a preocupação de se 
estabelecer margem de segurança; 
• Setorectomia ou segmentectomia: consiste na ressecção do setor que engloba o 
tumor, com margem de segurança de, pelo menos, 1 cm; 
• Quadrantectomia: é a ressecção de qualquer setor mamário que engloba o tumor, 
com ampla margem de segurança, da pele suprajacente e da aponeurose do músculo 
grande peitoral subjacente. 
Vale aqui lembrar que a realização da cirurgia conservadora impõe sempre a realização 
da radioterapia adjuvante, ou seja, após a cirurgia, logo serviços que não dispõem da rádio é 
indicado realizar a cirurgia radical. 
No tumor maligno infiltrante que compromete apenas até 20% do volume da mama, 
deve-se promover a cirurgia conservadora associada à radioterapia. Se as margens cirúrgicas 
estiverem comprometidas, deve-se ampliá-las. É importante salientar que todo tumor 
infiltrante impõe a abordagem axilar. 
2. CIRURGIAS RADICAIS 
A mastectomia está indicada nos casos de tumores malignos infiltrantes que ocupam 
mais de 20% do volume da mama ou em casos de tumores localmente avançados. 
• Mastectomias simples: corresponde a exérese apenas da amam, com extensão 
variável da pele que a recobre, incluindo sempre o complexo areolopapilar. A principal 
indicação são os tumores intraductais extensos. 
• Mastectomias radicais: estão indicadas para os tumores infiltrantes, nos quais o volume 
ou a multicentricidade não permite a cirurgia conservadora. 
 
 
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3. ESVAZIAMENTO AXILAR 
A cadeia linfática axilar é a mais acometida. A abordagem axilar está indicada sempre 
que o tumor primário for infiltrante, independentemente de seu volume ou da cirurgia 
realizada para extirpá-lo. Assim, tanto os tumores pequenos ou mesmo as lesões subclínicas 
que permitam cirurgias conservadoras na mama requerem abordagem axilar, desde que seja 
identificada a invasão estromal (tumores infiltrantes). Esta abordagem pode ser realizada pela 
técnica do linfonodo sentinela ou pelo esvaziamento axilar clássico. NÃO SE FAZ A TÉCNICA 
DO LINFONODO SENELA QUANDO VIER CLINICAMENTE POSITIVO! 
TRATAMENTO ADJUVANTE E NEOADJUVANTE 
1. RADIOTERAPIA 
Tem como principal indicação o controle locorregional da doença. E em alguns casos é 
empregada no pré-operatório para reduzir o volume tumoral. Seu uso mais comum é no pós-
operatório, ou seja, radioterapia adjuvante, para diminuir as taxas de recidiva. 
Está obrigatoriamente indicada: 
• Após cirurgias conservadoras da mama; 
• No caso de tumores maiores que 4 cm (5 cm segundo algumas referências); 
• Na presença de quatro ou mais linfonodos axilares acometidos. 
Todas as candidatas à radioterapia devem realizá-la até no máximo 16 semanas após a 
cirurgia. 
2. QUIMIOTERAPIA 
Visa auxiliar no tratamento locorregional, controlar e trataro surgimento de metástases à 
distância. É recomendada para pacientes com tumores infiltrantes, linfonodos positivos ou 
quando o tumor é grande, tem como objetivo o controle sistêmico. 
• QT NEOADJUVANTE: é também conhecida como PQ pré-cirúrgica, sendo realizada 
antes do procedimento definitivo (cirúrgico ou radioterápico). Assim, ela se propõe a 
diminuir o tamanho tumoral, de forma a possibilitar cirurgias conservadoras em tumores 
grandes. 
• QT ADJUVANTE: propõe-se a complementar o tratamento cirúrgico, diminuindo as taxas 
de recidiva e os índices de mortalidade. Deverá ser iniciada 4 a 6 semanas após a 
cirurgia. A indicação dessa terapia decorre da presença de fatores de mau 
prognóstico. Desse modo, tumores > 1cm, presença de linfonodo positivo, receptor 
hormonal negativo e expressão HER2. 
• QT PARA METÁSTASES À DISTÂNCIA: a tendência atual é que apenas as pacientes com 
metástases sintomáticas recebam QT. As pacientes com metástases assintomáticas 
geralmente recebem apenas hormonioterapia. 
Obs.: No caso de a paciente ter recebido QT neoadjuvante, não há necessidade de QT 
adjuvante (é “uma ou outra”); 
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Obs.: Caso a paciente tenha indicação tanto de radioterapia quanto de quimioterapia 
adjuvantes, a QT deve preceder a RT. 
HORMONIOTERAPIA 
Consiste na utilização de substâncias que inibam ou diminuam a atividade dos 
hormônios endógenos (estrogênio e progesterona) sobre a mama. Por esta razão, está 
indicada para os tumores receptores hormonais positivos (RE+ e RP+). 
Assim como a QT, a hormonioterapia pode ser empregada como terapia neoadjuvante, 
adjuvante ou no controle de metástases à distância. Mas é importante lembrar que não deve 
ser administrada ao mesmo tempo em que a QT. 
Os medicamentos mais utilizados são o Tamoxifeno (antagonista dos receptores de 
estrogênio) e Inibidores da aromatase (inibe a conversão periférica de andrógenos em 
estrógenos, devendo ser utilizado só na pós-menopausa). 
Na prática, toda paciente com exame imuno-histoquímico evidenciando positividade 
de receptores hormonais é candidata à hormonioterapia durante cinco anos. Esta deve ser 
iniciada após a QT adjuvante (caso haja indicação), nunca de forma concomitante. 
A hormonioterapia é a forma de tratamento ideal para pacientes com metástases 
pouco sintomáticas. 
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO 
Entre todas as possíveis complicações, a infecção mamária após mastectomia é uma 
intercorrência preocupante considerando a possível gravidade associada e evolução para 
facilite necrosante. 
Estudos demonstram que a reconstrução mamária imediata no mesmo ato cirúrgico 
(após ressecção) e a ressecção linfonodal são fatores de risco independentes para infecção 
no pós-operatório; A despeito dos dados, a recomendação atual é pela reconstrução 
mamária imediata após mastectomia, por causa do benefício psicológico e dos estigmas 
para a mulher associados a tal procedimento 
Pacientes submetidas à mastectomia podem desenvolver a síndrome de Stewart-Treves 
ou angiossarcoma pós-mastectomia. Origina-se das células endoteliais e se manifesta como 
linfedema do membro superior. 
A maioria apresenta tumor em região superior do membro e alguns na parede torácica e 
ombro. Pode se apresentar como tumor ulcerado ou massa fixa. O tratamento é baseado na 
excisão do tumor e quimioterapia, apresentando mau prognóstico. 
A lesão do nervo torácico longo pode ocorrer. ele se situa ao longo do gradil costal. É 
responsável pela inervação do músculo serrátil anterior, que é importante para a fixação da 
escápula à parede torácica, durante a adução do ombro e a extensão do braço. Sua lesão 
implica em quadro conhecido por escápula alada. 
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6. ENTENDER AS POLÍTICAS PÚBLICAS RELACIONADAS AO CA DE MAMA. 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
1. CONTROLE DOS FATORES DE RISCO 
A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de 
risco reconhecidos. 
Embora os fatores hereditários e muitos daqueles relacionados ao ciclo reprodutivo da 
mulher não sejam passíveis de mudança, os fatores relacionados ao estilo de vida como 
obesidade pós-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de álcool e terapia hormonal, 
podem ser controlados e contribuir para diminuir a incidência do câncer de mama. 
2. QUIMIOPREVENÇÃO 
Com relação à quimioprofilaxia para o câncer de mama, duas classes de medicações 
têm sido mais estudadas: os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERM – 
tamoxifeno e raloxifeno) e os inibidores de aromatase (anastrozol e exemestano). 
Os SERM não interferem na produção de esteroides, mas competem com o estradiol 
pela ligação com os receptores de estrogênio e, assim, exercem sua ação anti-hormonal. Os 
mais estudados são compostos trifeniletilenos, o tamoxifeno e o raloxifeno, que funcionam 
como estrogênio-agonista ou antagonista nos vários tecidos orgânicos. Vale lembrar que 
esses medicamentos estão relacionados ao aumento do risco de eventos tromboembólicos, 
câncer de endométrio ou acidente vascular encefálico. 
Os Inibidores de Aromatase (IA) reduzem a produção de estrogênios, agindo em fontes 
não gonadais. Por esta razão, funcionam melhor após a menopausa, com os ovários silentes. 
Os IA atuam bloqueando a enzima aromatase, que converte androstenediona em estrona 
que, por sua vez, se interconverte em estradiol, principalmente a nível de tecido celular 
subcutâneo. 
A quimioprevenção pode ser considerada para pacientes com hiperplasia ductal 
atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ, principalmente em lesões mais 
extensas ou múltiplas, casos de repetição do quadro ou quando há predisposição hereditária. 
A decisão de se prescrever SERM ou IA para todas as mulheres com risco elevado não é 
unânime. A conduta requer individualização, conforme nível de risco, repercussão emocional 
do risco, faixa etária, comorbidades e tolerabilidade aos fármacos. 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
A prevenção secundária inclui estratégias que visam sua detecção precoce. 
O câncer de mama quando identificado em estágios iniciais (lesões < 2 centímetros de 
diâmetro) apresenta prognóstico favorável. Para isso é necessário implantar estratégias para 
a detecção precoce da doença. 
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1. DIAGNÓSTICO PRECOCE: 
A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de 
apresentação do câncer de mama. Nessa estratégia é fundamental a educação da mulher 
e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de 
mama, assim como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde. 
2. RASTREAMENTO: 
O rastreamento com o exame de Mamografia (MMG) é a estratégia de saúde pública 
que tem sido adotada em contextos onde a incidência e a mortalidade por câncer de 
mama são elevadas. A MMG é o único exame utilizado para rastreamento, com capacidade 
de detectar lesões não palpáveis e causar impacto na mortalidade por câncer de mama, 
sendo por isso o exame de imagem recomendado para o rastreamento do câncer de mama 
no Brasil.