Epistaxes: Definição, Epidemiologia e Tratamento

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Beatriz Marinelli 
7° termo 
Epistaxes 
Objetivos: 
• Definição; 
• Epidemiologia; 
• Etiopatogenia; 
• Classificação diagnóstica; 
• Abordagem inicial; 
• Abordagem terapêutica. 
→Definição: 
É um sangramento proveniente das fossas nasais secundário a uma alteração na 
hemostasia da mucosa nasal. A epistaxe é a emergência da otorrino mais comum, 
acomentendo 60% de toda população. Sua maioria é pequena e auto-limitado, sendo 
que desses 60%, 90-95 % não necessitam de atendimento especializado. 
Em relação a todas as emergências médicas, a epistaxe corresponde 0,5-0,9%. 
→Epidemiologia: 
A espistaxe tem apresentação bimodal, ou seja, em duas fases da vida: 
• Infância: menores de 10 anos; 
• Adultos: maiores de 45 anos. Antes do 50 anos, tem uma predileção maior pelo 
sexo masculino. Após os 50 anos a incidência é igual entre homens e mulheres. 
• Elas têm características sazonais, isto é, comum no inverno em que a umidade 
relativa do ar está mais baixa. 
• Lembrar que a função da mucosa é de aquecer, umidificar e direcionar o ar 
para o pulmão. Com isso, em ambiente com temperatura baixa, ocorre uma 
vaso dilatação da mucosa nasal para aquecer o ar, proporcionando uma 
melhor troca gasosa. 
→Etiopatogenia: 
Alterações locais 
• Traumas por manipulação digital: causa mais comum de trauma infantil. Ao 
mexer no nariz acaba ocorrendo uma escoriação da mucosa nasal, e por ser 
altamente vascularizado, leva ao sangramento. 
• Traumas faciais 
• Lesões iatrogênicas 
• Alterações da umidade ambiental 
• Corpo estranho 
• Alterações infecciosas 
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• Alterações neoplásicas 
• Alterações anatômicas 
• Uso de medicamentos ou drogas 
• Aneurisma ou pseudoaneurisma de carótida 
 
Alterações sistêmicas 
• Distúrbios da coagulação (hemofilias, alterações plaquetárias, doença de von 
Willebrand, hepatopatias) – diminuição dos fatores de coagulação. 
• Uso de anticoagulantes/antiagregantes (AAS ou clopidogrel) 
• Uso de fitoterápicos (Ginkgo biloba, ginseng, óleo de peixe, vitamina E) 
• Hipertensão arterial associado a alterações de 
• Telangectasia Hemorrágica Hereditária (THH): a doença de Osler-Weber-Rendu, 
ou THH, é uma doença autossômica dominante caracterizada por 
malformações arteriovenosas na pele e em mucosas. 
→Telangiectasia hemorrágica hereditária (thh) ou síndrome de rendu-osler-weber: 
• Desordem genética autossômica dominante; 
• Incidência de 1:100.000. 
Fisiopatologia: Ausência de elementos contrate nas paredes dos vasos → Formação de 
fístulas arteriovenosa→Tornando a mucosa mais susceptível a sangramentos (apesar 
de pouca agressão). 
 Telangiectasias: lesões friáveis e hiperêmicas, podendo ocorre frequentemente em 
mucosa nasal, lábios, língua e mucosa gastrointestinal. 
Hemofilias causadas por deficiências dos fatores 
VIII (A) e IX (B); 
Doença de von Willebrand: tempo de 
sangramento (TS) prolongado; 
Distúrbios plaquetários: muitas vezes associado a 
sangramentos cutâneos e vaginal; 
Deficiência de vitaminas C e K: Pela diminuição 
da produção da pró-trombina (fator II) → Etilistas 
crônicos, hepatopatas. 
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→Medicamentos 
SISTÊMICOS TÓPICOS 
Antiagregantes plaquetários (AAS, 
Clopidogrel 
Vasoconstritores 
Anticoagulantes (Heparinas, Warfarin) Corticóides 
AINES 
 
Diuréticos (Tiazídicos, Furosemida) 
 
ATB (Penicilinas, Ampicilina, 
Cloranfenicol, B-lactâmicos, 
Aminoglicosídeos) 
 
Digitálicos 
 
Isoniazida 
 
Metais pesados (Fósforo, Mercúrio, 
Cromo) 
 
 
→Classificação topodiagnóstica: 
90% dos sangramentos são anteriores em criança 
→Anatomia: 
• Clinicamente, a epistaxe pode ser dividida em anterior ou posterior. 
• A epistaxe anterior é a mais comum (90 a 95% dos casos) e tende a ser de 
menor intensidade e mais autolimitada. É o tipo mais comum em crianças. 
• Os sangramentos posteriores são mais raros (5 a 10%), porém são mais 
volumosos e necessitam de atendimento especializado. 
→Abordagem inicial: 
Avaliação e manejo 
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• Manter via aérea pérvia 
• Avaliar estado hemodinâmico 
▪ Estimar a perda sanguínea 
▪ Avaliar estado geral e sinais vitais (FC, FR e PA) 
• Paciente sentado e levemente inclinado para frente 
• AVP e Tipagem sanguínea 
Historia clinica 
• Anamnese 
▪ Tempo de sangramento 
▪ Quantidade 
▪ Frequência 
▪ Lateralidade 
▪ Comorbidades 
▪ Fatores predisponentes 
→Exame Otorrinolaringológico: 
Materiais Adequados: 
• Fonte para iluminação = Fotóforo 
• Vasoconstritor (Afrin) 
• Anestésico tópico 
• Aspirador 
• Espéculo nasal, pinça baioneta, hemostaticos 
→Abordagem terapêutica: 
Tratamento 
• Vasoconstrictor tópico nasal 
• Compressão nasal direta e uso de compressas geladas 
• Cauterização química (1ª. Escolha) = Nitrato de prata ou ácido tricloroacético 
(ATA) 
• Cauterização elétrica 
▪ Complicações (perfurações septais, ulcerações septais) 
• Cauterização química 
▪ Acido Tricloroacético (ATA) 
▪ Nitrato de Prata 
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Indicação: quando se visualiza os vasos sangrantes e quando os mesmos são de 
pequeno volume, na região septal (plexo de Kiesselbach). 
Execução: após aplicação de anestésico tópico e vasoconstritor,realiza-se a 
cauterização inicialmente pela região ao redor do sítio de sangramento para depois 
cauterizar o vaso sangrante, para evitar mais sangramento devido as anastomoses. 
Efeitos Adversos: rinorreia e crosta na região da cauterização. 
Complicações: ulceração ou perfuração septal, ressangramento. 
→Calterização elétrica 
Indicação: sangramentos pontuais ou em caso de falha da cauterização química. 
Execução: após anestesia local e, comumente, com auxílio endoscópico, realiza-se a 
eletrocoagulação com eletrocautério do vaso visível. 
Complicações: ulceração ou perfuração septal. 
→Tamponamento anterior 
Indicação: falha na cauterização, sangramento difuso ou não localizado. 
Opções: gaze vaselinada, dedo de luva, esponja não absorvível (Merocel®), esponja 
absorvível (Gelfoam®), tampão absorvível (Merogel®), preservativo, Rayon. 
Execução: técnica de empilhamento (rayon ou gaze) 
*Tempo médio de permanência com tampão anterior é de 48h → cobertura 
antibiótica 
Taxa de falha: 20-25% 
 
→Tamponamento antero-posterior 
Indicação: falha do tamponamento anterior. 
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Execução: Realiza-se tampão posterior com sonda Foley (12-16) ou com gaze 
associado a tamponamento anterior 
→ O tampão permanece por cerca de 3 a 5 dias, com o paciente internado→ 48h com 
o cuff insuflado →desinsufla-se→caso não haja mais sangramentonas próximas 24h→ 
 sonda pode ser removida. 
*Avaliar associação com drogas 
hemostáticas, ATB, sedativos. 
 
Tratamento 
• Tamponamento nasal anteroposterior 
→Embolização: 
Indicação: casos refratários ao tratamento conservador ou paciente com condições 
clínicas desfavoráveis (1ª escolha). 
Execução: faz-se a cateterização percutânea da artéria femoral, sob anestesia local, e 
chega-se até a artéria maxilar e seus ramos, os quais são obliterados com álcool 
polivinil, partículas de Gelfoam®. 
Contra indicação: Embolização das artérias etmoidais,Alto custo. 
Complicações (incomuns): Necrose tecidual, dor facial; Paralisia facial, trismo, 
Amaurose, AVC. 
→Cirurgia: 
• Indicação: sangramentos graves, ou recorrência após métodos conservadores; 
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• Objetivo: Ligar o mais próximo possível do local de sangramento; 
• Métodos: Cauterização ou ligadura com clipe vascular 
# Ligadura da Artéria Esfenopalatina (90%): 
• Técnica: identificação do vaso sangrante → obtenção de retalho de mucosa 
nasal subperiosteal na parede lateral, 5mm anterior à inserção da cauda da 
concha média → segue-se com dissecção posterior → identificação e dissecção 
dos vasos que se projetam do forame esfenopalatino → cauterização ou 
ligadura dos vasos → retalhoé rebatido sobre a região e o paciente é 
idealmente extubado sem tampão. 
 
Cirurgia 
• Indicação: sangramentos graves, ou recorrência após métodos 
conservadores; 
• Objetivo: Liga-se o mais próximo possível do local de sangramento; 
• Métodos: Cauterização ou ligadura com clipe vascular 
# Ligadura da Artéria Etmoidal Anterior: 
• Técnica externa via incisão de Lynch: após rebater o periósteo e o saco 
lacrimal → identifica-se a artéria etmoidal anterior penetrando na parede 
lateral da lâmina papirácea exposta → segue-se com a cauterização ou 
ligadura da artéria. 
• Complicações (incomuns): diplopia, perda da visão transitória ou 
permanente.