Antiagregantes plaquetários

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Antiagregantes plaquetários 
Fisiologia da coagulação:
A formação de um coágulo em caso de lesão vascular é normal, mas ele não pode ser muito grande para não formar trombos. Então o sistema fibrinolítico faz a lise do coágulo para restaurar a fluidez do sangue. 
Em circustâncias normais deve haver equilíbrio entre a coagulação, anticoagulação e fibrinólise para impedir tanto a trombose quanto a hemorragia – hemostasia. 
A prostaciclina é produzida pela célula endotelial e age na plaqueta para evitar a agregação plaquetária.
Prostaciclina -> Aumenta a atividade da Adenilato Ciclase -> Aumenta a quantidade de AMP cíclico na plaqueta -> Causa inativação da plaqueta.
Mecanismos da hemostasia em caso de lesão vascular:
a) Constrição vascular
b) Formação de tampão de plaquetas (ineficaz, inconsistente) – hemostasia 1ª + ativação da cascata de coagulação
c) Formação de coágulo sanguíneo (tampão de plaquetas, hemácias e glóbulos brancos cercados por fibrina, consistente e duradouro) – hemostasia 2ª 
d) Fibrinólise – lise das redes de fibrina que cercaram as plaquetas
Tríade de Virchow
Situações que aumentam o risco de trombose:
a) Injúria da parede do vaso – lesão por traumas, aterosclerose, reação química, cateterismo etc.
b) Estase venosa – paralisia ou imobilidade por fratura, fibrilação atrial (por fibrilar ao invés de ejetar sangue para o ventrículo, o átrio predispõe a formação de coágulo na carótida, que causará AVC), obstrução por tumor, etc.
c) Hipercoagulabilidade – terapia de estrógeno (anticoncepcionais aumentam o fator de cascata de coagulação), neoplasias (secretam substâncias pró-coagulantes), etc.
1. Formação do tampão plaquetário – hemostasia 1ª
As plaquetas não são células, são fragmentos de citoplasma de megacariócitos (células da medula óssea) que ganham a circulação sistêmica. No seu interior há actina e miosina, que irão moldar o tampão plaquetário. 
Quando ocorre a lesão, o colágeno do subendotélio é exposto e o fator de von Wilebrand que circula livremente pela circulação se liga a ele para permitir a ligação da plaqueta ao colágeno.
Nesse momento ocorre o processo de ativação plaquetária – a plaqueta que se ligou ao colágeno é ativada e libera substâncias que ativarão outras plaquetas. Na sua ativação, a plaqueta muda de conformação, emite pseudópodes para aumentar a área de contato e exterioriza a glicoproteína IIb-IIIa para que o fibrinogênio possa ligar uma plaqueta à outra.
Adesão plaquetária – é a ligação da plaqueta ao subendotélio. 
Agregação plaquetária – é a ligação de uma plaqueta à outra. 
Portanto, o medicamento antiagregante plaquetário age somente na agregação plaquetária. 
Substâncias armazenadas nos grânulos das plaquetas e liberadas para estimular outras plaquetas: ADP, tromboxana2, trombina e glicoproteína IIb-IIIa.
O tampão plaquetário ocorre várias vezes ao dia para fechar rupturas muito pequenas nos vasos sanguíneos. 
Pessoas que têm poucas plaquetas desenvolvem todos os dias pequenas áreas hemorrágicas sob a pele – Petéquia. 
Fármacos antiplaquetários
Quando as plaquetas formam trombos leva ao IAM, AVC ou tromboses vasculares periféricas. 
Os medicamentos são inibidores da via do tromboxano2, são antagonistas do receptor de ADP e inibidores da glicoproteína IIb-IIIa. 
Todo antiagregante plaquetário deve ser suspenso 5 dias antes em caso de intervenção cirúrgica para evitar sangramento indesejável. 
Para infarto é usado AAS + uma tienopiridina.
a) Ácido acetilsalicílico – AAS
O AAS é inibidor da COX1. Então, ao inibir a COX1 que produz a tromboxana2 da plaqueta, diminui-se a ativação da agregação plaquetária. 
Fosfolipídios da membrana -> Libera o ácido aracdônico -> A COX transforma esse ácido aracdônico em prostaglandina e tromboxana2.
Com o uso do AAS, a COX não consegue usar o ácido aracdônico.
Sua ação sobre a COX1 é permanente, persistindo durante toda a vida da plaqueta.
Assim, o uso de doses repetidas provoca efeito cumulativo. 
Suspeita de Síndrome Coronariana Aguda (infarto) e prevenção de AVC:
- Dose de 160 a 325 mg mastigados e manutenção de 100 mg ao dia por tempo indeterminado. 
- Obtém-se inativação completa da COX1 com 75 mg/dia. 
- Outros AINES são inibidores reversíveis da COX1, não demonstrando eficácia anti-trombótica. 
- Contra-indicação: alergia, úlcera gástrica (para não inibir a prostaglandina protetora da mucosa gástrica), hemorragia sanguínea (só deve ser usado quando o nível de plaquetas estiver normal) e hepatopatia grave (porque predispõe ao sangramento). 
- O uso conjunto de um anti-inflamatório não hormonal com AAS inibe o bloqueio irreversível da COX1 realizado pelo AAS. 
b) Tienopiridinas: Clopidogrel, plasugrel, ticagrelor, ticlopidina.
Reduzem a agregação plaquetária ao inibirem o receptor da via de ADP, P2Y12, de forma irreversível.
O ADP quando se liga ao seu receptor, inibe a adenilato ciclase e diminui o AMP cíclico. Assim, todos os grânulos das plaquetas são liberadas e a glicoproteína IIb-IIIa fica na forma ativa. 
Ticlopidina 
- Previne AVE 
- Previne trombose em stent coronariano quando associado com AAS
- Dose de 250 mg duas vezes ao dia
- Considerando eventos colaterais, tem sido substituído pelo clopidogrel
Clopidogrel
- Mais potente e menor toxicidade que a ticlopidina
- Cateterismo com angioplastia (retirada de trombo de paciente que infartou): dose de ataque de 600 mg 
- Estratégia conservadora: dose de 300 mg
- 30% dos pacientes são resistentes à droga, podendo utilizar doses maiores nesses pacientes. 
- Manutenção e se maior que 75 anos: dose de 75 mg
Plasugrel
- Ação mais rápida que o clopidogrel
- É o que causa mais sangramento
- Dose inicial de 60 mg se angioplastia e stents forem indicados
- Manutenção: dose de 10 mg
- Não usar se o paciente já teve AVC por conta do risco de sangramento
- Contraindicado para pacientes sem anatomia coronariana conhecida ou em pacientes submetidos a terapia trombolítica. 
- Só pode ser usado quando o paciente já fez cateterismo (anatomia coronariana conhecida).
Ticagrelor
- Forma ativa da droga, sendo muito mais rápida que os demais.
- Pode ser utilizado em estratégia intervencionista (cateterismo) e conservadora.
- Dose de ataque 180 mg e de manutenção 90 mg de 12 em 12 h.
- Não há estudos com pacientes em terapia trombolítica, portanto é contraindicado. 
c) Inibidores da glicoproteína IIb-IIIa
É a inibição da via final da agregação plaquetária.
Os medicamentos dessa classe são usados apenas em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda.
Uso individualizado durante o cateterismo em paciente com alta carga de trombos e outras complicações trombóticas.
Quem define esse medicamento é o hemodinamicista após avaliar a carga de trombo.