APG 16 - Distúrbios Extrapiramidais (hiper e hipocinesias), Parkinson e Anti-Parkinsonianos

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Carla Bertelli – 5° Período 
Distúrbios Extrapiramidais 
1 – Rever a Morfofisiologia dos Núcleos da Base 
2 – Estudar os distúrbios extrapiramidais 
3 – Diferenciar Síndromes Hipocinéticas de Hipercinéticas 
4 – Conhecer os aspectos famarcodinâmicos dos antiparkinsonianos 
 
O Sistema Extrapiramidal é filogeneticamente mais 
primitivo que o sistema piramidal e corresponde a um 
conjunto de estruturas anatômicas envolvidas no 
controle motor, particularmente no que se refere a 
coordenação de atividades motoras complexas. Este 
sistema engloba todos os sistemas de projeção não-
piramidal envolvidos no controle motor. Suas principais 
estruturas não corticais são o tálamo, cerebelo, gânglios 
da base, constituídos pelo núcleo lentiforme (putâme + 
globo pálido), núcleo caudado, substância negra e 
núcleo subtalâmico. 
Dentro do sistema motor, o tálamo funciona 
basicamente integrando diferentes estruturas do 
sistema extrapiramidal com o córtex motor 
 
Importante função no controle da postura e dos 
movimentos voluntários. Não apresentam conexões 
aferentes ou eferentes diretas com a medula espinal. 
São massas de substância cinzenta. Os núcleos 
subtalâmicos, a substância negra e o núcleo rubro 
estão, do ponto de vista funcional, estreitamente 
relacionados com os núcleos da base, porém não 
devem ser incluídos entre eles 
Estas estruturas são responsáveis pela execução de 
padrões da atividade motora, controle cognitivo das 
sequências de padrões motores e auxiliam na alteração 
da cronologia e gradação da intensidade de 
movimentos. 
Os núcleos do subgrupo ventral estão diretamente 
implicados com o sistema motor extrapiramidal: 
• ú : tem função ligada a 
motricidade somática e recebe a maior parte de 
fibras provenientes do globo pálido 
 
• ú recebe fibras do cerebelo e 
parte das fibras do globo pálido, as quais também 
se projetam para o córtex motor 
 
• ú ó : recebe fibras do 
lemnisco medial (informações de tato epicrítico e 
propriocepção) e do lemnisco espinhal 
(informações de temperatura, dor, pressão e tato 
protopático), sendo, portanto, um relé de vias 
sensitivas que se projetam ao córtex 
 
• ú ó recebe fibras do 
lemnisco trigeminal (sensibilidade somática geral de 
parte da cabeça), projetando-as para o córtex (giro 
pós-central). 
 promove conexões com o hipotálamo 
 tem importante papel de ativador do 
córtex cerebral, uma vez que recebe fibras do sistema 
reticular ativador ascendente. Entretanto, um dos 
núcleos, o centro-mediano, parece não ter conexões 
corticais, mas apenas com gânglios da base. 
 
 
 
 
Distúrbios Extrapiramidais 
 
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(Corpo Estriado) 
Lateral ao tálamo, e é quase totalmente dividido por 
uma faixa de fibras nervosas, a cápsula interna, nos 
núcleos caudado e lentiforme. O termo estriado é 
utilizado aqui devido à aparência estriada produzida 
pelos cordões de substância cinzenta que atravessam a 
cápsula interna e conectam o núcleo caudado com o 
putame do núcleo lentiforme 
ú – Em forma de C, relacionado com o 
ventrículo lateral. A cabeça do núcleo caudado é grande 
e arredondada, ela é contínua inferiormente com o 
putame do núcleo lentiforme. Tem ainda seu corpo e 
cauda. Termina anteriormente no corpo amigdaloide 
ú – Massa cuneiforme. está 
mergulhado profundamente na substância branca do 
hemisfério cerebral e relacionado medialmente com a 
cápsula interna, que o separa do núcleo caudado e do 
tálamo. 
 
(Corpo Amigdaloide) 
O corpo amigdaloide situa-se no lobo temporal, próximo 
ao unco. O corpo amigdaloide é considerado como 
parte do sistema límbico. Por meio de suas conexões, o 
corpo amigdaloide pode influenciar a resposta do corpo 
a alterações ambientais. Por exemplo, na presença de 
sensação de medo, ele pode modificar a frequência 
cardíaca, a pressão arterial, a cor da pele e a frequência 
respiratória. 
 
 
 
 
(Substância Negra e Núcleos Subtalâmicos) 
A substância negra do mesencéfalo e os núcleos 
subtalâmicos do diencéfalo exibem uma estreita relação 
funcional com as atividades dos núcleos da base 
Os neurônios da substância negra são dopaminérgicos 
e inibitórios, e apresentam muitas conexões com o 
corpo estriado. Os neurônios dos núcleos subtalâmicos 
são glutaminérgicos e excitatórios, e possuem muitas 
conexões com o globo pálido e a substância negra. 
 
(Claustro) 
O claustro é uma lâmina delgada de substância cinzenta, 
que é separado da face lateral do núcleo lentiforme 
pela cápsula externa 
 
(Conexões do Corpo Estriado e do Globo Pálido) 
O núcleo caudado e o putame formam os principais 
locais de recepção aferente para os núcleos da base. O 
globo pálido constitui o principal local de saída eferente 
dos núcleos da base. 
Não recebem impulsos aferentes ou eferentes diretos 
da medula espinal. 
Fibras Aferentes do Corpo Estriado – As projeções para 
o corpo estriado incluem as fibras corticoestriadas, 
talamoestriadas, nigroestriatais e estriadas do tronco 
encefálico. 
• – Todas as partes do córtex 
cerebral enviam axônios para o núcleo caudado e o 
putame. Cada parte do córtex cerebral projeta-se 
para uma área específica do complexo núcleo 
caudado–putame. As projeções provêm, em sua 
maioria, do córtex do mesmo lado. As maiores 
entradas provêm do córtex motor sensitivo. O 
glutamato é o neurotransmissor das fibras 
corticoestriadas 
 
• – Os núcleos intralaminares do 
tálamo enviam grande número de axônios para o 
núcleo caudado e para o putame 
 
• – Os neurônios na substância negra 
enviam axônios para o núcleo caudado e para o 
putame e liberam dopamina como 
neurotransmissor em suas terminações. Acredita-se 
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que essas fibras desempenhem uma função 
inibitória. 
 
• á – As 
fibras ascendentes provenientes do tronco 
encefálico terminam no núcleo caudado e no 
putame, e liberam serotonina como 
neurotransmissor em suas terminações. Acredita-se 
que essas fibras desempenhem uma função 
inibitória. 
 
Fibras Eferentes do Corpo Estriado – Incluem as 
fibras estriatopalidais e estriatonigrais. 
• – As fibras estriatopalidais 
estendem-se do núcleo caudado e do putame até 
o globo pálido. O seu neurotransmissor é o ácido γ-
aminobutírico (GABA) 
 
• – As fibras estriatonigrais estendem-
se do núcleo caudado e putame até a substância 
negra. Algumas das fibras utilizam GABA ou 
acetilcolina como neurotransmissor, enquanto outras 
utilizam a substância P 
 
Fibras Aferentes do Globo Pálido – As fibras 
estriatopalidais estendem-se do núcleo caudado e do 
putame até o globo pálido. Conforme assinalado 
anteriormente, essas fibras apresentam GABA como 
neurotransmissor 
Fibras Eferentes do Globo Pálido – As fibras 
palidofugais são complicadas e podem ser divididas em 
grupos: (1) a alça lenticular, que segue até os núcleos 
talâmicos; (2) o fascículo lenticular, que alcança o 
subtálamo; (3) as fibras palidotegmentais, que terminam 
no tegmento caudal do mesencéfalo; e (4) as fibras 
palidossubtalâmicas, que seguem até os núcleos 
subtalâmicos. 
 
 
Basicamente, o corpo estriado recebe informações 
aferentes da maior parte do córtex cerebral, tálamo, 
subtálamo e tronco encefálico, incluindo a substância 
negra. As informações são integradas no interior do 
corpo estriado, e o fluxo eferente segue de volta para 
as áreas citadas anteriormente. Acredita-se que essa via 
circular atue como descrito a seguir 
 
A atividade dos núcleos da base é iniciada por 
informação recebida das áreas pré-motora e 
suplementar do córtex motor, sensitivo primário, tálamo 
e tronco encefálico.Carla Bertelli – 5° Período 
O fluxo eferente dos núcleos da base é conduzido 
através do globo pálido, que então influencia as 
atividades das áreas motoras do córtex cerebral ou de 
outros centros no tronco encefálico. Por conseguinte, 
os núcleos da base controlam os movimentos 
musculares ao influenciar o córtex cerebral e não 
exercem nenhum controle direto através de vias 
descendentes para o tronco encefálico e a medula 
espinal. Dessa maneira, os núcleos da base ajudam na 
regulação dos movimentos voluntários e na 
aprendizagem das habilidades motoras. 
Os núcleos da base não apenas influenciam a execução 
de determinado movimento, como, por exemplo, o 
movimento dos membros, como também ajudam a 
preparar esses movimentos. Isso pode ser obtido pelo 
controle dos movimentos axiais e dos cíngulos dos 
membros, e posicionamento das partes proximais dos 
membros. A atividade de determinados neurônios do 
globo pálido aumenta antes da execução de 
movimentos ativos nos músculos distais dos membros. 
Essa importante função preparatória permite ao tronco 
e aos membros assumir posições apropriadas antes que 
a parte motora primária do córtex cerebral ative 
movimentos distintos das mãos e dos pés. 
Escrever as letras do alfabeto, desenhar um diagrama, chutar uma bola de 
futebol, utilizar as cordas vocais para falar e cantar e utilizar os músculos 
oculares quando olha para um objeto são alguns exemplos da influência 
dos núcleos da base sobre as atividades motoras corticais hábeis. 
A destruição do córtex cerebral motor primário impede que o indivíduo 
realize movimentos distintos e finos das mãos e dos pés no lado oposto 
do corpo. Entretanto, o indivíduo ainda é capaz de executar movimentos 
grosseiros dos membros opostos. Se houver, então, destruição do corpo 
estriado, ocorre paralisia dos movimentos remanescentes do lado oposto 
do corpo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Distúrbios Extrapiramidais) 
Divididos em Síndromes Hipocinéticas e Hipercinéticas. 
Nas síndromes hipocinéticas, o paciente apresenta 
redução de movimentos e, nas hipercinéticas, presença 
excessiva de movimentos involuntários. 
A superatividade da via indireta em relação à via direta 
resulta em distúrbios hipocinéticos, como a doença de 
Parkinson. A menor atividade da via indireta pode 
resultar em distúrbios hipercinéticos, como coreia e 
balismo. 
O grupo de síndromes atualmente conhecido como 
transtornos do movimento foi, por muito tempo, 
chamado de doenças extrapiramidais. 
 
 
Hipocinética 
Ocorre comprometimento da substância negra pars 
compacta, levando a uma redução da atividade do 
neostriado sobre as vias de saída direta e indireta. Essas 
alterações promovem intensificação da atividade 
inibitória do complexo pálido medial/ substância negra 
pars reticulata sobre o tálamo e, consequentemente, 
uma redução da estimulação cortical. O quadro clínico 
característico compõe-se de bradicinesia, hipertonia 
plástica, tremor de repouso de baixa frequência e 
elevada amplitude, além de instabilidade postural 
Desordens hipocinéticas incluem bradicinesia, acinesia, 
pobreza geral na motricidade automática ocorre nas 
síndromes parkinsonianas 
 
Hipercinética 
Ocorre comprometimento dos neurônios do neostriado 
que tem o GABA e a encefalina como 
neurotransmissores, levando a uma diminuição da 
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atividade inibitória do complexo pálido medial/substância 
negra pars reticulata sobre o tálamo e consequente 
hiperatividade das projeções do tálamo sobe o córtex. 
Desordens Hipercinéticas – Grupo de movimentos 
anormais espontâneos podem ser de origem 
extrapiramidal ou de outros setores. 
 
Parkinsonismo – Composto por 4 sinais cardinais: 
tremor de repouso, rigidez muscular, acinesia e 
alteração de equilíbrio e postura. A presença de dois 
desses sinais é suficiente para configurar o diagnóstico 
clínico de parkinsonismo. O tremor de repouso pode 
acometer os quatro membros e o segmento cefálico, 
incluindo a língua e as pregas vocais. Ele tende a 
diminuir ou desaparecer por alguns instantes quando o 
individuo inicia uma ação. 
Costuma manifestar-se com maior amplitude quando o 
paciente se encontra sob estresse físico ou emocional 
e especialmente quando o membro afetado encontra-
se apoiado (não necessitando manter a postura). 
A rigidez muscular do parkinsonismo é observada em 
toda a extensão de movimento de uma articulação 
acometida. Ao se manipular o cotovelo de um braço 
rígido, por exemplo, nota-se resistência tanto à flexão 
quanto à extensão. 
A acinesia ou bradicinesia caracteriza-se por uma 
dificuldade em iniciar movimentos de modo geral. Os 
movimentos diminuem de amplitude e a velocidade de 
execução fica mais lenta. A execução de movimentos 
repetitivos é um bom teste para verificar a acinesia. 
No parkinsonismo, o indivíduo tende a ficar encurvado 
para a frente e, quando desestabilizado, tende a cair, se 
não for amparado. 
A síndrome clínica resultante das alterações 
degenerativas no funcionamento dos núcleos da base 
frequentemente é denominada parkinsonismo. Na 
doença de Parkinson, também conhecida 
como parkinsonismo idiopático, a depleção de dopamina 
resulta da degeneração do sistema nigroestriatal. 
– A doença se caracteriza pela destruição 
progressiva da via nigroestriatal, com a subsequente 
redução das concentrações de dopamina no corpo 
estriado. A anormalidade cerebral primária encontrada 
em todas as pessoas com doença de Parkinson é a 
degeneração dos neurônios dopaminérgicos 
nigroestriatais. Algumas células nervosas residuais são 
atróficas e outras contêm poucos corpos de Lewy, que 
são visualizados como inclusões citoplasmáticas 
eosinofílicas esféricas. Os corpos de Lewy são 
produzidos dentro dos neurônios degenerados em 
muitas pessoas com doença de Parkinson ou 
parkinsonismo. Embora a causa da doença de Parkinson 
ainda seja desconhecida, acredita-se que a maioria dos 
casos surja por uma interação de fatores ambientais e 
genéticos. 
 
 
(Hipercinéticas) 
Tremor – O tremor é um sinal clínico que pode se 
manifestar de diferentes maneiras. Diferencia-se dos 
demais movimentos involuntários anormais por seu 
caráter rítmico. O tremor pode afetar qualquer 
segmento corpóreo que envolva deslocamento, 
incluindo mãos, pernas, tronco, pescoço, língua e 
pregas vocais. 
Coreia – A coreia é uma síndrome que, além dos 
movimentos involuntários, se manifesta com hipotonia 
muscular. Os movimentos coreicos são rápidos, distais, 
aleatórios, imprevisíveis e, nos casos mais graves, 
aparecem mesmo quando o indivíduo está em 
repouso. 
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Uma característica da coreia é a chamada impersistência 
motora, que pode ser observada ao pedir que o 
paciente mantenha duas ou mais posturas. Por exemplo, 
pede-se que, simultaneamente, estenda os braços 
adiante, mantenha os olhos fechados e a língua sacada 
para fora da boca. É praticamente impossível para o 
indivíduo com coreia manter os movimentos 
simultaneamente. Há, também, uma inquietude 
marcante observada no comportamento. 
São contrações musculares erráticas, não previsíveis e 
não repetitivas ou rítmicos. 
• Coreia de Sydenham – Complicação autoimune 
após IVAs por estreptococos beta-hemolítico A. 
• Doença de Coreia de Huntington – Doença 
hereditária que causa morte das células do SNC. 
Atetose – Na maioria das vezes, acompanha os 
movimentos coreicos e é caracterizada por ser sinuosa 
e mais lenta, acometendo as porções bem distais dos 
membros. Nos dedos das mãos e dos pés, assume 
caráter tentacular ou serpentiforme. A atetose 
frequentemente acomete a musculatura facial e a 
língua, ocasionando careteamentoe comprometimento 
da articulação da fala. A chamada síndrome atetoide, 
também conhecida como paralisia cerebral (PC) 
distônica, é um termo cunhado para designar o 
paciente com coreoatetose e distonia associadas à 
anoxia ou ao traumatismo perinatal. 
São movimentos lentos, involuntários, contorcido, com 
tremores nos dedos, mãos e pés. 
Balismo – Balismo é a coreia que acomete 
segmentos proximais das pernas e dos braços, levando 
a movimentos rápidos, com deslocamentos bruscos e 
amplos. Os movimentos assemelham-se a arremesso, 
quando nos braços, e a chute, quando nas pernas. 
Comumente, manifestam-se de forma dimidiada, sendo 
denominados hemibalismo. 
Movimentos involuntários abruptos e possivelmente 
violentos que envolve mais a musculatura proximal do 
que a distal. 
Distonia – É caracterizada por contrações 
musculares involuntárias que levam a movimentos de 
torção, movimentos repetitivos ou posturas anormais. 
Os movimentos de torção ou contorção são 
observados nas articulações das extremidades e do 
tronco, já os repetitivos não acometem apenas as 
extremidades e o tronco, mas também a musculatura 
facial. 
Os movimentos distônicos caracterizam-se por 
apresentarem preponderância de direção do 
movimento e certa previsibilidade de ocorrência. Os 
movimentos involuntários podem ser temporariamente 
inibidos com manobras sensoriais. Como exemplo, uma 
distonia provocando rotação da cabeça para um dos 
lados, às vezes, é completamente inibida se o paciente 
simplesmente toca a face com um dedo, fenômeno 
conhecido como truque sensorial. 
A distonia, da mesma forma que os tremores, pode se 
manifestar apenas durante a ação ou em algumas 
tarefas específicas, como escrever com caneta, tocar 
um instrumento musical, etc. A associação de tremor 
aos movimentos distônicos é muito frequente. 
Mioclonia – Refere-se a contrações musculares 
involuntárias bruscas, como sacudidas abruptas 
semelhantes à reação muscular em um choque elétrico 
ou um susto. 
Tiques e Esteoritipias – Os tiques caracterizam-se 
por movimentos semivoluntários, abruptos e rápidos, 
repetindo-se com o mesmo padrão ao longo do tempo 
e que podem se assemelhar a movimentos propositais. 
Os tiques podem ser temporariamente suprimidos pela 
vontade, mas o indivíduo manifesta um desejo 
imperioso de executá-lo, como se tivesse o objetivo de 
aliviar uma ansiedade interna. Podem variar de simples 
contrações musculares acometendo a face, o tronco ou 
as extremidades até movimentos sequenciais 
complexos. 
As estereotipias são movimentos parecidos com os 
tiques, podendo ter ou não o caráter semivoluntário, 
indo além de um ato motor e abrangendo uma 
alteração do comportamento propriamente dito. 
 
(Antiparkinsonianos) 
Para tratamento dos sintomas motores podem ser 
feitas medidas farmacológicas e não farmacológicas. 
O tratamento medicamentoso é individualizado e deve 
levar em conta diversos fatores. Deve-se sempre iniciar 
o tratamento com as menores doses possíveis. As 
drogas que podem ser utilizadas são: inibidores da 
monaminoxidase B (MAO-B – Selegilina e Rasagilina), 
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Amantadina, Anticolinérgicos (biperideno e triexifenidila), 
agonistas dopaminérgicos e a levodopa. 
Selegilina – Inibe irreversivelmente o MAO-B, 
responsável pela degradação da dopamina no neurônio 
pré-sináptico, consequentemente aumentando a 
disponibilidade de dopamina. É metabolizada em 
metanfetamina e anfetamina, que talvez seja 
responsável por seu efeito no SNC. 
Anticolinérgicos – De uso restrito. Atuam 
bloqueando os receptores colinérgicos no striatum, 
levando a um desequilíbrio entre a estimulação 
dopaminérgica e a colinérgica nessa estrutura. 
Contraindicados em casos de glaucoma, prostatismo e 
quadro demencial. Pode causar transtornos cognitivos a 
longo prazo. 
Amantidina – Antiviral que aumenta a liberação de 
dopamina nos terminais nervosos, bloqueando a sua 
recaptação. Também estimula os receptores 
dopaminérgicos e apresenta efeito anticolinérgico 
periférico. Tem efeito anti-glutamatérgico, causando 
bloqueio dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), o 
que facilita a transmissão dopaminérgica no struatum, 
mecanismo que diminui as discinesias induzidas pela 
levodopa. 
Agonistas Dopaminérigicos – Diferentemente 
das opções anteriores, os agonistas são drogas 
dopaminérgicas por atuarem diretamente sobre os 
receptores dopaminérgicos estriatais, dispensando a 
síntese pré-sináptica da dopamina. Esses fármacos não 
dependem da conversão enzimática para obter um 
metabólito ativo e atravessam rapidamente a barreira 
hematoencefálica. Mostram-se ativos por via oral. Os 
agonistas dopaminérgicos mais antigos, bromocriptina e 
pergolida, são derivados do esporão-do-centeio (ergot) 
e agem como agonistas parciais nos receptores D2 da 
dopamina no cérebro. Já os agentes dopaminérgicos 
mais novos, pramipexol e ropinirol, são agonistas 
seletivos de D3 e D2, respectivamente, com eficácia 
similar à dos agentes antigos 
Levodopa – Padrão ouro. Age diretamente nos 
receptores dopaminérgicos, sendo administrada por via 
oral, preferencialmente 30min/1h antes ou após as 
refeições. 
Mecanismo de ação: a dopamina não atravessa a 
barreira hematoencefálica nem tem efeito terapêutico 
na doença de Parkinson se administrada pelas vias 
convencionais. Entretanto, seu precursor, L-dopa 
(levodopa), é transportado pela barreira 
hematoencefálica para o cérebro, onde é rapidamente 
convertido em dopamina pela L-aminoácido 
descarboxilase (DOPA descarboxilase), uma enzima 
presente em vários tecidos do corpo, inclusive no 
cérebro. Para evitar a conversão prematura da 
levodopa em dopamina nos tecidos periféricos, ela 
costuma ser administrada com um inibidor da DOPA 
descarboxilase, como a carbidopa, que não atravessa a 
barreira hematoencefálica, evitando, assim, a conversão 
da levodopa em dopamina nesses tecidos. Tal 
combinação pode reduzir as exigências diárias de 
levodopa em aproximadamente 75% e diminui os 
efeitos adversos periféricos 
Inibidor da COMT (Catecol-O-metiltransferase) – A 
entacapona é um inibidor da COMT, que dimi-nui o 
metabolismo da levodopa, aumentando sua oferta para 
o SNC. É uma droga inibidora reversível da COMT e 
tem ação somente no sangue periférico, não passando 
a BHE. É administrada simultaneamente a cada dose de 
levodopa. 
 
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