IAM sem supra

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AULA 2 
Síndrome coronariana aguda 
Quando falamos de dor torácica aguda temos 3 condições básicas a grande maioria não são cardiológico, se tem injuria miocárdica definida ou pelo marcador de necrose ou pelo ECG temos supra de ST, se não tem supra de ST infarto sem supra, se não tenho nenhum dos dois temos angina instável.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
CARACTERISTICAS DA DOR TORÁCICA 
Em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio, em geral, as características da dor torácica têm valor limitado para o dx
Em pacientes no contexto de infarto agudo do miocárdio a caracterização da dor tem valor limitado, o que faz dx de IAM é o ECG com supra de ST ou marcador de necrose troponina ultrassensível quantitativa, porém como estamos abordando o paciente as características clínicas têm importância. 
EXAME FÍSICO 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Então se fez o ECG CONVENCIONAL e o paciente está com dor temos que fazer as derivações adicionais V7, V8, V9, D3, D4, D5, V6r para ver o ventrículo direito, V7 e V8 para ver manifestações posteriores principalmente da parede lateral. 
Se não tem supra de ST sustentado, mas tem marcado de necrose dentro dos critérios positivo infarto sem supra, porém é importante mostrar que principalmente o infra de ST com pelo menos derivações contida que mostra a mesma parede do coração é uma alteração significativa. 
ECG normal pode ser infarto sem supra 
Limitações Bloqueio de ramo e marcapasso definitivo a grande maioria esta instalado no ventrículo direito dando padrão de Bloqueio de ramo esquerdo
Troponina tem que ser ultrassensível detectada na maioria dos pacientes. 
Quando se tem troponina ultrassensível quantitativa você não precisa de nenhum outro marcador, é o padrão ouro de marcador de necrose, você não precisa de CK-MB. CK-MB: É utilizado para diminuir a limitação da troponina qualitativa 
CK-MB: Declínio mais rápido pós-IAM em comparação com a troponina cardíaca (detecção precoce de reinfarto). 
Reinfarto porque a troponina pode demorar muitos dias para normalizar, então se vai falar de reinfarto a troponina vai estar elevada e a CK-MB vai diminuir, logo vai ajudar na detecção de reinfarto precoce. 
Limitações da troponina ultrassensível quantitativa 
Marcador de necrose mostra que houve injuria então se tem aumento se troponina ultrassensível tem injuria miocardia, e como é essa injuria? Se eu tenho evidência clínica de isquemia então esse aumento de troponina é por injuria se não tem clínica não tem como avaliar isso. 
Outras causas de aumento de troponina sem clínica e característica comportamental de curva:
Anemia, taquicardia ventricular, doença cardíaca, doença renal, hipotensão, choque, hipoxemia tudo isso aumenta troponina, mas não da curva. 
Então tenho elevação de troponina, acima do valor de corte normal >99
Embora o que a gente vai ver na sala emergência é a tropinina ascendente na ausência dessa situação favorável (paciente demorou dias para ir ao hospital) eu posso considerar a curva descendente, ou ele chegou a troponina alta e fez a curva descendente. 
A curva ascendente é a mais importante é isso que vai ver na sala de emergência 
Tem isquemia miocardia aguda então é infarto agudo. Pode ser por aumento do oxigênio quadro HAS importante, tem infarto caracterizado com o quadro clínico e troponina mesma conduta.
Não vai cobra tipo I ou tipo II 
Se não tem infarto agudo pode ser isquemia aguda pq? Houve uma ascensão caracterizando uma curva ascendente de troponina mas não houve IAM exemplos insuficiência cardíaca aguda e miocardite. 
Fora isso os quadros crônicos vão fazer quadro platô de troponina – nível estável são as injurias crônicas tipo doença valvar grave e a doença renal crônica são exemplos clássicos. Troponina é útil mas não é a varinha de cordão por isso temos que ter troponina ultrassensível.
Dor no peito aguda 
Troponina 
Dor > 6h Escore de grace se o teste de estresse deu isquemia vai para coronariografia, negativo e não descartou a causa da dor vai para casa medicado com angina estável e vai referencial para ambu de cardio.
Mais de 6 horas de evolução sem dor com troponina levemente alterada segura o paciente re-teste espera 3 hora refaz o ECG.e uma nova troponina. Se a troponina mante alterada ele vai para o teste provocativo de isquemia. dx de isquemia protocolo de alta desde que não haja outra possibilidade de dor.
Protocolo de alta refez ecg e tropoinina nda significativo 
Se em qualquer das condições houve curva ascendente coronariografia. 
Não vai fazer morfina para todos só para casos específicos ou que não tem dx especificado na abordagem inicial.
Paciente chega com dor pode fazer aspirina, mas jamais fazer dupla anti-agregação plaquetária sem diagnóstico isso é perigoso. Primeiro porque o paciente pode ter um quadro de dor torácica que nada tem a ver com síndrome coronariana aguda
Paciente por exemplo com úlcera péptica se fazer vai sangrar e fazer hemâtese e melena.
O que estimula é fazer aspirina (150-300mg) fez dx de infarto sem supra deixa a hemodinâmica fazer o inibidor do receptor plaquetário de adenosina difosfato – clopidogrel é o clássico. Deixe-o fazer depois que esse diagnóstico seja confirmado pela coronariografia. 
No contexto infarto com supra não, dai você faz anti-agregação plaquetária automaticamente. 
São mais potentes mais riscos
Atualmente o prasugrel é o melhor anti-agregante plaquetário 
Se o paciente tem HMP de AVC ou ataque isquêmico transitório não pode usar, se tem 75 anos ou mais, ou tem mais que 60 kg melhor evitar. 
O mais usual é clopidrogrel e se vai usar trombolítico só pode usar com clopidogrel
 Enoxaparina é o que tem mais benefício como antitrombótico
Nossa limitação é o paciente com doença renal. 
Se ele tem doença renal grau 4 só faz uma vez ao dia dose cheia, 1mg/kg
Se não tem essa restrição 1mg/kg de 12/12 
Contraindicado em TFGe < 15 Doença renal terminal em fase dialítica
Solicitar ECG e troponina ultrassensível quantitativa 
Ver o ECG procurar tem infra de ST? Principalmente na parede anterior, mais importante ainda se for anteseptal (V1 a V3), o que é importante ver supra ou infra 
ECG não tem nem infra nem supra – Não da dx de síndrome coronariana 
Solicito novo ECG com derivações adicionais imprescindível se o paciente estiver com dor. Derivações adicionais: V3, V4, V5, V6r, V7, V8 e V9
Se não mostrou nda aguardar troponina 
Troponina de admissão normal e sem alterações no ECG 
ECG igual com alterações na parede inferior DII ok fisiológica, DIII esta invertida e avf está achatada, mas isso não faz dx de síndrome coronariana aguda 
Logo peso teste provocativo se o paciente estivesse mais de 6 horas sem dor 
Solicitar troponina novamente 3 horas depois e novo ECG. 
Esse tempo de 3 horas é importante
Vem tudo normal após 3 horas Protocolo de alta 
Tem infra ou supra? Infra de st no lugar mais sensível V1, V2 e V3 principalmente se a onde t não for invertida. 
Imediatamente devo fazer mesmo com o paciente sem dor novo ECG com derivações adicionais (V7, V8, V9) e aguardar troponina. 
V7, V8, V9 sem alterações Aguarda troponina 
Troponina US > 5x o valor de corte Coronariografia 
ECG e troponina ultrassensível quantitativa
D3 a onda T esta achatada, não tem alteração na parede inferior 
Precisa 2 alterações na parede 
Aguardar a troponina e sempre pedir as derivações adicionais se o paciente estiver com dor. 
Mais de 6 horas protocolo de alta. 
E se a troponina US fosse levemente alterada?
Repete ECG e troponina em 3 horas.