APG 16 nefrolitíase SOI IV

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APG 16|SOI IV |Isabella Afonso
Nefrolitías�
Definição
▪Litíase renal ou cálculos renais são aglomerados de cristais que se formam
dentro do trato urinário e causam sintomas apenas quando adquirem tamanho
suficiente para serem vistos nos exames de imagem.
▪ nefrolitíase se refere à presença de pedras cristalinas (cálculos) no sistema
urinário (rins e ureter). Esses cálculos renais são compostos por quantidades
variáveis de cristalóide e matriz orgânica. Os cálculos ureterais quase sempre se
originam nos rins, mas passam para o ureter.
EPIDEMIOLOGIA
-em adultos em países desenvolvidos
-em crianças em países em desenvolvimento
-em homens na faixa de 40 anos,
-comum em brancos
-O risco vitalício de desenvolver cálculos renais sintomáticos é de
aproximadamente 13% em homens e 7% em mulheres.
FATORES DE RISCO
-A hipercalciúria primária ou idiopática (normocalcêmica) é tradicionalmente
conceituada como excreção urinária de cálcio maior que 4 mg/kg/dia ou até 300
mg/dia, no homem, e 250 mg/dia, na mulher. Afeta cerca de 5% da população
normal e até 50% dos pacientes litiásicos.
-formados por medicamentos como: aciclovir, indinavir, triantereno,como ácido
ascórbico, diuréticos e vitamina D.
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-História prévia; História familiar
-Baixa ingesta hídrica
-Baixo pH urinário
risco.
-Dieta pobre em potássio
-Dieta pobre em cálcio
-Alto consumo de proteínas
-Dieta rica om sódio
-Obesidade, DM
-Gota
-HAS
-ITU crônica ou recorrente
TIPOS DE CÁLCULO
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1)Oxalato de cálcio
- 75% dos casos
- radiopacos
- sexo masculino
- não sao afetados pelo PH urinário
2)Fosfato de cálcio
- 5%
- sexo feminino
- radiopacos
- ph alcalino
3)Ácido úrico
- síndrome metabólica
- 15%
- dieta ocidental
- sexo masculino
- radiotransparentes
- ph ácidos
4)Estruvita
-Fosfato amônio magnesiano
-Quase exclusivamente nas mulheres
-Infecções urinárias de repetição
-Germes produtores de urease
-Cålculos coraliformes: mau prognóstico
-pH alcalino
5)Cistina
-Raros<
1% de todos os cálculos
-Predominam em crianças
- Cistinüria é uma doença autossômica recessiva
-Radiopacos
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-A classificação correta dos cálculos renais é importante, pois terá impacto nas
decisões sobre o tratamento e os resultados.
-Os cálculos renais podem ser classificados conforme tamanho do cálculo,
localização, características radiográficas, etiologia da formação do cálculo,
composição (mineralogia) e grupo de risco para formação recorrente de cálculos.
Formação dos calculos/Fisiopatologia
▪pode-se admitir que a formação de cálculos se de pelo desequilibrio entre a
solubilidade e a precipitação de sais na urina.
▪Os rins têm como função conservar água e excretar elementos de baixa
solubilidade, principalmente sais de cálcio, durante condições variáveis de clima,
dieta e atividade fisica.
▪ Quando a excreção de sais ou a conservação de água aumenta, cristais se
formam, que, por sua vez, podem então crescer e se agregar para formar um
cálculo.
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1)A supersaturação urinária é pré- requisito inicial para a formação de
cálculos
-O excesso das substâncias como oxalato ou fosfato de cálcio pode promover
supersaturação e inicia o processo de formação de cristais na urina. A alteração
do pH da urina facilita a precipitação de algumas substâncias que precipita a
formação de cálculos.
-A diminuição do débito urinário, secundário a menor ingestão de líquidos,
promove maior tempo de permanência das partículas de cristais no sistema
urinário e não dilui adequadamente os componentes da urina, que podem vir a
apresentar supersaturação e cristalização.
2)Inibidores podem atuar diminuindo a supersaturação urinária ou impedindo
diretamente a cristalização
-A atividade inibitória pode ser definida como a capacidade da urina em impedir
a nucleação espontânea de cristais ou, se isso ocorrer, prevenir o crescimento e
a agregação posteriores.
- O inibidor da cristalização deve, portanto, ser capaz de ligar-se à superficie de
cristais em formação, inibindo seu crescimento ou sua agregação.
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-O citrato urinário também desempenha um importante papel na inibição da
cristalização, reduzindo a formação e recorrência dos cálculos renais por se ligar
ao cálcio, inibindo a nucleação espontânea e agregação de cristais de oxalato e
interagindo com a proteína de Tamm-Horsfall para inibir a cristalização do
oxalato de cálcio.
3)formação da placa de Randall parece ser componemte importante na
gênese do cálculo urinário.
-observou que os cálculos frequentemente cresciam aderidos à papila renal, em
áreas cobertas por depósitos intersticiais de fosfato de cálcio (placas de
Randall).
- Essas placas se formariam na membrana basal dos ramos finos da alça de
Henle, crescendo pelo interstício até se projetarem, erodindo para o espaço
urinário subepitelial
- Nessa localização, cresceriam por deposição contínua de cálcio e oxalato, se
fossem mantidas condições de supersaturação.
-apenas em situações de extrema supersaturação urinária, como na hiperoxalúria
entérica, acidose tubular renal ou cistinúria, haveria formação de cristais
intratubulares de tamanho significativo, com potencial de ocluir a luz tubular e
propiciar crescimento continuado.
-Há controvérsia sobre as placas de Randall constituirem-se em origem exclusiva
da litogénese, podem ser observadas em rins de pessoas sem cálculos urinários, e
alguns portadores de nefrolitíase submetidos a vários procedimentos cirúrgicos
apresentam apenas minimas quantidades de placas em suas papilas renais.
Resumindo…
1)Sais insolúveis
-Formação de cristais (micrólitos)
-Crescimento e agregação > Cálculos
2) Supersaturação da urina
PH > 7,O: Apatita e Estruvita
PH< 5,0: Ácido úrico e cistina
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3)Nucleação
-Homogênea ou Primária> Cristal puro; Concentrações "altissimas"
-Heterogênea ou Secundária> Um sobre o outro, Oxalato de Cálcio. Apatita e
Ácido úrico
3)Crescimento e Agregação
-Aderência ao epitélio, Papilas
4) Inibidores Fisiológicos
-Água >Dilui a urina> Aumenta o Fluxo urinário
-Citrato>Cálcio
-Magnésio
-Oxalato
-Proteína de Tamm-Horsfall> Túbulos renais
-Estruvita>Proteus e Klebsiella>Urease>Ureia em Amônia + C02 + H2O>Aumenta o
pH e Satura a urina> Fosfato e Magnésio
QUADRO CLÍNICO
-dor : lombalgia(lombalgia), causada porque os cálculos impactados em regiões de
estreitamento do sistema urinário e o fluxo de urina, à medida que tenta expulsar e
liberar aquela obstrução, promove uma dor em cólica conhecida como cólica
nefrética. Esses estreitamentos estão em 3 locais principais do ureter: junção
ureteropélvica (sendo também o local mais comum de impactação desses cálculos),
terço médio do ureter (local onde o ureter se cruza com alguns vasos ilíacos) e na
junção vesicoureteral ( junção do ureter com a bexiga); cólica nefrética duram em
média 20 a 60 minutos; o sinal de Giordano encontra-se presente, refletindo um
aumento e distensão da cápsula renal;outros sintomas, como náuseas, vômitos,
sudorese fria, síncope e hematúria.
Diagnostico
https://blog.jaleko.com.br/tratamento-da-dor-lombar-aguda-visao-geral/
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-Após a eliminação dos cálculos existentes, o paciente pode ser submetido a
investigação metabólica para determinar a causa da urolitíase e planejar o
tratamento necessário. A avaliação metabólica completa consiste em dosagem
de sangue e urina, incluindo pelo menos duas coletas de urina de 24 horas com
dosagem urinária de cálcio, ácido úrico, oxalato, fósforo, cistina, citrato, sódio e
creatinina.
•cálculos oxalato de cálcio》 dieta pobre em sal e proteínas》 além do aumento da
ingesta hídrica (2 a 3 litros por dia).
▪ dieta pobre em sal》 reabsorção de sódio 》a reabsorção de cálcio, que ocorrem
no túbulo proximal》Se reduzirmos a ingesta 》 aumentar a sua reabsorção nos
túbulos》 aumentaremos a concentração de cálcio》 menos cálcio sendo liberado
na urina》menorserá o risco da formação de cristais de oxalato de cálcio.
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▪ diurético tiazídico, sendo a hidroclorotiazida a droga de escolha. Esses
remédios inibem a reabsorção de NaCl nos túbulos, e o rim irá aumentar a
reabsorção de cálcio para compensar a perda de NaCl.
▪ cálculos de estruvita》 terapia antimicrobiana no paciente》 eliminar as
bactérias que estão produzindo essa urease 》 prejudicando a função básica do
indivíduo》 casos refratários ao tratamento》 o ácido acetoidroxâmico》 inibição
da urease.
▪ cálculos de ácido úrico》 uma dieta rica em purinas.
Tratamento
1)Tratamento inicial:
-Hidratação IV
- Analgesia (AINES IV/ Opióides) - retirar a dor.
- Bloqueadores alfa (tansulosina) na expulsão do cálculo.
2) após estabilizar a dor :
▪paciente está asséptico ou rim único ou anurico?
SIM> uma abordagem neurológica de urgência> risco de falência renal.
>Descompressão da via ureteral dele.
NÃO> avaliar o tamanho do cálculo> Cálculo menor ou igual
a 10mm> um tratamento conservador, NÃO OPERATORIO a
▪ Cálculo maior que 10mm não permite um tratamento conservador e SIM
OPERATÓRIO
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-existem 4 principais modalidades para a remoção desses cálculos
cirurgicamente, que são: litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE),
litotripsia por ureterorrenoscopia, nefrolitotomia percutânea e nefrolitotomia
aberta. A LOCE já foi tratamento de escolha para esses casos, mas atualmente
está quase abandonada devido a piora dos desfechos renais no longo prazo.
Referência
BJM best practice. Nefrolitíase disponível em :
https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/225#:~:text=A%20nefrolit%C3%A
Dase%20. 2023. Acesso em: 26 de mar. de 2023
Medicina resumida. YouTube. Nefrolitíase. 16 de abr. De 2018. Disponível em:
https://youtu.be/KwepuMM8PDE. Acesso em: 26 de Mar. 2023
SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA. DIRETRIZES SOBRE
UROLITÍASE. Disponível em :
http://www.sbu.org.br/pdf/guidelines_EAU/urolitiase.pdf. 2011 Acessado em :
25 de Mar. de 2023
RIELLA, Miguel C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos, 6ª
edição. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2018. E-book. ISBN
9788527733267. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527733267/. Acesso
em: 26 mar. 2023.
https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/225#:~:text=A%20nefrolit%C3%ADase%20
https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/225#:~:text=A%20nefrolit%C3%ADase%20
https://youtu.be/KwepuMM8PDE
http://www.sbu.org.br/pdf/guidelines_EAU/urolitiase.pdf