Tutoria 4 - Módulo 2 - Climatério P4

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Tutoria 4 - Módulo 2
1. Entender o climatério (fases,
mecanismo fisiológico
{Fisiopatologia?}, quadro clínico)
Dos 40 aos 65 anos, aproximadamente,
as mulheres vivenciam uma fase
complexa da vida, denominada
climatério. Trata-se de uma síndrome
que se instala aos poucos, com sintomas
que variam quanto ao tipo e à
intensidade, e que afeta o organismo
como um todo. Durante esse período, os
ovários perdem progressivamente sua
capacidade de produzir hormônio e de
promover ciclos ovulatórios. A transição
menopáusica, também chamada
perimenopausa, caracteriza-se por ser
um período de mudanças fisiológicas à
medida que as mulheres se aproximam
do final da fase de vida reprodutiva.
Esse período de transição menopáusica
tem uma importância clínica evidente,
caracterizada pelo aparecimento de
comorbidades e mudanças na
qualidade de vida. É nessa fase que as
mulheres podem apresentar sintomas
vasomotores (p. ex., fogachos e
sudorese), assim como transtornos do
sono, depressão, variação de humor. Os
sintomas urogenitais, a piora da
qualidade óssea, as alterações no
metabolismo lipoproteico e o aumento
do risco cardiovascular recebem
igualmente contribuição do
hipoestrogenismo subjacente, ainda que
se manifestem mais adiante e também
contribuam para piora na qualidade de
vida e afetem envelhecimento saudável.
O climatério é definido pela
Organização Mundial da Saúde (OMS)
como o período de vida da mulher
compreendido entre o final do período
reprodutivo até a senilidade,
considerado o período não reprodutivo.
Apresenta duração variável, mas em
geral, ocorre entre 40 a 65 anos.
Fisiopatologia:
● Alterações do Eixo
Hipotálamo-hipófise-ovários:
Durante a vida reprodutiva da
mulher, o hormônio liberador de
gonadotrofinas (GnRH) é liberado de
forma pulsátil pelo hipotálamo e se
liga aos seus receptores na hipófise
para estimular a liberação cíclica
das gonadotrofinas: LH e FSH. Essas
gonadotrofinas, por sua vez,
estimulam a produção de estrogênio
e progesterona, e também do
peptídeo hormonal inibina.
Durante o ciclo reprodutivo da
mulher, o estrogênio e a
progesterona exercem feedback
positivo e negativo sobre a produção
das gonadotrofinas hipofisárias e
sobre a amplitude e a frequência da
liberação de GnRH. Já a inibina
exerce uma importante influência no
feedback negativo sobre a secreção
de FSH pela adeno-hipófise.
Esse sistema endócrino
rigorosamente regulado produz
ciclos menstruais ovulatórios
regulares e previsíveis, como descrito
abaixo:
Figura 2. Regulação por feedback do
eixo hipotála-mo-hipófise-ovariano
em mulheres. Os efeitos
estimulatórios são indicado por (+) e
os efeitos de feedback negativo
estão indicados por (-). Os
estrogênios e as progestinas
exercem tanto os efeitos do feedback
positivo quando do negativo, na
hipófise anterior e no hipotálamo,
dependendo do estágio do ciclo
ovariano. A inibina tem efeito de
feedback negativo na pituitária
anterior. Fonte: Guyton et al. Tratado
de fisiologia médica. 13 ed. Rio de
Janeiro. (2017)
Durante a vida produtiva da mulher,
o eixo hipotálamo-hipofisário sofre
alterações no metabolismo
dopaminérgico e diminuição dos
receptores estrogênicos. No final da
transição menopáusica, a mulher
passa a apresentar redução da
foliculogênese e maior incidência de
ciclos anovulatórios.
Além disso, nesse período, os
folículos ovarianos sofrem uma taxa
acelerada de perda até que,
finalmente, ocorre um esgotamento
no suprimento de folículos,
reduzindo ainda mais a secreção de
inibina.
Com a insuficiência ovariana na
menopausa, a liberação de
estrogênio cessa, ativando o
feedback negativo. Como
consequência, o GnRH é liberado
com frequência e amplitude
máximas, sendo assim, os níveis
circulantes de FSH e LH aumentam e
se tornam quatro vezes maiores que
no ciclo reprodutivo.
A etiopatogenia deste período envolve
todo o eixo hipotálamo-hipófise-ovário,
mas a maior importância é concentrada
nas alterações dos folículos ovarianos.
A partir do quinto mês de
desenvolvimento fetal inicia-se a atresia
(inovulação) folicular, que continua até a
menopausa. Durante o climatério, há o
desaparecimento completo dos folículos
e das células germinativas, marcando a
esterilidade definitiva, com diminuição
progressiva de estrógeno e da inibina.
Por outro lado, por mecanismo feedback
aumentam-se FSH (hormônio
folículo-estimulante) e LH (hormônio
luteinizante) na tentativa de manter a
foliculogênese. Esses altos níveis de
gonadotrofinas levam à atrofia estromal
e maior produção de androgênios, que
serão convertidos em estrona - principal
hormônio da mulher no climatério.
Além disso, o envelhecimento do eixo
hipotálamo-hipófise acarreta alterações
no metabolismo dopaminérgico e
diminuição dos receptores estrogênicos.
Essas modificações se apresentam como
insuficiência do corpo lúteo,
determinando irregularidades
menstruais e evoluindo mais
tardiamente para amenorreia, por
anovulação temporária ou definitiva.
Quadro Clínico:
Embora o climatério e a menopausa
sejam eventos fisiológicos na biologia da
mulher, o aparecimento ou não de
sintomas dependerá não somente de
variações hormonais próprias desse
período, mas também de fatores
socioeconômicos.
No período do climatério ocorrem
alterações na fisiologia da mulher,
caracterizadas por alterações
hormonais, modificações funcionais,
como disfunções menstruais e sintomas
vasomotores,modificações morfológicas,
como atrofia mamária e urogenital,
alterações da pele e mucosas, além de
alterações em sistemas
hormônio-dependentes, como o
cardiovascular e esquelético. Tais
mudanças repercutem na saúde geral
da mulher, podendo alterar sua
autoestima e qualidade de vida, e
também na longevidade.
● Manifestações menstruais:
No período da perimenopausa o
intervalo entre as menstruações
pode diminuir devido ao rápido
amadurecimento dos folículos, o que
ocorre pelos elevados níveis de
gonadotrofinas ou os intervalos
menstruais podem estar
aumentados pela persistência dos
níveis de estrógeno e ausência de
progesterona. Quando ocorre a
menstruação, como o endométrio
está hiperplasiado por essas
alterações hormonais, o
sangramento pode ser abundante e
com maior duração.
● Manifestações neurogênicas
/vasomotoras:
As manifestações neurogênicas
compreendem os sintomas mais
comuns da síndrome do climatério:
ondas de calor, conhecidas como
fogachos, sudorese, calafrios,
palpitações, cefaleia, tonturas,
parestesia, insônia, perda da
memória e fadiga.
O fogacho é o segundo sintoma mais
frequente na perimenopausa, sendo
experimentado por cerca de 80% das
mulheres. A sua frequência não
segue um padrão, podendo ser
diário, semanal ou mensal. Cessa, na
maioria das vezes, sem que qualquer
tratamento seja feito, entretanto,
algumas mulheres irão experimentar
estes desconfortos por vários anos
após a menopausa.
A patogênese dos fogachos não é
conhecida, mas é aparentemente
originária no hipotálamo e pode
estar relacionada com a queda
estrogênica, levando à formação
diminuída de catecolestrógenos no
cérebro. Outra hipótese é que a
diminuição nos níveis estrogênicos
levaria à queda nas concentrações
dos receptores de β-endorfinas,
resultando na perda da inibição da
atividade noradrenérgica e,
consequentemente, estimulação dos
neurônios produtores de GnRH.
A maioria das mulheres que
experimenta os fogachos descreve
sensações de ondas de calor que
ocorrem no tórax, pescoço e face,
esse desconforto dispara a resposta
termorreguladora normal para o
calor, incluindo sudorese e
vasodilatação cutânea, o que leva à
ruborização da pele.
● Alterações no ciclo menstrual:
A queixa mais frequente na transição
menopausal é a irregularidade
menstrual, com alteração na
intensidade do fluxo, na duração ou
frequência da menstruação. Essa
irregularidade reflete os ciclos
anovulatórios cada vez mais comuns
e, por consequência, as alterações
no padrão de secreção tanto do
estrogênio quanto da progesterona
tendem a se iniciar com
encurtamento dos ciclos e progredir
para períodos de amenorreia cada
vez mais longos até a parada total. A
amenorreia prolongada é
característica da deficiênciade
estrogênio. O padrão de fluxo
menstrual também pode variar,
sendo comum ocorrer sangramento
aumentado.
● Sintomas vasomotores:
Compreende os episódios de
fogachos e suores noturnos,
resultando no sintoma mais comum
da transição menopausal e
pós-menopausa inicial, sendo
referido por mais de 80% dessas
mulheres.
O fogacho se manifesta como uma
súbita sensação de calor intenso
que se inicia na face, pescoço, parte
superior dos troncos e braços, e se
generaliza; além disso, é seguida por
enrubecimento da pele e
subsequente sudorese profusa.
Observa-se aumento do fluxo
sanguíneo cutâneo, taquicardia,
aumento da temperatura da pele
devido à vasodilatação e,
eventualmente, palpitações.
Além do impacto negativo na
qualidade de vida, os sintomas
vasomotores parecem estar
associados ao aumento de risco
cardiovascular, ósseo e cognitivo.
A fisiopatologia exata do fogacho
não é conhecida. Entretanto, sabe-se
que a redução dos níveis séricos
estrogênicos provoca alterações em
neurotransmissores cerebrais
causando instabilidade no centro
termorregulador hipotalâmico,
tornando-o mais sensível a
pequenos aumentos da temperatura
corporal relacionados a alterações
intrínsecas e ambientais. Outros
fatores parecem estar relacionados,
entre eles as alterações nas
concentrações hormonais e nos
sistemas serotoninérgico,
noradrenérgico, opioide, adrenal e
autonômico.
Cada episódio dura
aproximadamente de 2 a 4 minutos e
ocorre diversas vezes no decorrer do
dia. É particularmente comum à
noite, prejudicando a qualidade do
sono e contribuindo para
irritabilidade, cansaço durante o dia
e diminuição na capacidade de
concentração. Sabe-se que 87% das
mulheres sintomáticas têm episódios
diários de fogachos, e 33% delas
apresentam mais de 10 episódios por
dia.
● Alterações do sono:
Distúrbios do sono, incluindo menor
duração, aumento nos episódios de
despertar noturno e menor eficácia
do sono, estão presentes em até
metade das mulheres na
pós-menopausa, com ênfase ao
período perimenopáusico, devido às
flutuações hormonais.
Sabe-se que os fogachos têm papel
definido no quadro clínico, pois os
episódios noturnos aumentam o
número de despertares noturnos,
contribuindo para um sono de
menor qualidade. Porém, além da
percepção das alterações no sono,
há evidências objetivas por meio da
polissonografia comprovando
alterações no padrão sonográfico
dessas mulheres.
● Alterações do humor:
Os sintomas depressivos são
relatados por 65% a 89% das
mulheres que buscam atendimento
no período do climatério. O
mecanismo responsável pelo
aumento do risco ainda é
desconhecido, porém a variação dos
níveis séricos de estrogênio parece
estar mais associada com efeitos
depressivos do que com a própria
concentração hormonal absoluta.
As mudanças evidentes desse
período, a perda da capacidade
reprodutiva e o próprio
envelhecimento propiciam distúrbios
psicológicos associados, que
também podem contribuir para o
quadro depressivo ou ansiolítico.
● Alterações cognitivas:
Durante a transição menopausal, há
marcado aumento nas queixas
referentes ao declínio das funções
cognitivas, com ênfase nas queixas
de diminuição da atenção e
alterações da memória (Wender et
al., 2014).
Na perimenopausa, 44% das
mulheres reportam esquecimento;
curiosamente, na perimenopausa
tardia e na fase pós-menopausal
esse percentual cai para 41%. No
menacme, 31% das mulheres
apresentam essa queixa. Também há
queixas de piora na perda de
memória verbal, processamento
rápido das informações e demência
(Maki e Henderson, 2016).
Modificações no âmbito cognitivo
são mais prevalentes com o passar
dos anos. Contudo, o envelhecimento
de forma isolada não explica as
alterações percebidas no período
peri e pós-menopáusico de forma
completa. Sabe-se que o estrogênio
tem papel modulatório nos sistemas
neurotransmissores, influenciando o
desempenho nas tarefas de
aprendizagem e memória. Sua ação
no hipocampo e lobo temporal
também já é conhecida (Maki e
Henderson, 2016).
Apesar de o hipoestrogenismo estar
intimamente relacionado a essas
alterações, a fase de transição –
caracterizada por oscilações nos
níveis hormonais – parece ser a mais
sintomática, já que, após o período
de piora da performance cognitiva
na perimenopausa, se observa o
retorno da capacidade usual no
período pós-menopausa (Maki e
Henderson, 2016)
●
2. Conhecer a menopausa e
diferenciá-la de climatério;
Define-se menopausa como sendo o
último período menstrual, identificado
retrospectivamente após 12 meses de
amenorreia. Ocorre, em média, aos 50
anos de idade, independentemente de
idade da menarca, história familiar,
paridade ou uso de contraceptivos
anovulatórios, e em alguns casos pode
antecipar-se em até 2 anos em mulheres
tabagistas. Pode, consoante a maneira
como ocorre, ser classificada como
menopausa natural, também chamada
menopausa espontânea, e menopausa
induzida, nos casos de cirurgias,
radioterapia ou quimioterapia
3. Relacionar o climatério e a
menopausa com a osteopenia e a
osteoporose;
CONSEQUÊNCIAS DO HIPOESTROGENISMO
Receptores estrogênicos existem em
diferentes concentrações em vários
locais do organismo – como pele, ossos,
vasos, coração, diversas regiões do
cérebro, mama, útero, vagina, uretra e
bexiga – e a redução nos níveis de
estrogênio circulante gera efeitos
diferentes para cada mulher. As
características individuais determinam
perfis diferentes de biodisponibilidade
de estrogênios com repercussões
próprias no metabolismo e quadro
clínico-laboratorial de cada paciente,
podendo resultar no comprometimento
da qualidade de vida. Apenas em torno
de 15% das mulheres não apresentaram
sintomas no período do climatério.
● Alterações ósseas e articulares:
A osteoporose é uma doença
sistêmica caracterizada pela
diminuição da densidade óssea e
alterações em sua microarquitetura,
levando à fragilidade e predispondo
a fraturas por baixo impacto
(Radominski et al., 2017; NIH, 2001). O
equilíbrio entre formação e
reabsorção óssea está afetado,
resultando em perda de massa
óssea de forma acelerada. O
hipoestrogenismo tem papel
importante nesse mecanismo.
Sua importância está na altíssima
frequência em que ocorre e nas
graves consequências relacionadas
às fraturas osteoporóticas – altos
custos, dor crônica, deformidades,
limitações na mobilidade,
consequências psicológicas e morte
(Radominski et al., 2017). Aos 50 anos,
1/3 das mulheres terão uma fratura.
Sua prevalência e incidência
aumentam de forma exponencial
com a idade.
Receptores de estrogênio foram
isolados nas articulações e sabe-se
que sua ação nesses tecidos protege
a estrutura biomecânica, porém
ainda é controversa a associação da
insuficiência estrogênica com a
evolução das doenças que envolvem
as cartilagens e as articulações
(Wender et al., 2014). Evidências
sugerem que o estrogênio exerce
efeitos positivos sobre o
metabolismo dos ossos, dos
músculos e da sinóvia, que, em
conjunto, melhoram a saúde das
articulações (Wender et al., 2014).
Estudos, incluindo o Women’s Health
Initiative (WHI), demonstraram que
mulheres em uso de TH
queixaram-se menos de artralgia
quando comparadas àquelas em uso
de placebo, porém o exato efeito do
estrogênio nas alterações
articulares ainda é controverso
● O estrogênio pode exercer parte dos
seus efeitos antirreabsortivos no
osso por meio da estimulação da
expressão da osteoprotegerina em
osteoblastos e osteócitos. O
estrogênio tem papel central na
remodelação óssea e sua deficiência
acarreta predomínio da reabsorção
óssea sobre a formação, decorrente
de aumento da osteoclastogênese e
também da sua maior sobrevida e,
dessa forma, leva à perda
progressiva da massa óssea.
4. Entender o tratamento para o
climatério e conhecer suas contra
indicações.
O tratamento é focado no alívio de
sintomas climatéricos, sendo os
principais sintomas tratados os
fogachos e a secura vaginal. A terapia
de reposição hormonal (TRH) continua
sendo uma possibilidade terapêutica
importante para mulheres no climatério,
devendo-se sempre lembrar que quando
bem indicada, ela deve fazer parte de
uma estratégia global que incluarecomendações concernentes a
atividade física, alimentação saudável,
combate ao tabagismo e ao excesso de
peso, entre outros.
A orientação é tratar as sintomáticas
com menopausa menor que 10 anos ou
abaixo dos 60 anos, sendo
contraindicada nos casos de câncer de
mama, doença hepática ativa, Ca de
mama e endométrio, porfiria,
sangramento vaginal de causa
desconhecida, doenças coronarianas ou
cerebrovascular, LES, meningioma,
histórico de trombose venosa profunda,
tromboembolismo pulmonar, infarto
agudo do miocárdio ou acidente
vascular cerebral.
O principal hormônio utilizado na
terapêutica é o estrogênio, que é o
melhor para minimizar os fogachos. A
reposição hormonal pode ser por
esquema puro estrogênico ou
combinado a progesterona. Em
pacientes histerectomizadas a reposição
deve-se apenas por estrogênio, em
contra partida, mulheres com útero a
terapêutica é combinação do estrogênio
e da progesterona, já que a
progesterona é usada para proteção
endometrial.
Ao se indicar e escolher a forma
apropriada de reposição hormonal a
cada caso deve-se levar em conta os
seguintes parâmetros fundamentais:
- Janela de oportunidade para início
da terapia de reposição hormonal;
A Associação Brasileira de Climatério
(SOBRAC) cunhou em 2004 o termo
“janela de oportunidade”, indicando
que haveria um momento propício
para o início da terapia de reposição
hormonal após a menopausa. Dessa
forma, a terapia de reposição
hormonal deveria ser iniciada nos
primeiros meses ou anos após a
menopausa para que se pudesse
pensar em ausência de risco
cardiovascular.
Enquanto isso, a International
Menopause Society (IMS) publicou
recomendações em 2007 que
consideraram a existência de tal
“janela de oportunidade”. Segundo a
posição oficial da IMS, não há
evidência de benefício da terapia de
reposição hormonal em doença
cardiovascular instalada, mas existe
potencial para prevenção se iniciada
na transição menopáusica, no
entanto, não se recomenda a
indicação da terapêutica apenas
com a finalidade de proteção
cardiovascular.
- Vias de administração da terapia de
reposição hormonal;
- Esquemas de terapia de reposição
hormonal propriamente ditos;