SP 1 1 3 semestre

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SP 1.1 Linconfá Andrade Fontes filho 3° semestre - UNIFG
Discutir sobre arboviroses e sua relação com a gravidez (prevenção, transmissão e agravos).
Dengue 
Características gerais 
É a arbovirose urbana mais prevalente nas Américas, incluindo o Brasil, sendo uma importante suspeita em pacientes que apresentam quadro febril agudo. Sua ocorrência é ampla, atingindo principalmente os países tropicais e subtropicais, onde as condições climáticas e ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação dos vetores Aedes aegypti e Aedes albopictus. No Brasil, as evidências científicas, até o momento, comprovam que a transmissão do DENV ao ser humano ocorre pela picada de fêmeas infectadas da espécie Aedes aegypti (CONSOLI; OLIVEIRA, 1994; LOPES et al., 2014). A dengue é uma doença febril aguda, sistêmica e dinâmica, que pode apresentar um amplo espectro clínico, variando de casos assintomáticos a graves. No curso da doença – em geral debilitante e autolimitada –, a maioria dos pacientes apresenta evolução clínica benigna e se recupera. No entanto, uma parte pode evoluir para formas graves, inclusive óbitos (BRASIL, 2016). 
Manifestações clínicas 
As infecções por dengue podem ser assintomáticas ou sintomáticas. As infecções clinicamente aparentes estão presente em aproximadamente 25% dos casos e podem variar desde formas oligossintomáticas a formas graves, podendo levar o indivíduo ao óbito. Pode apresentar três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; BRASIL, 2016; PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2016; PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2017). 
Fase febril: a primeira manifestação é a febre, geralmente acima de 38°C, de início abrupto e com duração de dois a sete dias, associada a cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia também podem se fazer presentes, havendo ocorrência desta última em um percentual significativo dos casos. Essa lesão exantemática, presente em grande parte dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e plantares. O exantema também pode se apresentar sob outras formas – com ou sem prurido. Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente, com melhora do estado geral e retorno do apetite . 
Fase crítica: tem início com o declínio da febre (de fervescência), entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nessa fase. A maioria deles é resultante do aumento da permeabilidade capilar. Essa condição marca o início da piora clínica do paciente e sua possível evolução para o choque, por extravasamento plasmático. Sem a identificação e o correto manejo nessa fase, alguns pacientes podem evoluir para as formas graves. Os sinais de alarme são assim chamados por sinalizarem o extravasamento de plasma e/ou hemorragias que podem levar o paciente a choque grave e óbito.
Os sinais de alarme são caracterizados principalmente por: • Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua. • Vômitos persistentes. • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico). • Hipotensão postural e/ou lipotímia. • Letargia e/ou irritabilidade. • Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal. • Sangramento de mucosa. • Aumento progressivo do hematócrito
Fase de recuperação: ocorre após as 24-48 horas da fase crítica, quando uma reabsorção gradual do fluido que havia extravasado para o compartimento extravascular se dá nas 48-72 horas seguintes. Observa-se melhora do estado geral do paciente, retorno progressivo do apetite, redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário. Alguns pacientes podem apresentar um exantema, acompanhado ou não de prurido generalizado. Bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse estágio
Crianças 
A infecção pode ser assintomática, apresentar-se como síndrome febril aguda ou ainda com sinais e sintomas inespecíficos, tais como astenia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nesses casos, os critérios epidemiológicos ajudam no diagnóstico clínico. Em menores de 2 anos de idade, os sinais e os sintomas de dor podem se manifestar por choro persistente, adinamia e irritabilidade, podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos frequentes nessa faixa etária. Consequentemente, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. O agravamento nessas crianças, em geral, é mais rápido que no adulto, no qual os sinais de alarme são mais facilmente detectados (ABE; MARQUES; COSTA, 2012; BRASIL, 2016).
Gestantes 
Devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico da dengue e necessitam de observação rigorosa, independentemente da gravidade da doença. O médico deve estar atento aos riscos para a mãe e o concepto. Em relação à mãe, os riscos da infecção estão principalmente relacionados ao aumento de sangramentos de origem obstétrica e às alterações fisiológicas da gravidez, que podem interferir nas manifestações clínicas da doença. Gestantes com sangramento, independentemente do período gestacional, devem ser questionadas quanto à presença de febre ou histórico de febre nos últimos sete dias. Estudo recente realizado no Brasil aponta que a letalidade por dengue entre as gestantes é superior à da população de mulheres em idade fértil não gestantes, com maior risco de óbito no terceiro trimestre de gestação. Adicionalmente, outras publicações brasileiras indicam que gestantes com infecção sintomática têm risco aumentado para ocorrência de morte fetal e nascimento de prematuro, embora sem a evidência de baixo peso ao nascer ou malformações congênitas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; BRASIL, 2016; PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2016; NASCIMENTO et al., 2017; PAIXÃO et al., 2017).
Idosos 
Indivíduos acima de 65 anos estão mais sujeitos à hospitalização e ao desenvolvimento de formas graves da doença. É importante lembrar que os idosos são mais vulneráveis às complicações decorrentes de dengue, entre outros aspectos, por possuírem sistema imunológico menos eficiente, pela possível existência de doenças associadas e até pelo fato de se desidratarem com mais facilidade. Dessa forma, a avaliação clínica deve ser criteriosa, a fim de se evitarem complicações pela demora na identificação e no tratamento da infecção grave por dengue, quando presente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009; ROWE et al., 2014; BRASIL, 2016; PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2016; LEE et al., 2017).
Chikungunya
Características gerais 
É uma arbovirose cujo agente etiológico é transmitido pela picada de fêmeas infectadas do gênero Aedes. No Brasil, até o momento, o vetor envolvido na transmissão do vírus chikungunya (CHIKV) é o Aedes aegypti (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2011). As infecções por chikungunya possuem altas taxas de ataque. Estudos mostram que os valores podem variar de 75%-95%, indicando que um número importante de indivíduos acometidos por chikungunya apresenta manifestações clínicas. A doença no paciente pode evoluir em três fases: febril ou aguda, pós-aguda e crônica. A fase aguda da doença tem duração de 5 a 14 dias. A fase pós-aguda tem um curso de até três meses. Se os sintomas persistirem por mais de três meses após o início da doença, considera-se instalada a fase crônica. Em mais de 50% dos casos, a artralgia torna-se crônica, podendo persistir por anos (BORGHERINI et al., 2008). Alguns pacientes podem apresentar casos atípicos e graves da doença, que podem evoluir para óbito com ou sem outras doenças associadas, sendo considerado óbito por chikungunya. 
Manifestações clínicas 
Fase aguda 
Também conhecida como fase febril, é caracterizada principalmente por febre alta de início súbito (>38,5o C) e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dorsalgia, exantema,cefaleia, mialgia e fadiga, com duração variável. Afeta todos os grupos etários e ambos os sexos. Essa fase pode durar de dias a algumas semanas (BRASIL, 2017a). A febre pode ser contínua, intermitente ou bifásica, e possui curta duração. No entanto, a queda de temperatura não é associada à piora dos sintomas, como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia relativa (BRASIL, 2017a). A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda, podendo estar acompanhada de edemas. 
Normalmente, essa dor é poliarticular, bilateral e simétrica, embora possa haver assimetria principalmente em relação à sua intensidade. Acomete grandes e pequenas articulações e abrange, com maior frequência, as regiões mais distais. Pode haver edema, e este, quando presente, normalmente está associado à tenossinovite. Na fase aguda da poliartralgia, tem se observado dor ligamentar. A mialgia, quando presente, geralmente é de intensidade leve a moderada. A rigidez articular matinal é uma queixa frequente, assim como limitação para realizar atividades cotidianas, tais como higiene pessoal e tarefas domésticas (BRASIL, 2017c). Em geral, o exantema é macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes e surge do segundo ao quinto dia após o início da febre. Afeta principalmente o tronco e as extremidades (incluindo palmas das mãos e plantas dos pés), podendo atingir a face. 
O prurido pode estar presente e ser generalizado ou apenas localizado na região palmoplantar. Outras manifestações cutâneas também têm sido relatadas nessa fase: dermatite esfoliativa, lesões vesiculobolhosas (principalmente nas crianças), hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais (BRASIL, 2017a). Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya são dor retro-ocular, calafrios, conjuntivite não purulenta, faringite, náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestações do trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças. Pode haver linfadenomegalias associadas (BRASIL, 2017a). Na fase aguda, tem sido observada, em frequência considerável, a descompensação de comorbidades. Estudos realizados durante epidemia no Caribe demonstraram que 37% dos idosos podem não apresentar febre. Essa informação pode ser importante, particularmente nesse grupo, que tem um risco maior de evoluir com gravidade. 
Fase pós-aguda 
Nessa fase normalmente a febre desaparece, mas existem relatos de recorrência. Pode haver melhora da artralgia (com ou sem recorrências) persistência ou agravamento desta, incluindo poliartrite distal, e tenossinovite hipertrófica pós-aguda nas mãos (mais frequentemente nas falanges e nos punhos) e nos tornozelos. Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequência da tenossinovite hipertrófica, sendo muito frequente nas fases pós-aguda e crônica. O comprometimento articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variável. Podemos ainda encontrar astenia, recorrência do prurido generalizado e exantema maculopapular, além do surgimento de lesões purpúricas. Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular periférica, fadiga, alopecia e sintomas depressivos. Caso os sintomas persistam por mais de três meses após o início da doença, estará instalada a fase crônica.
Fase crônica 
Caracterizada pela persistência ou recorrência dos sinais e dos sintomas, principalmente dor articular, musculo-esquelética e neuropática, sendo esta última muito frequente nessa fase. A prevalência da fase crônica é bastante variável, podendo atingir mais de 50% pacientes. Os principais fatores de risco para a cronificação descritos até esse momento são: idade acima de 45 anos, artropatia preexistente e maior intensidade do quadro na fase aguda. O acometimento articular se dá, frequentemente, nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, caracterizando-se por dor com ou sem edema, limitação de movimento e rigidez articular matinal, podendo levar à deformidade ao longo dos anos. 
O acometimento é poliarticular e simétrico, embora possa ser assimétrico e monoarticular. Também há relatos de dores nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Ocasionalmente, articulações incomuns, como temporo mandibulares e esterno claviculares, são afetadas. Com frequência razoável, são observadas manifestações decorrentes da síndrome do túnel do carpo, tais como dormência e formigamento das áreas inervadas pelo nervo mediano, além de fascite plantar. Alguns pacientes poderão evoluir com artropatia destrutiva, semelhante à artrite psoriática ou reumatoide. Outras manifestações descritas são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, deficit de atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão. 
Gestantes Em relação às gestantes, a infecção pelo CHIKV não modifica o curso da gravidez. Não há evidências de efeitos teratogênicos, embora haja raros relatos de abortamento espontâneo. Mães acometidas por chikungunya no período perinatal podem transmitir o vírus aos recém-nascidos no momento do parto. Ao que tudo indica, a cesariana não altera o risco da transmissão e o vírus não é transmitido pelo aleitamento materno (FRITEL et al., 2010). Para os neonatos de mães infectadas próximo ao parto, há o risco de transmissão vertical de aproximadamente 50% (BRASIL, 2017b). O recém-nascido é assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir do 4º dia (3 a 7 dias), incluindo presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada, exantemas, descamação, lesões vesiculobolhosas e edema de extremidades. 
As formas graves são mais frequentes nos recém-nascidos, como surgimento de complicações neurológicas, hemorrágicas e acometimento miocárdico (miocardiopatia hipertrófica, disfunção ventricular, pericardite). Os quadros neurológicos são mais frequentes nessa faixa etária e incluem meningoencefalites, edema cerebral, hemorragia intracraniana, convulsões e encefalopatias. As infecções perinatais podem levar a sequelas neurológicas, com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor ou óbito.
Zika
Características gerais 
É uma arbovirose causada pelo vírus Zika (ZIKV), agente etiológico transmitido por fêmeas dos mosquitos do gênero Aedes. No Brasil, o vetor comprovado até o momento é o mosquito Aedes aegypti. As formas de transmissão do vírus documentadas, além da vetorial, são: sexual, pós- -transfusional e vertical (transplacentária). A enfermidade aguda caracteriza-se, mais frequentemente, por manifestações clínicas brandas e autolimitadas. Por isso, muitas vezes, o sintoma que ocasiona a busca pelo serviço de saúde é o exantema pruriginoso (MUSSO; GLUBER, 2016). Por outro lado, o vírus mostrou-se potencialmente teratogênico, estando associado a casos graves de malformações congênitas. Em outubro de 2015, um aumento atípico no número de casos de microcefalia entre recém-nascidos foi relatado no Brasil, sobretudo na Região Nordeste (SHUAIB et al. 2016). 
Posteriormente, estudos e investigações confirmaram a associação da microcefalia com o vírus Zika (NUNES et al., 2016). Diante desse cenário, em novembro de 2015, o Ministério da Saúde declarou Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (Espin) (BRASIL, 2015), e, em fevereiro de 2016, a OMS declarou Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (Espii) (PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2016). A Espin por Zika foi considerada encerrada em julho de 2017, por meio da Portaria GM n.º 1.682, de 30 de julho de 2017 (BRASIL, 2017a). Para mais informações acerca da síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika, consultar Orientações Integradas de Vigilância e Atenção à Saúde no Âmbito da Emergência de Saúde Pública (BRASIL, 2017b). 
O ZIKV, à semelhança de outros Flavivirus, também é neurotrópico. Desde as primeiras investigações da microcefalia e de estudos subsequentes, no Brasil e em outros lugares, estáclaro que o ZIKV é uma causa de uma série de distúrbios neurológicos, incluindo a síndrome de Guillain-Barré (SGB) e anormalidades em fetos e recém-nascidos, incluindo as malformações congênitas, em que se destaca a microcefalia (MUSSO; GLUBER, 2016). No Brasil, a disseminação do ZIKV tem sido associada a um aumento da incidência de manifestações neurológicas graves como a SGB. Em um dos estudos realizados no País, constatou-se que o número de pacientes internados pela síndrome teve um importante aumento na Região Nordeste em 2015 e 2016 – e em outras áreas do Brasil também em 2016 –, em comparação ao período de 2010 a 2014, quando não ocorriam epidemias de Zika (NUNES et al., 2016; FAUCI et al., 2016). Esse cenário levou o Ministério da Saúde a implantar, em dezembro de 2015, a Vigilância dos Casos das Manifestações Neurológicas com Histórico de Infecção Viral Prévia. Em 2017, o Ministério da Saúde, com o objetivo de aprimorar essa vigilância, passou a realizar a Vigilância das Arboviroses Neuroinvasivas. Para mais informações a respeito do tema, acessar o Manual de Vigilância Sentinela de Doenças Neuroinvasivas por Arbovírus (BRASIL, 2017c).
Manifestações clínicas 
A infecção pelo vírus Zika pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática, pode apresentar quadro clínico variável, desde manifestações brandas e autolimitadas até complicações neurológicas e malformações congênitas (KAZMI et al., 2020). Estudos recentes indicam que mais de 50% dos pacientes infectados por Zika tornam-se sintomáticos. O período de incubação da doença varia de dois a sete dias. Na maioria das vezes, a doença é autolimitada, durando aproximadamente de quatro a sete dias, podendo estar acompanhada comumente das seguintes manifestações: febre baixa (≤38,5°C) ou ausente, exantema (geralmente pruriginoso e maculopapular craniocaudal) de início precoce, conjuntivite não purulenta, artralgia, edema periarticular, cefaleia, linfonodomegalia, astenia e mialgia (SHUAIB et al., 2016). 
O prurido em indivíduos sintomáticos é relevante, podendo afetar suas atividades cotidianas e o sono. A artralgia, que geralmente surge em forma de poliartralgia, é menos intensa quando comparada à que ocorre em indivíduos acometidos por chikungunya. Embora não se tenha, até o momento, observado a cronicidade dessa condição, os sintomas articulares em alguns casos podem se estender por até 30 dias de seu início, com um padrão recidivante (SHUAIB et al., 2016). Gestantes infectadas, mesmo as assintomáticas, podem transmitir o vírus ao feto. Essa forma de transmissão da infecção pode resultar em aborto espontâneo, óbito fetal ou malformações congênitas (ALBUQUERQUE et al., 2018). Deve-se ficar atento para o aparecimento de quadros neurológicos, tais como a SGB, encefalites, mielites e neurite óptica, entre outros.
Explicar as formas de atuação dos agentes que causam má formação congênita
Explicar as formas de atuação dos agentes que causam má formação congênita As anomalias congênitas (AC) podem ser definidas como todas as alterações funcionais ou estruturais do desenvolvimento fetal cuja origem ocorre antes do nascimento, possuindo causas genéticas, ambientais ou desconhecidas, mesmo que essa anomalia se manifeste anos após o nascimento. Elas podem ser classificadas em maiores ou menores: as malformações maiores seriam graves alterações anatômicas, estéticas e funcionais podendo levar à morte, enquanto as menores levam a fenótipos que se sobrepõem aos normais.
Do ponto de vista biológico, as AC representam um grupo heterogêneo de distúrbios do desenvolvimento embrionário e fetal, com origens distintas, muitas vezes simultaneamente envolvidas.
As anomalias estruturais podem ser divididas em quatro categorias: malformação, ruptura, deformação e displasia. A malformação acontece devido a um defeito intrínseco tecidual que tem origem durante o desenvolvimento dos tecidos ou quando o órgao é afetado, resultando em alterações persistentes. Nessa categoria, também são considerados os distúrbios cromossômicos apresentados como síndrome, como a síndrome de Down, por exemplo. A ruptura é definida como a destruição ou alteração de estruturas já formadas e normais, como a redução de membros causada por anomalias vasculares, por exemplo. A deformação pode ser entendida como uma alteração da forma, contorno ou posição de um órgao, como o pé torto congênito. Já a displasia é caracterizada como a organização anormal das células nos tecidos, levando a alterações morfológicas, o rim policístico é um exemplo.
As AC têm apresentado relevância significativa e crescente na mortalidade e morbidade da população. De modo geral, pode-se considerar que 5% dos nascidos vivos (NV) apresentam alguma anomalia do desenvolvimento, determinada, total ou parcialmente, por fatores genéticos.
A maioria das mortes por AC ocorrem durante o primeiro ano de vida, impactando na taxa de mortalidade infantil. No Brasil, as AC constituem a segunda causa de mortalidade infantil, contribuindo com 11,2% destas mortes, perdendo apenas para as causas perinatais. O período perinatal foi inicialmente definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), na oitava revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-8) em 1967, como aquele compreendido entre a 28a semana d gestação ou crianças com peso acima de 1.000 g e o 7° dia de vida. Com a CID-10, editada em 1993 e adotada no Brasil em 1996, este período se inicia na 22a semana de gestação e considera crianças com peso acima de 500 g.
O impacto das AC na mortalidade infantil depende de diversos fatores, como a prevalência das anomalias, a qualidade e disponibilidade de tratamento médico e cirúrgico, e a presença e efetividade de medidas de prevenção primária. Além disso, as AC maiores podem ser letais logo após o nascimento, como a anencefalia e algumas cardiopatias congênitas, por exemplo. Esse artigo tem como objetivo fazer uma revisão da literatura, a respeito das principais causas associadas à ocorrência de anomalias, priorizando aquelas que podem ser evitadas.
As principais causas das anomalias são os transtornos congênitos e perinatais, muitas vezes associados a agentes infecciosos deletérios à organogênese fetal, tais como os vírus da rubéola, da imunodeficiência humana (HIV), o vírus Zika, o citomegalovírus; o Treponema pallidum e o Toxoplasma gondii. O uso de drogas lícitas e ilícitas, de medicações teratogênicas e endocrinopatias maternas também são causas de anomalias. Estima-se que 15 a 25% ocorram devido às alterações genéticas, 8 a 12% são causadas por fatores ambientais e 20 a 25% envolvem genes e fatores ambientais (herança multifatorial). Porém, a grande maioria (40 a 60%) das anomalias ainda é de origem desconhecida.
Substâncias Teratogênicas 
Um agente teratogênico pode ser definido como qualquer substância, organismo, agente físico ou estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou fetal, pode produzir uma alteração na estrutura ou função da descendência. A partir da segunda metade do século 20, houve uma grande preocupação com relação às possíveis substâncias utilizadas por gestantes e seus impactos no embrião ou feto em desenvolvimento, uma vez que o uso de medicamentos durante a gestação é algo frequente. A tragédia da talidomida no início da década de 1960, provocada pelo uso do fármaco durante a gravidez, trouxe grande medo à população e aos médicos. Com isso, vários sistemas para registro e identificação de AC têm sido estabelecidos em diversos países, sendo a maioria com o propósito de identificar agentes ambientais que ofereçam riscos teratogênicos.
A talidomida tem importantes propriedades terapêuticas para um grande número de doenças, porém é aprovada no Brasil para o tratamento de poucas condições, como o eritema nodoso da hanseníase. Inicialmente, os estudos da toxicidade da talidomida em roedores mostraram um baixo risco de intoxicação e poucos efeitos colaterais. Entretanto, na época, não foi realizado nenhum teste de teratogenicidade. As anomalias fetais devido ao uso datalidomida ocorrem quando a droga é ingerida por gestantes entre 35 a 49 dias após o último período menstrual. As malformações de membros associadas ao uso deste medicamento são as mais descritas.
Estudos experimentais em animais fornecem uma base para a verificação do potencial teratogênico de um agente, porém há uma dificuldade de se identificar teratógenos humanos devido às diferenças genéticas entre as espécies. Um exemplo encontrado na literatura é o dos corticosteróides, que são potentes teratógenos em roedores e aparentemente seguros em humanos. Já a talidomida, aparece como um potente teratógeno para humanos e como aparentemente seguro para roedores. Dessa forma, fica claro que para se conhecer esse potencial teratogênico de agentes em humanos, a evidência deve ser procurada no próprio homem.
O álcool é outra substância que, quando consumida na gravidez, pode ocasionar AC. Entre as possíveis sequelas geradas por esse consumo, estão a Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) e suas formas incompletas; os defeitos congênitos relacionados ao álcool (ARBD) e as desordens de neurodesenvolvimento relacionadas ao álcool (ARND). A primeira gera um quadro de maior gravidade, cujas manifestações clínicas são determinadas por um complexo grupo de sinais e sintomas, variando de acordo com a quantidade de álcool ingerida e o período de gestação, além de outros fatores. A SAF ocasiona restrição do crescimento intrauterino e pós-natal, disfunções do sistema nervoso central, microcefalia e alterações faciais características, afetando em torno de 33% das crianças nascidas de mães que fizeram uso de mais de 150g de etanol por dia.
Em um estudo de coorte desenvolvido na cidade de Ribeirão Preto (SP), em 2016, verificou-se que 23% das gestantes consumiram álcool durante a gravidez, e que a maior parte do consumo ocorreu no primeiro trimestre (14,8%). Observou-se maior risco de baixo peso, neonato pequeno para idade gestacional e pré-termo em gestantes simultaneamente fumantes e etilistas. Os autores concluíram que o efeito combinado do tabagismo e o álcool precisa ser levado em consideração quando se aconselha mulheres sobre o comportamento saudável antes e durante a gravidez
No Brasil, estima-se que 9,14% de mulheres grávidas são fumantes, havendo um considerável risco para ela e para a saúde do feto. Esses riscos incluem gravidez ectópica, descolamento da placenta, membranas rompidas e placenta prévia. Problemas no desenvolvimento do sistema neurológico do feto, com alterações no comportamento, prematuridade, baixo peso ao nascer e episódios de aborto também podem ser citados como seqüelas do uso do cigarro durante a gestação. Um estudo realizado no Vale do São Francisco (PE), em 2011, revelou uma íntima ligação entre a exposição a agrotóxicos e o aumento do risco de AC, quando foram considerados: ambos os pais trabalhando na lavoura e morando nas proximidades, moradia materna próxima à lavoura, pai trabalhando na lavoura, pai aplicando os produtos na lavoura e exposição de pelo menos um dos genitores. A exposição paterna foi mais associada aos neonatos com AC (26%) quando comparados aos saudáveis (13%). Dessa forma, foi possível sugerir que existe uma tendência na associação entre a exposição dos pais aos agrotóxicos no período periconcepcional e nascimentos com AC. 
Os sistemas nervosos e musculoesqueléticos foram descritos como os principais afetados. Outro estudo, realizado em 2001, avaliou a relação entre o impacto ambiental decorrente da extração de carvão e sua repercussão na saúde reprodutiva de uma população, residente em pequenas cidades do Sul do Brasil, pela observação da frequência de AC nos recém-nascidos. O estudo mostrou, de uma maneira geral, que as frequências das AC selecionadas estão dentro do esperado para a população do Rio Grande do Sul e da América Latina. Desta forma, não há evidência de um dano teratogênico maior nessa região. Por outro lado, uma proporção maior de crianças portadoras de AC oriundas de Butiá (região de exploração ativa de carvão com minas a céu aberto), ainda que possa ser apenas um evento casual, deve ser monitorada em investigações posteriores, especialmente em relação aos locais de residência das mães dos afetados.
Em 2001, um estudo associou o uso de abortifacientes e AC, mostrando que elas ocorreram em 4,7% de um total de 800 recém-nascidos e em 14 desses casos foi registrado uso gestacional de abortivos. Entre os recursos abortifacientes mais comumente utilizados estao os chás e as infusões de plantas medicinais, além do misoprostol, análogo sintético da prostaglandina E1.
Em 2010, um estudo sugeriu que o uso de antiretrovirais durante a gestação esteve associado com o aumento dos casos de AC, sendo as cardiovasculares e osteomusculares as mais prevalentes. Os autores descreveram que mulheres infectadas por HIV- 1 podem tomar outras drogas potencialmente teratogênicas além dos antiretrovirais, tais como trimetoprim, pirimetamina, sulfadiazina, e outros antagonistas de folato, tais como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, podendo assim aumentar os riscos de defeitos do tubo neural, bem como fissuras orais, cardiovasculares, do trato urinário e defeitos de redução de membros.
Agentes Infecciosos
Apesar do feto ou do embriao estar protegido pela placenta, alguns agentes infecciosos presentes na mãe podem atingi-lo. Os defeitos induzidos por micro-organismos diferem dos induzidos por agentes ambientais, uma vez que nem todas as lesões aparecem no período da gestação, sendo que muitas manifestações clínicas aparecem após o nascimento, mesmo que congenitamente adquiridas. É importante conhecer a soroprevalência gestacional de agentes infecciosos que possam ser transmitidos para o feto gerando anomalias. 
Segundo Costa et al.(2013), a transmissão vertical é aquela que ocorre entre a mae (gestante/lactante) e seu filho, podendo acontecer por diversas vias, como a ascendente (através do canal cervical), a hematogênica (através do aporte sanguíneo placentário) e o aleitamento materno. As infecções verticais hematogênicas resultam da presença na circulação placentária de diferentes agentes como bactérias (sífilis), protozoários (toxoplasmose) e vírus, como no caso da rubéola.
A rubéola é uma doença infecto-contagiosa com sintomas leves e erupção generalizada, causada por um vírus da família Togaviridae e do gênero Rubivirus. Este possui simetria icosaédrica, é um vírus envelopado e de RNA fita simples com polaridade positiva. A transmissão ocorre por via aérea, e após a entrada no hospedeiro, pode se disseminar para diversos órgaos, inclusive para a placenta. A rubéola congênita possui um efeito teratogênico, uma vez que o vírus infecta a placenta, atinge o feto, inibe a mitose e estimula apoptose, comprometendo assim a organogênese, sendo pior no primeiro trimestre gestacional. Quando acontece no primeiro trimestre, a infecção materna produz infecção fetal em mais de 90% dos casos. A evolução da forma congênita é crônica e grave. As principais manifestações são surdez, cataratas, glaucoma, retinopatia, cardiopatias, microcefalia, retardo mental, distúrbios motores, entre outros.
A toxoplasmose é uma doença causada pelo protozoário intracelular obrigatório T. gondii, e pode ser adquirida por meio da ingestão de oocistos liberados pelas fezes de felídeos, que podem estar presentes na água ou alimentos, ingestao de carne crua ou mal cozida, contendo cistos teciduais e da transmissão de taquizoítos por via transplacentária. Nesse último caso, o parasito atravessa a barreira placentária, atinge o feto, gerando infecção congênita e levando ao desenvolvimento de complicações neurológicas, oculares, auditivas e morte intraútero.
O citomegalovírus (CMV), também conhecido como HHV-5, é um herpesvírus humano (HHV) e pertencente à família Herpesviridae. Possui simetria icosaédrica, envelope e seu genoma é constituído por DNA. A infecção congênita pode ocorrer por transmissão vertical durante a gestação (via transplacentária), no momento do parto ou no período pós-natal (vialeite materno). O CMV pode infectar o feto tanto durante a infecção primária materna, quanto durante a reativação da infecção materna presente antes da concepção. As crianças que apresentam a doença congênita por CMV podem possuir as seguintes manifestações: retardo do crescimento intra-uterino, prematuridade, icterícia colestática, hepato-esplenomegalia, púrpura, plaquetopenia, pneumonite intersticial e manifestações neurológicas como microcefalia, calcificações intracranianas, crises convulsivas no período neonatal, coriorretinite e deficiência de acuidade visual e auditiva. A surdez neuro-sensorial é a sequela mais frequente, atingindo 57% dos lactentes infectados. A incidência da infecção congênita a CMV é elevada porque, como já mencionado, a transmissão materno- fetal pode ocorrer após a infecção primária ou recorrente.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria T. pallidum. Durante a gestação, leva a sérias implicações para a mulher e seu concepto, podendo causar o abortamento, a morte intra-uterina, o óbito neonatal ou deixar sequelas graves nos recém-nascidos. A transmissão congênita faz-se da gestante infectada para o concepto, por via transplacentária, em qualquer momento da gestação. Segundo o Ministério da Saúde (2006), além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessa síndrome congênita são hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite (com alterações características ao estudo radiológico),
pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras características clínicas incluem petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite.
O vírus Zika é um arbovírus de RNA, cuja circulação foi confirmada em 18 estados brasileiros no ano de 2015. A partir de entao, houve um aumento inesperado de nascidos vivos (NV) com microcefalia, AC que ocorre devido a uma lesão neuronal que interfere no desenvolvimento cerebral, havendo redução do perímetro cefálico. No período de 2000 a 2014 o número de casos de NV com microcefalia era estável. Marinho et al. (2016) verificaram que o número de casos dessa AC no ano da confirmação da circulação do vírus aumentou nove vezes em relação a média anual do país. Poucos estudos comprovaram que a infecção pelo vírus Zika durante a gravidez está associada à microcefalia, porém grande parte destes sugeriu esse elo.
Radiação
A radiação, que consiste na emissão de energia sob a forma de partículas radioativas/aceleradas a alta velocidade ou sob a forma de ondas eletromagnéticas, existe como dois tipos: não ionizante e ionizante. A primeira não possui energia suficiente para separar moléculas ou remover elétrons, responsáveis pela ionização dos átomos e consequentemente responsáveis pela lesão das células humanas. Já a segunda, possui energia capaz de afetar a estrutura normal da célula tanto direta, como indiretamente. Como exemplo pode ser citado os raios gama e os raios-X, que penetram facilmente os tecidos, causando lesões orgânicas.
Através do processo chamado de ionização, a radiação ionizante interage com átomos, podendo modificar moléculas, alterar as células, transformar tecidos, afetar órgaos e finalmente ter repercussões sobre o normal funcionamento do organismo. Os efeitos da radiação durante a gravidez dividem-se em teratogênicos e carcinogênicos, sendo que os primeiros podem ser variados e dependem da semana de gestação e o valor da dose efetiva de radiação.
Existem alguns exames e tratamentos que emitem radiação ionizante, e caso a gestante necessite realizar algum desses procedimentos, o médico deve avaliar a relação risco/benefício. O Raio - X é um dos métodos de diagnóstico mais utilizado no serviço de urgência, e o seu uso não acarreta riscos acrescidos sobre o embriao em desenvolvimento desde que o útero da grávida se encontre fora do campo de incidência do raio. O embriao estará apenas exposto à radiação dispersa em doses mínimas, entretanto de toda forma é importante o uso de uma proteção de chumbo, até mesmo para que a gestante se sinta mais segura. No caso das radiografias abdominais, pélvicas e de coluna lombar é preciso levar em consideração a espessura da parede abdominal da grávida, a direção da projeção, a profundidade a que o feto se encontra e a técnica de aquisição das imagens.
A tomografia computadorizada (TC) é outro tipo de exame bastante utilizado, e que expoe a gestante a níveis um pouco maiores de radiação. Porém, assim como para o exame de Raio - X, se o embriao estiver fora do campo de incidência do raio primário, os efeitos da exposição à radiação não apresentam riscos para o embriao, tornando-se relativamente seguro a realização de TC ao crânio, coluna cervical, tórax e extremidades. Quando o exame envolve a regiao abdominal e pélvica, a dose a que o embriao está sujeito está dependente de parâmetros muito semelhantes aos da radiografia.
Diabetes Mellitus Gestacional
O diabetes mellitus gestacional ocorre quando há intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia, com início ou diagnóstico durante a gestação, ocorrendo uma elevação de hormônios contra-reguladores da insulina, estresse fisiológico imposto pela gravidez e com associação a fatores predeterminantes (genéticos ou ambientais). O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio lactogênico placentário, porém existem outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina, que também estao envolvidos.
Com relação ao diabetes mellitus gestacional, um dos mecanismos moleculares pelo qual a hiperglicemia leva a anomalias estaria associado ao fato de que este quadro causa a ativação de várias vias moleculares que geram hipóxia do embriao, levam à produção de radicais superóxido mitocondriais, à diminuição da atividade de anti-oxidantes e a um aumento das vias apoptóticas. 
As vias metabólicas ativadas pelo quadro hiperglicêmico convergem para a inibição da expressão do gene PAX 3 (paired box gene 3), que é responsável pelo controle da proteína p53. O gene PAX 3 pertence a uma família de genes PAX que desempenha um papel crítico na formação de tecidos e órgaos durante o desenvolvimento embrionário. Na ausência desse gene funcional e na ausência de degradação da proteína p53 por ubiquitinação, há um aumento descontrolado da mesma e consequentemente das vias apoptóticas. As taxas de AC em pacientes com diabetes mellitus gestacional aparecem de 1,9 a 10 vezes superiores do que na população geral, ocorrendo com maior risco para anomalias específicas como as do tubo neural.
Relacionar os fatores de risco para malformação e prematuridade (consequências da prematuridade para o crescimento e desenvolvimento infantil)
O que é considerado “prematuridade”? 
O bebê prematuro é aquele que nasce antes das 37 semanas de gestação. São divididos em “prematuros extremos”, os que vieram ao mundo antes das 28 semanas e correm mais risco de vida do que os bebês que nascem algum tempo depois, pois apresentam um estado de saúde muito frágil. Temos também a faixa de prematuros considerados “intermediários” que nascem entre 28 e 34 semanas, que constituem a maior parte dos prematuros. E os chamados “prematuros tardios” que nascem entre 34 até 37 semanas. Este é um grupo que aumentou bastante no Brasil nos últimos anos e que preocupa bastante em termos de saúde pública. 
Quais são as características mais comuns dos bebês prematuros? 
A dificuldade de cuidado do prematuro está, não só na fragilidade dos órgãos, mas principalmente do cérebro. O baixo peso, considerado abaixo de 1500g também é um fator que preocupa muito, pois é um grande desafio conseguir fazer uma recuperação nutricional ao longo das primeiras semanas de vida desse bebê. 
Todo bebê quenasce antes do tempo precisa necessariamente ficar internado? 
Não necessariamente. A faixa dos prematuros tardios tem gerado muitas internações por uma série de fatores, principalmente a imaturidade pulmonar. No entanto, muitos bebês que nascem de 35 semanas podem nascer bem e não precisam de internação e UTI. 
Causas mais comuns 
São inúmeras as causas que podem levar a gestante a ter um parto antes de completar as 37 semanas. As mais comuns estão relacionadas a doenças obstétricas e ginecológicas. Confira algumas situações que podem causar o parto prematuro, mas se controladas, diminuem o risco de levar a prematuridade. 
Hipertensão na gestação: Mesmo que a pressão da mulher sempre tenha sido normal, durante a gestação ela pode apresentar alteração. A hipertensão materna durante a gestação é motivo de alerta e exige acompanhamento médico intensivo. Ela pode ser controlada, sem apresentar riscos. 
Diabetes gestacional: A diabetes gestacional é causada pelo aumento do nível de glicose no sangue durante a gravidez e apresenta risco para mãe e bebê se não for controlada. Uma dieta balanceada e exercícios físicos orientados são essenciais para a saúde de ambos. 
Parto prematuro anterior: As gestantes que já tiveram outros casos de prematuridade apresentam mais chances de ter um bebê prematuro novamente. Por isso, o acompanhamento médico é fundamental durante a gravidez. 
Doenças uterinas: Algumas causas de prematuridade também estão relacionadas a doenças uterinas, como miomas, malformação uterina, insuficiência do colo do útero, e outras. Problemas como estes podem ser diagnosticados e tratados durante consulta pré-natal, prevenindo riscos de um bebê prematuro. 
Infecções maternas: Mesmo parecendo simples, uma infecção urinária, muito comum durante a gravidez, pode apresentar grave risco para a gestação. Assim como qualquer outra infecção vaginal ou sistêmica quando não tratadas, podem levar a um parto prematuro.
Crescimento prematuro 
É muito difícil predizer o crescimento ideal do recém-nascido prematuro porque crescimento é um processo contínuo, complexo, resultante da interação de fatores genéticos, nutricionais, hormonais e ambientais. Em se tratando de prematuros de EBP (< 1.000 g), estes são privados de um período crítico de crescimento intra-uterino acelerado (o terceiro trimestre de gestação). Acrescido a este fato, estes pequenos prematuros apresentam elevada morbidade neonatal, o que implica em aumento dos gastos energéticos e das necessidades nutricionais, e ainda enfrentam sérias restrições na oferta e/ou aproveitamento dos nutrientes, motivo pelo qual prematuros extremos internados em UTI neonatal apresentam, nas primeiras semanas de vida, deficiência cumulativa de proteína e de energia5 . 
A dinâmica do crescimento no período neonatal caracteriza-se por perda inicial de peso, seguida pela recuperação do peso de nascimento, sendo a intensidade e duração destas duas fases inversamente relacionadas à idade gestacional, peso de nascimento e gravidade do recém-nascido. Assim, prematuros menores que 1.000 g geralmente recuperam o peso de nascimento em torno da terceira semana de vida e depois evoluem com velocidade de crescimento semelhante à da vida intra-uterina6 . Esta dinâmica não lhes permite atingir a composição corporal de um feto de mesma idade pós-concepcional, e por ocasião da alta hospitalar, seus parâmetros antropométricos encontram-se muito aquém do percentil mínimo de normalidade nas curvas de crescimento intra- uterino6-8. 
A expectativa quanto ao crescimento de recém-nascidos prematuros é que ocorra aceleração máxima entre 36 e 40 semanas de idade pós-concepção e que a maioria apresente catch-up, atingindo seu canal de crescimento entre os percentis de normalidade nas curvas de referência até os 2-3 anos de idade. Geralmente, o catch-up ocorre primeiro no perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e depois pelo peso7,9-10. 
Entretanto, prematuros de muito baixo peso, especialmente os de EBP, podem ser crianças pequenas. Vários estudos mostram que estes prematuros apresentam recuperação lenta e tardia do crescimento, com elevado risco de crescimento inadequado nos primeiros anos de vida11-13. Já em 1991, Casey et al. mostraram diferenças no padrão de crescimento de prematuros de muito baixo peso nos primeiros 3 anos de vida, com ausência de catch-up do peso e perímetro cefálico, e embora tenha ocorrido catch-up do comprimento, este limitou-se ao primeiro ano de vida e foi insuficiente para atingir o tamanho esperado da criança nascida a termo14. 
Prematuros com maior risco para distúrbios no crescimento 
Dentre os prematuros de risco para problemas no crescimento, destacam-se os com displasia broncopulmonar, nos quais concentram-se vários fatores que comprometem o crescimento, tais como: trabalho respiratório aumentado, episódios de hipoxemia, uso de corticóide pós-natal, restrição hídrica, dificuldades e inadequações na alimentação, elevada morbidade respiratória e infecciosa nos primeiros anos de vida, com freqüentes reinternações. Coerente com isto, vários estudos mostram que prematuros de muito baixo peso com displasia broncopulmonar apresentam crescimento inadequado nos primeiros 2-3 anos de vida27-28.
Estudo recente, envolvendo prematuros de EBP com displasia broncopulmonar, documentou que estes apresentam, no primeiro ano de vida, deficiência no crescimento, ausência de catch-up no peso e alteração na composição corporal, com menor conteúdo de massa magra e gordura.
Ao avaliar o efeito da displasia broncopulmonar no crescimento a longo prazo, documentou-se, em amplo estudo multicêntrico com prematuros de muito baixo peso avaliados entre 8-10 anos de idade, menor peso e perímetro cefálico nas crianças que tiveram displasia. Entretanto, após controle das variáveis de confusão (idade gestacional, peso de nascimento, doença pós-natal, seqüelas neurológicas e fatores sociodemográficos), as diferenças no crescimento desapareceram, sugerindo que o inadequado crescimento de crianças com displasia broncopulmonar pode estar associado a vários outros fatores e não necessariamente a esta doença30. Coerente com estes achados, a maioria dos estudos não evidencia diferenças entre os prematuros que tiveram ou não displasia broncopulmonar, nas idades pré-escolares e escolares.
O desenvolvimento das crianças segue um ritmo muito individual. Muitos prematuros podem se desenvolver sem problemas de saúde significativos. No entanto, quanto menores e mais imaturos nascem, maior é o risco de apresentarem algumas dificuldades motoras e de alimentação. 
Na avaliação do desenvolvimento, é importante diferenciar idade cronológica e idade corrigida para alinhar as expectativas de desenvolvimento. 
Você sabe o que isso significa? Idade cronológica X idade corrigida 
A idade cronológica é a que considera a data de nascimento do bebê. Por exemplo: se o bebê nasceu em 1o de setembro, terá 3 meses de idade cronológica em 1o de dezembro. 
A idade corrigida é ajustada ao grau de prematuridade. É a idade que o bebê teria se tivesse nascido com 40 semanas de gestação. Por exemplo: se um bebê nasce de 30 semanas exatas de gestação em 1o de setembro, calcula-se como se tivesse nascido 10 semanas depois (10 de novembro). 
Quando esse bebê nascido com 30 semanas de gestação completa 3 meses (13 semanas) de idade cronológica, ele terá idade corrigida para três semanas. E só completará os três meses corrigidos em 10 de fevereiro.
O que se espera para essa criança é o desenvolvimento correspondente a três semanas de vida, e não de três meses. A idade corrigida ajuda a ajustar os estímulos de acordo com a potencialidade do bebê, direcionar o cuidado e a criar expectativas realistas. 
Assim, evita-se frustrações e cobranças desnecessárias, como esperar que um bebê prematuro sente, engatinhe, fale ou ande no mesmo tempo em que um bebê nascido a termo. 
Mas você não vai precisar fazer contas e corrigir data de aniversário para sempre! O uso da idade corrigida é recomendado até os 2 anos.Para os prematuros de extremo baixo peso (nascidos com menos de 1 kg) e com menos de 28 semanas, a orientação é corrigir a idade até os 3 anos. Para algumas medidas específicas, o período indicado para a idade corrigida é diferente. São elas: 
• O perímetro cefálico deve ser corrigido até os 18 meses de vida do prematuro 
• O peso até os 24 meses e 
• O comprimento/altura até os 3 anos e 6 meses 
Importante: pode acontecer que, mesmo com a idade corrigida, bebês prematuros fiquem abaixo dos padrões nos gráficos de crescimento (peso, comprimento, perímetro cefálico). Não se assuste! 
É justamente para acompanhar os casos individuais que é recomendado o acompanhamento periódico com um pediatra de confiança. Conhecendo o histórico da criança, ele vai investigar sinais de alerta e encaminhar a um atendimento especializado em caso de necessidade. 
Gravidez na adolescência 
A gravidez na adolescência é um problema de saúde pública devido aos riscos à saúde da mãe e do bebê, tais como prematuridade, anemia, aborto espontâneo, eclâmpsia, depressão pós-parto e outros, além de agravar problemas socioeconômicos já existentes. As complicações na gravidez e no parto na adolescente são a principal causa de morte em todo o mundo. 
No Brasil, embora o número de gestações na adolescência venha caindo, o país ainda possui a taxa de 68,4 nascimentos para cada mil adolescentes entre 15 e 19 anos. Esse índice é elevado em comparação com a taxa mundial de 46 nascimentos a cada mil adolescentes. A adolescência, compreendida entre 10 e 19 anos de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é uma fase de constantes mudanças e adaptações. Nas últimas duas décadas, a gravidez na adolescência se tornou um importante tema de debate e alvo de políticas públicas em todo o mundo. No Brasil, um em cada cinco bebês nasce de uma mãe com idade entre 10 e 19 anos. 
Segundo a coordenadora do Núcleo de Atenção à Saúde da Mulher, Criança e Adolescente, Vanessa Vieira, a gravidez na adolescência é um problema de saúde pública. “Os riscos à saúde da mãe e bebê são muitos, como prematuridade, anemia, aborto espontâneo, eclâmpsia, depressão pós-parto, entre outros”, completa. 
Em Santa Catarina, no ano de 2018, houve 10.632 nascimentos de crianças filhas de mães com idade entre 15 e 19 anos, o que corresponde à taxa de 43,9 nascimentos para cada mil adolescentes nesta faixa etária, sendo inferior a taxa mundial, com 46 nascimentos. De acordo com dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc), há uma diminuição de partos de mães adolescentes de 2014 (15%) para 2018 (11%) em Santa Catarina. “Esse fato ainda requer atenção do setor de saúde, pois são essenciais as ações de combate a gravidez na adolescência de forma preventiva e educativa para baixarmos ainda mais esses índices”, explica Carmen Lucia Martins, responsável pela área técnica da Saúde do Adolescente. 
A gravidez na adolescência representa risco tanto para a mãe quanto para o bebê, uma vez que a adolescente não está completamente preparada fisicamente e psicologicamente para uma gestação. Dessa forma, toda gravidez em meninas entre 10 e 18 anos são consideradas de risco, pois há maior chance do bebê nascer com baixo peso, prematuro ou a mulher sofrer aborto espontâneo. É importante que a família, a escola e o médico ginecologista orientem a menina assim que comece a ter vida sexual ativa, pois assim é possível evitar a gravidez indesejada e doenças sexualmente transmissíveis. 
Riscos da gravidez na adolescência A gravidez na adolescência é sempre considerada uma gravidez de risco, já que a adolescente nem sempre está preparada fisicamente para a gestação, o que pode representar risco tanto para a menina quanto para o bebê. 
Os principais riscos da gravidez na adolescência são: 
• Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; 
• Parto prematuro; 
• Bebê com baixo peso ou subnutrido;
• Complicações no parto, que pode levar à uma cesária; 
• Infecção urinária ou vaginal; 
• Aborto espontâneo; 
• Alterações no desenvolvimento do bebê; 
• Má formação fetal; 
• Anemia. 
Além disso, a gravidez na adolescência aumenta o risco de óbito da gestante, além do risco de depressão pós-parto e rejeição ao bebê. Além da idade, o peso da adolescente também pode significar um risco, já que uma adolescente que pesa menos de 45 quilos apresenta maiores chances de gerar um bebê pequeno para a idade gestacional. A obesidade também representa um risco, pois aumenta o risco de diabetes e de hipertensão arterial durante a gravidez. Se a altura da adolescente for inferior a 1,60 cm, ocorre uma maior probabilidade de ter um quadril pequeno, o que aumenta as chances de trabalho de parto prematuro e de dar à luz a um bebê muito pequeno por atraso de crescimento intrauterino.
Descrever o pré-natal e sua importância (caracterizar os exames de triagem e diagnóstico precoce).
Quais são os profissionais responsáveis pelo acompanhamento? 
O pré-natal de risco habitual pode ser feito pelos enfermeiros ou médicos da unidade básica de saúde, não necessariamente um médico obstetra. Os atendimentos dos enfermeiros podem ser intercalados com as consultas médicas. Já no caso do alto risco, precisamos de uma equipe múltipla. Além do obstetra que realizará o acompanhamento, vamos precisar da enfermeira obstetra, nutricionista, psicólogo, podemos ter também um fisioterapeuta, ou seja, precisamos envolver outros profissionais no processo. Para estes casos, existem unidades específicas que fazem o acompanhamento de alto risco da gestante, que não são as unidades básicas de saúde. 
Todo município tem essas unidades específicas de saúde?
A maioria sim. Quando algum município não tem, ele precisa encaminhar. Às vezes, o município é pactuado com uma cidade sede, que vai disponibilizar esse serviço para as gestantes de alto risco. Enquanto o acompanhamento do risco habitual é feito nas próprias cidades.
 Qual é o número ideal de consultas?
 Atualmente o Ministério da Saúde preconiza que o mínimo sejam 6 consultas. Quando conseguimos atingir o número mínimo ficamos muito satisfeitos, porque, às vezes, temos uma dificuldade muito grande na captação precoce das gestantes. Quando a mulher descobre, ela já está com a gestação adiantada, entre 18 e 20 semanas, o que muitas vezes nos impossibilita realizar as 6 consultas dentro do período gestacional. 
Como o pré-natal impacta na gestação? 
Um pré-natal bem feito impacta não só na mulher, mas no nascimento e no bebê que está vindo. Às vezes as pessoas se preocupam muito com o parto e esquecem do pré-natal. O parto é um processo natural, existem mulheres que parem no caminho para o hospital ou dentro do carro, o que vai determinar a viabilidade do nascimento da criança foi o que aconteceu antes. O pré-natal é de suma importância. Ele vai culminar com o nascimento do bebê, com a saúde dele, tudo isso será determinado pelo o que aconteceu durante o acompanhamento. Já recebemos gestantes que não passaram por nenhuma consulta de pré-natal e, nestes casos, assistimos um parto às escuras, porque não sabíamos o que aconteceu com a mulher, como estava o bebê, em que condições ele estava. O pré-natal bem feito, ou seja, uma mulher que foi bem acompanhada, vai impactar de forma muito positiva no parto e também na vida dessa criança no decorrer de sua infância. 
Quais problemas ou doenças ele previne?
 Durante o pré-natal trabalhamos o monitoramento. Monitoramos a pressão arterial para verificar qualquer tipo de alteração e assim evitarmos que evolua para uma eclampsia ou pré-eclâmpsia. Tem mulheres que desenvolvem doenças hipertensivas na gestação e conseguimos controlar com medicamentos, atividades físicas e alimentação até o final da gestação. É possível prevenir e tratar infecções urinárias, obesidade na gravidez, diabetes gestacional. Ou seja, fazer o monitoramento correto, com os exames laboratoriais, vai contribuir para que tenhamos um nascimento como realmente esperamos, muito positivo. 
Quando essas doenças não são prevenidas e tratadas podem afetar o bebê? Podem. Podem geraro parto prematuro, sequelas e até o óbito fetal. Temos muitos casos de bebês que têm restrição de crescimento intrauterino por causa de doenças hipertensivas. No caso das diabéticas, vamos ter a macrossomia fetal, que são bebês que crescem muito, e acarreta em outros problemas para eles. O pré- natal monitora uma série de fatores que impactam diretamente na saúde do bebê e sua infância. 
O que deve ser abordado nas consultas de pré-natal? 
É necessário abordar não só os fatores físicos, mas também os emocionais da mulher. Monitorar toda a parte física de crescimento do bebê, como está o estado geral da mulher, os sinais vitais, quais queixas ela traz nas consultas como os incômodos que são normais na gravidez, por exemplo, o enjoo, a azia, dor de cabeça. São sintomas normais da gestação que precisamos trabalhar para que ela tenha uma melhora. Observar os aspectos psicológicos, como a mulher está lidando com a gravidez, se foi desejada ou não, como está sendo para ela a evolução, bem como, trabalhar o aspecto educativo e de preparação da gestante para o parto e aleitamento materno. 
A Triagem Pré-Natal é dividida em duas fases 
Primeira Fase: são realizados 15 exames A coleta é feita no início da gestação
 Toxoplasmose (IgG/IgM);
 Rubéola (IgG/IgM);
 Citomegalovírus (IgG/IgM);
 Sífilis
 HIV;  Doença De Chagas;
 HBsAG;
 Anti HBC 
 Anti-HCV; 
 HTLV;
 TSH e Variantes de Hemoglobinas. 
Segunda Fase: são realizados 03 exames A coleta é feita a partir da 28a semana de gestação.
 Toxoplasmose (IgM) 
 Sífilis
 HIV 
Geralmente os médicos pedem os seguintes exames: 
* Glicemia, para avaliar se há presença de diabetes; 
* Grupo sanguíneo e fator Rh. Esse exame é muito importante, pois detecta a incompatibilidade sanguínea entre mãe e bebê, que pode levar à morte do feto; 
* Anti-HIV, para identificar se há a presença do vírus da AIDS no sangue da mãe. Se a mãe for soropositiva, o médico prescreverá alguns medicamentos que reduzirão as chances de a doença ser transmitida para o bebê; 
* Exame para detectar a sífilis, doença que pode causar malformações no bebê; 
* Exame para detectar a toxoplasmose, pois essa doença pode ser transmitida ao feto, causando malformações; 
* Exame para detectar a rubéola, doença que pode levar ao aborto, além de causar malformações no bebê; Exame para detectar a presença do vírus da hepatite B. Caso a mãe tenha o vírus da doença, algumas medidas podem reduzir as chances de transmissão do vírus para o bebê; 
* Exame de urina e urocultura, para identificar se a mãe possui infecção urinária, que pode levar a um parto prematuro, além de poder evoluir para uma infecção mais grave; 
* Ultrassonografias. As ultrassonografias são utilizadas para a identificação da idade gestacional e malformações no bebê. 
Durante o pré-natal, as gestantes também recebem orientações sobre a importância de se manter uma alimentação saudável, prática de atividades físicas e a importância de se evitar álcool, fumo e outros tipos de drogas. É importante que se faça o monitoramento do peso da mãe, para que ela não ganhe peso além do necessário, o que pode trazer alguns problemas. No pré-natal é importante que a gestante faça a reposição de vitaminas, sendo o ácido fólico recomendado nas primeiras semanas de gravidez, pois ele ajuda a prevenir as malformações. 
Como o médico diagnostica as malformações fetais? 
A ultrassonografia continua a ser o grande instrumento de diagnóstico das anomalias fetais, capaz de detectar a hidropisia fetal, anomalia do septo cardíaco, problemas com a saída do fluxo, hidrocefalia, obstruções do trato urinário, cistos renais, obstrução intestinal, anomalias na parede abdominal e hérnia diafragmática. 
No caso de lábio leporino ou fenda palatina é feita uma ultrassonografia especializada no segundo trimestre da gestação. Em alguns casos, a ultrassonografia deve ser complementada por uma tomografia computadorizada e medição da circunferência craniana. Para detectar alguma falha no desenvolvimento do cérebro e da medula espinhal deve ser feito também o teste da alfafetoproteína materna na 16a semana da gestação. 
Além da ultrassonografia, o médico também poderá pedir exames como ecocardiograma fetal, tomografia fetal e exames que identifiquem alterações genéticas como o cariótipo fetal com punção do cordão umbilical. O Doppler é utilizado para avaliar fluxos sanguíneos das artérias uterinas, umbilicais e outras. O ultrassom comum calcula as medidas do feto, para saber se ele cresce adequadamente, verifica a placenta e o líquido amniótico. 
O primeiro deles deve ser feito por volta da 12a semana, o segundo por volta da 22a semana e o terceiro no final da gravidez. Realizar mais ultrassonografias do que o recomendado normalmente não provoca danos à saúde da mãe ou do bebê, mas só deve ser feito em casos especiais de gestações complicadas. Há exames de líquido amniótico para verificar riscos de anomalias do bebê, como Síndrome de Down e malformações do tubo neural. 
Como prevenir as malformações fetais? 
Muitas anomalias congênitas podem ser prevenidas ou tratadas. A suplementação com ácido fólico na pré-gravidez, o consumo de iodo durante a gestação, a vacinação contra a rubéola (que pode ser transmitida aos filhos durante a gestação) e assistência pré- natal adequada são algumas formas de prevenção. Embora não seja possível prevenir a maioria das malformações fetais, pode-se prevenir ou minimizar muitas das consequências delas. 
Por isso, é importante que a mãe faça os exames pré-natais de rotina. Muitas drogas consideradas “simples” podem ter efeito teratogênico. Teratógeno é qualquer substância que, estando presente no organismo materno durante a gestação, produz alterações de estrutura ou função no feto. Por isso, o ideal é que a gestante não utilize nenhuma droga durante a gestação ou só o faça com expressa autorização médica. 
Há casos em que a grávida não pode abster-se de medicações durante a gestação, como medicações para epilepsia e diabetes, por exemplo, mas esses casos devem ser acompanhados de perto pelo ginecologista/obstetra. É importante também abster-se totalmente de álcool e de fumo. A gestante deve evitar todas as situações que a exponham às toxinas ambientais, evitar as infecções virais, vacinar-se antes de engravidar e tomar as doses recomendadas de ácido fólico.
Reconhecer as principais causas de retardo do crescimento intrauterino
O feto PIG é definido como aquele com um peso estimado pela ultrassonografia abaixo do percentil 10 para idade gestacional.4 Esta definição acarreta na inclusão em um grupo de risco de fetos que não apresentarão nenhum dano futuro. Alguns autores recomendam que a classificação mais correta deveria incluir medidas seriadas da biometria fetal.5 Quaisquer que sejam os parâmetros de classificação usados, é fundamental a correta datação da idade gestacional, a respeito da data da última menstruação de certeza (DUM) e pela ecografia obstétrica precoce, preferencialmente pela medida do comprimento cabeçanádega (CCN).6 
Pode haver fetos PIGs sem que haja a presença de patologias. São ditos pequenos constitucionais e cursam com baixo risco de hipóxia fetal. Geralmente, sua curva de crescimento, embora abaixo do p10, é paralela a curva normal. No entanto, também há situações como a pré-eclâmpsia, infecções, doença do anticorpo antifosfolipídeo e aneuploidias que vão causar a CIR e aumentam o risco de hipóxia fetal. É importante a diferenciação entre a CIR de início precoce e aquela de início tardio, que têm diferentes características bioquímicas, biofísicas e clínicas. 
Na primeira forma, ocorrida na fase de hiperplasia celular fetal, a restrição de crescimento fetal é simétrica e mais comumente associada ao uso de drogas, alterações genéticas e infecções fetais, principalmente pelo TORCHS.7 Neste tipo, é comum o reconhecimento de alterações estruturais do feto à ecografia. Outro achado ecográfico que sugere este tipo é a presença de polidramnia junto com o feto simetricamente menor.5 
Vale ressaltar que a maioriados fetos simetricamente pequenos são constitucionais e não apresentarão alterações estruturais ou risco de dano fetal.5 Depois de instalada a CIR nesta fase, a letalidade é alta e possibilidade de manejo médico é pequena. CIR tardio ocorre na fase de hipertrofia celular fetal e sua principal causa é a insuficiência placentária, estando, portanto, ligada a préeclâmpsia e sendo caracterizado por uma assimetria do crescimento fetal, com a circunferência abdominal menor que o esperado para a IG e menor proporcionalmente que o perímetro cefálico e as medidas de ossos longos. É neste tipo de CIR que o médico pode intervir para diminuir a morbimortalidade. Geralmente, não há malformações fetais. 
É comum o aparecimento de oligodramnia, principalmente em casos mais graves. Outros achados comuns são alterações hemodinâmicas fetais, mais facilmente reconhecidas por meio da dopplerfluxometria.5 Na maioria dos casos, a CIR é secundária à insuficiência placentária.8 O tipo misto ocorre na fase concomitante de hiperplasia e hipertrofia celular, entre 16 e 32 semanas de gravidez.7 Vale ressaltar que também podemos encontrar o início da instalação da insuficiência placentária de forma precoce, na fase de hiperplasia celular, levando a CIR simétrico. Geralmente, o desfecho é pior nesta condição.
Rastreio/diagnóstico 
Anamnese: a identificação de fatores de risco para CIR deve ser realizada rotineiramente na 1a consulta pré-natal. Dentre eles, podemos citar: 
• História pregressa de CIR ou de natimorto: mulheres que tiveram um feto com CIR em gestação prévia têm risco de recorrência de 50%.9 Além disso, mais da metade dos óbitos fetais intrauterinos de fetos morfologicamente normais está associado com CIR, principalmente se ocorrido antes de 32 semanas de gravidez.10 
• Diabetes: apresentam risco elevado de CIR8 assim como importante associação com pré-eclâmpsia, podendo chegar a 50% tal associação. 
• Obesidade: aumenta o risco de fetos pequenos para idade gestacional em 50%.11 • Gestação múltipla: a CIR é responsável por grande parcela da maior taxa de morbidade e mortalidade na gestação múltipla.12 
• Pré-eclâmpsia: pode causar CIR e é um indicador de sua severidade, especialmente quando iniciada antes de 37 semanas.13 
• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo: a fisiopatologia da CIR envolve a trombose placentária
Outras causas que podem ser citadas são: infecções maternas e congênitas, uso de drogas, tabagismo e etilismo, desnutrição materna, doenças renais, doenças do colágeno, malformações fetais, cromossomopatias, anomalias placentárias e do cordão umbilical.14 Marcadores bioquímcos: diversos marcadores bioquímicos vêm sendo pesquisados para o rastreio de pacientes com maior risco de desenvolvimento de CIR. 
Dentre estes, podemos citar a proteína plasmática A (PAPP-A) e a fração livre do hCG que, quando em níveis baixos no primeiro trimestre, têm associação com CIR e pré-eclâmpsia.15,16 No segundo trimestre, temos a elevação da alfa fetoproteína sérica ou da inibina A como marcadores de risco.17-19 Artérias uterinas: a avaliação das artérias uterinas foi proposta como método de rastreio com taxas de detecção variando de 25 a 75% de acordo com a taxa de falso positivo adotada.20 Estratégias de utilização de fatores de risco maternos, pressão arterial, marcadores bioquímicos e Doppler de artérias uterinas no primeiro trimestre vêm sendo pesquisadas para rastreio de CIR e pré-eclâmpsia.21 
Medida do fundo uterino: a medida da altura do fundo uterino (AFU) é mais um método de vigilância do que de rastreio visto que sua força recai na medida seriada.8 Tal vigilância é recomendada pelo Royal College of Obstetrics and Gynaecologists.22 Indicações para investigação adicional incluem medidas abaixo do percentil 10 para idade gestacional e medidas seriadas mostrando crescimento abaixo do esperado.8 Ultrassonografia de segundo e terceiro trimestres: a efetividade da avaliação biométrica por esta ultrassonografia para rastreio de CIR e seu impacto no desfecho perinatal em gestações de baixo risco é incerto. Por outro lado, em gestações de alto risco, a avaliação fetal através da estimativa de peso ou da medida da circunferência abdominal é o melhor preditor do crescimento fetal,23 sendo a avaliação seriada da biometria fetal o padrão-ouro para o rastreio de CIR.22 Estimativas seriadas devem ser realizadas em prazo não menor que duas semanas visando evitar a margem de erro inerente ao método.6
Discutir conceito de caso suspeito e relacionar modo de transmissão, período de incubação, quadro clínico, abordagem clínica, prevenção, abordagem terapêutica, risco teratogênico e letalidade do ZIKA Vírus, Síndrome da Rubéola Congênita e Sífilis.
Objetivo 1
Elucidar síndrome alcoólica fetal
A síndrome alcoólica fetal é um distúrbio que afeta o desenvolvimento do feto e é causado pela exposição ao álcool durante a gravidez. Entende-se por síndrome alcoólica fetal (SAF) o conjunto de sinais e sintomas de uma condição clínica prevenível, mas a cada dia mais frequente entre as mulheres jovens. O distúrbio é determinado pela exposição ao álcool ainda dentro do útero materno e pode afetar o desenvolvimento físico, comportamental, cognitivo e neurológico do feto. A síndrome alcoólica fetal (SAF) é a forma mais grave de um espectro de transtornos relacionados ao uso do álcool (FASD), que também inclui: 1) a síndrome alcoólica fetal parcial, 2) as alterações ao neurodesenvolvimento e 3) as malformações congênitas ambas ligadas ao álcool. 
Nos últimos anos, a quantidade de estudos a respeito das consequências da exposição fetal ao álcool tem crescido consideravelmente. Entretanto, definir a taxa de incidência do distúrbio é sempre arriscado, em razão do número de subnotificações que, certamente, existe. De qualquer forma, a estimativa é que ocorram de 0,5 a 2 casos em cada mil nascidos vivos. De acordo com dados fornecidos pelo Ministério da Saúde, no Brasil, um a cada mil bebês nascidos vivos apresenta a síndrome. 
Mulheres com idade acima de 25 anos, que entraram em contato com o álcool muito cedo ou mantiveram o consumo durante a gravidez ou, ainda, com história de partos prematuros ou de natimortos em gestações anteriores, compõem um grupo de alto risco para a SAF. Os estudos já mostraram que o álcool é uma substância teratogênica, capaz de produzir danos irreversíveis no embrião e no feto durante a gestação da mulher. Não importa o teor alcoólico da bebida, se proveniente de destilados, cerveja ou vinho. O álcool penetra na corrente sanguínea da gestante, atravessa a placenta e alcança o feto pelo cordão umbilical. 
Como seu fígado ainda não está preparado para metabolizar essa substância, seu corpo fica exposto por mais tempo à mesma quantidade de álcool que circula no organismo da mãe. Nessas situações, os estragos permanentes que provoca vão desde alterações mais leves, às vezes imperceptíveis no momento do parto, até a forma grave da síndrome alcoólica fetal, que afeta principalmente o cérebro e o sistema nervoso central. 
Não existe quantidade de álcool, por menor que seja, que possa ser considerada absolutamente segura para consumo durante a gravidez. Ao contrário, já se sabe que se trata de uma droga potencialmente tóxica para o feto em formação e que seus efeitos deletérios irreversíveis podem atingir também a mãe durante a gestação em curso. Daí, o risco maior de partos prematuros, abortos espontâneos e morte fetal na história de vida dessas mulheres. A exposição ao álcool no útero aumenta o risco de aborto espontâneo, diminui o peso ao nascimento e pode causar a síndrome alcoólica fetal, uma constelação variável de anormalidades físicas e cognitivas. No nascimento, o recém-nascido com a síndrome alcoólica fetal pode ser identificado por menor comprimento e fácies atípica, incluindo microcefalia, microftalmia, fissuras palpebrais curtas, epicanto, face medial pequena e achatada, filtro achatado e alongado, lábio superior fino e queixo pequeno. Ainda, podem-se notar pregas palmares anormais, defeitos cardíacose contratura das articulações. Após o nascimento, os deficits cognitivos tornam-se aparentes. A manifestação mais séria é deficiência intelectual grave, que considera-se ser um efeito teratogênico do álcool, dado a alta quantidade de recém-nascidos com transtorno mental de mulheres alcoólatras; a síndrome alcoólica fetal pode ser a causa mais comum de deficiência intelectual não hereditária. 
Diagnóstico 
• Avaliação clínica 
O diagnóstico da síndrome alcoólica fetal é dado para neonatos com aspectos característicos nascidos de mulheres que usaram álcool excessivamente durante a gestação. Nenhum achado físico ou cognitivo é patognomônico; graus menores de uso do álcool levam a manifestações menos graves, e o diagnóstico de casos leves pode ser difícil, uma vez que ocorrem expressões parciais. 
Geralmente é difícil distinguir os efeitos do álcool sobre o desenvolvimento do feto daqueles de outras exposições (p. ex., tabaco, outras drogas) e fatores (p. ex., carência nutricional, falta de cuidados saudáveis, violência) que afetam mulheres que bebem excessivamente. 
Tratamento 
• Cuidados de suporte 
Não há tratamento para síndrome alcoólica fetal. O tratamento de suporte deve incluir um estimulante apropriado e ambiente protetor. Boa nutrição e crescimento são especialmente importantes. Muitas crianças com síndrome alcoólica fetal precisarão de suporte à aprendizagem na escola.
Como não se sabe qual o período da gestação em que o álcool é mais prejudicial ao feto e se há um limite mínimo de uso do álcool que é completamente seguro, a gestante deve ser advertida para evitar toda e qualquer ingestão de álcool. Irmãos de um recém-nascido com diagnóstico de síndrome alcoólica fetal devem ser examinados em busca de manifestações tênues da disfunção.