Nova síntese sp 1 1 positico e agora

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Nova síntese sp 1.1 (positivo, e agora?)
Rosemeire, 17 anos, mora com os tios em Alagoas há 6 meses. Chegou de uma pequena cidade no interior de Pernambuco. Trabalha como doméstica. Sua patroa, Alda, adora plantas e cultiva bromélias e orquídeas. A equipe da UBS já passou muitas vezes e orientou o cuidado com os vasos. Muitas vezes no final da tarde, quando está passando roupas, sente os mosquitos picarem suas pernas. Tem escutado falar que os mosquitos transmitem doenças. Há 5 dias Alda começou a sentir dor de cabeça e febre e hoje foi até a cozinha e perguntou a Rosimeire: - Você pode olhar estas manchas aqui perto da minha barriga? Rosimeire se aproxima, olha e diz: Nossa D. Alda... sua pele está cheia de manchas vermelhas, será que isso passa? Alda responde: Credo, Rose, acho que é da febre, o que será que eu tenho? 
Rosimeire ficou cismada... Ainda bem que era sábado! Ela tem um namorado e de fim de semana costumam sair para algumas baladinhas e adora beber. Inclusive já ficou embriagada várias vezes. Gosta também de fumar uns cigarros para relaxar. Ela usa anticoncepcional para evitar gravidez, porém algumas vezes se esquece de tomar. Rosimeire está achando estranho, deveria ter menstruado a cerca de 10 dias, quando terminou uma cartela, mas, teve apenas um sangramento diferente. No domingo pela manhã, comprou um teste de gravidez na farmácia e…...POSITIVO!. 
“Meu DEUS, e agora?" Na segunda-feira, Rosimeire foi à UBS e confirmou a gravidez. A enfermeira Luiza que fez o acolhimento, começa a orientação: - Rose, evite picadas de inseto...use calcas compridas e repelente. Lembrou-se dos mosquitos na casa da patroa e que D. Alda teve febre e manchas vermelhas na pele e ansiosa pergunta para Luiza se seu bebê poderia nascer com algum problema.
Objetivos de aprendizagem 
1. Conhecer como os fatores psicossociais e ambientais interferem em uma gestação. ( impactos biopsicossociais da gravidez na adolescência) ok 
2. Entender como o consumo de álcool e cigarros podem influenciar no desenvolvimento saudável da gravidez OK
3. Conceituar síndrome alcoólica fetal e como ela afeta a gestação OK 
4. Compreender os fatores de risco para a ocorrência de prematuridade e má formação fetal, e como o pré-natal atua na prevenção destes. ok
5. Elencar os exames solicitados no pré-natal que identificam e previnem o risco de má formação congênita; ok
6. Identificar os agentes teratogênicos e como eles atuam na má formação congênita;ok
7. Conhecer a história natural das doenças causadoras de má formação congênita (sífilis, toxoplasmose, rubéola, zika).ok
· Diagnóstico;
· Transmissão;
· Período de encubação;
· Sinais e sintomas;
· Prevenção;
· Tratamento;
· Letalidade; 
8. Identificar os riscos no primeiro trimestre em uma gestação na adolescência, e quais os cuidados que devem ser tomados.
9. Entender as principais causas de retardo do crescimento intrauterino e aborto ok
1) Conhecer como os fatores psicossociais e ambientais interferem em uma gestação. ( impactos biopsicossociais da gravidez na adolescência)
Higiene pré-natal 
Asseio corporal. A gestação não contraindica o banho diário e outras medidas de higiene
pessoal. O banho recomendado é o de chuveiro; pois o de imersão, quente, prolongado, predispõe
a desmaios e vertigens. Irrigações vaginais estão proibidas. A região genitoanal merece especial
atenção em virtude do aumento natural de umidade. A higiene dos dentes e das gengivas é
obrigatória. Se necessário, a extração dentária pode ser realizada, evitando-se, por precaução, os
anestésicos com adrenalina.
 Vestuário. As roupas devem ser folgadas, confortáveis e compatíveis com o clima
Trabalho. A atividade doméstica ou profissional não exagerada é permitida. No último
mês, recomenda-se a interrupção das atividades fora de casa.
Contudo, devemos ressaltar que o trabalho doméstico também deve ser diminuído, visto que,
muitas vezes, é tão ou mais cansativo. Em geral, a licença-maternidade de 120 dias deve ser
concedida por volta da 36a semana de gravidez.
 Esportes. E comendado, para indivíduos saudáveis, 30 min ou mais de exercício moderado, todos os
dias da semana. Na ausência de complicações médicas ou obstétricas.
Obs: atividade física extenuante, a dieta deficiente e o desenvolvimento do crescimento intrauterino
restrito (CIR)
A depressão não tratada pode potencialmente trazer riscos para a mãe e para o bebê. A depressão não tratada pode levar a quadros de desnutrição, alcoolismo, fumo, uso de drogas ilícitas, comportamento suicida, etc. Todos estes problemas podem desencadear um parto prematuro, ou restrição de crescimento do bebê.
Além disso, os bebês nascidos de mães com depressão podem ser menos ativos, apresentar menor atenção ou ser mais agitados que os bebês nascidos de mães não deprimidas. É por isso que obter a ajuda certa é importante para a mamãe e para o bebê.
Uma gravidez durante o adolescer representa uma questão de fundo psicossocial na medida em que reúne conflitos emocionais, psíquicos, sexuais, sociais e culturais. Reações como medo, insegurança, desespero, desorientação, solidão são muito comuns, principalmente no momento da descoberta da gestação. Ao engravidar, a jovem tem que enfrentar simultaneamente os processos de transformação próprios da adolescência e os provocados pela gestação, sofrendo uma intensa sobrecarga de esforços físicos e psicológicos que para suportá-la necessitaria apoiar-se num profundo desejo de tornar-se mãe. No entanto, na maioria das vezes não é o que acontece, as jovens se assustam quando são surpreendidas pela gestação, necessitando de cuidados médicos e materiais apropriados, de solidariedade humana e amparos afetivos especiais. Quanto ao jovem que se tornará pai, essa situação não é muito diferente, ele se vê tendo que lidar com as transformações próprias da adolescência e da paternidade, que exigem trabalho, estudo, educação do filho e cuidados com a esposa ou companheira3 .
 
Além das mudanças físicas impostas pela faixa etária, à adolescência envolve um período de profundas mudanças biopsicossociais, especialmente relacionadas à maturação sexual, a busca da identidade adulta e a busca incessante de autonomia frente aos pais. Por tanto uma gravidez nesse momento de vida oferece implicações no desenvolvimento tanto para o adolescente quanto para aqueles envolvidos nessa situação
A gravidez na adolescência pode gerar uma sobrecarga de necessidades fisiológicas, psicológicas e sociais, implicando em uma série de acontecimentos comprometedores para o desenvolvimento do indivíduo (RIBEIRO et al., 2000).
 A gravidez traz transformações tão importantes, que ela dá início a uma síndrome conhecida sob o nome de “síndrome do fracasso”: Fracasso em: exercer e viver várias funções de adolescente; continuar a estudar; permanecer na escola; limitar o tamanho da família; criar família estável; seguir sua própria vocação e se manter independente; ter filhos sadios; ter filho que posteriormente atinja o potencial de vida desejado. 
A literatura tem tratado a gravidez na adolescência como um problema de Saúde Pública, como já supracitado, especialmente pelo fato de propiciar riscos ao desenvolvimento da criança gerada e da própria adolescente gestante. 
Exigindo programas de orientação, preparação e acompanhamento durante a gravidez e o parto, por ser um problema que oferece riscos ao desenvolvimento da criança, bem como riscos para a própria gestante, sendo então na maioria das vezes, não planejada (GONTIJO; MEDEIROS, 2004). Para Correa (1991), os riscos para as adolescentes e para o bebê são maiores, pois, o corpo da gestante ainda está em desenvolvimento pulberal e necessita de nutrientes, que serão divididos entre a mãe e o bebê, em função disto os dois ficam propensos a adquirirem doenças
https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/13572/1/Artigo_Ludymila_01-12.pdf 
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/0293.pdf 
2) Entender como o consumo de álcool e cigarros podem influenciar no desenvolvimento saudável da gravidez
Teratógeno é qualqueragente que provoque uma anomalia congênita ou aumente a incidência de anomalias numa população. O embrião é mais sensível aos agentes teratogênicos durante o período de diferenciação rápida (organogenese).
Teratogênese incluem fatores genéticos e ambientais que afetam o embrião durante o desenvolvimento (por exemplo, drogas, agentes químicos, radiação, hipertermia, infecções, metabolismo materno anormal ou fatores mecânicos). Esses fatores apresentam diferentes processos patológicos que resultam no desenvolvimento anormal.
· Os fetos necessitam de substratos (nutrientes) para o seu crescimento e produção de energia. Os gases e nutrientes passam livremente para o feto a partir da mãe através da membrana placentária.
· Muitos fatores podem afetar o crescimento pré-natal; eles podem ser fatores maternos, fetais ou ambientais. Alguns fatores que operam ao longo da gravidez, como, por exemplo, a doença vascular materna, a infecção intrauterina, o tabagismo e o consumo de álcool tendem a causar A Restrição de Crescimento Intra-Uterino (RCIU) dos fetos ou fetos pequenos para a idade gestacional (PIG), enquanto os fatores que atuam durante o último trimestre, como a desnutrição materna, geralmente levam os bebês a apresentarem baixo peso com comprimento e tamanho da cabeça normais.
· A desnutrição materna grave, resultante de uma dieta da má qualidade, é conhecida por provocar uma restrição do crescimento
fetal. O baixo peso ao nascer demonstrou constituir um fator de risco para muitas condições adultas, incluindo hipertensão, diabetes e doença cardiovascular. Um elevado peso ao nascer devido ao diabetes gestacional está associado à obesidade e ao diabetes na prole.
O uso de álcool e cigarro é um grave problema de ordem social e de saúde em nossa sociedade. Na gravidez, o uso destas substâncias é certamente associado a elevados riscos para a saúde materna e fetal.
Na gestação, o uso de álcool está associado à restrição do crescimento fetal, perímetro cefálico menor, baixo peso, sendo os fetos do sexo feminino aparentemente mais suscetíveis aos efeitos do álcool. Outra substância maléfica é o cigarro, pois representa um grande risco para saúde materna, visto que o cigarro (nicotina) é altamente tóxico, podendo ocasionar aborto espontâneo e parto prematuro.
O consumo durante a gestação pode se caracterizar como um grande problema de saúde pública em todo o mundo, principalmente porque desencadeia consequências orgânicas tanto para a mãe como para o feto. Quando ingerido, o álcool percorre a corrente sanguínea da mãe que, ao realizar as trocas gasosas com o feto, passa pela placenta, diminuindo o calibre dos vasos e a circulação sanguínea, o que favorece o aumento da exposição do nível de álcool sobre o concepto. 
No feto, como consequências do uso de álcool na gestação, tem-se a síndrome alcoólica fetal, alterações na formação dos músculos, ossos e no sistema neurológico que incluem alterações na mielinização e hipodesenvolvimento do nervo óptico. Sua utilização atinge o sistema nervoso central do embrião-feto em formação, já que altera as células do tubo neural, além de acarretar malformações, problemas circulatórios e baixo peso ao nascer.
O uso do álcool também está associado a distúrbios neuromotores, restrição no processo de crescimento uterino, aborto, malformações placentárias (prévia e descolamento) e prematuridade.
A síndrome alcoólica fetal é uma das principais complicações decorrente do uso de álcool na gestação, sendo caracterizada por recém-nascido com baixo peso, perímetros cefálicos menores, além de características anatômicas e morfológicas alteradas, como fissura palpebral e borda labial superior menor.
As consequências provocadas pelo consumo do álcool para a genitora são o aumento da acidez gástrica, diminuição dos reflexos protetores e um maior risco de broncoaspiração. 19 Seu uso prolongado pode desencadear cânceres de fígado, estômago e de mama, diminuição da imunidade devido a deficiências nutricionais e até doenças psíquicas. 
Álcool e Drogas ilícitas. Os recém-nascidos de mães que bebem álcool frequentemente apresentam RCIU como parte da síndrome alcoólica fetal. De modo semelhante, o uso de maconha e de outras drogas ilícitas (p. ex., cocaína) pode provocar RCIU e outras complicações obstétricas.
· O quadro 1 resume as principais consequências obstétricas e fetais do uso de álcool durante o período gestacional:
Tabagismo
	O fumo durante a gestação reflete seus malefícios sistêmicos, provocando alterações no organismo da mãe e do feto, visto que as substâncias contidas no cigarro atuam diretamente sobre o concepto ao atravessar a placenta.
Além disso, a gestante fumante pode apresentar maiores complicações durante o parto associando-se a um maior risco de intercorrências e tem o dobro de chances de ter um bebê de menor peso e menor comprimento.
No feto, o consumo de cigarro pela mãe traz implicações como diminuição da oferta de oxigênio, restrição do crescimento fetal e aborto espontâneo. Quando inaladas, as substâncias presentes no cigarro diminuem a espessura das artérias responsáveis pelo transporte de oxigênio e nutrientes para o concepto, provocando malformações congênitas no sistema respiratório, digestivo e morte fetal.
Na genitora o uso de cigarro (nicotina) estimula malformações na inserção da placenta no útero, hemorragias e descolamento de placenta. Além disso, está associado ao desenvolvimento de doenças cardiopulmonares e vasculares. No puerpério ocorre uma diminuição da quantidade de leite produzido e, ao amamentar, as substâncias tóxicas são passadas no leite materno para o feto.
O tabagismo é uma causa bem estabelecida de RCIU. A taxa de crescimento para os fetos de mães que fumam cigarros é menor do que o normal durante as últimas seis a oito semanas de gestação. Em média, o peso ao nascer de recém-nascidos cujas mães fumaram muito durante a gravidez é de 200 g a menos do que o normal e a taxa de morbidade perinatal está aumentada quando cuidados médicos adequados não estão disponíveis. O efeito do tabagismo materno é maior sobre os fetos cujas mães também recebem nutrição inadequada. O fumo de cigarros também foi implicado como uma importante causa de fenda labial e palatina.
Tabaco Apesar das recomendações de que o tabagismo é prejudicial ao feto, mais de 25°/o das mulheres continuam fumando durante a gestação. O cigarro contém mais de 3 mil diferentes compostos; entre os teratógenos estão a nicotina, cotinina, cianida, tiocianato, monóxido de carbono, cádmio, chumbo e vários hidrocarbonetos.
 Embora essas e outras substâncias químicas presentes no cigarro representem risco para a gestação, a maior preocupação está relacionada à nicotina e ao monóxido de carbono. Essas substâncias, além de serem fetotóxicas, têm efeitos vasoativos ou reduzem os níveis de oxigênio. A nicotina promove a liberação de adrenalina, que resulta em redução marcante do fluxo sanguíneo uterino e aumenta a resistência vascular placentária. 
O tabagismo na gestação está associado aos seguintes aspectos: gravidez ectópica, abortamento espontâneo, baixo peso ao nascimento, parto prematuro, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e rotura prematura das membranas ovulares (RPMO). 
As alterações relacionadas são dependentes da quantidade de cigarros consumidos por dia. Os estudos que avaliam a cessação do tagabismo no início da gestação relatam que, nesses casos, o peso ao nascimento foi normal. Alguns estudos demonstram também associação do cigarro (20 cigarros/dia) com anomalias congênitas, como gastrósquise, onfalocele, atresia de intestino delgado, fenda labial e palatina, hidrocefalia, microcefalia e anomalias de mãos. Algumas dessas malformações são provavelmente associadas ao efeito vasoativo do tabaco. O fumo é considerado droga das categorias X na gestação e U na lactação, e, portanto, é contraindicado nesses dois períodos. Efeitos na vida adulta ou na infância tardia de fetos expostos ao tabaco intraútero têm sido relatados em trabalhos recentes. Esses efeitos incluiriamdoenças respiratórias como asma e infecções de repetição após 2 anos de vida, dermatite atópica e até mesmo artrite reumatoide juvenil. 49, 52 Alterações neurológicas clínicas como cefaleia crônica ou alterações de comportamento relacionadas à diminuição dos controles inibitórios também são descritas. 39, 40 A cessação do tabagismo diminui o risco de complicações obstétricas. As formas que podem ser utilizadas para cessar de fumar são a não farmacológica e a farmacológica (bupropiona e vareniclina). A primeira é a preferida; entretanto, quando a paciente é altamente dependente, pode ser necessária a substituição dos produtos da nicotina e outros agentes. Para substituir os produtos da nicotina, podem ser utilizados gomas ou adesivos transdérmicos; entretanto, a utilização desses meios não foi adequadamente estudada durante a gestação. Uma preocupação no uso dessas alternativas é sobre o potencial de redução do fluxo sanguíneo no útero e aumento da resistência vascular uterina, que provocam restrição do crescimento e outras complicações. O sistema de adesivos parece mais efetivo do que as gomas de mascar. Por sua vez, os adesivos liberam continuamente nicotina no sangue matemo para atravessar a placenta. Portanto, a abordagem mais segura para o embrião/feto seria a não farmacológica, mas as opções de adesivos e gomas podem ser usadas quando outras medidas falharem. Pelo menos, esses produtos evitam a exposição ao monóxido de carbono e a outros componentes tóxicos da fumaça do cigarro.92 O uso de patch deve ser descontinuado à noite para diminuir a exposição 
ZUGAIB, Marcelo.et al. Obstetrícia. 3ª.ed. - Barueri, SP: Manole, 2016 cap 12
O Consumo crônico de álcool e cigarro no período gestacional, traz consequências perinatais e fetais severas para o binômio mãe-feto, as substâncias presentes na formulação apresentam um alto poder de teratogenicidade sistêmica
http://revistas.uninorteac.com.br/index.php/DeCienciaemFoco0/article/view/146/44 
Livro Moore (cap 6)
3) Conceituar síndrome alcoólica fetal e como ela afeta a gestação
 O álcool atravessa a placenta, atingindo a corrente sanguínea fetal. Entretanto, o organismo do feto – ainda em formação – não consegue metabolizar essa substância, que permanece no seu sangue por tempo prolongado, até que seja eliminada pela circulação materna. Como consequência, pode haver prejuízo ao desenvolvimento do feto, causando desde disfunções menos severas até a Síndrome Alcoólica Fetal - SAF.
O álcool ingerido pela gestante pode lesar o feto em diferentes graus de intensidade, constituindo o chamado “espectro de alterações fetais devidas ao álcool” (FASD, da sigla em inglês Fetal Alcohol Spectrum Disorders), que vão de alterações mais específicas, como transtornos do neurodesenvolvimento ou defeitos congênitos, até a forma mais grave, que é a SAF.
O tipo e a gravidade dos prejuízos induzidos pelo álcool dependem de 3 principais fatores:
1. Quantidade de bebida alcoólica consumida;
2. Frequência do consumo de álcool;
3. O estágio de desenvolvimento do embrião/feto no momento da exposição.
. As crianças nascidas de mães alcoólatras apresentam alterações bem específicas, como restrição de crescimento, retardo mental e anomalias como microcefalia, fissura palpebral pequena, prega epicantal, hipoplasia maxilar, nariz pequeno com filtro hipoplásico, lábio superior fino, prega palmar anormal, anomalias de articulações e cardiopatias. Essas alterações são conhecidas como síndrome fetal do alcoolismo matemo, condição extremamente grave com risco de morte fetal em até 17º/o das vezes 
Foi definido os critérios para diagnóstico da síndrome (Figura 2), que englobam retardo no crescimento antes ou depois do parto, alterações do SNC e fácies característica (Figura 3 ). Mesmo na ausência desses achados clássicos da síndrome, a exposição ao álcool pode produzir outras alterações funcionais, neurológicas e comportamentais (hiperatividade, déficit de atenção, déficit na coordenação motora, função psicossocial pobre e alterações cognitivas nas habilidades matemáticas, na fluência verbal e na memória espacial). Essa gama de alterações que podem ocorrer nos filhos de usuárias frequentes de álcool é definida como espectro de alterações do alcoolismo fetal. Na vida adulta, fetos expostos tendem a ter mais comprometimento de habilidades de convívio social relacionados a leis, sexualidade e abuso de álcool e drogas.
Zugaib Obstetrícia - 3ª Ed 2016 (1).pdf CAP 12
https://cisa.org.br/index.php/pesquisa/artigos-cientificos/artigo/item/63-sindrome-alcoolica-fetal
4) Compreender os fatores de risco para a ocorrência de prematuridade e má formação fetal, e como o pré-natal atua na prevenção destes. 
Em 1948, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu como prematuro todo recém-nascido vivo com peso
inferior a 2.500 g. Tal conceito foi amplamente utilizado, até que ficou evidente que o peso de nascimento não poderia ser a única medida de maturidade fetal e que o conceito deveria ser relacionado à idade gestacional. A partir de 1961, a OMS mudou o conceito de prematuridade, passando a considerá-la quando o recém-nascido vivo tem menos de 3 7 semanas completas de gestação (< 259 dias) contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual. O recém-nascido com menos de 2.500g passou então a ser denominado de baixo peso, podendo ou não ser prematuro, dependendo da idade gestacional. 
Recém-nascido pré-termo ou prematuro: é o que tem IG inferior a 37 semanas. A prematuridade é fator de risco para síndromes asfíxicas, imaturidade pulmonar, hemorragia intraventricular, encefalopatia bilirrubínica, infecções, distúrbios metabólicos e nutricionais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e outros.
Idade gestacional: é a duração da gestação, calculada a partir do primeiro dia do último período menstrual. É definida em dias ou em semanas completas. Para deter minar a data provável do parto utilizando 40 semanas como referência, soma-se sete ao primeiro dia do último período menstrual e, à data obtida, acrescenta-se nove meses (método de Naegelle). Quando a data do último período menstrual não é disponível, a idade gestacional deve ser baseada na melhor estimativa clínica, que poderá ser obtida por meio da ultra-sonografia realizada nas primeiras 20 semanas, exame clínico obstétrico ou, após o nascimento, por meio do exame de maturidade física e neurológica do recém-nascido.
Idade embriológica: é o tempo decorrido desde a data da concepção até a data do parto e é 2 semanas menor que a idade gestacional
Características do prematuro:
•. Geralmente tem baixo peso ao nascer
• Pele fina, brilhante e rosada
• Veias visíveis
•. Pouca gordura sob a pele
•. Pouco cabelo
• Orelhas finas e moles
• Cabeça desproporcionalmente maior do que o corpo
• Musculatura fraca e pouca atividade corporal
•. Poucos reflexos de sucção e deglutição (sugar e deglutir).
Principais causas de parto prematuro:
• bolsa rota/ruptura prematura de membrana (RUPREME ou ROPREMA)
• hipertensão crônica
• pré-eclâmpsia
• síndrome de Hellp
• insuficiência istmo-cervical
• descolamento prematuro da placenta
• placenta prévia
• malformações uterinas
• infecções uterinas
• gestação múltipla
• fertilização in vitro
• malformações fetais
Além disso, outros fatores podem levar ao parto prematuro: ausência de pré-natal, fumo, álcool, drogas, estresse, infecções do trato urinário, sangramento vaginal, diabetes, obesidade, baixo peso, pressão alta ou pré-eclâmpsia, distúrbios de coagulação, algumas anomalias congênitas do bebê, gestações muito próximas (período menor do que nove meses entre o nascimento do bebê e uma nova gravidez), gravidez fruto de fertilização in vitro e idade menor de 17 anos e acima de 35.
Fatores de risco: 
Mas com frequência ocorre associação de fatores de riscos maternos e fetais que podem ser classificados em: epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos, genéticos, iatrogênicos e desconhecidos 
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS:
· Socioeconômicos 
Nível educacional baixo, más condiçõesde higiene, nutrição inadequada, gravidez na adolescência, gravidez indesejada, complicações maternas (como as doenças infecciosas e hipertensão arterial), conflitos familiares, tabagismo, consumo de drogas, estresse constante e falta de assistência pré-natal adequada constituem fatores agravantes.
· Nutrição inadequada Apesar de estar bem estabelecida na literatura a relação entre ingestão calórica e crescimento fetal, o mesmo não pode ser dito em relação à duração da gestação. Alguns autores têm relacionado a carência de alguns micronutrientes (por exemplo, ferro, vitaminas C, E e D, ácido fólico, zinco etc.) com a prematuridade.
· Idade materna Os extremos etários podem estar relacionados à prematuridade.
· Estresse físico e psicológico O trabalho físico extenuante constitui fator de risco para a prematuridade. Vários são os tipos de estresse envolvidos e entre eles está a ansiedade oriunda de condições que ultrapassam a capacidade da mulher de adaptar-se a determinada situação. No estresse crônico, a ativação do eixo hipotálamo -hipófise-adrenal matermo e fetal aumenta a produção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH).Por sua vez, a liberação de catecolaminas diante de situações de estresse agudo estimula os receptores alfa no útero e provoca hipercontratilidade uterina.
A chave para evitar o parto prematuro é o um pré-natal de qualidade, com no mínimo seis consultas com o médico especialista. Durante o acompanhamento, são feitos exames trimestrais, para saber o estado de saúde da mãe e do bebê. Caso haja alteração, a gestante já recebe tratamento.
O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo-se tanto quanto possível os riscos para a mãe. Dessa forma, toda assistência deve-se embasar na prevenção, na identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes classificadas como de alto risco.
Pontos cruciais para o pré-natal:
• Estimativa da idade gestacional.
• Identificação de pacientes de risco para complicações.
• Avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto.
•. Diagnostico e terapêutica precoces, se possível, para prevenção e redução da morbidade e mortalidade.
• Educação e comunicação com os pais.
ZUGAIB, Marcelo.et al. Obstetrícia. 3ª.ed. - Barueri, SP: Manole, 2016 cap 36
Tratado brasileiro de pediatria. Sessão 18 (neonatologia) pág. 1469
5). Elencar os exames solicitados no pré-natal que identificam e previnem o risco de má formação congênita; 
A Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) define malformação congênita como toda anomalia funcional ou estrutural no desenvolvimento do feto, decorrente de fatores originados antes do nascimento, sejam esses genéticos, ambientais ou desconhecidos.
Exames tradicionais para detectar anomalias cromossômicas
O ultrassom e a amniocentese  são os exames tradicionalmente utilizados para detectar alterações cromossômicas durante a gravidez. Conheça aqui estes e outros exames de pré-natal:
– As ultrassonografias são realizadas ao longo da gestação em vários momentos. Este é um exame chave e completo que oferece informação completa sobre o estado físico do bebê. Graças ao ultrassom de gravidez é possível identificar alterações no desenvolvimento fetal, prever sua evolução e determinar eventuais tratamentos.
No entanto, alguns fatores externos (posição do bebê, alterações no líquido amniótico e obesidade materna) podem reduzir a eficácia do diagnóstico médico, além disso, a nível de estudo genético, as ultrassonografias são limitadas. Apesar de que alguns marcadores podem dar indícios para suspeitar de alterações cromossômicas como a Síndrome de Down, sempre será necessário um exame complementar específico para confirmar a suspeita.
– Biopsia corial ou coleta de vilosidades coriônicas: Consiste na retirada de uma pequena quantidade de placenta, que possui material genético idêntico ao do bebê. Realizada na 10ª‐13ª semana de gravidez, este teste apresenta um risco de aborto entre 1 e 2%.
– Amniocentese: Permite detectar e confirmar alterações cromossômicas. É realizado a partir da retirada de uma amostra do líquido amniótico entre a 14ª e a 18ª semana de gestação. Apresenta um risco de aborto de 0,5 a 1%.
– Translucência nucal: Pode ser realizada a partir da 12ª semana de gravidez e se trata de uma ultrassonografia que mede o comprimento da nuca do bebê. Sua desvantagem é que a fiabilidade não é total.
– Perfil Bioquímico Materno: Consiste na realização de dois exames que medem a quantidade de uma proteína e da quantidade do hormônio Beta HCG produzidos na gravidez pela placenta e pelo bebê, realizados entre a 10ª e a 14ª semana de gestação.
– NIPT (Teste NACE): O teste de triagem pré‐natal não invasivo analisa as alterações cromossômicas mais frequentes sem colocar em risco a gravidez, pode ser realizado a partir da 10ª semana de gestação. Se trata de um rastreamento (screening) genético para pesquisar no DNA fetal circulante no sangue da gestante alterações cromossômicas numéricas do feto, ou seja, cópias extras (trissomia) ou ausência (monossomia) de cromossomos. Para realizar esta análise, é preciso apenas realizar uma coleta de sangue materno para a amostra
https://nace.igenomix.com.br/blog/detectar-alteracoes-cromossomicas-na-gravidez/#:~:text=O%20ultrassom%20e%20a%20amniocentese,da%20gesta%C3%A7%C3%A3o%20em%20v%C3%A1rios%20momentos. 
Testes para rastreamento de trissomias 21, 18 e 13
· Translucência nucal
· Teste combinado (TN e PAPP-A + hCG-β-livre)
· Outros marcadores de primeiro trimestre (osso nasal, ducto venoso, regurgitação
tricúspide)
	Diagnóstico de gemelidade (corionicidade e amnionicidade)
Diagnóstico de anomalias fetais (anencefalia, holoprosencefalia, megabexiga etc.)
O diagnóstico pré-natal (DPN) é um conjunto de procedimentos e técnicas que permite a detecção de anomalias embrionárias e fetais. O DPN envolve atividades clínicas (avaliação obstétrica, aconselhamento genético pré-natal, acompanhamento psicológico), exames de imagem (ultrassom, ecocardiografia fetal), procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia de vilo), técnicas laboratoriais (citogenética, investigação metabólica, análise molecular, pesquisa de infecções congênitas) e pode envolver também o exame anatomopatológico.
 Para todas as gestantes, costumam ser oferecidos exames de rotina que permitem avaliar a saúde do feto, como a ultrassonografia obstétrica. Quando são identificadas ou suspeitadas alterações fetais, torna-se necessária a realização de exames adicionais de investigação genética para esclarecimento do diagnóstico
Exames de imagem
 Ultrassonografia 
A ultrassonografia é uma técnica diagnóstica que permite avaliação anatômica da gestação. O método empregado isoladamente (exame de ultrassom) permite o diagnóstico de aproximadamente 70 a 80% das malformações estruturais ou anatômicas do feto.
As principais abordagens ultrassonográficas para diagnóstico pré-natal de anormalidades fetais são a triagem ou rastreamento ultrassonográfico de primeiro trimestre e o ultrassom para avaliação de morfologia fetal no segundo trimestre.
Rastreamento ultrassonográfico de primeiro trimestre e medida da translucência nucal 
A translucência nucal é um teste de rastreio de risco gestacional para cromossomopatias (trissomias do 21, 18 e 13). Por meio de medida do subcutâneo da nuca do feto, entre 11 e 14 semanas de idade gestacional pois é quando o feto já tem entre 45 a 84 mm de comprimento e se consegue calcular a medida de translucência nucal. Feito durante o ultrassom, que serve para medir a quantidade de líquido na região da nuca do feto.
Quando estão presentes malformações ou doenças genéticas, o feto tem tendência a acumular líquido na região da nuca, por isso, se a medida da translucência nucal estiver aumentada, acima de 2,5 mm, significa que pode estar havendo alguma alteração no seu desenvolvimento.
A medida da translucência nucal não confirma que o bebê tem uma doença genética ou malformação, mas indica se o bebê tem ou não um risco aumentado de ter essas alterações. Caso ovalor do exame esteja alterado, o obstetra irá solicitar outros exames invasivos como a amniocentese, biópsia de vilosidades coriônicas (BVC).
A translucência nucal é feita durante um dos ultrassons do pré-natal e, neste momento, o médico mede o tamanho e a quantidade de líquido que está na região atrás da nuca do bebê, sem ser necessário qualquer outro procedimento especial.
Os valores da translucência nucal podem ser:
· Normal: inferior a 2,5 mm
· Alterada: igual ou superior a 2,5 mm
Se durante a ultrassonografia também se verificarem a ausência do osso nasal, o risco de alguma malformação aumenta mais, pois o osso nasal, geralmente, está ausente nos casos de síndromes. Além da translucência nucal, a idade da mãe e o histórico familiar de alterações cromossômicas ou doenças genéticas também são importantes para calcular o risco do bebê apresentar uma destas alterações.
Não apresenta perigo de perda da gravidez, o exame é realizado apenas por uma ultrassonografia, indicado principalmente em pacientes de baixo risco pela idade, com menos de 35 anos.
Além das trissomias, pode-se rastrear também síndrome de Turner, triploidia e outras anomalias cromossômicas. Uma série de anormalidades fetais, como defeitos cardíacos, hérnia diafragmática, onfalocele, malformações esqueléticas, anomalias renais, uropatia obstrutiva e diversas doenças gênicas, já foi descrita em associação com translucência nucal aumentada em fetos com cariótipo normal.
https://www.tuasaude.com/translucencia-nucal/#:~:text=A%20transluc%C3%AAncia%20nucal%20%C3%A9%20um,como%20a%20s%C3%ADndrome%20de%20Down. 
ecocardiografia fetal
A ecocardiografia fetal, iniciada no final da década de 1970, permite identificar a maioria das anomalias cardíacas estruturais graves e dos distúrbios do ritmo cardíaco após 18 a 20 semana de gestação, permitindo o tratamento intraútero das arritmias, o encaminhamento das malformações cardíacas graves para hospitais especializados e o aconselhamento familiar.
O ecocardiograma fetal é um exame que, através da captação de ondas sonoras de altas frequências, é capaz de avaliar a saúde do sistema cardiovascular do bebê, ainda em condição intra-uterina.
Com o exame, é possível observar o funcionamento de várias estruturas que fazem parte do coração do feto em todas as etapas da gestação, permitindo, assim analisar o seu desenvolvimento.
Este exame é muito importante para o pré-natal porque indica, sobretudo, se há qualquer alteração do funcionamento cardíaco ou vascular do feto.
Assim, ele pode, através do seu resultado, indicar os protocolos necessários para que se possa intervir de forma apropriada, garantindo não só a saúde fetal como, sobretudo, seu bem estar e desenvolvimento esperado.
Procedimentos invasivos 
Os métodos invasivos em diagnóstico pré-natal viabilizam a coleta direta de material fetal para análise em laboratório, permitindo a realização de diversos exames, como o cariótipo para doenças cromossômicas, os ensaios enzimáticos para erros inatos do metabolismo (EIM) e a análise molecular para doenças gênicas. 
Os principais procedimentos invasivos são a biópsia de vilosidades coriônicas (BVC), a amniocentese e a cordocentese. Existem outros procedimentos, como punção de bexiga e punção intracardíaca, entretanto esses métodos não são utilizados de rotina, sendo reservados para situações especiais.
 A biópsia de vilosidades coriônicas (BVC) : consiste na retirada de fragmentos de placenta por meio de uma agulha guiada por ultrassonografia. A via preferencial é a transabdominal. Pode ser realizada entre 11 e 14 semanas, e tem um risco de abortamento de 1 a 1,5%. 
A Biópsia de Vilosidades Coriônicas utiliza o método de punção com agulha para a retirada de fragmentos da placenta. O material recolhido permite obter o cariótipo fetal, que é a avaliação do número e forma dos cromossomos. Por meio da amostra, é possível diagnosticar síndromes cromossômicas, assim como doenças genéticas e metabólicas.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES
· Translucência Nucal aumentada ou risco aumentado na avaliação de risco da Translucência Nucal;
· Idade materna avançada;
· História de Mal-formação ou doença genética em gestação anterior;
· História familiar de Síndromes Genéticas ou Doenças metabólicas;
· Ansiedade materna
A amniocentese é a retirada de 20 mL líquido amniótico por agulha, guiada por ultrassonografia. Ela pode ser realizada com segurança a partir de 15 semanas e tem um risco de abortamento de 0,5 a 1%. O material utilizado para análise são as células fetais flutuantes no líquido, e as enzimas que o compõem.
Mais comumente utiliza-se o líquido para fazer um exame chamado cariótipo. Entretanto este mesmo líquido também pode ser utilizado para pesquisar anemia fetal, maturidade pulmonar fetal, doenças gênicas (como a doença de Tay-Sachs ou galactosemia) e para realizar testes de paternidade.
Como é realizada a amniocentese?
Por meio da ultrassonografia determina-se a posição do feto e localiza-se, no saco amniótico, uma área contendo líquido, onde o médico introduz uma agulha através do abdome da paciente. Uma pequena quantidade de líquido amniótico é aspirado para ser analisado. Depois disso a agulha é retirada. O médico usa o ultrassom para monitorar o exame. O tempo total do procedimento é de 10 a 15 minutos (porém pode demorar um pouco para localizar o ponto ideal da punção). Depois da coleta, o líquido é enviado para o laboratório para realização da análise do material.
 A cordocentese é a punção de vaso umbilical para retirada de amostra de sangue fetal. Uma agulha guiada por ultrassonografia é introduzida na cavidade amniótica e depois punciona o vaso. Este procedimento é utilizado quando a idade gestacional é avançada demais para a realização de amniocentese e na ausência de líquido amniótico. O risco de perda fetal é de 2 a 5%. A gestante poderá, em até 48 horas após qualquer dos exames invasivos, sofrer perda de líquido amniótico, sangramentos, e poderão ocorrer contrações. Por este motivo, está indicado repouso absoluto após o procedimento, pelo menos durante o dia de 1 8 realização do exame e redução das atividades físicas por até 72 horas. A perda fetal é a complicação mais grave desses procedimentos.
É um exame diagnóstico que é feito a partir da coleta de uma amostra do sangue do feto, obtido no cordão umbilical, para detectar algumas patologias.
A Cordocentese é realizada após a 18a semana de gestação e é feita quando o resultado de outros exames são inconclusivos.
O exame detecta anomalias cromossômicas (cromossomopatias), por exemplo a Síndrome de Down, e doenças no sangue como hemofilia, possuindo alto grau de confiabilidade.
manual_teratogenese.pdf páginas 411
6) Identificar os agentes teratogênicos e como eles atuam na má formação congênita;
Um agente teratogênico, ou teratógeno, é externo ao genoma e pode ser definido como qualquer substância, organismo, agente físico ou estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou fetal, produz uma alteração na estrutura ou na função da descendência.
Teratógeno é qualquer agente que provoque uma anomalia congênita ou aumente a incidência de anomalias numa população. O embrião é mais sensível aos agentes teratogênicos durante o período de diferenciação rápida.
As etiologias conhecidas da teratogênese incluem fatores genéticos e ambientais que afetam o embrião durante o desenvolvimento (por exemplo, drogas, agentes químicos, radiação, hipertermia, infecções, metabolismo matemo anormal ou fatores mecânicos).
As malformações congênitas de etiologia genética apresentam espectro de processos patológicos resultantes da deficiência ou anormalidade de determinado gene, deleção cromossômica ou excesso de cromossomos. As alterações provenientes desse processo são determinadas antes da concepção ou, pelo menos, antes da diferenciação, pois as alterações herdadas ou adquiridas estão presentes em todas ou quase todas as células do embrião. Embora fatores relacionados ao meio possam modificar o desenvolvimento do embrião geneticamente anormal,a anomalia genética é o fator que mais contribui para o processo patológico. Já os fatores relacionados ao meio, e que podem causar malformações congênitas, contribuem para menos de 1% das malformações; entretanto, são importantes porque a exposição a esses agentes pode ser prevenida.
· Anomalia congênita é qualquer anormalidade estrutural presente no nascimento, a qual pode ser macroscópica, microscópica, na superfície externa ou interna do corpo. Existem quatro tipos clinicamente significativos de anomalias: malformação, disrupção, deformação e displasia.
Patogênese
A classificação das doenças congênitas baseia-se no mecanismo de agravo ao feto/embrião bem como o período em que isso ocorre, podendo ser:
1) Malformação. São anormalidades morfológicas de órgão ou partes do corpo que ocorrem devido a um processo anormal de desenvolvimento que pode ser retardado, interrompido ou alterado. Consequentemente, teremos estruturas incompletamente formadas, não devidamente separadas ou não formadas (agenesia). Este defeito é comumente presente nas oito semanas iniciais de gestação (período da organogênese) e pode ter como etiologia fatores genéticos e/ou multifatoriais. 
2) Deformação. Distorções nas estruturas fetais já formadas, secundárias à ação de forças mecânicas extrínsecas (constricção uterina sobre o bebê no canal de parto) ou intrínsecas (edema fetal). Acomete mais cartilagens, ossos e articulações e, quando removidas as forças de estresse, as estruturas adquirem sua configuração normal. Como causas podemos citar: pelve pequena, útero bicorno e apresentação fetal anormal. 
3) Disrupção ou perturbação. É um defeito morfológico de um órgão, parte dele ou de uma região maior do corpo resultante de perturbação ou interferência de estruturas previamente normais. Assim como a deformação tem como principais causas os fatores ambientais gerando comprometimentos através de compressão, isquemia, hemorragia ou adesão de estruturas. Resulta em alterações na forma, divisão de estruturas ou ainda perda de seguimentos. Como exemplo temos as fendas faciais por bandas amnióticas. 
4) Displasia. Desorganização da estrutura normal das células do tecido, gerando a mistura anormal de tecidos oferecendo-lhe aspecto tumoral. Exemplo: hemangioma.
Apresentação Clínica Os DCs podem apresentar-se como defeitos únicos ou anomalias múltiplas. Os defeitos únicos são mais prevalentes e frequentemente de origem multifatorial, enquanto que os múltiplos se apresentam como um conjunto de anomalias que sugerem um diagnóstico específico e, em geral, possuem origem em um evento único. 
As anomalias múltiplas podem apresentar-se como síndrome, associação ou sequência. 
1) Síndrome. Conjunto de anormalidades congênitas que geralmente se repetem em um padrão constante e compartilham uma etiologia específica. 
2) Associação. Ocorrência concomitante de dois ou mais achados de forma não aleatória, que ocorrem mais associados do que isolados, cuja ligação entre as anormalidades não é consistente para justificar a definição de síndrome(27). A identificação de um componente da associação é uma justificativa de investigação de outros itens(27). As associações não têm definida base genética ou um agente teratogênico identificado, mas pode-se prever risco de recorrência(3). 
3) Sequência. O termo é utilizado para indicar um padrão de anormalidades que resultam de uma anormalidade primária simples ou de um fator mecânico simples. O processo de sequência funciona como uma “cascata”, na qual uma anormalidade primária resulta em uma secundária, que gera uma terciária e assim por diante.
http://www.gmbahia.ufba.br/index.php/gmbahia/article/viewFile/281/272 
· AVALIAÇÃO DO POTENCIAL TERATOGÊNICO
A teratogênese de um agente (por exemplo, droga ou agente químico) deve ser avaliada em três importantes princípios: período crítico do desenvolvimento, dose ou magnitude da exposição e genótipo do embrião.
Estágio de desenvolvimento do concepto: a capacidade de contrair enfermidades a agentes teratogênicos varia segundo o estágio de desenvolvimento do concepto no momento da exposição. Se esta exposição ocorre nas duas primeiras semanas após a concepção, produz-se um efeito de tudo ou nada, ou seja, pode haver letalidade do embrião ou taxas de malformações similares aos da população em geral. Logo em seguida, inicia-se o período de organogênese, entre a 3a e a 8a semana, que é o mais crítico com relação às malformações. Por exemplo, o tubo neural se fecha entre os dias 15 e 28 após a concepção, e é neste período que algumas medicações, como o ácido valproico, podem causar defeitos de fechamento do tubo neural. Após o dia 28, o tubo neural já está fechado e este tipo de defeito não ocorrerá mais. No sentido inverso, a suplementação com ácido fólico, que sabidamente reduz a incidência dessas malformações, não terá efeito se implementada depois do primeiro mês de gravidez.
Alguns teratógenos, entretanto, terão efeitos mesmo depois da organogênese, como é o caso dos fármacos inibidores da enzima conversora da angiotensina, que atuam causando insuficiência renal fetal e, por conseguinte, oligoidrâmnio. Este efeito é observado apenas durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez, por ser este o momento em que o rim fetal é sensível ao efeito hipotensor dessa classe de medicamentos. Finalmente, algumas substâncias com ação sobre o sistema nervoso central (neuroteratógenos), incluindo o etanol, têm seu efeito estabelecido para todo o período gestacional. 
Período crítico do desenvolvimento
O estágio de desenvolvimento do embrião determina a sua suscetibilidade ao teratógeno. O período mais crítico é quando a divisão celular, a diferenciação celular e a morfogênese estão nos seus picos. As alterações graves, que levam a malformações maiores, ocorrem mais frequentemente durante o período embrionário, até oito semanas pós-concepção ou dez semanas pós-menstrual, pois se trata do período de formação dos tecidos e órgãos. É importante lembrar que, durante as duas primeiras semanas do desenvolvimento embrionário, os teratógenos danificam todas ou quase todas as células, resultando em morte celular, ou danificam poucas células, o que permite que o embrião se recupere e se desenvolva sem defeitos ( "fenômeno do tudo ou nada").
O período da organogênese ( do 18 ao 60 dias de gestação) é aquele em que os teratógenos provocam maior dano, já que as malformações mais graves ocorrem quando a exposição se dá antes do 36 dia, exceto para as malformações do aparelho genitourinário, do palato, do SNC ou deformações decorrentes de constrição, disrupção ou destruição. 
O período fetal é caracterizado pela histogênese que envolve o crescimento, a diferenciação celular e a migração neuronal. Os agentes teratogênicos, nessa fase, podem reduzir a população celular por causarem morte celular e inibição da divisão ou da diferenciação celular. A atuação dos agentes teratogênicos no período fetal é menor, mas dependendo do agente ou da exposição, também pode levar a defeitos funcionais ( retardo mental) ou anomalias congênitas menores (hipoplasia de dígitos e defeito da orelha externa). Alguns microrganismos (por exemplo, Toxoplasma gondii) causam graves anomalias congênitas, principalmente do sistema nervoso central e dos olhos, quando ocorre a infecção fetal. Quando a infecção ocorre no período embrionário, frequentemente provoca óbito do embrião.
 O tipo de anomalia congênita depende de que órgão está mais suscetível no momento da ação do teratógeno (Figura 1). O conhecimento do período do desenvolvimento embrionário, conforme demonstrado na Figura 1, é importante quando se quer descobrir a causa do defeito congênito. Entretanto, não se pode considerar que todas as anomalias são resultantes de um único evento que ocorreu no período crítico. Da mesma forma não se pode determinar exatamente o dia em que a anomalia foi causada, tudo o que se pode dizer é que o agente teratogênico teria que ter afetado o desenvolvimento antes do final do período crítico para a formação do determinado órgão.Ilustração esquemática das fases embrionária e fetal do desenvolvimento demonstrando os órgãos suscetíveis a teratógenos nos diferentes períodos. Em vermelho, verifica-se o período mais sensível aos agentes, no qual as malformações maiores ocorrem (ausência de membros, por exemplo). Em amarelo, o período menos sensível, em que os defeitos menores são induzidos (hipoplasia dos dígitos, por exemplo).
Dose ou magnitude da exposição 
 Quanto maior for a exposição durante a gestação, mais grave será o efeito fenotípico.
Além disso, o uso de drogas durante a gestação tem como particularidade o aumento progressivo da exposição fetal às drogas e seus metabólitos. Um mecanismo fundamental para o entendimento é o fato de que as drogas atravessam a barreira placentária, atingem o concepto que, de alguma maneira, metaboliza e as excreta no líquido amniótico. Após esse primeiro ciclo, o feto pode vir a deglutir novamente os metabólitos ativos ou não dessas drogas e novamente processá-los em nível hepático, excretando-os mais uma vez no líquido amniótico. Esses ciclos sucessivos aumentariam a exposição fetal, bem como o potencial teratogênico
Genótipo do embrião 
A suscetibilidade aos teratógenos depende do genótipo do produto conceptual e da maneira como ele interage com os fatores do meio. Diferenças genéticas podem interferir na resposta aos agentes teratogênicos, de forma que o genótipo do embrião determine quando um agente vai afetar seu desenvolvimento.
ZUGAIB, Marcelo.et al. Obstetrícia. 3ª.ed. - Barueri, SP: Manole, 2016 cap 12
7) Conhecer a história natural das doenças causadoras de má formação congênita (sífilis, toxoplasmose, rubéola, zika). Infecção congênita 
· Diagnóstico;
· Transmissão;
· Período de encubação;
· Sinais e sintomas;
· Prevenção;
· Tratamento;
· Letalidade;
Patogenia das infecções congênitas 
As infecções congênitas podem ocorrer durante a gestação (pré-natais) ou durante o parto (paranatais).
Do ponto de vista epidemiológico, as infecções congênitas são chamadas de transmissão vertical (materno-fetal), em oposição às infecções da vida extrauterina, denominadas transmissão horizontal. 
Infecção pré-natal As relações entre o feto e a mãe são necessariamente feitas pelas membranas placentária e amniótica. Assim, as vias de penetração dos germes são divididas em dois grupos:
· Via transplacentária 
· Via transamniótica.
 Infecção transplacentária. Os microrganismos procedentes do sangue materno cruzam a placenta, alcançam a circulação fetal e se disseminam.
Infecção transamniótica. Os germes da vagina e do colo acometem a cavidade amniótica e o feto. A via transamniótica é ascendente, geralmente após a ruptura das membranas, e não será aqui tratada; o Capítulo 26, no entanto, é especialmente dedicado a esse tema.
Consequências das infecções congênitas 
Se o feto for acometido pela infecção, as consequências vão depender do período da gestação (Figura 39.2): 
Período pré-implantação: da fertilização até a nidação (2 semanas pós-concepção) 
Período embrionário: da segunda semana até a nona semana pós-concepção 
Período fetal: da nona semana até o termo.
Importante: O termo “infecção congênita” refere-se as infecções adquiridas intraútero ou durante o trabalho de parto, devido à uma infecção aguda materna ou reativação/ reinfecção materna.
Uma variedade de agentes que infectam a mãe durante a gestação, o trabalho de parto e/ou parto pode ocasionalmente infectar o feto ou o recém-nascido e causar perda fetal, ou até mesmo levar à disfunção de vários órgãos, inclusive com o comprometimento do desenvolvimento cerebral. A infecção intraútero é resultado da infecção materna clínica ou subclínica por vários desses agentes e sua transmissão é hematogênica via transplacentária para o feto. A infecção transplacentária pode ocorrer em qualquer período da gestação e os sinais e sintomas podem estar presentes ao nascimento ou permanecer sem diagnóstico por meses ou anos. Os patógenos mais comuns compreendem o grupo denominado como síndrome TORCHS, cuja sigla compreende doenças como toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, herpes e sífilis.
Cinco infecções congênitas mais prevalentes. (TORCHS)
Viroses exantemáticas: Doenças exantemáticas são moléstias infecciosas nas quais a erupção cutânea é a característica dominante.
Rubéola congênita: 
· Etiologia: togavírus. Causada pelo vírus RNA do gênero Rubivirus
· Transmissão: via aérea, por meio de perdigotos. 
· Tempo de incubação: 14 a 21 dias.
· Tempo de contágio: de poucos dias antes até 5 a 7 dias depois da erupção
· Cuidados com os contactantes: observação. 
· Isolamento: respiratório e de contato para os casos adquiridos pós-parto, até 7 dias após o exantema. 
· Quadro clínico: principalmente em crianças não se observa pródromo, mas em adolescentes e em adultos podem aparecer sintomas gerais brandos antecedendo 1 a 2 dias o exantema que se inicia na face, espalhando-se rapidamente para o pescoço e o tronco e atingindo os membros já em 24 horas. O exantema é maculopapular róseo, pode, eventualmente, coalescer no tronco e tem curta duração, de 3 ou menos dias. Em alguns casos, observa-se, no palato mole, lesões petequiais, conhecidas como sinal de Forscheimer, que não é patognomônico desta doença. Um achado marcante, entretanto, é a adenomegalia, que pode anteceder em até 7 dias o exantema. São acometidos, principalmente, os gânglios da cadeia cervical e retroauricular. Metade dos casos apresenta esplenomegalia discreta. As complicações na criança são raras, citando-se a púrpura trombocitopênica, a encefalite e, em mulheres, a artralgia.
· A grande importância da rubéola é na gestação devido à possibilidade de promover dano fetal; a vacinação em crianças visa fundamentalmente proteger as mulheres suscetíveis do seu convívio. 
· Diagnóstico: isolamento do vírus do material de nasofaringe ou da urina. Pesquisa de anticorpos da classe IgM e de IgG contra rubéola no soro. 
· Prevenção: é realizada com a vacina de vírus vivo e atenuado, que é aplicada após os 12 meses de idade.
A infecção engloba os eventos associados à infecção intrauterina pelo vírus, como morte fetal, parto prematuro e defeitos congênitos; enquanto que a síndrome da rubéola congênita (SRC) refere-se à variedade de defeitos presentes em neonatos filhos de mães que apresentaram infecção pelo vírus da rubéola durante a gestação (deficiência auditiva, catarata, defeitos cardíacos, etc.).As manifestações precoces são: perda auditiva, cardiopatias congênitas, catarata e microcefalia. Já as tardias incluem: perda auditiva, distúrbios endócrinos e panencefalite.
 
Tratado de pediatria. 
Sanarflix
Doenças sexualmente transmissíveis: sífilis congênita 
· Sífilis Doença infectocontagiosa sistêmica causada por um espiroqueta, o Treponema pallidum, de notificação compulsória desde 1986 (com dados ainda não confiáveis). É facilmente destruído por água, sabão e calor, não tendo contagiosidade elevada, sendo a chance de se adquirir a infecção por contato sexual com um infectado de 1 em 10. Penetra a mucosa íntegra ou a pele lesionada e se dissemina pelo organismo. O treponema é muito sensível à penicilina e a pesquisa da sífilis faz parte do screening prénatal obrigatório para todas as gestantes que frequentam os serviços públicos de saúde, não se justificando a ocorrência de infecção congênita. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos.
A infecção no recém-nascido (RN) pode ser sintomática ou assintomática (> 50% dos casos) no momento do nascimento e pode ter sido adquirida da mãe em qualquer fase da gestação, além de ser acompanhada de uma meningoencefalite em 60% dos casos.
A forma disseminada da infecção (sífilis congênita major) manifesta-se no momento do nascimento e é de elevada mortalidade (até 25%), mesmo quando adequadamente tratada. O sinal mais sugestivo é o comprometimento difuso da pele e de mucosas, com exantema maculopapular e bolhoso, que atinge as extremidades, com presença de lesões bolhosas maisintensas na palma da mão e na planta dos pés (pênfigo palmoplantar). O comprometimento sistêmico pode ser evidenciado por hepatomegalia (hepatite neonatal), esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, meningoencefalite e alterações respiratórias letais (pneumonia alba).
Os sinais mais característicos da sífilis congênita precoce são: rinite sero-sanguinolenta, rágades na região nasogeniana, obstrução nasal, osteocondrite, periostite, metafisite (sinal de Weimberg) ou osteíte, choro ao manuseio, pseudoparalisia de Parrot, hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia severa, hidropsia fetal, fissura orificial e condiloma plano. A coriorretinite apresenta-se com o aspecto de sal com pimenta. A placenta é volumosa e pesa até metade do peso do recém-nascido, podendo apresentar manchas amareladas ou esbranquiçadas.
A sífilis congênita tardia aparece após os 2 primeiros anos de vida do infectado e correspondem ao terciarismo luético do adulto. Consistem em lesões típicas que formam os estigmas e aparecem em conseqüência da substituição dos órgãos por tecidos de granulação sifilítica. São eles: fronte olímpica, cicatrizes nasolabiais das rágades na face, nariz em sela, maxila curta, molares em amora (Mozer), sinal de Higoumenakis (alargamento da clavícula), dentes de Hutchinson, tíbia em sabre, palato em ogiva, goma do véu do paladar, dificuldade no aprendizado, hidrocefalia e retardo mental. Outro tipo de lesão característica desse período é de natureza imunoalérgica (geralmente invalidante), mas que pode ser evitada se o tratamento da infecção sifilítica na criança acontecer até o 3 mês de vida extra-uterina. São elas: surdez por lesão do VIII par craniano, artropatia de Clutton (artrite de joelhos) e queratite intersticial que pode evoluir para cegueira. O tempo de evolução da infecção congênita é extremamente variável e resultará em deformidades em que o tecido ósseo e cutaneomucoso pode ser destruído e substituído por tecido de granulação sifilítica, que geralmente é interrompido com o tratamento.
Sífilis congênita: A sífilis congênita é adquirida por meio da disseminação do Treponema pallidumda mãe para o feto, principalmente por via transplacentária. O treponema provoca um processo inflamatório, comprometendo todos os órgãos do recém-nascido, com lesões viscerais, ósseas, pele e mucosas, e sistema nervoso central. Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais manifestações clínicas são hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (pênfigo palmoplantar, condiloma plano),periostite,osteíte ou osteocondrite, pseudoparalisia dos membros (pseudoparalisia de Parrot ), sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite serossanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada.
 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sifilis_estrategia_diagnostico_brasil.pdf 
tratado de pediatria. (cap 5, pagina 1525)
http://www2.ebserh.gov.br/documents/222346/4212728/Protocolo+clinico+infec%C3%A7%C3%B5es+sexualmente+transmiss%C3%ADveis+IST-2019.pdf/e1f39137-733b-4b45-a2dd-d95bb9e08df8
Toxoplasmose: 
A toxoplasmose é uma infecção causada pelo Toxoplasma gondii, um protozoário da subclasse Coccidiae, que se comporta como parasita intracelular obrigatório e cujos hospedeiros definitivos são os felinos, sendo o gato doméstico o representante mais importante nas áreas urbanas . A transmissão em humanos geralmente ocorre através da ingestão de água ou alimentos contaminados com oocistos excretados por fezes de gatos infectados pela ingestão de carne crua ou mal cozida contendo cistos, ou por transmissão congênita através da placenta.
Tratamento da gestante agudamente infectada 
● Nas primeiras 18 semanas de gestação ou até o termo, se o feto não foi infectado (amniocentese com 18 semanas): espiramicina (Rovamicina), 1 g a cada 8 horas VO. Manter por toda gestação se a infecção fetal não for confirmada; 
● infecção fetal confirmada após 18 semanas de gestação e em todas as mulheres infectadas após 24 semanas de gestação: sulfadiazina, 1,5 g a cada 12 horas; pirimetamina, 100 mg no primeiro dia a cada 12 horas, após 50 mg/dia uma vez ao dia e ácido folínico 10 a 20 mg/dia, uma vez ao dia durante o tratamento e após uma semana do término do uso da pirimetamina3,16; 
● devido à toxicidade da terapia com sulfadiazina e pirimetamina, algumas autoridades recomendam a terapia combinada com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico por 3 semanas alternando com espiramicina por 3 semanas17,18; 
● nas gestantes em tratamento com pirimetamina, realizar hemograma mensal (ou mais freqüentemente, se necessário) para avaliação de complicações hematológicas; 
● avaliar risco/benefício do uso do esquema tríplice no último mês de gestação, devido ao risco de hiperbilirrubinemia neonatal.
Manifestações clínicas As manifestações clínicas da toxoplasmose congênita variam em amplo espectro, desde casos assintomáticos ou oligossintomáticos até síndromes completas de grave comprometimento orgânico, incluindo retardo mental, calcificações cerebrais, microcefalia, hidrocefalia, coriorretinite e hepatoesplenomegalia. A tétrade clássica de hidrocefalia, coriorretinite, calcificações intracranianas e retardo mental não necessariamente está presente em todos os casos. 
 
Tratado de pediatria cap 5
Zica vírus: 
A transmissão ocorre principalmente pela picada de mosquitos do gênero Aedes, muito presentes nos trópicos e reconhecidamente transmissores da dengue, febre amarela e chikungunya. Apesar de o principal vetor da transmissão da VZIK ser o Aedes aegypti, outros mosquitos como Aedes albopictus, Aedes africanus, Aedes luteocephalus, Aedes vittatus, Aedes furcifer, Aedes hensilli e Aedes apicoargenteus podem também transmitir, assim como mosquitos dos gêneros Anopheles, Eretmapodites, Culex e Mansonia são potenciais vetores para a disseminação da doença.
O ciclo infeccioso começa quando espécies de Aedes ingerem sangue infectado pelo VZIK, iniciando um processo de replicação nas células epiteliais do intestino médio e alcançando as glândulas salivares do mosquito, que dura em torno de 5 a 10 dias, e a partir desse momento passam a ser capazes de transmitir para indivíduos saudáveis. Outras formas de transmissão são descritas na literatura, como transfusão sanguínea, sexual (oral, anal e vaginal), transplacentária, perinatal e pela urina.
Importante: microcefalia
A microcefalia é definida como ocorrência recém-nascido a termo com perímetro cefálico (PC) menor que dois desvios standard abaixo da média esperada na tabela da OMS, o que equivale a 31,5 para meninas e 31,9 para meninos, e para os recém-nascidos pré-termos o perímetro cefálico igual ou menor que 2 (dois) desvio padrão, segundo tabela de InterGrowth, que equivale a 30,17 cm para menina e 30,46 cm para menino.
A origem das microcefalias deve-se a fatores diversos, incluindo anomalias do desenvolvimento cerebral e dano cerebral adquirido (pré-natal, perinatal ou pós-natal).
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2017/09/protocolo_de_atencao_a_gestante_com_suspeita_de_zika_e_crianca_com_microcefalia_versao1_09_03_2016.pdf.
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8) Identificar os riscos no primeiro trimestre em uma gestação na adolescência, e quais os cuidados que devem ser tomados
O QUE AS GRÁVIDAS DEVEM EVITAR NO PRIMEIRO TRIMESTRE?
Alguns cuidados simples e a orientação profissional através do pré-natal podem evitar riscos para a mãe ou para o bebê. Entenda:
· Não utilizar qualquer medicamento sem orientação médica;
· Não consumir bebidas alcoólicas ou cigarro;
· Evitar o consumo excessivo de chás e cafeína;
· Atividades físicas devem ser orientadas por um profissional;
· Evitar comer alimentos crus, como carne, peixe e ovos
9) Entender as principais causas de retardo do crescimento intrauterino e aborto
 
O crescimento intrauterino restrito (CIR)
Definição 
CIR está relacionado com o feto que não conseguiu atingir o seu potencial genético de crescimento. Pequeno para a idade gestacional(PIG) corresponde ao recém-nascido com peso abaixo do 10 percentil para a idade gestacional. Cerca de 50 a 70% dos PIG são constitucionais, com crescimento adequado à sua herança familiar e racial.
 Recém-nascido de baixo peso é aquele que nasce com peso inferior a 2.500 g, mas que não necessariamente é PIG. Campbell & Thoms, em 1977, foram os primeiros a dividir o CIR em 2 grupos: simétrico e assimétrico, classificação importante do ponto de vista clínico. 
O padrão simétrico é caracterizado por pequenas dimensões de cabeça e abdome e indica
insulto intrínseco, precoce, comprometendo o crescimento fetal, sendo determinado por anomalias
estruturais e cromossomiais, infecções, drogas ilícitas e álcool. O crescimento é simétrico porque
ocorreu no momento em que o feto se desenvolvia por divisão celular.
O CIR assimétrico, por sua vez, é consequente a fatores extrínsecos, frequentemente à
disponibilidade inadequada de substratos para o metabolismo fetal. Nesse padrão, a cabeça tem
dimensões preservadas, mas o abdome está reduzido pelo menor tamanho do fígado e pela
escassez de tecido adiposo abdominal. Mais comumente, o distúrbio que limita a disponibilidade
de substratos para o feto é a insuficiência placentária, doença vascular materna responsável pela
perfusão uteroplacentária deficiente. O CIR assimétrico geralmente ocorre mais tarde na gravidez,
após 32 semanas, quando o feto cresce especialmente por hipertrofia e não mais pelo aumento do
número de células.
Biometria sonográfica. Até o início do 3o trimestre, a cabeça fetal é relativamente grande em relação à circunferência abdominal (CA). Após 28 semanas, a CA acelera-se à medida que o feto acumula glicogênio hepático e tecido adiposo no abdome. 
· No CIR simétrico, a circunferência cefálica (CC), a CA e o comprimento do fêmur (CF) estão todos reduzidos.
· No CIR assimétrico, a CC continua a crescer apropriadamente para a idade gestacional, enquanto a CA e o CF não a acompanham. Essa assimetria torna-se pronunciada após 28 semanas
Etiologia 
Causa específica do CIR. O CIR pode ser dividido em fetal, placentário e materno
· fetal
	Anormalidades estruturais e cromossomiais fetais. O crescimento intrauterino restrito (CIR) é mais comum na trissomia 18 e na triploidia, mas também ocorre nas trissomias 13 e 21. O CIR pode decorrer de anomalia de replicação celular, bem como de defeitos metabólicos e vasculares da placenta aneuplóidica. Fetos com malformações estruturais e cariótipo normal também podem exibir CIR.
Anomalias comumente associadas são: defeitos cardíacos, agenesia renal, gastrosquise, displasia esquelética, anencefalia. É relevante a associação entre intestino hiperecogênico e CIR, presente em 15% dos casos. No total, os distúrbios cromossomiais e as anomalias estruturais são responsáveis por, aproximadamente, 5 a 10% dos fetos com CIR. Via de regra, o CIR é precoce (antes de 20 a 24 semanas) e simétrico.
Infecções congênitas. Quando atingem o concepto de até 16 a 20 semanas, as infecções
congênitas determinam CIR simétrico. As infecções habitualmente associadas ao CIR são
citomegalovírus (CMV), toxoplasmose, sífilis e malária.
 Gravidez gemelar. A gravidez gemelar está associada não apenas ao parto pré-termo como também ao CIR.
Pelo geral, a taxa de crescimento de gêmeos é igual à de fetos de gravidez única até 32
semanas; após essa data, o crescimento fetal em gemelares difere de maneira significativa,
provavelmente em virtude da insuficiência relativa da placenta.
O CIR pode ocorrer tanto na variedade monocoriônica como na dicoriônica, mas é mais
comum e grave na monocoriônica. O crescimento discordante (diferença de peso > 20% entre os
gêmeos) incide em um quarto a um terço das gestações gemelares, especialmente nas múltiplas
(tripla, quádrupla etc.).
Placentário
 Insuficiência placentária. O CIR está incluído nas grandes síndromes obstétricas,
caracterizadas por remodelação placentária defeituosa das artérias espiraladas; há placentação
defeituosa, mas a grávida não desenvolve disfunção endotelial como na toxemia (Capítulo 18).
 Anormalidades estruturais. A associação da placenta ao CIR é primária, predispondo
as anormalidades estruturais à implantação defeituosa, que reduz o fluxo umbilical ou diminui a
superfície de trocas. As alterações estruturais placentárias mais importantes são: placenta
pequena (mau desenvolvimento viloso terminal), placenta prévia, placenta circunvalada, inserção
velamentosa do cordão, corioangioma e artéria umbilical única.
Materno
▶ Má nutrição. Se for muito grave pode determinar CIR. Estudos do cerco de Leningrado, na
Segunda Guerra Mundial, e da fome na Holanda, no mesmo período, sugerem que a ingesta
calórica deve ser menor que 1.500 kcal/dia para tornar evidente o baixo peso fetal.
▶ Doença vascular. Está associada à diminuição da perfusão uteroplacentária e representa
20 a 30% de todos os fetos com CIR. As afecções mais frequentes são pré-eclâmpsia grave
precoce, hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada, doença renal crônica e doença
vascular do colágeno.
▶ Trombofilias. Especialmente a síndrome antifosfolipídio (SAF), que está associada a
diversas complicações na gravidez, como trombose vascular, perda fetal, abortamento, pré-
eclâmpsia, parto prétermo, assim como também ao CIR.
▶ Abuso de substâncias e estilo de vida. O tabagismo materno pode diminuir o peso
fetal em 135 a 300 g. Consumo de cafeína ≥ 300 mg/dia no 3o trimestre, drogas como cocaína,
heroína e álcool (síndrome alcoólica fetal), e fármacos como anticonvulsivantes (trimetadiona,
fenitoína) e varfarina também podem determinar CIR
	Abortamento 
Considera-se abortamento a interrupção da gestação antes que o produto conceptual tenha alcançado a viabilidade.A Organização Mundial da Saúde (OMS) define abortamento como a expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou pesando menos de 500g.
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/fluxograma-de-mesa-para-diagnostico-de-sifilis-em-mulheres-no-pre-natal-parto-e-puerperio 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/114programa_dst.pdf 
http://indicadoressifilis.aids.gov.br/