FICHA DE AVALIAÇÃO CERVICAL

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FICHA DE AVALIAÇÃO DE COLUNA CERVICAL
DADOS PESSOAIS E ANAMNESE
Nome: ____________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Telefone:____________________ Data de nascimento:___________Idade:_____________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO_____________________________________________________
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO___________________________________________
Queixa principal:____________________________________________________________
História da doença atual
(HDA):____________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
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História da doença pregressa
(HDP):____________________________________________________________________
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Histórico Familiar (HF):
_________________________________________________________________________
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Hábitos de Vida (HV):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Etilista: ( ) sim ( ) não. Há quanto tempo? ____________ Copos/dia?_____________
Tabagista: ( ) sim ( ) não. Há quanto tempo? _________ Cigarros/dia? ____________
Pratica atividades físicas: ( ) sim ( ) não. Há quanto tempo?_____ Tipo de
atividade:_______________________________________________________ Medicações:
( ) sim ( ) não. Quais? ___________________________________________________
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo: ( ) Problemas cardíacos ( )
Problemas pulmonares ( ) Tonturas ( ) Hipertensão ( ) Bronquite ( ) Asma ( ) Colesterol
elevado ( ) Glicose elevada ( ) Diabetes ( ) Convulsões ( ) Fratura óssea ( ) Cirurgia ( ) Dor
de cabeça frequente
EXAME FÍSICO
Localização: ___________________________________________________________
Qualidade: _______________________ Duração:_____________________________
Início: ( ) gradual ( ) súbito Piora em um determinado horário? ( ) sim ( ) não. Horário: ( )
matutino ( ) vespertino ( ) noturno ( ) sem horário fixo. O que agrava a dor?
_________________________ O que diminui a dor? _________________________
Perturba o sono? ( ) sim ( ) não Dor: ( ) profunda ( ) latejante ( ) contínua ( ) intermitente
Início da dor: ( ) lesão traumática ( ) lesão não traumática Condição da dor: ( ) aguda - dor
presente em qualquer movimento. ( ) sub-aguda - dor presente na realização de uma
atividade ou movimento. ( ) crônica - dor depois de uma atividade. Fatores de agravamento:
________________________________________________________ Sintomas
associados: ___________________________________________________________
Circunstâncias de início : ( ) Acidente em casa ( ) Após doença ( ) Acidente em trabalho ( )
Após cirurgia ( ) Outros acidentes ( ) Dor “ sem causa “
-Amplitude de Movimento
ADM Coluna cervical 1ª avaliação Reavaliação
Flexão
Extensão
Flexão lateral E
Flexão lateral D
Rotação E
Rotação D
-Avaliação postural
-Teste de força muscular manual
Movimento/músculo Raíz nervosa Força muscular
Rotação cervical resistida C2
Inclinação lateral cervical resistida C3
Levantadores da escápula C2-C4
Abdução do ombro C5
Rotação externa do ombro C5
Flexão do cotovelo C5
Extensão do punho C6
Rotação interna do ombro C6
Extensão do cotovelo C7
Flexão do punho C7
Extensão do polegar C8
Flexão dos dedos C8
Abdução do 5º quirodáctilo T1
Intrínsecos das mãos T1
-Teste de comprimento muscular
Flexores laterais e Rotadores da cervical (inclinação) (Músculos escalenos
anterior, médio e posterior; esternocleidomastoideo; trapézio superior;
esplênios da cabeça e pescoço e músculo levantador da
escápula):_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Flexores cervicais (Mm. Longo do pescoço e da cabeça;
infra-hióideos):___________________________________________________
_______________________________________________________________
Extensores cervicais (Trapézio superior, esplênio da cabeça e pescoço,
iliocostal cervical, multífido, suboccipital e longo cervical e transversal da
cabeça):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
-Avaliação de sensibilidade (dermátomos)
Local Região de
sensibilidade
Qual filamento
do
estesiômetro
C5 Face lateral do braço
C6 1° quirodáctilo
C7 3° quirodáctilo
C8 5° quirodáctilo
T1 Face medial do
cotovelo
-Reflexos Profundos
Reflexo Bicipital (C5): ( ) Normal; ( ) Exacerbados; ( ) Diminuídos; ( ) Inexistente
Reflexo Tricipital (C7): ( ) Normal; ( ) Exacerbados; ( ) Diminuídos; ( ) Inexistente
Reflexo Braquiorradial (C6): ( ) Normal; ( ) Exacerbados; ( ) Diminuídos; ( ) Inexistente
-Testes funcionais
Elevação da cabeça mantendo o queixo contraído (flexão do pescoço) em decúbito dorsal:
6-8 repetições: funcional
3-5 repetições: suficientemente funcional
1-2 repetições: funcionalmente ruim
0: não funcional
Elevação da cabeça para trás (extensão do pescoço) em decúbito ventral:
Manutenção por 20-25s: funcional
Manutenção por 10-19s: suficientemente funcional
Manutenção por 1-9s: funcionamento ruim
Manutenção por 0s: não funcional
Elevação da cabeça para o lado, flexão lateral de pescoço, repetindo dos dois lados e em
decúbito lateral (com travesseiros sob a cabeça):
Manutenção por 20-25s: funcional
Manutenção por 10-19s: suficientemente funcional
Manutenção por 1-9s: funcionamento ruim
Manutenção por 0s: não funcional
Elevação da cabeça da mesa de exame e rotação externa, mantendo-a fora da mesa ou
distante do travesseiro (rotação do pescoço), repetindo dos dois lados e em decúbito dorsal:
Manutenção por 20-25s: funcional
Manutenção por 10-19s: suficientemente funcional
Manutenção por 1-9s: funcionamento ruim
Manutenção por 0s: não funcional
-Testes especiais
Teste de de Compressão (Paciente sentado, o terapeuta pressiona para baixo o topo da
cabeça. O resultado é positivo se tiver aumento da dor):
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Teste de Distração (tração - separação): Paciente sentado, o terapeuta com a mão sobre
o queixo do paciente e sobre a região occipital, irá elevar a cabeça e aliviar o peso que a ela
exerce sobre o corpo. O resultado é positivo se houver diminuição da dor, pois diminui a
tensão sobre as raízes nervosas.
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Teste de Valsalva (Paciente prende a respiração e faz força, como se quisesse evacuar. O
resultado é positivo se houver aumento da pressão que irá causar dor, a qual se irradia para
o braço) :
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Teste de Deglutição: O terapeuta pergunta ao paciente se ele sente dor/desconforto para
deglutir. O resultado é positivo se sentir dor, pode ser indicativo de subluxação vertebral,
protusão discal, projeção de osteófitos, edema de tecidos moles, dentre outros):
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Sinal de Lhermitte (Presença de parestesias em mão e/ou pernas, durante a flexão
cervical forçada):
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Teste de Adson (Palpação do pulso radial durante a abdução, extensão e rotação externa,
com rotação homolateral do pescoço. A diminuição do pulso caracteriza um teste positivo,
sugestivo desíndrome do desfiladeiro torácico):
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Teste de Spurling: Demonstra possível compressão ou irritação radicular. Consiste na
extensão e rotação conjuntas da cabeça para o lado. Com o paciente sentado o terapeuta
realizará pressão sobre a cabeça, de forma progressiva e seguinte 3 fases:
- 1 FASE: Pressão realizada com a cabeça em posição neutra;
- 2 FASE: Pressão realizada com o pescoço em extensão;
- 3 FASE: Pressão realizada com inclinação lateral de cervical.
O resultado é positivo se houver presença de dor, irradiada para o braço.Se houver a
manifestação de sintomas e/ou dor, não se prossegue para a fase seguinte)
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Teste da artéria vertebral (Paciente em decúbito dorsal, pescoço fora da maca. O
terapeuta realiza extensão de cervical passiva e rotação lateral, por 30 segundos. O
resultado é positivo se o paciente apresentar náusea, tontura ou sensação de desmaio):
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Flexion Rotation test (Paciente em decúbito dorsal, pescoço fora da maca. O terapeuta
realiza flexão cervical com a amplitude máxima de movimento do paciente, e logo após,
realiza a rotação cervical. O resultado é positivo <34º. Paciente com resultado positivo
refere dor durante a realização do teste):
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-Questionários:
Escala Funcional de Incapacidade do Pescoço de Copenhagen:
Escores:
1 a 3 pontos: incapacidade mínima
4 a 8 pontos: incapacidade leve
9 a 14 pontos: incapacidade leve à moderada
15 a 20 pontos: incapacidade moderada
21 a 26 pontos: incapacidade moderada à intensa
27 a 30 pontos: incapacidade intensa
Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço (Neck Disability Index)
Seção 1 – Intensidade da dor
( )Eu não tenho dor nesse momento.
( )A dor é muito leve nesse momento.
( )A dor é moderada nesse momento.
( )A dor é razoavelmente grande nesse momento.
( )A dor é muito grande nesse momento.
( )A dor é a pior que se possa imaginar nesse momento.
Seção 2 – Cuidado pessoal (se lavar, se vestir, etc)
( )Eu posso cuidar de mim mesmo(a) sem aumentar a dor.
( )Eu posso cuidar de mim mesmo(a) normalmente, mas isso faz aumentar a dor.
( )É doloroso ter que cuidar de mim mesmo e eu faço isso lentamente e com cuidado.
( )Eu preciso de ajuda mas consigo fazer a maior parte do meu cuidado pessoal.
( )Eu preciso de ajuda todos os dias na maioria dos aspectos relacionados a cuidar de mim
mesmo(a)
( )Eu não me visto, me lavo com dificuldade e fico na cama.
Seção 3 – Levantar coisas
( )Eu posso levantar objetos pesados sem aumentar a dor.
( )Eu posso levantar objetos pesados mas isso faz aumentar a dor.
( )A dor me impede de levantar objetos pesados do chão, mas eu consigo se eles
estiverem colocados em uma boa posição, por exemplo em uma mesa.
( )A dor me impede de levantar objetos pesados, mas eu consigo levantar objetos com
peso entre leve e médio se eles estiverem colocados em uma boa posição.
( )Eu posso levantar objetos muito leves.
( )Eu não posso levantar nem carregar absolutamente nada.
Seção 4 – Leitura
( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira sem dor no meu pescoço.
( )Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço.
( )Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu pescoço.
( )Eu não posso ler tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada no meu
pescoço.
( )Eu mal posso ler por causa de uma grande dor no meu pescoço.
( )Eu não posso ler nada.
( )Pergunta não se aplica por não saber ou não poder ler
Seção 5 – Dores de cabeça
( )Eu não tenho nenhuma dor de cabeça.
( )Eu tenho pequenas dores de cabeça com pouca freqüência.
( )Eu tenho dores de cabeça moderadas com pouca freqüência.
( )Eu tenho dores de cabeça moderadas muito freqüentemente.
( )Eu tenho dores de cabeça fortes freqüentemente .
( )Eu tenho dores de cabeça quase o tempo inteiro.
Seção 6 – Prestar Atenção
( )Eu consigo prestar atenção quando eu quero sem dificuldade.
( )Eu consigo prestar atenção quando eu quero com uma dificuldade leve.
( )Eu tenho uma dificuldade moderada em prestar atenção quando eu quero.
( )Eu tenho muita dificuldade em prestar atenção quando eu quero.
( )Eu tenho muitíssima dificuldade em prestar atenção quando eu quero.
( )Eu não consigo prestar atenção.
Seção 7 – Trabalho
( )Eu posso trabalhar tanto quanto eu quiser.
( )Eu só consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada além disso.
( )Eu consigo fazer a maior parte do trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada
além disso.
( )Eu não consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer.
( )Eu mal consigo fazer qualquer tipo de trabalho.
( )Eu não consigo fazer nenhum tipo de trabalho.
Seção 8 – Dirigir automóveis
( )Eu posso dirigir meu carro sem nenhuma dor no pescoço.
( )Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço.
( )Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu
pescoço.
( )Eu não posso dirigir o meu carro tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada
no meu pescoço.
( )Eu mal posso dirigir por causa de uma dor forte no meu pescoço.
( )Eu não posso dirigir meu carro de maneira nenhuma.
( )Pergunta não se aplica por não saber dirigir ou não dirigir muitas vezes
Seção 9 – Dormir
( )Eu não tenho problemas para dormir.
( )Meu sono é um pouco perturbado (menos de uma hora sem conseguir dormir).
( )Meu sono é levemente perturbado (1-2 horas sem conseguir dormir).
( )Meu sono é moderadamente perturbado (2-3 horas sem conseguir dormir).
( )Meu sono é muito perturbado (3-5 horas sem conseguir dormir).
( )Meu sono é completamente perturbado (1-2 horas sem sono).
Seção 10 – Diversão
( )Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão sem nenhuma dor no pescoço.
( )Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão com alguma dor no pescoço.
( )Eu consigo fazer a maioria, mas não todas as minhas atividades de diversão por causa
da dor no meu pescoço.
( )Eu consigo fazer poucas das minhas atividades de diversão por causa da dor no meu
pescoço.
( )Eu mal consigo fazer quaisquer atividades de diversão por causa da dor no meu
pescoço.
( )Eu não consigo fazer nenhuma atividade de diversão.