O que é a Doença de Alzheimer e a atuação fisioterapêutica

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DOENÇA DE ALZHEIMER
Mairiz David da Silva
Nova Iguaçu
2021
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO	4
1 HISTÓRIA DA DOENÇA	5
2 DEMÊNCIA E ALZHEIMER	7
3 EPIDEMIOLOGIA	9
4 FISIOPATOLOGIA	9
5 CAUSAS	11
6 SINTOMAS	11
7 DIAGNÓSTICO	13
8 COMPLICAÇÕESEINCAPACIDADES	14
9 TRATAMENTO	14
9.1 Tratamento farmacológico	14
9.2 Tratamento não farmacológico	15
CONCLUSÃO	19
INTRODUÇÃO
Desde o início do século XX, o processo de envelhecimento humano tem sido o centro das atenções. A expectativa de vida vem aumentando consideravelmente, tanto para homens quanto para mulheres, em razão das alterações importantes na tecnologia médica e de promoção à saúde.
Com o aumento da população idosa, tanto os problemas de saúde característicos desse período da vida, quanto os vários aspectos relativos à qualidade de vida, passam a ser objetos de preocupação e de estudos. Segundo dados do IBGE (2011), a população com 65 anos ou mais, que era de 4,8% em 1991, passou a 5,9% em 2000, chegando a 7,4% em 2010.
Uma das principais consequências do processo de envelhecimento é a prevalência de quadros demenciais. Entre os casos de demência mais frequentes, encontra-se a Doença de Alzheimer (DA). O declínio cognitivo inerente à DA está intimamente relacionado à perda da capacidade de desempenhar atividades instrumentais da vida diária (AIVD) e, posteriormente, atividades básicas da vida diária (AVD). 
A mobilidade é um componente de suma importância para a função física, além de pré-requisito para a execução de AVD e, consequentemente, manutenção da independência. Esse quadro de incapacidade motora e perda da autonomia, somado a sintomas psiquiátricos, geram a necessidade de auxílio constante e a presença permanente de um cuidador.
Como não existe ainda um tratamento que possa curar a DA, a prática regular de exercício físico é benéfica a estes pacientes. É de extrema importância considerar as alterações no aspecto cognitivo e o grau de comprometimento, pois são eles os responsáveis pelas dificuldades e incapacidades motoras do paciente.
O presente trabalho tem como objetivo verificar a influência de um programa de exercícios fisioterapêuticos sobre a preservação da memória e capacidade funcional do idoso com DA.
1 HISTÓRIA DA DOENÇA
Alois Alzheimer, médico alemão, publicou em 1907 um artigo em que apresenta os achados clínicos e anatomopatológicos de um caso peculiar. Trata-se da paciente Auguste Deter, atendida inicialmente aos 51 anos quando passou a apresentar sintomas delirantes caracterizados por ciúmes intensos em relação ao marido. Além disso, desenvolveu alterações de linguagem e de memória, bem como desorientação no tempo e no espaço que se instalaram logo em seguida e com piora progressiva.
Figura 1: O médico Alois Alzheimer e sua paciente Auguste Deter
Fonte: Wikipedia
A paciente faleceu quatro anos e meio após o início dos sintomas em estágio avançado de demência, e foi submetida a exame anatomopatológico. Alzheimer observou acúmulo de placas características no espaço extracelular, chamadas de placas senis, e lesões neurofilamentares no interior de neurônios, distribuídas difusamente pelo córtex cerebral.
Cinco anos após, em 1912, o renomado professor de psiquiatria alemão Emil Kraepelin faz pela primeira vez uma menção, em seu compêndio de psiquiatria dissertando sobre o tema utilizando a expressão “esta doença descrita por Alzheimer”. A partir dessa época, o epônimo doença de Alzheimer passou a ser utilizado para os casos de demência ocorrendo na faixa etária pré-senil, ou seja, antes dos 65 anos, e que apresentavam características clínicas e neuropatológicas semelhantes à paciente inicialmente descrita.
Durante várias décadas esse diagnóstico ficou reservado a tais casos de demência degenerativa pré-senil, em oposição aos casos bem mais frequentes e já conhecidos no início do século XX de demência senil. Esta dicotomia teve raízes em disputas acadêmicas entre diferentes escolas psiquiátricas alemãs naquela mesma época. Apenas várias décadas após, no final dos anos 60, que diferentes estudos demonstraram que a então denominada doença de Alzheimer e a demência senil eram, na realidade, a mesma condição clínico-patológica, embora com algumas diferenças de apresentação clínica.
A partir da década de 70, o termo doença de Alzheimer passou a ser empregado de forma indistinta para os casos de demência degenerativa que apresentavam as lesões cerebrais descritas como placas senis e emaranhados neurofibrilares, independentemente da faixa etária de início dos sintomas.
Figura 2: Diferenças esquemáticas entre um neurônio saudável (A) e um neurônio de um paciente com DA (B)
Fonte: Reasearch Gate
Em 1984, um grupo de pesquisadores propôs critérios diagnósticos para a doença de Alzheimer, que passaram a nortear as pesquisas e a atividade clínica de atendimento a estes pacientes. Com o aumento substancial da expectativa de vida da população mundial verificado nas últimas décadas, a doença de Alzheimer tornou-se um sério e importante problema de saúde individual e coletiva, em decorrência da significativa incapacidade que acarreta aos pacientes, das influências sobre os familiares e cuidadores, além dos custos diretos e indiretos que ocasiona.
Na tabela abaixo, pode-se acompanhar a proporção desse crescimento da população acima de 60 anos ao longo do tempo. O número de idosos de 65 anos e mais era de 129 milhões em 1950, passou para 422 milhões em 2020 e deve alcançar 2,5 bilhões em 2100.
Figura 3: Aumento da população maior de 60 anos
Fonte: Portal do Envelhecimento e Longeviver
2 DEMÊNCIA E ALZHEIMER
	A demência possui diversas definições que englobam declínio no âmbito ocupacional, social, nas funções cognitivas e atividades simples da vida diária. É caracterizada por uma adversidade que resulta em déficit de pelo menos duas funções mentais, como por exemplo declive de linguagem e memória, com suficiente intensidade para dificultar o desempenho do indivíduo, seja no meio social ou profissional.
Ao contrário do conceito popular de loucura, a demência se define como a ausência de processos cognitivos, ou seja, eles embaralham-se, fazendo com que a visão da realidade aconteça de forma corrompida. A perda de células cerebrais faz parte de um processo natural; porém, nos casos de demência, o ritmo dessa perda aumenta, resultando em um cérebro com um funcionamento nada coerente. Existem causas prováveis de demência, sendo a forma mais comum a doença de Alzheimer. As manifestações podem ocorrer em três tipos, variando de acordo com o indivíduo: alterações cognitivas; manifestações neuropsiquiátricas e perda da capacidade de realizar as atividades da vida diária.
Figura 4: Representação gráfica da relação entre Demência e Doença de Alzheimer
Fonte: Fractal Núcleo de Avaliação Psicológica
Quando um idoso apresenta perda de memória, desorientação, lentidão nas respostas, as pessoas já acham que é demência, que a pessoa tem Alzheimer. Mas é importante não se precipitar: ter demência não é sinônimo de ter Alzheimer. O que confunde e faz com que as pessoas achem que toda demência é Alzheimer é a alta incidência da doença. Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), o Alzheimer representa cerca de 60% a 70% dos casos de transtorno neurocognitivo maior e 35,6 milhões de pessoas no mundo tem a doença, de acordo com a Abraz (Associação Brasileira de Alzheimer), com estimativa para 115,4 milhões de pacientes até 2050.
A demência é uma classe de doenças com mais de 150 tipos diferentes, incluindo o Alzheimer. Outros exemplos são a Demência Vascular, Demência de Corpos de Lewy e Demência Frontotemporal. O diagnóstico de cada uma delas exige investigação e análise do máximo de informações possíveis sobre o paciente, testes cognitivos, histórico do paciente, exames de imagens, além da ajuda de outras especialidades, como psicólogo, fonoaudiólogo ou fisioterapeuta.
3 EPIDEMIOLOGIA
	Devido aos processos da patologia iniciarem antes de serem clinicamente evidentes, o estudo epidemiológico torna-se de extrema importância.O aumento da expectativa de vida aumenta expressivamente a incidência e prevalência da Doença de Alzheimer. Aos 65 anos de idade, os indivíduos já possuem alterações patológicas (de estágio inicial) que resultam na estrutura e função cerebral em processo de degeneração e a cada cinco anos sua prevalência aumenta.
	Uma série de estudos epidemiológicos mostra de forma consistenteoaumento da prevalência relacionada à idade. Cerca de 9% da população acima de 65 anos são acometidos pela DA, o que acontece com 34% das pessoas com mais de 85 anos e 43% daquelas acima dos 95 anos.
Hipertensão e diabetes são alguns dos fatores de risco que aumentam seu predomínio na meia-idade. As alterações genéticas e exposições ambientais resultam em uma combinação complexa que pode aumentar o risco de DA, mesmo que seja em menor incidência. Desta maneira, tais fatores dificultam a intervenção preventiva da demência.
Formas familiares da Doença de Alzheimer são as que se iniciam 21 precocemente devido aos fatores de risco genéticos (caráter hereditário); são responsáveis por 5 a 10% dos casos encontrados, enquanto as formas esporádicas (quando não existe fator hereditário) têm uma frequência de 90%.Ainda não se sabe a causa exata dessa doença, mas existem múltiplos fatores. Existe uma interação entre fatores ambientais, demográficos, comportamentais e aspectos genéticos que estão sendo estudados e indicados para o desenvolvimento da DA. Por isso, medidas de saúde pública tem papel fundamental na prevenção e controle das causas modificáveis com o intuito de diminuir a prevalência da doença de Alzheimer.
4 FISIOPATOLOGIA
	A doença de Alzheimer é caracterizada por grandes placas (placas senis) de uma proteína chamada beta-amilóide intracelulares e pela presença de emaranhados neurofibrilares. Os emaranhados neurofibrilares são bandas fibrosas de inclusões intracitoplasmáticas de microtúbulos e que estão associados à proteína tau.
Figura 5: Proteína tau
Fonte: Wikipedia
Na DA esses emaranhados tornam-se retorcidos, dificultando o funcionamento das células nervosas. Sugere-se perda neuronal em estruturas específicas do encéfalo, com as alterações ocorrem principalmente no córtex cerebral e no sistema límbico, especificamente no hipocampo e na amígdala, responsáveis pelo aprendizado e memória.
Os comportamentos de uma pessoa com DA refletem diretamente as alterações cognitivas que ocorrem por lesão nesses centros cerebrais. Embora alguns estudos tenham indicado a presença de placas senis durante o processo de senescência, outras linhas de pesquisa sugerem que a formação difusa de placas senis pode realmente representar o início da. Os emaranhados neurofibrilares no cérebro de indivíduos com a DA geralmente são mais densos no hipocampo que os observados no envelhecimento normal. Embora esteja claro que a proteína beta-amiloide está presente em níveis anormais nos indivíduos com DA, ainda não está bem elucidado se é uma proteína neurotóxica que causa a destruição dos neurônios, ou se é um subproduto da lesão neuronal causada por algum outro fator.
A doença é caracterizada também pelo envolvimento do sistema colinérgico cerebral. Ocorre diminuição da acetilcolinesterase e da colinoacetiltransferase em hipocampo, amígdala e neocórtex, juntamente com a morte de neurônios que utilizam acetilcolina no cérebro.
5 CAUSAS
	Não se conhece a causa específica da doença de Alzheimer. Parece haver certa predisposição genética para seu aparecimento. Nesses casos, ela pode desenvolver-se precocemente, por volta dos 50 anos.
	Pesquisadores levantam a hipótese de que algum vírus e a deficiência de certas enzimas e proteínas estejam envolvidos na etiologia da doença. Outros especulam que a exposição ao alumínio e seu depósito no cérebro possam contribuir para a instalação do quadro, mas não foi estabelecida nenhuma relação segura de causa e efeito a respeito disso.
	A etiopatogenia da Doença de Alzheimer é múltipla; sendo assim, não há causa específica. Dessa forma, existem diversos fatores de risco como: infarto hemorrágico, herança genética, idade, estado de saúde em geral e traumatismo cranioencefálico, sendo estes possíveis causas para desenvolver algum tipo de demência. Apesar disso, a idade ainda é considerada o principal fator de risco para o desenvolvimento de DA.
6 SINTOMAS
	Nos estágios iniciais, geralmente se encontram labilidade emocional, reações lentas, perda de memória recente e dificuldade para aquisição de novas habilidades, além de apresentar queda em seu rendimento funcional em tarefas complexas, evoluindo gradualmente com prejuízos em outras funções cognitivas, tais como julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e habilidades visuo-espaciais.
Nos estágios intermediários, podem ocorrer afasia fluente, apresentando-se como dificuldade para nomear objetos ou para escolher a palavra adequada para expressar uma ideia; apraxia e agnosia espacial. Nos estágios terminais, instalam-se a apraxia de vestir-se e ideomotora, somatognosias e alterações do ciclo sono–vigília.
O quadro agrava-se quando o paciente desenvolve sintomas psicóticos ou alterações comportamentais, muitas vezes disruptivas, impondo grande desgaste a ele próprio e sobrecarga ao cuidador. À medida que a doença progride, o paciente passa a ter dificuldades para desempenhar as tarefas mais simples, como utilizar utensílios domésticos, ou vestir-se, cuidar da própria higiene e alimentar-se.
Na fase terminal observa-se um indivíduo apático e distante, com perda de orientação em ambientes familiares, normalmente apresentando incontinência e com gradual perda da capacidade de locomover-se. Em cada uma dessas etapas pode-se observar gradativa perda da autonomia, com consequente aumento das necessidades de cuidados e supervisão de terceiros.
Na figura abaixo é possível observar cada fase e a evolução dos sintomas em cada uma delas.
Figura 6: Fases e sintomas da Doença de Alzheimer
Fonte: Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo
7 DIAGNÓSTICO
Quando existem problemas de demência, após se eliminar a possibilidade de outras doenças que causam os mesmos sintomas, incluindo problemas da tireoide, doenças vasculares encefálica e depressão, pode-se suspeitar da doença de Alzheimer. Assim, dá-se o diagnóstico clínico de DA basicamente pela exclusão de outras condições clínicas. Não existem marcadores bioquímicos periféricos ou testes para a doença, pois o diagnóstico definitivo de DA só pode ser feito com a análise histopatológica do tecido cerebral post-mortem.
Existem alguns critérios para o diagnóstico clínico da DA. São eles: demência identificada no exame clínico, documentada por testes do estado mental e confirmada por provas neuropsicológicas; deficiência em duas ou mais funções cognitivas; piora progressiva da memória e outras funções cognitivas; ausência de alteração da consciência; início entre 40 e 90 anos, geralmente depois dos 65 anos; ausência de transtornos cerebrais ou sistêmicos que possam explicar deficiências cognitivas e perda progressiva da memória.
Evidências também são observadas para apoiar o diagnóstico. Deterioração progressiva de funções cognitivas específicas da linguagem (afasia), habilidades motoras (apraxia) e percepção (agnosia). A deterioração das atividades da vida diária e alteração dos padrões de conduta. Apura-se o histórico familiar de transtornos similares (especialmente se confirmados por exame anatomopatológico) também. Atrofia cerebral progressiva registrada por tomografia computadorizada ou ressonância magnética é uma evidência também.
Figura 7: Representação comparativa de um cérebro saudável e o cérebro com DA
Fonte: MD.Saúde
8 COMPLICAÇÕES E INCAPACIDADES
	A DA é uma doença que compromete o paciente por anos e os prejuízos vão evoluindo ao longo do tempo. Tem três fases e é na fase mais avançada que os problemas se intensificam seja com o aumento do comprometimento cognitivo, motor ou alterações comportamentais.
O comprometimento cognitivo, ao longo do tempo prejudica a interação do paciente com outras pessoas. Os contratemposde comunicação e linguagem podem acontecer por uma interrupção nas estruturas da linguagem ou por fatores não linguísticos (como por exemplo, memória de curto prazo e percepção social).
Na fase avançada, os prejuízos motores se iniciam, e a pessoa tem dificuldade para ficar de pé, caminhar, engolir, controlar o esfíncter etc., tornando-se totalmente dependente. O Alzheimer em si não mata; suas complicações é que são fatais, como a pneumonia. Dos primeiros prejuízos à memória até a fase avançada podem se passar 10 ou 15 anos.
Complicações comuns em pacientes da DA são infecções, desidratação e dificuldade de adaptação, mesmo com tratamento.
9 TRATAMENTO
	Não há cura para o Alzheimer. Os tratamentos têm como objetivo adiar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente. O principalobjetivo dos tratamentos para a doença de Alzheimer é aliviar os sintomas existentes, fazendo com que as pessoas consigam se manter independentes nas atividades da vida diária por mais tempo.
Os tratamentos indicados podem ser divididos em farmacológico e não farmacológico.
9.1 Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico na DA pode ser dividido em quatro níveis: terapêutica específica que objetiva a reversão de processos patofisiológicos (conduzem à morte dos neurônios e à demência);abordagem profilática, uma vez que deflagrado o processo, que tem o objetivo de retardar o início da demência ou prevenir o déficit cognitivo; tratamento sintomático visando restaurar parcial ou por um período de tempo as habilidades funcionais, capacidades cognitivas e o comportamento dos portadores de DA; eterapêutica complementar que procura o tratamento de manifestações de origem não cognitiva, como agressividade, distúrbio de sono, depressão e psicose.
Mesmo com inúmeros medicamentos propostos para restabelecer ou preservar o comportamento, cognição e habilidades funcionais do paciente com DA, os efeitos das drogas para o tratamento atêm-se ao retardo na evolução natural da patologia, oferecendo somente ganho temporário do estado funcional do portador
	As medicações específicas e controladas podem ser indicadas para o tratamento de sintomas comportamentais e psicológicos, como a agitação, agressividade, alterações do sono, depressão, ansiedade, apatia, delírios e alucinações.
9.2 Tratamento não farmacológico
Alguns autores acreditam que as abordagens não farmacológicas sempre devem ser estudadas antes das farmacológicas.
Modelos de estratégias não farmacológicas fundamentam-se na reabilitação neuropsicológica, que confere uma abordagem combinando grupos de aprendizagem em família, psicoterapia, esquemas para instruções dos pacientes, ambiente terapêutico, fisioterapia, estímulos para memória, estimulação para um estilo de vida saudável, integridade do cuidador e outras funções cognitivas que podem ser úteis durante as sessões de tratamento.
10 FISIOTERAPIA
	A intervenção fisioterapêutica pode contribuir em qualquer fase da doença de Alzheimer para manter o indivíduo o mais ativo e mais independente possível, seja no domicílio, seja numa instituição. A instituição de qualquer atividade terapêutica deve assegurar que o paciente permaneça seguro, independente e capaz de realizar atividades da vida diária e atividades da vida diária instrumental pelo máximo de tempo que for possível. No maior grau possível, a intervenção fisioterapêutica deve ser encorajada para manter a amplitude de movimento, a força e o estado de alerta.
Figura 8: Objetivos da intervenção fisioterapêutica no cuidado da DA
Fonte: InformaSUS-UFECar
O importante déficit cognitivo presente na DA requer do fisioterapeuta a adoção de algumas estratégias, como dar ordens simples, certificando-se de que o paciente entendeu o objetivo da tarefa. A organização das tarefas numa sequência melhora o desempenho das atividades e mantém um nível adequado de alerta para o desenvolvimento do aprendizado.
A incapacidade funcional decorrente da doença de Alzheimer pode acarretar reforço da imobilidade e dos padrões de movimento estereotipados, podendo contribuir para o aparecimento de mudanças estruturais de grupos musculares, diminuindo a capacidade funcional. A intervenção sobre o déficit musculoesquelético na DA deve estar focalizada sobre o treino do padrão de marcha e manutenção da independência nas atividades da vida diária. Também é importante que sejam evitadas as atrofias por desuso e fraqueza muscular, os encurtamentos de tecidos moles e as deformidades esqueléticas.
Exercícios terapêuticos direcionados para os padrões do funcionamento cardiorrespiratório também são muito importantes, uma vez que no indivíduo portador de DA a capacidade funcional da fala, a respiração, expansão torácica e função venosa vão diminuindo progressivamente.
Figura 9: A Fisioterapia na manutenção da capacidade funcional nos pacientes com Alzheimer
Fonte: InterFISIO
A reabilitação é um processo contínuo de educação e de solução de problemas, e o objetivo da intervenção fisioterapêutica é a redução da incapacidade e da deficiência experimentadas por alguém. Uma grande prioridade deve ser atribuída à promoção da saúde por meio da prevenção de complicações, orientando tanto o paciente quanto os familiares e cuidadores sobre as predisposições da patologia no indivíduo portador. Indivíduos com déficits cognitivos necessitam de constantes comandos e incentivos verbais pelos cuidadores. É necessário também um treinamento especializado em contato cinestésico e habilidades de manipulação para com o indivíduo portador da DA. A ênfase no treinamento funcional da sugestão cinestésica é fundamental na manutenção do suporte emocional desses indivíduos.
O processo de reabilitação também inclui a realização de modificações ambientais necessárias para a segurança do paciente, de modo que possa viver um ambiente o mais aberto possível. Na DA, a incidência de fraturas devido a quedas é de 69 a 1000 quedas por ano. As quedas podem se dever a enfermidades associadas, confusão e alienação, medicação excessiva ou altas dosagens, ou ambas, comprometimento da marcha e do equilíbrio, fraqueza muscular, déficit visual, déficit visualpreceptivo e riscos ambientais. Os mesmos autores consideram ainda que o risco de quedas é cumulativo, ou seja, aumenta na mesma proporção dos fatores de risco, e ressaltam a importância de serem abordados amplamente os fatores de risco para se desenvolver uma intervenção fisioterapêutica preventiva eficaz em relação às quedas e suas consequências. Tal abordagem se inicia pela avaliação das habilidades funcionais do paciente, do contexto ambiental, dos aspectos estressantes agudos tóxicos ou metabólicos e de aspectos relacionados com o controle postural.
	O trabalho maior concentra-se na fisioterapia motora, com foco na cognição, exercícios associados à preservação da memória e à capacidade funcional dos pacientes. Exercícios ativos são imprescindíveis, uma vez que objetivam a amplitude de movimento, alongamento, fortalecimento muscular, exercícios aeróbicos e respiratórios, treino de equilíbrio, reeducação postural, treino de marcha e atividades para memória.	
CONCLUSÃO
O presente trabalho teve como objetivo revisar e apresentar as diferentes estratégias de intervenção fisioterapêutica utilizadas em indivíduos portadores de doença de Alzheimer. Buscou-se, por meio de uma revisão da literatura científica, apresentar aspectos como epidemiologia, fisiopatologia, etiologia, critérios diagnósticos e quadro clínico e relacionar esses pontos a estratégias de intervenção fisioterapêutica em indivíduos portadores da doença.
Relata as formas de intervenção fisioterapêutica no paciente com doença de Alzheimer e, neste estudo, buscou-se unificar tais estratégias e demonstrar que a abordagem fisioterapêutica tem um papel muito importante na manutenção e ou na melhora do desempenho funcional, social e cognitivo do indivíduo portador da doença. É importante ressaltar que este fator pode contribuir diretamente na qualidade de vida destes indivíduos.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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