MARC 9 HPV E CA DE COLO UTERINO CLINICA INTEGRADA I

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MARC 9/ CLÍNICA INTEGRADA I/ ISABELLA AFONSO
HPV
conceitos gerais
⭐é um vírus de DNA de dupla hélice
simples com um capsídeo proteico,
pertencente à família Papillomaviridae.
⭐cerca de 300 tipos diferentes de vírus e
tem preferência pelas células escamosas
e metaplásicas humanas.
⭐são vírus capazes de infectar a pele ou
as mucosas. Existem mais de 150 tipos
diferentes de HPV, dos quais 40 podem
infectar o trato genital. Destes, 12 são de
alto risco e podem provocar câncer (são
oncogênicos) e outros podem causar
condilomas (verrugas) genitais.
⭐pode ser classificado em tipos de
baixo e de alto risco de desenvolver
câncer. ⭐existem 12 tipos identificados
como de alto risco (HPV tipos 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59) que
têm probabilidade maior de persistir e
estarem associados a lesões
pré-cancerígenas.
⭐ Os subtipos 16 e 18 são
responsáveis por aproximadamente 70%
de todos os carcinomas cervicais, por
serem os mais mitogênicos. Eles também
são responsáveis por até 90% dos casos
de câncer de ânus, até 60% dos cânceres
de vagina e até 50% dos casos de câncer
vulvar.
⭐O tipo 16 é o mais prevalente e o mais
frequente entre os carcinomas de células
escamosas.
⭐O tipo 18 é o responsável por 20% dos
tumores e o mais comum entre os
adenocarcinomas.
⭐ HPV de tipo 6 e 11, de baixo risco e
encontrados na maioria dos condilomas
genitais e papilomas laríngeos, parecem
não oferecer nenhum risco de progressão
para malignidade, estão mais
relacionados às verrugas genitais, com
baixo risco de progressão para câncer.⭐
tipos 16 e 18 são os mais associados a
lesões anogenitais com transformação
maligna (70% dos cânceres cervicais são
associados a esses dois tipos – alto
risco), juntamente com os tipos 45, 31, 33,
52 e 58.
⭐A transmissão da infecção pelo HPV
ocorre por via sexual, presumidamente,
através de abrasões microscópicas na
mucosa ou na pele da região anogenital.
Consequentemente, o uso de
preservativos (camisinha), durante a
relação sexual com penetração, protege
parcialmente do contágio pelo HPV, que
também pode ocorrer através do contato
com a pele da vulva, região perineal,
perianal e bolsa escrotal.
⭐quando o HPV infecta a célula ele vai
provocar um efeito chamado coilocitose.
Em algumas mulheres pode começar a
causar uma displasia em algumas células,
quando atingir 1/3 do epitélio é NIC I, 2/3
NIC II, 3/3 NIC III. Estão restritas ao
epitélio.
FATORES DE RISCO
⭐entre 20 e 40 anos, período de maior
atividade sexual.
⭐Início Precoce da Atividade Sexual
(Coitarca ou Sexarca Precoce)
⭐Número de Parceiros Sexuais
⭐ Parceiro Sexual: Há um risco quatro
a cinco vezes maior de HPV em mulheres
que tiveram parceiros com câncer de
pênis.
⭐Deficiências Vitamínicas: No colo do
útero, a vitamina A parece ser um
importante fator na manutenção da
integridade do epitélio escamoso. A
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carência desta vitamina está associada ao
aumento da incidência do HPV, e os
níveis séricos de vitaminas A e C tendem
a ser progressivamente mais baixos à
medida que a doença se torna mais
avançada.
⭐Tabagismo: diretamente relacionado
com a carga tabágica (tempo de consumo
e número de cigarros). O mecanismo de
ação está relacionado com o efeito
carcinogênico direto da nicotina e no
muco cervical e com a redução da
resposta imune a partir da menor
atividade das células natural killer e da
redução de IgG e IgA.
⭐ Imunidade: Pacientes HIV positivas,
lúpicas, diabéticas, transplantadas em uso
de corticoterapia ou quimioterapia e/ou
radioterapia apresentam
comprometimento da sua imunidade e
estão sob maior risco de desenvolver
câncer de colo uterino.
⭐Baixo Nível Socioeconômico:
dificuldades de acesso aos meios de
diagnóstico e tratamento precoce, confere
a esta população uma alta incidência da
doença. - ⭐Multiparidade;
Desnutrição; Má Higiene Genital;
COLO UTERINO
o colo uterino durante a embriogênese
temos a migração do epitélio escamoso
estratificado do seio urogenital
substituído o epitélio mulleriano>
Termina próximo ao orifício externo da
cérvix, formando a JEC congênita> A JEC
(Junção escamocelular) é o ponto de
encontro entre o epitélio escamoso da
vagina com o epitélio colunar da região
central interna do cérvix> Puberdade:
Sofre influência do estrogênio> junção
(JEC) sofre uma eversão para a ectocérvice
na adolescência, gravidez ou uso de
ACO’s combinados> aumento dos níveis
de estrogênio aumenta as reservas de
glicogênio no epitélio escamoso não
queratinizado, que leva a um aumento no
pH, tornando-o mais ácido e mais propício
a uma metaplasia escamosa> Metaplasia
escamosa: Substituição do epitélio
colunar por epitélio escamoso HPV tem
preferência por células metaplásicas,
sendo, portanto mais vulneráveis à
oncogenicidade desse vírus
A classificação das lesões pré-cancerosas
induzidas por HPV serão classificadas em
diferentes graus a depender do quanto
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esse vírus está atuando ao longo do
epitélio escamoso
⭐Duas vacinas contra o HPV estão
disponíveis: uma vacina bivalente contra o
HPV de alto risco dos tipos 16 e 18 e uma
vacina quadrivalente contra os tipos 6, 11,
16 e 18.
⭐A administração é recomendada antes
do início da vida sexual.
⭐ As duas vacinas pretendem proteger
contra o câncer cervical e a neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) de alto grau
causada pelo HPV 16 e pelo HPV 18.
⭐Apenas a vacina quadrivalente é
projetada para prevenir o condiloma
acuminado e a NIC de baixo grau causada
pelo HPV 6 e HPV 11.
QUADRO CLÍNICO
⭐Caracterizam-se por infecções
assintomáticas ou latentes, subclínicas e
infecções com sintomas clínicos.
⭐Verrugas conjuntivais, laríngeas,
vulvares ou perianais ao nascimento ou
que surjam no período de 1-3 anos
pósnascimento possivelmente seja
exposição perinatal ao HPV. ⭐Verrugas
genitais em crianças após a primeira
infância devemos suspeitar de abuso.
⭐As verrugas, por sua vez, são
caracterizadas por lesões elevadas,
irregulares, rosadas a esbranquiçadas, que
frequentemente ocorrem em conjunto.
Várias lesões agrupadas ou espalhadas
Assintomático ou gera prurido
⭐CONDILOMA ACUMINADO São lesões
exofíticas, dolorosas e/ou pruriginosas.
Na mulher, localizam-se na vulva, períneo,
região perianal, vagina e colo. Menos
frequentemente se desenvolvem em áreas
extragenitais, como mucosa nasal e oral
Tratamentos autoadministrados:
- Imiquimode creme 5%
- Podofilotoxina creme 0,15%: possui ação
antimitótica.
- 5-fluorouracil 5%:
Tratamentos ambulatoriais
-Ácido tricloroacético (ATA) a 80%-90%
-Podofilina 10% a 25%, solução
-Crioterapia:
- Exérese: as lesões podem ser removidas
com bisturi, tesoura ou mesmo com
eletrocautério. Há risco de cicatriz e
retração.
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População-alvo para o rastreio
⭐Segundo as Diretrizes Brasileiras
para o Rastreamento do Câncer do
Colo uterino (Ministério da Saúde – MS)
⭐ a partir dos 25 anos de idade para as
mulheres que já iniciaram vida sexual e
devem seguir até os 64 anos de idade
⭐as mulheres sem história prévia de
doença pré-neoplásica, eles devem ser
interrompidos quando elas apresentarem
pelo menos dois exames negativos nos
últimos cinco anos.
⭐mulheres com mais 64 anos de
idade e que nunca se submeteram ao
exame, devem-se realizar dois exames
com intervalo de um a três anos. Se
ambos os exames forem negativos, essas
mulheres podem ser dispensadas do
rastreio.
⭐A periodicidade recomendada é
trienal após dois exames negativos com
intervalo de um ano.
⭐Nas mulheres imunossuprimidas,
devem ser realizadas após o início da
atividade sexual com intervalos
semestrais no primeiro ano, sendo
mantido seguimento anual.
⭐ mulheres HIV+ com contagem de
linfócitos TCD4+ abaixo de 200
células/mm3 , deve-se manter o
rastreamento semestral.
diagnóstico
⭐ocorre por meio da detecção do DNA
do HPV, sendo a captura híbrida o exame
mais utilizado para tal
⭐Quais os tipos de células foram
encontradas na amostra.
- Células escamosas;
-Células glandulares
- Célulasmetaplásicas.
⭐A presença de células metaplásicas ou
endocervicais, representativas da junção
escamocelular (JEC) indicam maior
qualidade da coleta, por conter elementos
da região onde neoplasias e lesões
precursoras geralmente aparecem.
LESÕES INTRAEPITELIAIS
Lesão intraepitelial escamosa de
baixo grau (LSIL)
⭐podem progredir para HSIL e câncer
invasivo ou podem regredir para um estado
normal.
⭐ A LSIL corresponde à manifestação
citológica da infecção pelo HPV, com elevado
potencial de regressão.
⭐Células escamosas atípicas de significado
indeterminado possivelmente não neoplásicas
as (ASC-US) caracterizam-se pela presença de
alterações celulares insuficientes para o
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diagnóstico de lesão intraepitelial, porém são
mais significativas do que as encontradas em
processos inflamatórios.
O teste de DNA-HPV permite a estratificação
de risco em pacientes com LSIL/ASC-US.A
detecção do DNA-HPV de alto risco em LSIL
está associada a maior risco de progressão
para lesão de alto grau (HSIL).
Como devemos conduzir a LSIL?
⭐As recomendações para pacientes com
diagnóstico citopatológico de LSIL/ASC-US
variam entre o encaminhamento imediato
para a colposcopia, a repetição da citologia ou
a realização do teste de detecção de
DNA-HPV, com encaminhamento para
colposcopia caso o resultado seja positivo.
⭐Caracteriza-se pela substituição de menos
de 1 terço da espessura do epitélio por células
imaturas e atípicas.
• <25 anos de idade: repetir a citologia em
três anos;
• Entre 25 e 29 anos de idade: repetir a
citologia em 12 meses;
• ≥30 anos de idade: repetir a citologia em
seis meses;
• Tratar processos infecciosos ou atrofia;
• Se a citologia de repetição for negativa em
dois exames consecutivos, retornar à rotina de
rastreamento;
• Se uma das citologias subsequentes for
positiva, realizar colposcopia;
• Indicar colposcopia para mulheres
imunodeprimidas com exame citopatológico
mostrando LSIL.
⭐A ASCCP (American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology), em recente
protocolo (2019), preconiza que pacientes
com menos de 25 anos de idade
apresentando citologia de LSIL, ASC-US
HPV-positivo ou ASC-US sem teste de
DNA-HPV devem repetir a citologia isolada em
um e dois anos após o resultado inicial
anormal.
⭐ Em pacientes com ASC-US e teste de
DNA-HPV negativo, repetir a citologia em três
anos.
Depois de dois exames citológicos negativos,
retornar à triagem de rotina com base na
idade.
⭐ Para pacientes ≥ 25 anos de idade, se a
colposcopia inicial for compatível com baixo
grau (LSIL histológico/ ASC-US/LSIL citológico),
repetir a citologia e a colposcopia em um ano.
Lesão intraepitelial escamosa
de alto grau (HSIL)
⭐A importância do diagnóstico da HSIL tem
por base o fato de que 70% a 75% das
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mulheres com esse resultado terão
confirmação diagnóstica na histopatologia de
1% a 2% de carcinoma invasor.
⭐O termo HSIL engloba as neoplasias
intraepiteliais cervicais de graus 2 e 3 (NIC 2 e
NIC 3)
⭐poderá ser estratificada utilizando o estudo
imuno-histoquímico da p16, principalmente
nos casos de NIC 2 abaixo dos 30 anos de
idade.
⭐ O diagnóstico de HSIL é feito por meio da
citologia, sendo o encaminhamento para
colposcopia obrigatório, não devendo repetir
o exame citológico.
⭐ A biópsia está indicada na presença de
achados colposcópicos maiores ou
discrepantes.
⭐Quando existir concordância
citocolposcópica (citologia de HSIL e achados
maiores) em pacientes acima de 25 anos de
idade e não grávidas, com zona de
transformação visível (tipos 1 ou 2), sem
suspeita de invasão ou doença glandular, o
procedimento “Ver e Tratar” está indicado.⭐
Quando a lesão não for totalmente visível,
deve-se procurar expor a JEC com um bom
exame da vagina para excluir a presença de
lesões e indicar exérese da zona de
transformação (EZT) do tipo 3 com
comprimento de 1,5- 2,5 cm.
⭐O objetivo principal do tratamento
excisional é descartar invasão estromal e
avaliar o estado das margens cirúrgicas. Por
isso, deve-se preferir excisão à ablação. O
tratamento impede a progressão para o
câncer. O tratamento destrutivo é aceito em
casos selecionados de pacientes jovens, com
lesão pequena, totalmente visualizada
ectocervicalmente e sem suspeita de doença
invasora.
⭐As gestantes com HSIL deverão ser
encaminhadas para colposcopia para afastar
invasão e refazer os exames três meses após o
parto.
⭐O seguimento pós-tratamento deverá ser
feito com o teste baseado em HPV (DNA-HPV
ou coteste) seis meses após o procedimento e
depois anualmente, até haver três exames
consecutivos negativos.
⭐Se um dos testes for positivo, a colposcopia
está indicada. Se as margens são positivas
com HSIL (NIC 2+), mais de 25 anos e prole
formada, a excisão repetida ou a observação
são aceitáveis. Se identificada HSIL (NIC 2+)
histológica recorrente e outra EZT não
apresentar condições técnicas ou não for
desejada, recomenda-se histerectomia.(20)
⭐Outra opção é o acompanhamento com
citologia e colposcopia semestrais por dois
anos e citologia anual por cinco anos no caso
de margens comprometidas, quando o teste
de DNA-HPV não estiver disponível.
⭐ A vigilância continuada trienal deverá ser
recomendada por 25 anos, mesmo que se
ultrapassem os 65 anos de idade, pois o risco
de câncer permanece duas vezes maior e
parece aumentar após os 50 anos de idade.
⭐As mulheres imunossuprimidas são
conduzidas como as imunocompetentes, com
seguimento pós-tratamento anual por toda a
vida, pelo maior risco de recidivas.
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colposcopia
⭐A colposcopia é um exame ginecológico
realizado quando se dispõe de um
colposcópio (um instrumento com lente de
aumento) e um colposcopista treinado.
⭐A indicação mais comum para a
colposcopia é a presença de um resultado
positivo no exame de triagem cervical, que
pode ser uma citologia cervical anormal.
⭐As anomalias de alto grau na citologia são
frequentemente referidas como neoplasia
intra-epitelial cervical de alto grau (NIC 2 e NIC
3). Essas anomalias de alto grau podem estar
associadas a um risco aumentado de câncer
cervical invasivo, seja de células escamosas e
adenocarcinoma.
O diagnóstico colposcópico da neoplasia
cervical depende do reconhecimento de
quatro características principais: intensidade
(tonalidade da cor) do acetobranqueamento,
margens e contorno superficial das áreas
acetobrancas, características vasculares e
alterações cromáticas depois da aplicação de
iodo.
A NIC de baixo grau :lesões acetobrancas
finas, planas, de margens bem delimitadas,
mas irregulares, em forma de pena, angulares
ou digitiformes.
⭐As características vasculares, como os
pontilhados e/ou mosaicos
finos nas áreas acetobrancas podem estar
associadas a NIC de
baixo grau.
A NIC de alto grau são associadas a áreas
acetobrancas, branco-acinzentadas, espessas,
densas, de aspecto fosco, com margens bem
demmilitadas. O contorno superficial das
áreas acetobrancas associadas com lesões de
NIC de alto grau costumam ser menos lisas, ou
irregulares e nodulares.
⭐Os pontilhados e/ou mosaicos grosseiros
nas áreas acetobrancas costumam aparecer
em lesões de alto grau.
⭐As lesões de NIC não contêm glicogênio e,
portanto, não se coram com iodo e
permanecem com uma coloração
amarelo-mostarda ou cor de açafrão.
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indicações para biopsia
⭐Quando os resultados de exames de
triagem, como o Papanicolau, indicam
anormalidades, especialmente se forem
indicativos de neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) de alto grau ou suspeita de câncer
cervical.
⭐Quando os achados colposcópicos durante
o exame clínico do colo uterino, como áreas
acetobrancas anormais,sugerem a presença
de lesões cervicais pré-cancerosas ou câncer
cervical.
⭐Para monitorar a progressão ou regressão
de lesões cervicais identificadas
anteriormente, como NIC.
⭐Quando uma mulher apresentasintomas
persistentes, como sangramento vaginal
anormal, secreção anormal, dor pélvica ou
outros sintomas relacionados ao colo do
útero, e não se identificam causas óbvias.
⭐ lesões suspeitas na vulva ou vagina podem
indicar a necessidade de uma biópsia cervical
para avaliar possíveis extensões da doença.
⭐ infecções ou inflamações crônicas ou
recorrentes do colo uterino, uma biópsia pode
ser necessária para descartar outras
condições, como NIC ou câncer.
⭐Mulheres com fatores de risco conhecidos
para câncer cervical, como infecção pelo vírus
do papiloma humano (HPV) de alto risco,
história de NIC anterior, tabagismo ou
imunossupressão, podem ser encaminhadas
para biópsia com maior frequência.
⭐Quando massas ou tumores cervicais são
detectados durante exames clínicos, como
durante uma colposcopia, é essencial realizar
uma biópsia para determinar a natureza da
lesão.
⭐Em situações em que não está claro se uma
lesão é benigna ou maligna com base em
outros exames, a biópsia pode fornecer
informações conclusivas.
⭐Após tratamento de lesões cervicais
pré-cancerosas, como a remoção de parte do
colo uterino por procedimentos como a
conização, a biópsia pode ser realizada para
garantir que todas as células anormais tenham
sido removidas ou para detectar recorrências
precocemente.
câncer de colo uterino invasor:
presença de vasos sanguíneos atípicos,
diversos formatos alterados, como em
grampo, saca-rolha ou outros, de formação
bizarra e calibre irregular+ lesões de
contorno irregular com perda de epitélio
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superficial +alteração da coloração do
colo uterino
Para mulheres que possuem desejo
reprodutivo e com estágio menor que IIb,
as seguintes condutas são indicadas:
⭐Estádio 1A1 ou carcinoma in situ (NIC
3): Conização.
⭐Estádio 1A2 ou 1B1: Traquelectomia
(retirada do colo do útero, preservando
corpo).
Para mulheres que não possuem mais
desejo reprodutivo e com estágio menor
que IIb, as seguintes condutas são
indicadas:
Estádio 1A1 sem invasão do espaço
linfovascular (IELV) ou paramétrios:
Histerectomia simples ou Piver 1
IA1 com IELV e IA2: Histerectomia radical
ou Piver 2
IB1, IB2 e IIA1: Histerectomia radical ou
cirurgia de Werthein-Meigs (queridinhas
das provas).
Quando tumor com mais de 4 cm (IB3 ou
IIA2), estágio maior ou igual a IIb ou
condições que impeçam a cirurgia, é
necessário quimiorradiação adjuvante.
REFERÊNCIAS
Oliveira AK, Jacyntho CM, Tso FK,
Boldrini NA, Speck NM, Peixoto RA, et al.
Infecção pelo HPV – Rastreamento,
diagnóstico e conduta nas lesões
HPV-induzidas . FEBRASGO. Número 3 –
Março 2021