Gengivectomia - perio

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Gengivectomia, gengivoplastia;
Frenectomia, bridectomia;
Cunhas distais, cunhas interproximais
Gengivectomia
É a excisão de uma porção da gengiva; geralmente realizado para reduzir a parede do tecido mole de uma bolsa periodontal
· Remodelação da forma da gengiva.
· Procedimento cirúrgico que visa o restabelecimento do contorno anatômico e funcional da gengiva
Quando realizar?
Fase associada a causa – antes --> terapia cirúrgica
Por que devo adequar antes?
Torna o tecido:
· Mais fibroso
· Mais firme
· Menor tendência ao sangramento
· Melhor visão do campo operatório
· Facilidade na sutura
“excisão da parede de tecido mole da bolsa periodontal patológica”
Técnica da incisão linear:
 
Técnica da incisão contornada:
 
Objetivos:
· Eliminação da bolsa periodontal e restabelecimento de um contorno gengival fisiológico
· Acesso adequado para controle de placa
Indicações:
· Hiperplasias gengivais
· Estética
· Contorno gengival em pacientes após GN
· Facilitar procedimentos restauradores (classes III, IV e V)
· Bolsas supra-ósseas (falsas bolsas)
· Aumento de Coroa Clínica
· Eliminação de Capuz Pericoronário
· Erupção Passiva Alterada
· Eliminação de Pigmentação Melânica
· Crateras Interproximais.
Hiperplasia gengival medicamentosa
· Fenitoína (anticonvulsionante)
· Ciclosporina (imunossupressores)
· Nifedipina (bloqueadores dos canais de cálcio)
Contra-indicações:
· Inadequada área mucosa queratinizada
· Bolsas que se estendem além da J.M.G.
· Cirurgias ressectivas ou regenerativas
· Áreas muito inflamadas ou edematosas
Vantagens:
· Previsibilidade
· Facilidade
· Fácil eliminação da bolsa
· Bom acesso radícula
· Resultado estético favorável
Desvantagens:
· Cicatrização por segunda intenção (se for feita em bisel externo) 
· Sangramento operatório e pós-operatório (bisel externo)
· Perda de altura de mucosa ceratinizada 
· Inadequado para o tratamento de defeitos ósseos
Fase pré-cirurgica
Tratamento periodontal básico:
· Orientação de higiene bucal
· Raspagem e alisamento radicular
· Biocompatibilização do meio
· Remoção de fatores retentivos de biofilme
Técnica operatória
1. Assepsia do Campo Operatório; 
2. Anestesia
· Terminal infiltrativa 
· Bloqueio regional 
· Infiltração no tecido a ser excisado
3. Demarcação das bolsas (crene-kaplan e sonda milimetrada)
4. Incisão primária
· Gengivótomo de Kirkland
· Bisturi com lâmina nº15C
5. Incisão secundária
· Gengivótomo de Orban
· Gengivótomo de Buck 
· Gengivótomo de Waerhaug
6. Eliminação dos tecidos incisados
· Curetas
7. Instrumentação radicular (se necessário)
· Descontaminação radicular
8. Irrigação
· Soro fisiológico
· Solução iodada
· Água destilada
9. Limpeza do campo operatório
· Gaze, curetas
10. Avaliação do campo cirúrgico
· Sondagem (bolsas infra-ósseas) 
· Tecido de granulação 
· Cálculo residual 
· Anatomia
11. Remodelamento
· Lâmina de bisturi 
· Gengivótomo de Kirkland 
· Tesoura Goldman-Fox 
· Alicate de cutícula
12. Hemostasia
· Compressas 
13. Cimento cirúrgico
· Proteção de ferida cirúrgica
· Conforto ao paciente
Troca do cimento 7 dias; reavaliação – cicatrização
14. Instruções ao paciente
· Medicação pós-operatória 
· Higiene oral
· Alimentação
Cicatrização: 
· Migração de células epiteliais sobre a superfície da ferida (tecido granulação/ hemidesm); 
· Epitelização da ferida: de 7 a 14 dias após a cirurgia; (Engler et al., 1966; Stahl et al., 1968) 
· Formação de nova unidade dentogengival; 
· Proliferação de fibroblastos do tecido supra-alveolar: formação de tecido conjuntivo; (Waerhaug, 1955) 
· Formação de nova área de gengiva livre;
 tempo de cicatrização completa: 4 a 5 semanas
Gengivectomia em bisel externo
· Gengivectomia em bisel externo: Realizar quando houver necessidade de remover maior
· Volume de tecido ceratinizado 
· Ângulo da lâmina deverá ser maior que 90º (obtuso) em relação ao longo eixo do dente 
· Não pode ser associado retalho
 
Gengivectomia em bisel interno
· Cicatrização em primeira intenção 
· Ângulo da lâmina deverá ser menor que 90º (agudo) em relação ao longo eixo do dente
· Pode ser associado retalho
 
O bisel no tecido gengival fica voltado para a superfície dentária. Quanto maior o ângulo com relação à superfície dental, maior a faixa (altura) de tecido removido
Remoção da parede da bolsa:
1. Tecido de granulação 
2. Cálculo e outros depósitos 
3. Espaço onde epitélio estava inserido
Zênite gengival
· Deslocado para distal da linha média nos incisivos centrais e caninos 
· Centralizado nos laterais
Zênite gengival é um componente da linha gengival e se refere ao ponto mais apical da gengiva no aspecto vestibular da coroa clínica. Ele se localiza em média1mm para distal da inclinação axial nos incisivos centrais superiores e 0,5 mm nos incisivos laterais superiores.
· Altura do Zenite: Centrais e canino tem altura semelhante 
· Laterais: 1,0 a 1,5mm coronário à altura dos centrais e caninos
Frenectomia e bridectomia
Freio/brida: prega de mucosa estendida entre duas estruturas anatômicas
Frenectomia: eliminação cirúrgica total de um freio 
Frenotomia: eliminação parcial de um freio
Objetivos: 
· Correção ou eliminação de uma anomalia anatômica da gengiva e/ou da mucosa alveolar
· Pode ou não ser associada a outras cirurgias periodontais (retalho posicionado lateralmente/ enxerto gengival)
Placek et al., (1974): Classificação dos freios conforme a inserção
· Inserção mucosa
· Inserção gengival
· Inserção papilar
· Inserção interdentária/papilar penetrante
Indicação periodontal:
· Inserção e tracionamento da margem gengival – higienização; 
· Freio desarmônico para estética do sorriso gengival; 
· Associação a uma patologia periodontal 
· Associação a retrações
Indicações biomecânicas:
· Fechamento de diastema - terapia ortodôntica;
· Restrição de movimento do lábio ou língua; 
· Comprometimento de estabilidade protética;
· Freio lingual curto.
Tracionamento do freio
· Promover abertura do sulco gengival;
· Acúmulo de placa bacteriana; 
· Dificultar a higiene;
· Promover recessão gengival; 
· Exercer tensões sobre tecidos deslocados cirurgicamente.
Frenectomia com objetivo estético: fechamento de diastema 
Freio X Diastema
O freio é a causa ou consequência do diastema?
1. A presença de um freio representa a etiologia primária do diastema
 Passo 1: Frenectomia 
 Passo 2: Tratamento ortodôntico
2. A persistência do diastema impede a atrofia do freio por falta de pressão entre os incisivos centrais. Passo 1: Tratamento ortodôntico 
 Passo 2: Frenectomia
Os diastemas representam uma etapa fisiológica do estabelecimento das dentições decíduas e permanentes, podendo se fechar espontaneamente.
Em crianças: 
· Após a erupção dos 6 dentes anteriores maxilares;
· Após os 8 anos de idade;
· Desenvolvimento ósseo alveolar vertical normal
Frenectomia lingual:
· Presença de freio lingual anormal (curto);
· Limitação dos movimentos da língua (“Língua presa”);
· Tração excessiva da região marginal retroincisiva; 
· Ocorrência de recessão retroincisiva;
· Acúmulo de placa bacteriana
Técnica cirúrgica
1. Anestesiar o paciente, com o cuidado de não inserir volume de anestésico no freio, levando-o a uma distenção e, consequentemente, dificultando a sua localização e delimitação.
2. Conselho: Convém biselar as incisões delimitantes do freio/brida para melhor coaptação dos bordos
3. Conselho: Respeitar a papila interdental por razões estéticas
4. Pinçamento e incisão de delimitação do freio
 
5. Remoção do freio em camadas (camada epitelial conjuntiva)
6. Remoção da inserção muscular
7. Fenestração do periósteo
8. Sutura
9. Reavaliação após 7 dias
Frenectomia vestibular associada ao enxerto gengival
 
Cunhas distais – cunhas interproximais
Cunhas
· Procedimentos de ressecção para remoção de bolsa ou gengiva em excesso.
· Cunha distal
· Cunha interproximal 
Indicações: 
· Remoção de excesso de tecido mole na distal dos últimos molares 
· Remoção de capuz coronário 
· Término de retalho periodontal
Cunhas distais
· Aumento de coroa clínicana face distal de molares (manutenção das distâncias biológicas)
Contra indicações
· Menos de 1cm entre a face distal do último molar e o ramo da mandíbula
· Presença de infecções
· Quando não existe mucosa ceratinizada suficiente no local cirúrgico
· Maxila: área da tuberosidade
· Mandíbula: área retromolar
Cunhas distais – triangular 
 
· Incisão acompanha área de maior gengiva inserida e osso
 
Cunha distal modificada
Objetivos:
· Eliminar bolsas profundas
· Obter cobertura mucosa do periodonto remanescente
Tipos:
· Em “H”
· perpendicular