Enxertos - perio

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Enxertos
Epitélio-conjuntivo
Conjuntivo Subepitelial
Fenótipo periodontal
Terminologia
· Cirurgia mucogengival procedimentos cirurgicos: gengiva inserida, remover freio/inserções e vestíbulos rasos
· Cirurgia plástica periodontal procedimentos cirúrgicos: correções protético-periodontais, aumento de coroa, enxerto de rebordo, correções cirúrgicas estéticas, coberturas recessões, reconstrução papilas...
· Terapia mucogengival termo mais amplo – procedimentos não cirúrgicos e cirúrgicos – correco de defeitos na morfologia...
· Cirurgia estética mucogengival
Enxerto epitélio conjuntivo
· Mais fácil de fazer
· Retirada de tecido queratinizado epitélio-conjuntivo descolado do local de origem e aplicado em local diferente do qual foi retirado
- O enxerto gengival – originalmente denominado livre (oposição técnicas retalho)
- Transplante – livre (conjuntivo ou epitélio-conjuntivo)
· Recoberto por um retalho parcial
Indicação:
· Aumenta tecido queratinizado (altura e espessura)
· Recobrimento radicular (recessões estreitas)
· Correção cristas edentadas/periimplantar
· Curativo biológico
· Auxilia em cirurgia maxilofacial
· Associado a retalhos deslocados lateralmente
Contra-indicações
· Ordem medica
· Estética – é feio
· Periodontal
· Técnica
· Anatômica
· Ma qualidade do sitio doador
· Recessões classe II e IV miller
· Diâmetro M-D raiz exposta
Indicações de aumento de tecido queratinizado
· Indicação de cirurgia – 4 a 6 semanas após terapia periodontal básica
 Aumento de tecido queratinizado • Recobrimento radicular;
 Correção das cristas dentárias; 
 Correção Periimplantar; 
 Curativo biológico; 
 Auxílio à Cirurgia Bucomaxilofacial; Associação a retalhos deslocados lateralmente
 Aumenta de maneira estável a quantidade de tecido queratinizado; 
 Ausência de tecido queratinizado - menor resistência; 
 Reforço de zonas frágeis- aumento de mucosa queratinizada (gengiva inserida).
· Ausência de tecido queratinizado
 Recessão evolutiva 
 Limites protéticos intrassulculares
 Quando há grampos de prótese removível ou prótese removível supraimplantar (overdenture)
 Associado a freio aberrante
 Movimento ortodôntico de risco
 manobras de IH difíceis ou dolorosas
 Vestíbulo raso em presença de prótese removível
Técnicas de enxerto
- tecido mole retirado de outros locais (mucosa do palato)
1. Enxerto gengival: um enxerto epitélio-conjuntivo é utilizado para recobrimento radicular
As indicações do recobrimento radicular por enxertos gengivais são idênticas as de todas as outras técnicas de recobrimento
Excessão: estética
Indicação clássica:
Sítios mandibulares com recessão radicular e ausência de gengiva inserida (canino-pré-molar) e quando esses dentes devem receber uma prótese fixa com preparo de coroa total.
Objetivo de enxerto gengival:
Aumentar tecido gengival em altura e espessura e ao mesmo tempo recobrir recessões
Fatores que influenciam no êxito do tratamento:
· Idade 
· História de recessão Gengival
· Estado inflamatório local
· Terapêutica dentária associada (ortodontia, limites intrassulculares, etc)
Princípios dessa técnica
Etapa
· Preparação do leito receptor
 primeira incisão horizontal
 duas incisões proximais divergentes
 bordas do leito
 dissecção
· Retirada do enxerto
· Suturas do enxerto
· Proteção dos sítios operatórios e cuidados pós-operatórios
Retirada do enxerto:
Escolha do sítio doador; Dimensão e Espessura; Retirada do enxerto
Escolha do sitio doador:
Sítios:
· Mucosa Mastigatória Palatina 
· Tuberosidades maxilares (áreas pequenas) 
· Gengiva V 
· Crista edentada
Exames Prévios: 
· Exostoses, textura (rugosidades, papilas palatinas), 
· Atenção para tecidos finos, erosivos ou ulcerado
Atenção: vasos e estruturas nervosas
· Aumentam suas dimensões quando se aproximam do osso e do arco palatino 
· Artéria palatina maior (identificar o forame de saída): limite entre palato duro e mole/face distal do 2 molar (palpar-pulsação) 
· Dor e sangramento: profundidade e extensão apical
Retirada do enxerto
· Sondar dentes adjacentes ( não fazer incisão em bolsa/ sulco; 
· Transportar dimensão da área receptora para doadora – molde ou sonda;
· Delimitar contorno (lâmina 15C);
· Aprofundar em espessura (paralela a superfície epitelial); 
· Nunca no meio da face V do colo dentário
Após a retirada do enxerto:
· Exame do enxerto: minucioso e rápido.
· Retoques: remover tecido adiposo
· Testar e adaptar o enxerto ao sítio receptor (compressão para remover coágulo) 
· Prazo máximo entre retirada e suturas: 15 minutos
· Rapidez: evita coágulo no sítio receptor, desidratação e contaminação bacteriana (Miller, 1985ª) - Contração 25%
Avaliação espessura e resistência dos tecidos moles do palato
· Espessura: 1-2mm (dentes naturais/coroas protéticas/implantes)
· Área de eleição: 2 pré-molar (distal) a 1 molar distal (fina espessura glandular e adiposa)
· Não ultrapassar 7-8mm dimensão apico-coronária.
· Varia entre pacientes, locais 
· Determinada – anestesia – stop silicone na agulha
Suturas do enxerto
Manter perfeita coaptação das margens conjuntivas do enxerto nas margens do leito receptor: 
· Suturado verticalmente em cada papila
· Horizontalmente nas margens do leito receptor
· Suturas suspensas em torno dos dentes e inseridas no perósteo do fundo de vestíbulo
Proteção do sitio doador e receptor 
· Curativo – Coe-Pack 
· Se deixar sem proteção – recomendações para evitar traumas na região
Cicatrização do enxerto epitélio-conjuntivo
Clinicamente: 
· Contração Primária: imediata – fibras elásticas (poucas fibras) 
· Contração Secundária: estabilidade e quantidade de tecido conjuntivo (tec mole que une enxerto a sua base)
Clinicamente: cicatrização em 4 semanas 
· Superfície radicular (avascular) – recobrimento 
· A circulação colateral vem das bordas do leito vascular para manter o enxerto na zona avascular
Creeping attachment (inserção progressiva):meses 
· migração pós-operatória do tecido marginal em direção coronária, o qual recobre a raíz que estava desnuda
Ganho de tecido queratinizado Recobrimento Radicular Deslocamento da LMG
Enxerto gengival livre
Vantagens 
· Ganho tecidual: altura e espessura; 
· Confiabilidade;
· Pós operatório sem dor: sítio receptor; 
· Técnica simples
Desvantagens
· Antiestético: cor 
· Cicatrização por 2 intenção no leito doador 
· Pós-operatório doloroso: sítio doador 
· Risco de complicações
Enxerto conjuntivo
· Sinônimos: Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial 
· Retirada de tecido conjuntivo de uma área doadora sem revestimento epitelial 
· Tecido deslocado do local de origem e aplicado em outro local (transplante) 
· Local retirada - palato 
· Livre
- mais estético
- recobrimento radicular (previsível)
· Recobrimento Radicular • Preenchimento Crista 
· Criação Tecido Queratinizado 
· Cirurgia Plástica Peri-implantar 
· Criação de Papilas 
· Espessamento gengival Pré-protético 
· Tratamento de discromias gengivais 
· Associado ao Retalho posicionado (lateral e coronal)
Etapas
· Preparação do leito receptor; 
· Retirada do enxerto da área doadora (palato); 
· Adaptação do enxerto na área receptora; Suturas 
· Proteção dos sítios operatórios e Cuidados Pós-operatórios
Enxerto de tecido conjunto – palato
Dupla nutrição fornecida ao enxerto:
· Periósteo
· Retalho na área receptora
Sitio doador
Sítios de Retirada: 
· Palato 
· Tuberosidades maxilares (áreas pequenas) 
· Crista Edentada
Exames Prévios: 
· Exostoses, textura (rugosidades, papilas palatinas),
· Atenção para tecidos finos, erosivos ou ulcerados
Técnicas de retirada da área doadora
· Técnica do Alçapão;
· Técnica Modificada (Bruno);
· Técnica de Incisões Paralelas; 
· Técnica Epitélio-Conjuntivo Desepitelizado
· Técnica do Envelope;
· Técnica em L;
· Preenchimento de crista: retirada total (descolador) 
· Recobrimento Radicular: retirada 1,5mm espessura
Recessões gengivais
Deslocamento da gengiva marginal apicalmente (JCE), com exposição radicular/espiras
Etiologia:
Fatores predisponentes:
· Deiscência/ fenestração óssea 
· Tábua ósseafina 
· Ausência/espessura/altura tecido queratinizado 
· Malposição dentária
· Tração de freios e bridas 
· Vestíbulo pouco profundo
Fatores desencadeantes:
· Escovação traumática 
· Lesões cervicais não cariosas 
· Inflamação 
· Prótese fixa mal adaptada 
· Grampo - prótese removível 
· Violação do espaço biológico 
· Incisão relaxante 
· Exodontia 
· Deslocamento ortodôntico para fora das bases ósseas 
· Traumatismo oclusal 
· Hábitos nocivos (tabaco)
Enxerto conjuntivo + diferentes tipos de retalhos
Técnicas bilaminares
· ÁREA RECEPTORA 
Enxerto de Conjuntivo associado:
· Retalho Posicionado Coronalmente 
· Retalho Posicionado Lateralmente 
· Técnica do Envelope
Indicações:
· Recobrimento radicular
· Aumento gengival em espessura implantes e pilares protéticos
Vantagens:
· Estética 
· Tecido queratinizado em dentes, Implantes e pilares protéticos 
· Espessura gengival (raízes escurecidas/ metal)
Desvantagens:
· Dificuldade técnica 
· Dores (sítio doador/ depende a técnica) 
· Estabilidade a longo prazo (3-5 anos) 
Técnicas operatórias
· Técnica Original (Langer & Langer 1985)
· Técnica do Conjuntivo com Retalho Posicionado Coronalmente (recobrimento total do enxerto) 
· Técnica de Bruno 1994 (sem incisões relaxantes)
Cicatrização:
Reparo após recobrimento Radicular 
· Formação de Epitélio Juncional Longo 
· Reparo dos tecidos periodontais: nova inserção 
· Creeping Attachment: 
 Migração pós-operatória da margem gengival em direção coronária sobre uma raíz previamente exposta. 
 Ativação de células mesenquimais do PDL 
Complicações:
· Sangramento 
· Dor • Infecção 
· Edema
· Parestesia ou anesthesia 
· Hipersensibilidade Dentinária 
· Modificações teciduais desfavoráveis 
· Formações Císticas