Diretriz de Insuficiência Cardíaca Aguda e Crônica

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MODULO 
Medicina UniFTC | 6º Semestre 
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Insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica 
complexa, na qual o coração é incapaz de 
bombear sangue de forma a atender às 
necessidades metabólicas tissulares, ou pode 
fazê-lo somente com elevadas pressões de 
enchimento 
DEFINIÇÃO 
A síndrome pode ser causada por alterações 
estruturais ou funcionais cardíacas e 
caracteriza-se por sinais e sintomas típicos, que 
resultam da redução do débito ou das elevadas 
pressões de enchimento no repouso ou esforço. 
A insuficiência cardíaca crônica reflete a 
natureza progressiva e persistente da doença, 
enquanto a aguda é mais para alterações 
rápidas ou graduais de sinais e sintomas 
resultando em necessidade de terapia urgente. 
Tanto o baixo débito (principal mecanismo – 
caracteriza a IC de baixo débito), quanto o alto 
débito podem levar a IC (IC de alto débito). 
A IC pode ser causada por anormalidade na 
função sistólica (reduzindo volume sistólico) ou 
diastólica (levando a defeito no enchimento 
ventricular), no entanto essas condições podem 
coexistir. Por isso se convencionou definir os 
pacientes com IC de acordo com a fração de 
ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). 
CLASSIFICAÇÃO 
A IC vai ser determinada de acordo com a FEVE 
(preservada, intermediária e reduzida), a 
gravidade dos sintomas (classificação de NYHA) 
e o tempo de progressão da doença 
(estadiamento). 
FEVE 
A principal terminologia usada para definir IC 
baseia-se na FEVE e compreende pacientes com 
FEVE normal (>50%), denominada IC com FE 
preservada (ICFEp), e aqueles com FEVE reduzida 
(ICFEr). Os que se encontram com FE entre 40-
49% são considerados como “zona cinzenta da 
fração de ejeção” ou IC de FE intermediária 
(mid-range ou ICFEi). 
GRAVIDADE 
A classificação funcional de acordo com a NYHA 
é a utilizada para descrever e classificar a 
gravidade dos sintomas, se baseia no grau de 
tolerância ao exercício, permite avaliar o 
paciente clinicamente, auxilia no manejo 
terapêutico e tem relação com o prognóstico; 
pacientes em classe 3-4 apresentam condições 
clínicas progressivamente piores, internações 
mais frequentes e maior risco de mortalidade. 
Quadro – Classificação funcional, segundo a New York Heart 
Association 
Classe Definição Descrição geral 
I Ausência de sintomas; Assintomático 
II Sintomas às atividades físicas 
habituais; Limitação leve; 
Sintomas leves 
III Sintomas às atividades menos 
intensas que as habituaia. 
Limitação importante, porém, 
confortável no repouso; 
Sintomas 
moderados 
IV Incapacidade para realizar 
qualquer atividade sem 
apresentar desconforto. 
Sintomas no repouso; 
Sintomas 
graves 
PROGRESSÃO 
A classificação por estágios da IC proposta pela 
American College of Cardiology/American Heart 
Association ACC/AHA enfatiza o 
desenvolvimento e a progressão da doença, 
incluindo desde o paciente com risco de 
desenvolver IC, quanto o paciente em estágio 
avançado da doença que requer terapias 
específicas. 
Quadro – Estágios da IC, segundo a ACC/AHA 
Estágio Descrição Abordagens possíveis 
A Risco de 
desenvolver IC; 
sem doença 
estrutural ou 
sintomas de IC; 
Controle de fatores de risco 
para IC: tabagismo, 
dislipidemia, HAS, etilismo, 
DM e obesidade. Monitorar 
cardiotoxicidade; 
B Doença estrutural 
cardíaca presente. 
Sem sintomas de 
IC; 
Considerar IECA, 
betabloqueador e 
antagonistas 
mineralocorticoides; 
Tratamento clínico 
otimizado; 
C Doença estrutural 
cardíaca presente. 
Sintomas prévios 
ou atuais de IC; 
Medidas adicionais; 
considerar TRC*, CDI e 
tratamento cirúrgico; 
considerar manejo por 
equipe multidisciplinar. 
D IC refratária ao 
tratamento 
clínico. Requer 
intervenção 
especializada. 
Todas as medidas acima; 
considerar transplante 
cardíaco e dispositivos de 
assistência ventricular; 
DIAGNÓSTICO 
Quadro – sinais e sintomas de insuficiência cardíaca 
Sintomas típicos Sinais mais específicos 
 Falta de ar/dispneia 
 Ortopneia 
 Dispneia paroxística 
noturna 
 Fadiga/cansaço 
 Intolerância ao exercício 
 Pressão venosa jugular 
elevada 
 Reflexo hepatojugular 
 3ª bulha cardíaca 
 Impulso apical desviado 
para a esquerda 
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Sintomas menos típicos Sinais menos específicos 
 Tosse noturna 
 Ganho de peso 
 Dor Abdominal 
 Perda de apetite/peso 
 Noctúria e oligúria 
 Crepitações pulmonares 
 Taquicardia 
 Hepatomegalia e ascite 
 Extremidades frias 
 Edema periférico 
Em pacientes crônicos, a detecção de sinais 
clínicos de congestão pode estar 
esmaecida/ausente, por processos adaptativos, 
por isso os sinais clínicos de congestão podem 
ser um pouco sensíveis e pouco específicos. 
Sobressaem-se, sinais como 3ª bulha e sintoma 
como ortopneia como mais específicos para Dx 
de IC. 
ECOCARDIOGRAMA 
O ecocardiograma transtorácico é exame de 
imagem de escolha para Dx e o seguimento de 
pacientes com suspeita de IC. Permite a 
avaliação da função ventricular sistólica 
esquerda e direita, da função diastólica, das 
espessuras parietais, do tamanho das cavidades, 
da função valvar, da estimativa hemodinâmica 
não invasiva e das doenças do pericárdio. 
Recomendação Classe 
Nível de 
Evidência 
Ecocardiografia na avaliação inicial 
de todos os pacientes com suspeita 
de IC para avaliar estrutura e função 
cardíaca, para planejar tratamento e 
para estratificação prognóstica 
I C 
PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS 
Destacam-se os peptídeos BNP e NT-proBNP, 
cujo papel no diagnóstico de IC está bem 
estabelecido, auxiliando consideravelmente e 
contribuindo principalmente para excluir o 
diagnóstico quando este é incerto. 
Quadro – ponto de corte para diagnóstico de IC 
Biomarcador IC improvável 
(pg/mL) 
IC possível 
(pg/mL) 
IC muito 
provável 
(pg/mL) 
Pacientes na emergência 
BNP < 100 100-400 
> 400 
NT-pro-BNP 
< 50 anos 
50-75 anos 
> 75 anos 
 
< 300 
<300 
<300 
 
300 – 450 
300 – 900 
300 - 1800 
 
> 450 
> 900 
> 1800 
Pacientes ambulatoriais 
BNP 
NT-pro-BNP 
< 35-50 
< 125 
 
 
ETIOLOGIAS 
 
AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA 
A classificação da IC em estágios (A,B,Ce D) 
estabelece um contínuo de gravidade. No 
entanto o estágio C apresenta ampla gama de 
apresentações, envolvendo diferentes classes 
funcionais da NYHA. 
O raciocínio deve ser individualizado, indo além 
da estimativa da classe funcional, abrangendo 
dados de história, etiologia, exame físico, 
exames complementares, avaliação 
hemodinâmica e tolerância às medicações com 
impacto em mortalidade. 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
 Eletrocardiograma em repouso: 
É recomendada na avaliação inicial de todos os 
pacientes com IC, para avaliar sinais de 
cardiopatia estrutural, que podem demandar 
tratamentos específicos. Ex: A detecção de 
bloqueio de ramo esquerdo (BRE), com 
alargamento pronunciado da duração do 
complexo QRS, auxilia na indicação da terapia 
de ressincronização cardíaca (TRC). 
 Radiografia de Tórax; 
Pela disponibilidade é recomendada na av inicial 
dos pacientes com sinais/sintomas de IC, para a 
avaliação de cardiomegalia e congestão 
pulmonar. Devido a pouca sensibilidade, tem 
maior valor no contexto da IC aguda, quando as 
alterações de congestão pulmonar são mais 
intensas. Também é útil para identificar causas 
pulmonares de dispneia, como DPOC, 
pneumonia... 
 Ecocardiograma; 
O Eco Transtorácico Bidimensional com Doppler 
é o teste diagnóstico por imagem preferencial 
pela ampla disponibilidade e por prescindir do 
uso de radiação. Pode identificar alterações 
estruturais cardíacas e pericárdicas, além de 
avaliar aspectos hemodinâmicos. 
A avaliação deve incluir análise da FEVE 
(idealmente pelo método de Simpson), 
dimensões das cavidades, espessura das paredes 
ventriculares, geometria das cavidades 
ventriculares,mobilidade parietal segmentar 
ventricular, anormalidades anatômicas e 
funcionais das válvulas, avaliação do 
pericárdico, estimativa da pressão sistólica na 
artéria pulmonar, função sistólica do ventrículo 
direito e análise da função diastólica e 
estimativa das pressões de enchimento do 
ventrículo esquerdo (VE) 
Não é recomendada a realização rotineira, mas 
sugere-se a repetição naqueles pacientes que 
exibem mudança significativa do estado clínico, 
com descompensação da IC ou progressão dos 
sintomas. Deve ser considerada a realização de 
um novo Eco 3 a 6 meses após o tratamento 
com medicações de modificam o prognóstico. 
 Ecocardiograma Transesofágico; 
Não é recomendado para avaliação rotineira, o 
método pode ser aplicado em contextos 
específicos (ex: suspeita de dissecção aórtica). 
 RNM cardíaca; 
Fornece avaliação acurada das estruturas e 
função cardíaca, método padrão-ouro para 
medida dos volumes, massa miocárdica e FEVE 
(ambas cavidades); Quando usado o contraste 
pode oferecer informações sobre perfusão 
miocárdica, presença/extensão de fibrose que 
contribuem para o dx etiológico da isquemia. 
Contribui também para dx de pacientes com 
suspeita de doenças infiltrativas (amiloidose, 
sarcoidose...); apresenta algumas limitações 
como claustrofobia, presença de implantes 
metálicos e disfunção renal. 
 SPECT de perfusão miocárdica – Cintilografia; 
Deve ser considerada nos pacientes já 
sabidamente portadores de DAC sem angina ou 
suspeitos de DAC, para avaliar isquemia e 
viabilidade miocárdica. 
 PET; 
Pode ser empregada para a avaliação do 
metabolismo energético miocárdico e indicar 
viabilidade miocárdica; Pouco disponível, alto 
susto e uso de radiação; 
 Angiotomografia coronária; 
Considerada para avaliação inicial da presença 
de DAC em pacientes com IC com probabilidade 
baixa a intermediária da presença de DAC; 
 Teste de esforço cardiopulmonar; 
A ergoespirometria permite a avaliação 
objetiva e quantitativa da capacidade 
funcional, pela medida do consumo de volume 
de oxigênio no pico do esforço, além da relação 
entre ventilação e produção de CO² e ventilação 
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oscilatória durante o esforço. É recomendado 
para pacientes com IC já avançada, como 
avaliação prognóstica na triagem de candidatos 
a transplante cardíaco; 
 Biomarcadores – BNP e NT-proBNP: 
Valores de BNP < 35 pg/mL ou NT-proBNP < 125 
pg/mL praticamente excluem o diagnóstico de 
IC. Valores acima destes cortes necessitam de 
avaliação clínica e complementar com 
ecocardiografia para confirmar o diagnóstico, 
caso haja dúvidas pela avaliação clínica isolada. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 Programas multidisciplinares de cuidados; 
 Restrição de sódio; 
Evitar ingesta > 7g sal cloreto de sódio/dia, já 
que o consumo excessivo de sódio e fluidos 
associa-se ao agravamento da hipervolemia, 
constituindo fator de descompensação e risco 
de hospitalização em paciente com IC crônica 
sintomática. 
 Restrição hídrica; 
 Dieta e perda de peso na IC; 
A obesidade e a sua duração têm correlação 
com desenvolvimento de remodelamento e 
queda da função sistólica ventricular esquerda. 
 Tabagismo e drogas ilícitas; 
 Uso de bebidas alcoólicas; 
 Vacinação para influenza e pneumococo; 
 Reabilitação cardiovascular; 
 Atividade laborativa; 
O retorno ao trabalho é muito importante em 
pacientes com doenças crônicas, tanto 
financeiramente, quanto emocionalmente. 
 Atividade sexual; 
A AHA publicou posicionamento científico sobre 
atividade sexual e doença cardiovascular, 
atestando segurança para pacientes com IC em 
classes funcionais I a II da NYHA, mas sugere 
que pacientes com IC descompensada ou 
avançada não devem ter atividade sexual até 
que sua condição esteja estabilizada. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA IC COM 
FEVE REDUZIDA 
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE 
ANGIOTENSINA E BLOQUEADORES DOS 
RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II 
Os