Dermatoses Fúngicas

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1) definição e tipos (superficial e profunda)
2) etiologia, epidemiologia
3) patogênese
4) quadro clínico
5) diagnóstico (biópsia de punch e outros tipos, plect)
6) tratamento
O termo micoses superficiais inclui as doenças que não provocam uma resposta
inflamatória histopatológica significativa no hospedeiro e está representado pelas
ceratofitoses. Nelas, os fungos se proliferam na camada córnea da pele ou sobre a haste
livre dos pelos. As micoses cutâneas, por sua vez, podem provocar mudanças patológicas
no hospedeiro, sendo representadas principalmente pelas dermatofitoses (ou tíneas),
quando os fungos (referidos como dermatófitos) são tipicamente queratinofílicos, ou seja,
adaptados a consumir queratina para sua nutrição. Eles invadem a camada córnea, os
pelos e as unhas, degradando-os e liberando antígenos que desencadeiam uma resposta
imunoinflamatória superficial. As ceratofitoses e as dermatofitoses são exclusivas da pele
queratinizada, poupando sempre as mucosas. A candidíase superficial é causada por
leveduras do gênero Candida e pode afetar tanto a pele quanto as mucosas.
CERATOFITOSES
PITIRÍASE VERSICOLOR
Afecção cutânea causada pela Malassezia furfur, uma levedura lipofílica, do filo dos
basidiomicetos (embora sua taxonomia seja duvidosa...), encontrada como saprobiota da
pele humana em mais de 90% da população hígida, a qual antes recebia o nome de
Pityrosporum ovale ou orbiculare.
As leveduras são a forma predominante na vida saprobiota e predominam nas áreas
corporais ricas em glândulas sebáceas (couro cabeludo, face, tronco superior), por
necessitarem de ácidos graxos para a sua nutrição. Quando provocam a dermatose, as
leveduras são encontradas em grande quantidade, neste caso associadas a hifas
rudimentares, ou pseudo-hifas.
A doença é de ocorrência universal, predominando em locais de clima quente e úmido.
Acomete adultos de ambos os sexos, após a puberdade, quando as glândulas sebáceas
estão mais desenvolvidas. Acredita-se numa predisposição constitucional do indivíduo à
infecção. Quase sempre as lesões são assintomáticas, caracterizadas por manchas ou
máculas, múltiplas, confluentes, de cor variável conforme o paciente (daí o nome
“versicolor”). Podem ser hipocrômicas (em pacientes de pele pigmentada), eritematosas ou
hipercrômicas acastanhadas (pacientes brancos), apresentando uma descamação fina
(furfurácea) ao se raspar a pele com a unha (sinal da unha ou de Besnier) ou ao se esticar a
pele (sinal de Zileri). Acomete caracteristicamente a face, o pescoço, o tronco superior e a
porção proximal dos membros superiores. O couro cabeludo costuma ser afetado, embora a
lesão seja geralmente imperceptível... A região palmoplantar e mucosa nunca são
atingidas. A hipocromia da pitiríase versicolor é explicada não só pela barreira física aos
raios ultravioleta do Sol, mas principalmente pela produção de ácidos dicarboxílicos (ácido
azelaico) pelo metabolismo do fungo, que inibe a tirosinase, que é uma das enzimas
responsáveis pela formação da melanina. hiper = aumento dos melanossomos.
Diagnóstico: suspeitado clinicamente e pelo exame da luz de Wood (fluorescência
rósea-dourada característica). Confirma-se pelo exame micológico direto, pelo raspado das
lesões (elementos leveduriformes e hifas curtas e largas, observados após preparação com
KOH 10%).
Tratamento: geralmente é tópico, tratando-se o couro cabeludo (fonte principal do fungo) e
as lesões cutâneas. Uma opção utilizada é o sulfeto de selênio a 2,5%, sob a forma de
xampu, passando-se no couro cabeludo (enxaguar após 15min) e nas lesões, durante
quatro semanas. Antifúngicos imidazólicos tópicos são excelentes opções de terapia, como
tioconazol 1% loção, ou isoconazol 1% loção, ou cetoconazol 2% creme, aplicados nas
lesões 1x/dia por quatro semanas, associado ao tratamento com xampu de cetoconazol.
Nos casos mais extensos ou resistentes, indica-se a terapia sistêmica oral, com cetoconazol
200 mg/dia por dez dias, itraconazol 200 mg/dia por cinco dias ou fluconazol 150
mg/semana por três semanas. É importante solicitar provas de função hepática, antes de
iniciar os imidazólicos (cetoconazol, itraconazol, etc.), pois eles têm metabolismo hepático.
Cuidado com medicamentos que tenham metabolização hepática. Os antifúngicos
apresentam uma lista enorme de interações medicamentosas. Não esquecer também que
eles interagem com o anticoncepcional, diminuindo a sua eficácia.
TÍNEA NEGRA
É causada pelo fungo filamentoso denominado Hortae werneckii, um fungo pigmentado
(demáceo). Acomete usualmente o extrato córneo palmar, mas pode atingir a superfície
ventral dos dedos e a região plantar. Apresenta-se de forma assintomática como mácula
acastanhada ou enegrecida, mais frequente em crianças do sexo feminino. O diagnóstico
diferencial é feito com melanoma, nevo juncional e púrpura do atleta. O exame direto
confirma o diagnóstico, revelando hifas escuras septadas no preparado com KOH 10%. O
tratamento é feito com ceratolíticos (ácido salicílico creme 0,1%) ou antifúngicos tópicos,
devendo continuar o tratamento por mais duas semanas após a cura clínica para evitarmos
recidiva.
PIEDRA NEGRA
O agente etiológico é Piedraia hortae. Caracteriza-se por infecção do pelo formando
nódulos pretos aderentes à haste dos cabelos no couro cabeludo e eventualmente na
barba. Variam no tamanho de microscópicos a milímetros. É encontrada em áreas tropicais
como a Amazônia. Tratamento: corte do cabelo associado a imidazólico tópico.
PIEDRA BRANCA
O principal agente etiológico é o Trichosporum beigelii. A infecção do pelo é caracterizada
por nódulos que variam do branco ao castanho claro, de consistência cremosa, que podem
ser removidos facilmente mecanicamente. Acomete os pelos genitais, axilares, da barba e
eventualmente do couro cabeludo. O diagnóstico diferencial é: pediculose e tricomicose
axilar. Tratamento: corte do cabelo associado a imidazólico tópico ou sistêmico devido à alta
taxa de recidiva. Trichosporum beigelii também causa onicomicose.
DERMATOFITOSES
São conhecidas cerca de 42 espécies de dermatófitos, abrangendo três gêneros:
Microsporum (16 espécies), Trichophyton (24 espécies) e Epidermophyton (2 espécies).
Sua distribuição varia por influência de fatores populacionais, como sexo (mais comum no
sexo masculino); idade (tinha do couro cabeludo é mais comum em crianças, e tinha do pé
e inguinocrural são mais comuns em adultos); imunidade (maior incidência no
imunocomprometido); hábitos (sociais, culturais, religiosos e econômicos); populações
fechadas (tripulações de navios e creches têm maior incidência de dermatofitoses).
O contágio pode ser feito por contato direto com seres humanos, animais ou solo
contaminado, ou indiretamente, por exposição a fômites contaminados ou banhos públicos.
A colonização começa na camada córnea da pele, no pelo ou na unha, e a sua progressão
depende da interação dos fatores patogênicos do fungo e da imunidade do hospedeiro.
A transmissão ocorre pelos esporos assexuados dos fungos (artrósporos, conídios)
liberados de suas hifas que, após aderirem aos queratinócitos, começam a germinar,
formando um novo micélio.
CANDIDÍASE INTERTRIGINOSA
Ocorre nas dobras axilares, inguinais, interglútea, submamárias, principalmente em obesos,
diabéticos e pessoas de pobre higiene. Apresenta-se como lesões eritematosas, úmidas,
exsudativas, podendo formar erosões ou fissuras, que são envoltas por um colarete córneo,
e com frequência há lesões satélites, uma importante característica que diferencia a
candidíase intertriginosa da Tinea cruris e da Tinea corporis. As lesões podem cursar com
prurido e ardência. A lesão interdigital (mão ou pé) é mais comum em indivíduos que
mantêm a umidade entre os dedos (“mão da lavadeira”).
TRATAMENTO DA CANDIDÍASE: Na maioria dos casos de candidíase, a terapia com
antifúngicos tópicos é suficiente. Antifúngicos imidazólicos (cetoconazol, isoconazol,
tioconazol, etc.).
MICOSES SUBCUTÂNEAS
Decorrem da inoculação de determinados fungos patogênicos que normalmente são
encontradosno solo e plantas. Esses agentes entram pela via transepidérmica e são
depositados na pele ou no tecido subcutâneo. Com o tempo, surge uma lesão
papulosa/nodulosa que pode absceder e ulcerar. A infecção pode progredir por contiguidade
ou através do sistema de drenagem linfática regional. As principais micoses subcutâneas
são: Esporotricose; Cromomicose; Feoifomicoses; Lobomicose; Micetoma.
ESPOROTRICOSE
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA: Infecção causada pelo Sporothrix schenckii. É adquirida
pela inoculação traumática desse agente que, normalmente, gera quadro localizado na pele
e tecido celular subcutâneo, mas que, ocasionalmente, pode invadir o trato respiratório após
aspiração do fungo, provocando quadro sistêmico. Pode afetar, além do homem, outros
animais como gatos, cachorros, ratos, cavalos e papagaios. Maior incidência de pessoas
com esporotricose, adquirida pela mordedura ou arranhadura desses animais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: As apresentações clínicas podem ser classificadas, segundo
a forma de penetração do fungo no organismo, em dois grandes grupos que se subdividem.
FORMA CUTÂNEO-LINFÁTICA = É a forma mais comum de apresentação . Ocorre um
nódulo no local de inoculação, seguido de disseminação linfática, deixando um “cordão”
ascendente de nódulos ao longo dos vasos linfáticos regionais. Pode haver ulceração nos
nódulos com eliminação de material purulento. Ocorre mais comumente nas áreas expostas
como membros superiores e inferiores (adultos) e face (crianças).
FORMA CUTÂNEO-LOCALIZADA = Lesão papulosa ou nodulosa que frequentemente
evolui com ulceração e eliminação de exsudato purulento. Ocorre mais amiúde na face,
podendo acontecer na mucosa orofaríngea. É caracterizada por NÃO haver linfangite,
permanecendo como lesão localizada, de crescimento centrífugo, por continuidade e
limitado, denotando, talvez, uma boa resposta imunológica do tipo celular.
FORMA CUTÂNEO-DISSEMINADA = Em pacientes imunossuprimidos, após a inoculação
transcutânea, ocorre disseminação hematogênica, levando a lesões nodulares e gomosas
disseminadas por toda a pele. É rara. Não deve ser confundida com os casos em que
ocorrem múltiplos postos de inoculação transepidérmica, que levam à formação de diversas
lesões, mas não por disseminação hematogênica.
FORMA EXTRACUTÂNEA = O paciente, em geral imunodeprimido, ingere ou inala o fungo
e, por disseminação hematogênica, este pode acometer diversos órgãos internos. A forma
de maior importância clínica, devido a sua prevalência, é o subtipo osteoarticular,
caracterizado por uma mono ou oligoartrite destrutiva, envolvendo as articulações dos
cotovelos, tornozelos, joelhos e punhos (estes dois últimos os mais frequentes), além de
osteolite e periostite. Outras formas de agressão a um único órgão e/ou vários órgãos são
descritas, entre eles: pulmões (lesão cavitária), rins (nefrite), fígado, baço, pâncreas,
glândula mamária, tireoide, testículos, epidídimo, músculos e sistema nervoso central
(meningite).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL = PLECCT: Paracoccidioidomicose; Leishmaniose;
Esporotricose; Cromomicose; Carcinoma espinocelular; Tuberculose.
DIAGNÓSTICO: Baseia-se fundamentalmente no isolamento do fungo a partir de um
fragmento do tecido ou do exsudato da lesão. Esses materiais são cultivados em ágar
Sabouraud e, num intervalo de 5 a 21, dias observamos o crescimento do fungo. O exame
direto geralmente é negativo.
Intradermorreação com esporotriquina: não é utilizada com finalidades diagnósticas. Sua
negatividade apenas indica ausência de resposta imune celular contra o fungo, não
descartando a infecção.
Exame histopatológico: observa-se a formação de granuloma na derme. Raramente
observamos elementos fúngicos como os esporos com formato de charuto ou
arredondados. Pode ocorrer depósito de anticorpos ao redor das estruturas fúngicas,
gerando o achado histopatológico conhecido como corpúsculo asteroide. Quanto mais
antiga for a lesão, mais difícil será encontrar o fungo.
TRATAMENTO: As formas cutâneas podem ser tratadas fundamentalmente de duas formas.
Pela solução saturada de iodeto de potássio via oral, cinco gotas de 8/8h com as refeições.
Aumentar diariamente a dose em uma gota por tomada, conforme a tolerância do paciente,
até a dose máxima de 20 gotas de 8/8h (60 gotas/dia); e pelo itraconazol na dose de
100-200 mg/dia. As formas extracutâneas devem ser tratadas preferencialmente com
itraconazol na dose de 200-400 mg/dia ou, nos casos mais graves, com anfotericina B
lipossomal (infusão venosa lenta de 3-5 mg/kg/dia correndo em duas horas, com dose
máxima de 800-2.950 mg). Tanto na forma cutânea quanto na extracutânea, a
farmacoterapia deve ser mantida até um mês após a cura clínica da doença e, sempre que
necessário, devem ser realizadas culturas das lesões para confirmar sua negativação.
Lembrar que as gestantes com esporotricose, como não podem tomar KI nem itraconazol,
têm como opção terapêutica a anfotericina B.
CROMOMICOSE (CROMOBLASTOMICOSE)
ETIOLOGIA: Infecção causada por um grupo particular de fungos que comungam as
seguintes características:
● Produzem pigmento que lhes confere coloração acastanhada (fungos demácios);
● No tecido parasitado, se reproduzem por septações de uma mesma célula, que se
dão em mais de um plano, simultaneamente, dando origem a estruturas
arredondadas características chamadas de corpos ou células fumagoides ou talos
muriformes ou corpos de Medlar.
São diversos os agentes etiológicos sendo, porém, o Fonsecaea pedrosoi considerado o
principal no Brasil, e o Cladosporium carrionii, mais prevalente em regiões tropicais com
baixos índices pluviométricos, como ocorre na região semiárida do Nordeste brasileiro. O
nosso país é onde se registra o maior número de casos dessa doença no mundo, seguido
por Madagascar.
CLÍNICA: Para que ocorra a doença, é necessária a inoculação transcutânea direta,
geralmente de forma traumática, não havendo transmissão inter-humana. É, por isso, mais
comum na zona rural e em profissionais que trabalham com o solo e com plantas.
Transcorridos alguns meses após o trauma, surge pápula verrucosa que cresce por
continuidade na pele evoluindo continuamente para uma placa verrucosa com pontos
enegrecidos (black dots). Esses pontos são ricos em parasitas e é de onde, normalmente,
se colhe material para a realização de culturas. Os locais mais comuns são as
extremidades, principalmente nos membros inferiores. As lesões são frequentemente
oligo/assintomáticas, exceto quando há infecção bacteriana secundária, quando é comum a
queixa de prurido local. A disseminação linfática ou hematogênica é excepcional. Outras
complicações descritas são: linfedema crônico, elefantíase, carcinoma espinocelular.
DIAGNÓSTICO: É feito através do isolamento e identificação do fungo a partir da crosta,
fragmento de tecido ou exsudato.
Exame direto: após a aplicação de solução de KOH 10% ou lactofenol no material
observado, observam-se estruturas arredondadas ou ovoides, acastanhadas, com septos
em diversos sentidos (vertical e horizontal), conferindo aspecto semelhante à amora
(muriforme) – Raramente também podem ser observadas hifas tortuosas e acastanhadas.
Cultura em ágar Sabouraud: após aproximadamente uma semana, observa-se cultura
aveludada de coloração enegrecida.
Exame histopatológico: hiperplasia pseudoepiteliomatosa na epiderme e corpúsculos
acastanhados na derme. Podem ocorrer reação granulomatosa e abscessos. Os pontos
enegrecidos da placa verrucosa representam a eliminação transepidérmica do fungo
castanho.
TTO: Geralmente, a resposta às drogas antifúngicas não é boa. Nas formas localizadas,
pode-se utilizar medidas cirúrgicas (crioterapia com nitrogênio líquido, exérese cirúrgica,
eletrocirurgia, laser de CO2) associadas com itraconazol na dose de 200-400 mg/dia. Nas
lesões mais extensas, a escolha é para o itraconazol 200 mg/dia (18 meses) + fluorocitosina
150 mg/kg/dia ou anfotericina B.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE (BLASTOMICOSE SUL-AMERICANA, MICOSE DE
LUTZ-SPLENDORE-ALMEIDA)
1. Paracoccidioidomicose infecção (assintomática).2. Paracoccidioidomicose doença (sintomática):
● Forma pulmonar primária = respiratório agudo com infiltrado pulmonar e adenopatia hilar,
que geralmente é autolimitado.
● Forma aguda ou subaguda (tipo juvenil):
➤ Moderada;
➤ Grave.
● Forma crônica (tipo adulto):
➤ Unifocal (pulmão + 1 órgão): leve, moderada ou grave;
➤ Multifocal (> 1 órgão além do pulmão): leve, moderada ou grave.
● Forma sequelar ou cicatricial.
Lesões cutâneo-mucosas: ocorrem mais tipicamente na paracoccidioidomicose crônica
(doença de adultos > 40 anos). No acometimento mucoso, predominam as lesões gengivais
e de toda a orofaringe. É característico o aspecto de erosão com pontilhado hemorrágico
denominada estomatite muriforme de Aguiar Pupo. Com o tempo, estas lesões tornam-se
vegetantes, levando a deformações nos lábios, laringe (com disfonia) e raramente traqueal
(podendo indicar traqueostomia). Há acometimento de linfonodos regionais. As lesões da
pele ocorrem por disseminação hematogênica do fungo, e a face é o local mais acometido.
O espectro de lesões cutâneas varia desde lesões papulosas, papuloeritematosas,
papulopustulosas, vegetantes e ulceradas, com ponteado hemorrágico
muriforme característico. Como há disseminação hematogênica, é de se esperar que as
lesões de pele sejam acompanhadas de lesões pulmonares, linfonodomegalia e lesões de
outros órgãos, mesmo que subclinicamente. Na orofaringe, as lesões fazem diagnóstico
diferencial com CEC, leishmaniose tegumentar, histoplasmose, sífilis e tuberculose. Na
pele, o diagnóstico diferencial se faz com esporotricose, leishmaniose cutânea ou
tegumentar, hanseníase, tuberculose, sarcoidose, histoplasmose, CEC, cromomicose,
criptococose.
DIAGNÓSTICO: É feito com o isolamento do fungo dos tecidos.
Exame direto: obtido de pus e secreções; são vistas células de formas arredondadas com
membrana de duplo contorno, gemulação única ou múltipla.
Cultura: revela-se o dimorfismo – cultivo a 25oC demonstra crescimento na forma
filamentosa (micélios), e a colocação da mesma cultura a 37oC faz com que a colônia
assuma aspecto leveduriforme.
Exame histopatológico: nos tecidos ocorrem microabscessos de neutrófilos e reação
granulomatosa com parasitos no interior dos microabscessos e de células gigantes. O
parasita apresenta caracteristicamente o aspecto de criptoesporulação em roda de leme.
Testes imunológicos: IgG e IgM anti-P. brasiliensis detectados pelo teste de imunodifusão
são úteis para o diagnóstico e medição da atividade da doença. O teste de fixação de
complemento detecta esses anticorpos de maneira mais quantitativa, logo serve para
avaliar a resposta ao tratamento, infelizmente faz reação cruzada com anticorpos
anti-Histoplasma capsulatum. Também são usados imunofluorescência,
contraimunoeletroforese e ELISA.
CONTROLE DE CURA
● Cura clínica, com resolução dos sinais e sintomas.
● Cura radiológica: Estabilização do padrão das imagens cicatriciais radiológicas
pulmonares em duas telerradiografias registradas com intervalo de três meses.
● Cura imunológica: Negativação ou estabilização dos títulos de imunodifusão dupla em
níveis sorológicos baixos (<1:2) observadas em duas amostras de soro coletadas com
intervalo de seis meses, após o período de tratamento recomendado para itraconazol ou
sulfametoxazol + trimetoprima.
TRATAMENTO: Entre os quimioterápicos antifúngicos podemos utilizar:
● Sulfametoxazol + trimetoprima: ataque, dois meses: sulfametoxazol 2.400 mg e
trimetoprima 480 mg/dia, e depois manutenção reduzindo a dose para: sulfametoxazol
1.600 mg e trimetoprima 320 mg/dia por 22 meses;
● Itraconazol (droga de escolha na maioria dos casos): na dose de ataque de 200 mg/dia
durante 1-2 meses e manutenção com 100 mg/dia;
● Sulfametoxazol + trimetoprima: na dose de ataque de 800/160 mg de 8/8h por quatro
semanas seguido de 800/160 mg de 12/12h;
● Anfotericina B: para casos graves, 0,5-2 mg/kg/dia, ou em dias alternados, não
ultrapassando a dose diária de 50 mg. Após ser atingida a dose acumulada de 1,5-2 g,
deve-se iniciar o tratamento de manutenção com uma das outras drogas.
A duração clássica do tratamento é de 6-12 meses, sendo possível utilizar o critério de
melhora clínico-sorológica para a interrupção do tratamento. Os pacientes deverão ser
acompanhados por pelo menos dois anos, com exames clínicos, radiológicos e sorológicos
após o tratamento.
BIÓPSIAS
Biópsia por shaving
O shaving é utilizado para afecções restritas à epiderme e derme superficial.
Biópsia por punch
A biópsia por punch geralmente fornece amostras adequadas para avaliação. Ele é um
instrumento circular cujo diâmetro varia de 1 mm a 1 cm e a técnica consiste em
movimentos de rotação e pressão vertical para que o instrumento atinja a profundidade
desejada.
Biópsia incisional
A biópsia incisional remove apenas uma porção do tumor, sendo preferível quando há uma
lesão de grande extensão ou em áreas de difícil ressecção. É usado anestésico local e, com
um bisturi ou punch, o médico remove uma parte da lesão, que é enviada para exame
anatomopatológico. Neste tipo de biópsia, a lesão não é removida na sua totalidade.
Biópsia excisional
Na biópsia excisional, o médico remove todo o tumor e área circundante, com margens
definidas conforme a suspeição diagnóstica. No caso de suspeita do câncer de pele do tipo
melanoma, as biópsias excisionais são preferidas, quando possível.
Biópsia do linfonodo
Se uma biópsia anterior de uma lesão de pele indicar câncer, em alguns casos pode ser
preciso fazer também a biópsia dos gânglios linfáticos para verificar se existe disseminação
da doença. Geralmente são feitos exames físicos e de imagem antes para verificar se os
linfonodos parecem anormais e, em caso positivo, é realizada primeiramente a biópsia do
linfonodo sentinela (o linfonodo que recebe a drenagem linfática da região do tumor), que é
definido através de exames específicos.