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A RELAÇÃO ENTRE INDICADORES UTILIZADOS NO MONITORAMENTO DO CUIDADO OBSTÉTRICO E A GESTÃO DA QUALIDADE DO SERVIÇO EM SAÚDE MATERNA
Camila Yumi Oishi ¹ 
Oziane da Silva Nascimento ¹
Rafael da Silva ¹
Thaciany Farias Santos ¹ 
Gissele Saint’ Pierre ²
RESUMO
A gestão do processo e da qualidade do serviço em saúde materna garante o bem-estar materno e fetal durante a gravidez, o parto e o puerpério. O presente trabalho teve por objetivo principal analisar quatro indicadores utilizados no monitoramento do cuidado obstétrico: razão de mortalidade materna (RMM), óbitos maternos totais, óbitos maternos por síndromes hipertensivas gestacionais e quantidade de pré-natais, nos estados do Pará, Paraná e Santa Catarina entre 2009 e 2019. A metodologia de pesquisa utilizada foi bibliográfica e epidemiológica. Conclui-se que, muitos óbitos maternos poderiam ser evitados se as gestantes obtivessem um acompanhamento de acordo com o que se necessita e condições dignas de atendimento pré-natal, no parto e no puerpério.
1. INTRODUÇÃO
O termo saúde materna refere-se à saúde da mulher durante a gravidez, o parto e o puerpério (OMS, 2022). Para garantir esse bem-estar materno, a Organização das Nações Unidas (ONU) estabeleceu dentro da Agenda 2030 o objetivo de reduzir a taxa de mortalidade materna (ONU, 2015). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), apesar da taxa de mortalidade materna diminuir anualmente, ela ainda é considerada inaceitavelmente elevada (OMS, 2019). Estima-se que 810 mulheres morrem por dia ao redor do mundo de causas evitáveis, relacionadas à gravidez e ao parto (OPAS, 2019). Esse alto número de mortes concentra-se em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos (ONU, 2019).
No Brasil, conforme dados do Painel de Monitoramento da Mortalidade Materna, em 2021, a média foi de 107 mortes a cada 100 mil nascimentos (BRASIL, 2021). Embora haja um decréscimo anual da taxa de mortalidade materna - 3,7% - acompanhando a tendência mundial, esse valor ainda é considerado elevado em relação ao progresso do sistema de saúde e à melhoria da qualidade de vida (DOMINGUES et al., 2015).
A maioria das intercorrências que ocorrem durante a gravidez culminando em óbitos perinatais são evitáveis com gestão oportuna do profissional de saúde qualificado trabalhando em um ambiente de apoio e, também, porque as soluções de cuidado para prevenir as complicações são bem conhecidas (OPAS, 2019). Ressalta-se que o acesso aos cuidados no pré-natal, no parto e no puerpério é direito de todas as mulheres (OPAS, 2019).
O cuidado materno eficaz exige a articulação entre os diferentes pontos de atenção - unidades de saúde e maternidade e garantir a qualidade da atenção e melhoria dos resultados maternos e neonatais é um desafio (IFF/Fiocruz, 2020).
A partir das considerações anteriores, esse trabalho foi planejado a partir da seguinte pergunta norteadora: a gestão dos processos e da qualidade do serviço em saúde materna interfere na taxa de mortalidade materna? Para compreender melhor tal problemática delineou-se o seguinte objetivo geral: analisar se os indicadores utilizados no monitoramento do cuidado obstétrico nos estados do Pará, Paraná e Santa Catarina entre os anos de 2009 a 2019 influenciaram na mortalidade materna. Tendo como objetivos específicos: analisar os indicadores razão de mortalidade materna (RMM), óbitos maternos totais, óbitos maternos por síndromes hipertensivas gestacionais e quantidade de pré-natais; comparar os indicadores e os estados escolhidos; observar a relação dos indicadores com a qualidade do serviço em saúde materna.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
De acordo com a 10ª Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID 10):
A morte materna é considerada na fase gravídica ou em 42 dias após o parto, estando a causa diretamente relacionada à gestação ou agravada por esta, sendo excluídas as causas acidentais ou incidentes. (AMORIM et al., 2017).
Por muito tempo o óbito materno foi considerado fato natural, cerca de 98% das mortes poderiam ser evitadas se fossem asseguradas as condições dignas à vida e à saúde da população gestante (BRASIL, 2000). Para reverter essa situação, órgãos governamentais estabeleceram programas com o objetivo de reduzir o número de mulheres que morrem durante a gravidez, parto ou puerpério. 
O plano mais recente é a Agenda 2030 - Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), medidas estabelecidas pela ONU para um mundo melhor para todos os povos e nações, que tornou-se um guia na formulação e implementação de políticas públicas para todos os países (ONU, 2015). Em 2018, no Brasil, o Instituto de Pesquisa e Econômica Aplicada (Ipea) coordenou o processo governamental, a fim de adaptar as metas que foram estabelecidas pela ONU à realidade brasileira. 
Na Agenda 2030, o objetivo 3 (ODS3) tem por propósito “assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todas e todos, em todas as idades.” (ONU, 2015). E a saúde materna está incluída no ODS3, no item 3.1 “Até 2030, reduzir a taxa de mortalidade materna global para menos de 70 mortes por 100.000 nascidos vivos.” (ONU, 2015). De acordo com o Ipea, como o Brasil já contemplava uma taxa menor da estabelecida pela Agenda 2030, a meta foi reduzida em 51,7%, correspondendo a no máximo 30 mortes por 100.000 nascidos vivos (BRASIL, 2018). Conforme o Instituto, em 2015 a Razão da Mortalidade Materna (RMM) foi de 62 óbitos para casa 100.00 nascidos vivos (BRASIL, 2018). O RMM é o indicador utilizado para avaliar a mortalidade materna que pode ser de causas obstétricas diretas ou indiretas . 
Estudos apontam que existe uma relação entre o cuidado pré-natal e os resultados do parto (SILVA et al., 2013). O pré-natal é reconhecido como uma importante estratégia para prevenir ou reduzir o risco de mortalidade tanto para mãe quanto para a criança (BRASIL, 2018). Para isso, existem índices que verificam a qualidade do cuidado pré-natal que seguem as recomendações do Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) cujos números sugeridos são 9 e 13 consultas de pré-natal. O Ministério da Saúde recomenda que o pré-natal seja iniciado no primeiro trimestre e sejam realizados um mínimo de seis consultas durante a gestação (SILVA et al., 2013). Para acompanhamento estatístico há uma classificação estabelecida pelo Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sisnac) (QUADRO 1).
Quadro 1 - Classificação do índice de adequação ao pré-natal
	Índice de adequação do acesso
	Descrição
	1 - Não fez pré-natal
	Mulheres que não fizeram consulta pré-natal durante a gestação.
	2 - Inadequado 
	Gestantes que iniciaram o pré-natal após o terceiro mês de gestação e aquelas que, embora tenham iniciado o pré-natal até o terceiro mês de gestação, fizeram menos de três consultas.
	3 - Intermediário
	Gestantes que iniciaram os cuidados pré-natais antes ou durante o terceiro mês e fizeram de três a cinco consultas.
	4 - Adequado 
	Gestantes que iniciaram o pré-natal antes ou durante o terceiro mês e fizeram seis consultas.
	5 - Mais que adequado
	Gestantes que tiveram o início do pré-natal antes ou durante o terceiro mês e fizeram sete consultas ou mais.
Fonte: Sisnac, 2015.
No Brasil, cerca de 75,8% das gestantes começam seu pré-natal antecipadamente, antes da 16° semana e até 73,1% fizeram as consultas mínimas que são as seis preconizadas pelo Ministério da Saúde (VIELLAS et al., 2014).
Durante a gestação, algumas doenças - pressão alta, diabetes mellitus, DSTs - podem levar a mãe ou o feto à morte (AMORIM et al., 2017). Dentre essas complicações as síndromes hipertensivas podem acarretar para uma evolução desfavorável (RESENDE et al., 2022). A Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) é a terceira causa de mortalidade materno-fetal no mundo e a primeira no Brasil (AMORIM et al., 2017). De acordo com Resende et al. (2022), “as síndromes hipertensivas são consideradas um problema de saúde pública mundial, tendo no Brasil um alto índice de morbimortalidade materno-fetal”.As doenças hipertensivas - hipertensão arterial crônica, gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia - são as que mais se manifestam durante a gestação (AMORIM et al., 2017). O diagnóstico é realizado a partir da aferição da pressão arterial e de exames laboratoriais (KAHHALE; FRANCISCO; ZUGAIB, 2018). Por exemplo, para diagnosticar a pré-eclâmpsia fica recomendado que a PAS (Pressão Arterial Sistólica) seja maior ou igual a 140mmHg e a PAD (Pressão Arterial Diastólica) maior ou igual a 90mmHg (KAHHALE; FRANCISCO; ZUGAIB, 2018). Além disso, verifica-se a presença de proteína na urina, sendo indicativo para pré-eclâmpsia 0,3g ou mais de proteína em uma amostra de 24h (KAHHALE; FRANCISCO; ZUGAIB, 2018). O tratamento quando ao identificar qualquer DHEGs deve ser de imediato a fim de evitar a morte materna (AMORIM et al., 2017). 
Para um bom acompanhamento de todas os aspectos dos processos do pré-natal e humanização da gestante, no âmbito do Sistema Único de Saúde foi instituída em 2011 a Rede Cegonha (MARQUES, 2015).
A Rede Cegonha organiza-se de modo a assegurar o acesso, o acolhimento e a resolutividade, por meio de um modelo de atenção voltado ao pré-natal, parto e nascimento, puerpério e sistema logístico, que inclui transporte sanitário e regulação. (MARQUES, 2015, p.7).
Com o objetivo de captar as gestantes precocemente, a partir da Rede Cegonha incluiu-se, na rotina das Unidades Básicas de Saúde (UBS), o Teste Rápido de Gravidez que acelera o processo de confirmação da gravidez e início do pré-natal (BRASIL, 2012) A partir da confirmação da gravidez por meio do teste urinário e da dosagem de gonadotrofina coriônica humana (βHCG), o Ministério da Saúde, orienta a equipe multiprofisisonal da UBS que utilize o fluxograma de pré-natal para avaliar o risco gestacional (BRASIL, 2012) (FIGURA 1). 
FIGURA 1 - Representação do fluxograma de pré-natal.
Fonte: SILVA, 2021.
Percebe-se que a Rede Cegonha é uma importante ferramenta do Governo Federal na redução de mortalidade materno infantil (CASSIANO, 2014). Porém, 
A melhoria da prestação dos serviços de saúde constitui um grande desafio, uma vez que ainda existem falhas quanto à cobertura, qualidade e continuidade da atenção; na disponibilidade de insumos e no acesso igualitário a serviços de saúde sensíveis às especificidades culturais, independentemente de onde a mulher vive ou de sua situação socioeconômica. (MARQUES, 2015).
3. METODOLOGIA
Trata-se de estudo transversal analítico, com informações coletadas a partir do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sisnac) por meio do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (TabNet-DataSUS), no endereço eletrônico (http://www.data-sus.gov.br). Os seguintes dados foram analisados: razão de mortalidade materna (RMM), óbitos maternos totais, óbitos maternos por síndromes hipertensivas gestacionais e quantidade de pré-natais. Para os óbitos maternos por síndromes hipertensivas gestacionais utilizou-se a classificação pela CID-10 (Classificação Internacional de Doenças -10ª edição), observando os seguintes códigos: O10 -Hipertensão pré-existente com complicação grave no parto e puerpério; O11 -Distúrbio hipertensivo pré-existente + proteinúria superposta; O14 -Hipertensão gestacional sem proteinúria significativa; O15 -Eclâmpsia. 
Todos os critérios foram analisados em relação ao Brasil, e aos estados do Pará, Paraná e Santa Catarina. As informações foram decodificadas e armazenadas em planilhas no programa Microsoft Excel. Para levantamento dos artigos científicos foram utilizadas as seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library (SCIELO), BVSalud (BVS), sites oficiais do Governo Federal e Google Acadêmico. 
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
De acordo com os dados analisados neste estudo, observou-se que a média da razão mortalidade materna (RMM) no país foi de 64,2 óbitos maternos a cada 100 mil nascidos vivos no período de 2009 a 2019. Apesar da tendência de queda, a RMM ainda mantem-se distante da meta estabelecida para os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) de redução, até 2030, da RMM para 30 por 100 mil nascidos vivos. Quanto à analise das médias RMM dos três estados, o Pará obteve a maior média, 83,9 óbitos maternos a cada 100 mil nascidos vivos. Por sua vez, Santa Catarina apresentou a menor média (34,1), bem próximo do ODM. Em relação aos óbitos maternos totais, a análise do resultado obtido seguiu a tendência do RMM, o Pará com o maior número absoluto (1172), seguido pelo Paraná (914) e Santa Catarina (314). 
Ao analisar os óbitos por síndromes hipertensivas gestacionais, verificou-se que 16,9% do total de óbitos maternos no Brasil, entre 2009 e 2019, foi em decorrência de complicações hipertensivas relacionadas a gestação. A porcentagem nos dois estados do Sul acompanhou a nacional - Paraná (15,3%) e Santa Catarina (14,6%) - o estado do Pará apresentou uma pequena diferença de 6,5 pontos percentuais (23,4%) em relação ao país. Esses resultados demonstram que a hipertensão durante a gestação ainda é uma causa importante de morbimortalidade no Brasil, principalmente, em regiões cujos recursos são limitados. Além disso, os resultados indicam que com uma gestão do processo e qualidade no tratamento a taxa de mortalidade materna em decorrência dessas doenças hipertensivas pode reduzir consideravelmente. Quanto a quantidade de pré-natais, 46,5% das mulheres no Pará não realiza o mínimo de seis consultas para acompanhamento gestacional preconizado pelo Ministério da Saúde. Já em Santa Catarina (99,1%) e no Paraná (96,5%) quase a totalidade das gestantes tem acesso ao pré-natal antes ou durante o terceiro mês de gravidez. Com esses resultados e os dados indicadores anteriores fica evidente que quanto maior o acesso da gestante ao atendimento de qualidade, menor o risco de óbito tanto materno quanto fetal. 
5. CONCLUSÃO
Conclui-se que apesar da assistência pré-natal no Brasil ter alcançado uma ampla cobertura (80,2%), ainda persistem desigualdades ao acesso e qualidade do atendimento pré-natal e ao parto entre as usuárias dos serviços públicos. 
Observa-se que, é de suma importância que a gestantes façam acompanhamento e pré-natal de acordo com o estabelecido pelo Ministério da Saúde, pois são várias as doenças que podem levar a mãe e/ou o feto à óbito, como por exemplo, as síndromes hipertensivas gestacionais. 
É indispensável que se tenham equipes preparadas e prontas para atender quaisquer necessidades das gestantes, por isso é necessário que o pronto atendimento possua uma gestão de qualidade e estabeleça fluxos de atendimento padronizados que devem ser seguidos em cada um dos casos.
REFERÊNCIAS
AMORIM, F. C. M. et al. Perfil de gestantes com pré-eclâmpsia. Revista de enfermagem UFPE online, v. 11, n. 4, p. 1574-83, 2017.
BRASIL. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Metas Nacionais dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. 2018
BRASIL. Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de Saúde - DATASUS. Disponível em <http://www.datasus.gov.br> Acesso: Setembro 2022.
BRASIL. Ministério da saúde. Urgências e emergências maternas: Guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna. 2000.
DOMINGUES RMSM, VIELLAS EF, DIAS MAB, TORRES JA, THEME-FILHA MM, GAMA SGN, et al. Adequação da assistência pré-natal segundo as características maternas no Brasil. Rev Panam Salud Publica, v. 37, n. 3, p. 140-7, 2015
IFF / Fiocruz. Portal de Boas Práticas. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-monitoramento-e-qualidade-na-atencao-obstetrica/> Acesso em: 13 setembro 2022.
KAHHALE, S.; FRANCISCO, R. P. V.; ZUGAIB, M. Pré-eclampsia. Revista de Medicina, v. 97, n. 2, p. 226, 2018. 
KERBER, G.F.; MELERE C. Prevalência de síndromes hipertensivas gestacionais em usuárias de um hospital no sul do Brasil. Rev Cuid, v.8, n.3, p. 1899-1906, 2017
OMS. Organização Mundial da Saúde. MaternalMortality. Disponível em: <https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality> Acesso em: 13 setembro 2022.
OMS. Organização Mundial da Saúde.Saúde Materna. Disponível em: <https://www.who.int/health-topics/maternal-health#tab=tab_1> Acesso em: 13 setembro 2022.
ONU. Organização das Nações Unidas. Transformando Nosso Mundo: A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável. 2015. Disponível em: Acesso em 01.nov.2017.
OPAS. Organização Pan Americana de Saúde. Mortalidade Materna. Disponível em: <https://www.paho.org/pt/node/63100#:~:text=A%20mortalidade%20materna%20%C3%A9%20inaceitavelmente,a%20gravidez%20e%20o%20parto.> Acesso em: 13 setembro 2022.
RESENDE, M.S.A.B et al. Perfil epidemiológico da mortalidade materna por doenças hipertensivas gestacionais no Brasil e em Sergipe, de 2010-2020. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.6, p.48365-48377, 2022.
SILVA, E.P.; LIMA, R.T.; COSTA; M.J.C; BATISTA FILHO, M. Desenvolvimento e aplicação de um novo índice para avaliação do pré-natal. Rev Panam Salud Publica, v. 33, n. 5, p. 356-62, 2013. 
SILVA, G.M. et al. Atuação do enfermeiro na assistência à gestante em situação de vulnerabilidade social. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento, v. 13, 2021. 
VIELLAS, E. F. et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cadernos de Saúde Pública [online], v. 30, n. Suppl 1, 2014.
1 Nome dos acadêmicos
2 Nome do Professor tutor externo
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI - Curso HOS102– Prática do Módulo V - 30/11/22