MODELOS DE EVOLUCAO EM ENFERMAGEM

Prévia do material em texto

EVOLUÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
 
ATENÇÃO PRIMÁRIA 
EM SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSULTA DE ENFERMAGEM 
VISITA DOMICILIAR 
RN 10 DIAS 
Realizo VD com ACS Maria, sou recepcionada 
pela mãe Ana que nos conduz até a sala na qual 
encontramos o RN no carro de bebê. 
Casa de alvenaria, estrutura e higiene preservada. 
Mãe refere bom estado geral de saúde do bebê, 
nega queixas no momento. Informa que está 
morando com o pai do RN que no momento da VD 
encontra-se trabalhando. Refere que mantém bom 
vínculo conjugal e que o pai divide as tarefas do 
domicílio e dos cuidados com o RN. 
Alimentação: refere Aleitamento materno 
exclusivo (AME) em livre demanda, mantendo 
mamadas de 3h em 3h durante a noite. 
Bebê não está em uso de bicos artificiais. 
Eliminações fisiológicas: mãe refere fezes e urina 
diário. Fezes amarelo escuro amolecidas, com odor 
característico e urina amarelo claro, com odor 
característico. 
Sono e Repouso: mãe refere que criança 
geralmente acorda no intervalo entre 2 a 3h para 
amamentar. 
Dados do Parto: Anotar todos os dados de alta da 
maternidade e também os dados que constam na 
caderneta de saúde da criança. 
Exemplo de dados do parto e nascimento 
Parto vaginal, IG: 38 semanas e 4 dias, 
Peso ao nascer: 3.100g ; PC: 37cm 
Estatura: 51cm ; Apgar: 8/10 
Teste da orelhinha 
Teste do pezinho 
Teste do Coraçãozinho 
Teste do Reflexo vermelho 
Houve intercorrências no parto, ou internação? Se 
sim, deve ser anotado com detalhes. 
 
Cabeça: íntegra, higienizada, sem retração ou 
abaulamento. 
Fontanelas: íntegra, plana, normotensa. 
Mucosa Oral: íntegra, corada, hidratada, 
higienizada. 
Amamentação: apresenta pega correta, com 
sucção nutritiva. 
Pescoço: íntegro, linfonodos não palpáveis. 
Torax: íntegro, corado, simétrico. 
AP: MV+ / RA- AC: BRNF – 2T 
Abdomen: íntegro, corado, flácido, indolor a 
palpação, RHA+ 
Coto Umbilical: íntegro, higienizado, ausência de 
sinais flogísticos. 
Genitália: 
Se feminina: íntegra, corada, hidratada, 
higienizada, sem alterações. 
Se masculina: íntegra, corada, hidratada, 
higienizada. Prepúcio não retrátil. Testículos 
ausentes em bolsa escrotal, encontra-se em região 
pélvica. 
DNPM: - RN acompanha voz da mãe 
Reflexo de Moro: sem alterações 
Preensão plantar: preservado 
Preensão palmar: preservado 
Reflexo Babinski: preservado 
Vacinas: 
BCG: lote e dia da aplicação 
Hepatite B: lote e dia da aplicação 
Peso: 3010g 
Estatura: 51cm PC: 37cm 
 
 
 
Crescimento e Desenvolvimento Infantil 
adequado. 
Disposição para amamentação melhorada 
- Oriento manter criança em posição dorsal quando 
estiver no berço para dormir 
- Oriento banho da criança em banheira, e explico 
a mãe os riscos inerentes a prática. 
- Oriento os riscos inerentes ao uso do bico 
artificial, e reforço a não utilização destes. 
- Reforço a importância do AME em livre demanda 
até os 6 meses de idade. 
- Oriento não utilizar protetores de berço, e informo 
sobre os riscos de acidentes domésticos. 
- Oriento sempre utilizar o cinto de segurança 
quando estiver em uso do carro de bebê. 
- Oriento não utilizar bebê conforto por mais de 2 
horas. 
- Oriento higiene do coto umbilical com álcool 
70% e sempre deixa-lo seco e descoberto. 
 - Prescrevo Adtil 2 gotas por dia, a partir de 28 
dias. 
- Prescrevo Oxido de Zinco Vit. A + Vit. D , utilizar 
a cada troca de fralda, em pouca quantidade. 
- Oriento sinais e sintomas de alerta, e caso ocorra, 
buscar serviço de saúde imediatamente. 
- CM em 30 dias. 
 
OBSERVAÇÕES PERTINENTES: 
A VD do RN até 10 dias sempre demanda um 
tempo maior de consulta e de orientações, pois o 
objetivo dessa VD é entender a estrutura física na 
qual esse RN está inserido, assim como a dinâmica 
familiar que permeia esse RN. 
Dessa forma, é necessário que nossa evolução de 
enfermagem seja completa e transpareça a 
realidade que este RN está inserido e um retrato do 
estado de saúde observado no momento da visita 
domiciliar. 
As demais consultas de puericultura, são 
manutenção das orientações realizadas no primeiro 
contato com o bebê e o cuidador principal da 
criança. 
Ao avançar dos meses as principais observações é 
quanto o Desenvolvimento NeuroPsicoMotor da 
criança, assim como o desenvolvimento pondero-
estatural adequado para idade. São avaliações 
indispensáveis em nosso exame físico e que deve 
está presente em todas as consultas. 
Além disso, um exame físico completo que analise 
sinais e sintomas sugestivos de cuidados 
inadequados ou que algo no estado de saúde não 
está de acordo a idade da criança. 
O CAB nº de Atenção em Saúde da Criança, 
resume bem o que observar na consulta de 
enfermagem, de acordo com a idade de cada 
criança. 
Lembrando que a periocidade das consultas para as 
crianças são: 
➢ Até 12 meses: consultas mensais. 
➢ 12 meses até 24 meses: a cada três meses. 
➢ 2 anos: semestral ou anual, é avaliado 
conforme a necessidade da criança. 
Sempre alternando entre consulta de enfermagem e 
consulta médica. 
 
 
SUGESTÃO DE LITERATURA: 
 
- CAB nº 33 
- Guia Alimentar para crianças menores de 2 anos 
- Wong: Fundamentos da Enfermagem Pediátrica 
- Artigos de desenvolvimento Infantil, disponíveis 
em meu drive: linktr.ee/enfesf 
 
 
 
 
 
CONSULTA DE ENFERMAGEM 
PRÉ NATAL 
 
 
Paciente comparece em consulta de rotina de pré-
natal, afirma está com aumento da saliva e náuseas, 
sem outras queixas no momento. 
Nega episódios de êmese, sangramento, perda de 
líquido, edema e dor intensa em baixo ventre. 
Alimentação: refere ingesta diária de frutas, 
legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5 
porções diária. 
Refere baixa ingesta hídrica, em torno de 1L/dia. 
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor 
marrom, odor característico, sem queixas. Urina 
amarelo claro, odor característico, sem queixas. 
Sono e Repouso: adequado, sem queixas. Refere 
acordar com o corpo descansado. 
Refere caminhada diária na praça do bairro, 
mantendo uso de máscara, sem realizar muito 
esforço. 
Em uso de Sulfato Ferroso: 40mg elementar dia, 30 
minutos antes do almoço, com suco de fruta cítrica. 
Em uso de Carbonato de Cálcio 1250mg por dia. 
Nega Alergia a medicamentos. 
Nega histórico de hipertensão arterial e diabetes 
gestacional. 
 
Cabeça e Pescoço: íntegra, higienizada, 
linfonodos não palpáveis. 
Toráx: íntegro, corado, expansivo e simétrico. 
AP: MV+ / RA- AC: BRNF – 2T 
Abdomen: gravídico, integro, corado, indolor a 
palpação, RHA+. 
Movimentação fetal presente. 
Bebê em posição transversal. 
Altura uterina: 24cm BCF: 145bpm. 
Pressão arterial: 120 x 70 mmHg 
Peso: 75kg Altura: 1,65m 
IMC: 27.55 kg/m² 
Idade Gestacional: 24 semanas 1/7 dias. 
 
- Gravidez Planejada (CIPE) 
- Disposição para maternidade melhorado 
(NANDA) 
 
- Oriento ingesta alimentar em poucas quantidades 
e sempre engolir o excesso de saliva, não cuspir, 
devido o risco de desidratação. 
- Oriento aumentar ingesta hídrica, sempre 
ingerindo em poucas quantidades, e se preferência 
água fria ou gelada. 
- Oriento sinais e sintomas de emergência, e caso 
aconteçam procurar a maternidade mais próxima, 
imediatamente. Sinais e sintomas de emergência: 
hiperemese, sangramento, perda de líquido, edema 
importante e dor intensa em baixo ventre. 
- Mantenho uso de sulfato ferroso e carbonato de 
cálcio, conforme prescrição anterior. 
- Prescrevo exames do segundo trimestre, 
conforme protocolo. 
- Realizo testes rápidos para HIV, Sifilis e Hepatite 
B 
HIV: não reagente 
Sifilis: não reagente 
Hepatite B: não reagente. 
- Consulta médica em 30 dias. 
 
 
SUGESTÃO DE LITERATURA: 
 
- CAB nº 32 
- Livro: Enfermagem Materno- Neonatal e Saúde 
da Mulher (RICCI) 
- Protocolos e artigos disponíveis em meu drive: 
linktr.ee/enfesf.CONSULTA DE ENFERMAGEM 
PUERPÉRIO 
 
Realizo VD com Acs Joana, somos recepcionadas 
no portão da residência pela mãe da paciente. 
Casa de alvenaria, estrutura física preservada, rede 
de esgoto presente, paciente e esposo mantém 
vinculo empregatício. 
Paciente encontra-se na sala com bebê nos braços, 
refere bom estado geral de saúde, sem queixas de 
sangramento intenso, dor aguda, hipereme e 
edema. Refere 9 dias de puerpério. 
Alimentação: refere ingesta diária de frutas, 
legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5 
porções diária. 
Refere ingesta hídrica em torno de 2L/dia. 
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor 
marrom, odor característico, sem queixas. Urina 
amarelo claro, odor característico, sem queixas. 
Sono e Repouso: refere está se adaptando a rotina 
e que tem dormido poucas horas durante a noite. 
Acorda a cada 2h em média. 
Refere dificuldade para amamentar em mama 
esquerda, refere muita dor e desconforto. 
Dados do Parto: 
Anotar todos os dados do parto, escritos no 
relatório de alta da maternidade. Inclusive as 
intercorrências. 
 
Cabeça e Pescoço: íntegra, higienizada, 
linfonodos não palpáveis. 
Toráx: íntegro, corado, expansivo e simétrico. 
AP: MV+ / RA- AC: BRNF – 2T 
Abdomen: flácido, integro, corado, doloroso a 
palpação em região pélvica, RHA+. 
Mama direita: integra, corada, presença de 
colostro, fissuras ausentes. 
Mama Esquerda: integra, corada, presença de 
colostro, presença de fissuras em região areolar. 
Amamentação: pega correta em mama direita, em 
mama esquerda apresenta pega incorreta (sucção 
apenas do bico do peito). 
Involução uterina: encontra-se em região 
suprapubica. 
Genitália: íntegra, corada, episiotomia ausente. 
Lóquios fisiológicos: pequena quantidade, 
vermelho escuro, odor característico, sinais de 
infecção ausente. 
MMII: íntegros, corado, circulação e temperatura 
preservada, edema ausente. 
Pressão arterial: 110 x 70 mmHg 
Peso: 75kg Altura: 1,65m 
IMC: 27.55 kg/m² 
 
- Dor Aguda 
- Integridade da pele prejudicada 
- Risco de Sangramento 
- Amamentação ineficaz 
 
- Oriento pega correta em mama esquerda: mãe em 
posição confortável, bebê de frente para mãe 
mantendo contato pele a pele, mão em C e bebê 
indo de encontro a mama, abocanhando maior parte 
da aréola. Explico sobre a importância de 
abocanhar a aréola, devido a presença dos ductos 
lactíferos que ejetam o leite materno. 
- Oriento manter alimentação saudável a cada 3h, 
com os alimentos já utilizados. E mantenho ingesta 
hídrica. 
- Oriento sobre a importância do aleitamento 
materno exclusivo em livre demanda até os seis 
meses de idade. 
- Oriento sobre a sobrecarga materna nesse período 
inicial do puerpério. 
- Oriento sobre riscos de acidentes domésticos e 
como evita-los. 
- Oriento sinais e sintomas de emergência, e caso 
ocorra ir até a UPA mais próxima (informar o nome 
da UPA mais próxima). 
- Oriento higiene intima adequada 
- Consulta médica em 90 dias. 
 
SUGESTÃO DE LITERATURA: 
 
- CAB nº 32 
- Livro: Enfermagem Materno- Neonatal e Saúde 
da Mulher (RICCI) 
- Protocolos e artigos disponíveis em meu drive: 
linktr.ee/enfesf. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSULTA DE ENFERMAGEM 
SAÚDE DA MULHER 
PAPANICOLAU 
 
Paciente, 27 anos, comparece a UBS para coleta de 
Papanicolau, nega queixas de leucorreia, 
sangramento pós relação sexual e dispaurenia. 
Nega tratamento de radioterapia. 
Último Papanicolau: Fev/2018 
DUM: 20/05/2021 
G1P1A0 
Refere parceiro fixo, em uso de método 
contraceptivo de barreira (preservativo). 
Nega HAS/DM. Nega tabagismo e uso de outras 
drogas. 
Nega acompanhamento com mastologista e 
ginecologista, e cirurgia anterior. 
Nega Alergia a medicamentos 
Alimentação: refere ingesta diária de frutas, 
legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5 
porções diária. 
Refere ingesta hídrica em torno de 2L/dia. 
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor 
marrom, odor característico, sem queixas. Urina 
amarelo claro, odor característico, sem queixas. 
Sono e Repouso: sono adequado, refere descanso 
ao acordar. Dorme em torno de 7h/noite. 
Atividade física: realiza caminhada na praça 
durante 1h, três vezes por semana. 
 
Observação: Por se tratar de uma consulta 
direcionada ao papanicolau, o exame físico é 
pertinente ao sistema que está sendo avaliado. 
Logo, será direcionado ao exame clínico das 
mamas, vagina e colo uterino. 
Mama direita: integra, corada, hidratada, pele sem 
alterações. 
Retrações e abaulamentos, ausentes. 
Na palpação, ausência de nódulos palpáveis. 
Mama Esquerda: integra, corada, hidratada, pele 
sem alterações. 
Retrações e abaulamentos, ausentes. 
Na palpação, ausência de nódulos palpáveis. 
Genitália: 
Vulva íntegra, sem alterações 
Parede vaginal: integra, corada, hidratada. 
Colo Uterino: 
Central, puntiforme, integro, corado, hidratado. 
Leucorreia ausente. Sangramento ausente. 
Realizado coleta de Papanicolau sem 
intercorrências. 
Pressão arterial: 110 x 70 mmHg 
Peso: 75kg Altura: 1,65m 
IMC: 27.55 kg/m² 
 
- Comportamento em busca da saúde. 
- Disposição para melhora do autocuidado. 
 
- Oriento higiene íntima correta, sempre sentido de 
frente para trás. 
- Oriento evitar uso de sabonetes íntimos, protetor 
diário, devido a possível alteração na flora vaginal. 
- Oriento uso correto do preservativo, e oferto 
planejamento familiar. 
- Reforço a importância de manter atividade física 
e alimentação adequada. 
- Oriento auto exame das mamas, e que não seja 
realizado próximo ao período menstrual, devido 
aumento das glândulas mamárias e aumento da 
sensibilidade. 
- Retorno em grupo de Papanicolau, em 40 dias. 
 
SUGESTÃO DE LITERATURA: 
 
- CAB nº 13 
- Livro: Enfermagem Materno- Neonatal e Saúde 
da Mulher (RICCI) 
- Protocolos e artigos disponíveis em meu drive: 
linktr.ee/enfesf. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSULTA DE ENFERMAGEM 
SAÚDE DO ADULTO 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
 
Paciente, 57 anos, comparece a UBS para consulta 
de rotina, refere bom estado de saúde sem queixas 
no momento. 
Refere uso contínuo de Losartana 50mg, 1x ao dia 
pela manhã. 
Nega DM. Nega tabagismo e uso de outras drogas. 
Refere que pai e mãe são portadores de HAS e DM. 
Nega histórico de neoplasia na família. 
Nega Alergia a medicamentos. 
Últimos exames laboratoriais: há mais de 12 meses. 
Alimentação: refere ingesta diária de frutas, 
legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5 
porções diária. 
Refere ingesta hídrica em torno de 2L/dia. 
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor 
marrom, odor característico, sem queixas. Urina 
amarelo claro, odor característico, sem queixas. 
Sono e Repouso: sono adequado, refere descanso 
ao acordar. Dorme em torno de 7h/noite. 
Atividade física: realiza caminhada na praça 
durante 1h, três vezes por semana. 
 
Cabeça e pescoço: íntegra, higienizada, linfonodos 
não palpáveis. 
Toráx: íntegro, corado, expansivo, simétrico. 
AP: MV+/ RA- AC: BRNF. 2T 
Abdomen: íntegro, corado, flácido, indolor a 
palpação, RHA+ 
Genitália: paciente refere não ter queixas, e 
prefere não ser realizado exame. Informa que está 
integro, sem alterações. 
Pressão arterial: 110 x 70 mmHg 
FC: 88bpm SO2: 98% 
Peso: 75kg Altura: 1,65m 
IMC: 27.55 kg/m² 
 
- Risco de pressão arterial instável 
- Comportamento em busca da saúde. 
 
- Solicito exames laboratoriais conforme protocolo 
de HAS. 
- Solicito ECG – realizar no dia da CM – 2h antes. 
- Oriento hábitos de vida saudável: alimentação 
adequada, atividade física 150min./semana, ingesta 
hídrica 2L/dia. 
- Oriento dieta hipossódica, e explico os riscos 
associados a alimentosrico em sódio e gordura. 
- CM em 90 dias. 
Atenção: Quando os resultados de exames chegam 
para a equipe, realizamos a avaliação, caso 
necessário convocamos o paciente para uma 
consulta para realizar o tratamento o mais rápido 
possível, afim de evitar agravos no quadro de 
saúde. 
 
 
SUGESTÃO DE LITERATURA: 
 
- CAB nº 37 
- Livro: Manual de Enfermagem Médico Cirúrgica 
(Brunner & Suddarth). 
- Protocolos e artigos disponíveis em meu drive: 
linktr.ee/enfesf. 
 
 
 
CONSULTA DE ENFERMAGEM 
SAÚDE DO ADULTO 
DIABETES MELLITUS 
 
Paciente, 57 anos, comparece a UBS para consulta 
de rotina, refere bom estado de saúde sem queixas 
no momento. 
Refere uso contínuo de Metformina 500mg, 1x ao 
dia após o almoço. 
Nega HAS. Nega tabagismo e uso de outras drogas. 
Refere que pai e mãe são portadores de HAS e DM. 
Nega histórico de neoplasia na família. 
Nega Alergia a medicamentos. 
Últimos exames laboratoriais: há mais de 12 meses. 
Alimentação: refere ingesta diária de frutas, 
legumes e verduras, mantendo ingesta entre 5 
porções diária. 
Refere ingesta hídrica em torno de 2L/dia. 
Eliminações fisiológicas: fezes pastosas, cor 
marrom, odor característico, sem queixas. Urina 
amarelo claro, odor característico, sem queixas. 
Sono e Repouso: sono adequado, refere descanso 
ao acordar. Dorme em torno de 7h/noite. 
Atividade física: realiza caminhada na praça 
durante 1h, três vezes por semana. 
 
Cabeça e pescoço: íntegra, higienizada, linfonodos 
não palpáveis. 
Toráx: íntegro, corado, expansivo, simétrico. 
AP: MV+/ RA- AC: BRNF. 2T 
Abdomen: íntegro, corado, flácido, indolor a 
palpação, RHA+ 
Genitália: paciente refere não ter queixas, e 
prefere não ser realizado exame. Informa que está 
integro, sem alterações. 
Pressão arterial: 110 x 70 mmHg 
FC: 88bpm SO2: 98% 
Peso: 75kg Altura: 1,65m 
IMC: 27.55 kg/m² 
Dextro: 130mg/dL 
 
- Risco de glicemia instável 
- Comportamento em busca da saúde. 
 
- Solicito exames laboratoriais conforme protocolo 
de DM. 
- Realizo exame do pé diabético, conforme anexo 
em prontuário, sem alterações. 
- Oriento uso correto dos calçados e cuidados 
gerais com os pés. Sempre mantê-los hidratados, 
inspecionar diariamente a planta dos pés, não 
utilizar chinelo. Sempre secar após o banho. 
- Oriento hábitos de vida saudável: alimentação 
adequada, atividade física 150min./semana, ingesta 
hídrica 2L/dia. 
- Oriento dieta hipoglicemica, e explico os riscos 
associados a alimentos rico em carboidrato e 
açúcar, e informo os riscos associados ao consumo 
excessivo. 
- CM em 90 dias. 
Atenção: Quando os resultados de exames chegam 
para a equipe, realizamos a avaliação, caso 
necessário convocamos o paciente para uma 
consulta para realizar o tratamento o mais rápido 
possível, afim de evitar agravos no quadro de 
saúde. 
 
 
 
 
 
 
SUGESTÃO DE LITERATURA: 
 
- CAB nº 36 
- Livro: Manual de Enfermagem Médico Cirúrgica 
(Brunner & Suddarth). 
- Protocolos e artigos disponíveis em meu drive: 
linktr.ee/enfesf.