Caso Clínico

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ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL DOM BOSCO
FACULDADES DE FILOSOFIA, CIÊNCIAS E LETRAS
CURSO BACHAREL EM ENFERMAGEM 
RACIOCÍNIO CLÍNICO I
 
 
Caso Clínico
Ana Júlia Américo 18266114
Gissele Rodrigues 18266089
Samara Andrade 18266093
 
RESENDE
2020
ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL DOM BOSCO
FACULDADES DE FILOSOFIA, CIÊNCIAS E LETRAS
CURSO BACHAREL EM ENFERMAGEM 
RACIOCÍNIO CLÍNICO I
Caso Clínico
Caso Clínico apresentado a Prof.ª Maria Otília Carpintero de Moraes como requisito parcial para atendimento do plano de ensino e cronograma de atividades relativas à avaliação de 4° bimestre para a disciplina de Raciocínio Clínico I da Associação Educacional Dom Bosco, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras.
Acadêmicas: Ana Júlia Américo, Gissele Rodrigues e Samara Andrade.
RESENDE
2020
CASO 8)
MRA, parda, 19anos natural de Carijó Gestante tem parceiro fixo, mas é solteira e mora com os pais e 3 irmãos numa casa de 3 cômodos, com água encanada, tratada e rede de esgoto e com coleta de lixo. É diarista, relata pai ser hipertenso e mães tem irmão com hanseníase, que mora ao lado da casa dela. Informa que tem renite alérgica e estava com anemia ferropriva, e tem inf, do trato urinário com frequência. Seu ciclo menstrual era regular, não usava preservativos ou contraceptivos. Nunca realizou citopatológico. Menarca com 12 anos e sexarca aos 13 anos. Já teve 4 parceiros. Nega dispareunia Tempo de gestação 15 semanas peso de 49 kg, Queixa de náuseas e vômitos frequentes, pirose, cefaleia frequente, prurido vaginal abundante e com secreção viscosa esbranquiçada e inodora. É tabagista média 10 cigarros por dia. Nega etilismo. Diz que não planejou a gravidez, mas acha legal estar grávida e o namorado aceitou bem.... Faz 03 refeições por dia, afirma que come legumes, verduras e carne; frutas quando tem. Toma leite diariamente. Urina bem sem sentir nada e evacua diariamente. Sono preservado. Peso 49kg, altura- 1,55 IMC 20,7; PA 100/75mmHg. AU-9cm e BCF-136 BPM.
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1.1 Coleta de dados:
Dados Objetivos: 
- Idade: 19 anos.
- Peso: 49 kg. 
- Altura: 1,55 (IMC= 20,7). 
- Pressão Arterial: 100 X 75 mmHg.
- Gestante.
- Tempo de Gestação: 15 semanas. 
- Altura Uterina: 9 cm.
- Batimento Cardíaco Fetal: 136 bpm.
Dados Subjetivos: 
- Informa que tem renite alérgica e estava com anemia ferropriva, e tem infecção, do trato urinário com frequência.
- Queixa de náuseas e vômitos frequentes, pirose. cefaléia frequente, prurido vaginal abundante e com secreção viscosa esbranquiçada e inodora.
- Nega dispareunia.
 - Nega etilismo.
- Faz 03 refeições por dia, afirma que come legumes, verduras e carne; frutas quando tem e toma leite diariamente.
- Urina bem sem sentir nada e evacua diariamente. 
- Sono preservado.
História Prévia:
 - Natural de Carijó. 
- Tem parceiro fixo, mas é solteira. 
- Mora com os pais e 3 irmãos em uma casa de 3 cômodos, com água encanada, tratada e rede de esgoto e com coleta de lixo. 
- Seu pai é hipertenso. 
- Sua mãe possui um irmão com hanseníase.
- Tem renite alérgica e tem infecção do trato urinário com frequência. 
- Estava com anemia ferropriva.
- Seu ciclo menstrual era regular. 
- Não usava preservativos ou contraceptivos. 
- Nunca realizou citopatológico. 
- Menarca com 12 anos e sexarca aos 13 anos. 
- Já teve 4 parceiros. 
- É tabagista média 10 cigarros por dia.
1.2 Conhecimento de Enfermagem:
- Saúde da Mulher na gestação e complicações. 
- Nutrição. 
- Função Endócrina. 
- Função Gastrintestinal. 
- Afecções Ginecológicas.
 - Função do Trato Urinário.
1.3 Pontos Positivos: 
- Tem parceiro fixo. 
- Mora com os pais e irmãos. 
- Possui água encanada e tratada, rede de esgoto e com coleta de lixo. 
- Possui uma profissão (diarista). 
- Seu ciclo menstrual era regular. 
- Nega dispareunia. 
- Nega etilismo.
- Acha legal estar grávida e o namorado aceitou bem. 
- Come legumes, verduras e carne; frutas quando tem. Além de tomar leite diariamente.
- Urina bem sem sentir nada e evacua diariamente. 
- Sono preservado. 
- Batimento Cardíaco Fetal: 136 bpm.
1.4 Vulnerabilidade 
- É tabagista média (10 cigarros por dia). 
- Pressão Arterial: 100 X 75 mmHg. 
- Altura Uterina abaixo da referência mínima: 9cm.
- Baixo peso gestacional (IMC: 20,7).
1.5 Pontos Negativos:
- Mora em uma casa com 3 cômodos. 
- Possui renite alérgica. 
- Tem infecção do trato urinário com frequência.
- Não usava preservativos ou contraceptivos.
- Nunca realizou citopatológico.
- Queixa de náuseas e vômitos frequentes, pirose, cefaleia frequente, prurido vaginal abundante e com secreção viscosa esbranquiçada e inodora.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
· Hipóteses:
- Risco de binômio mãe-feto perturbado relacionado ao histórico de anemia ferropriva que pode retardar o desenvolvimento fetal.
- Risco de contaminação relacionado a suscetibilidade de exposição a hanseníase. 
- Risco de desenvolvimento atrasado do feto relacionado ao tabagismo. 
- Risco de perfusão tissular periférica ineficaz relacionado ao hábito de fumar.
- Conhecimento deficiente relacionado à informações insuficientes sobre a saúde, evidenciado por nunca ter efetuado exame citopatológico e não ter usado preservativos/contraceptivos. 
- Risco de paternidade ou maternidade prejudicada relacionado à conhecimento insuficiente sobre a manutenção da saúde e incapacidade em oferecer um ambiente domiciliar para o desenvolvimento da criança por serem pais solteiros. 
- Risco de integridade da membrana mucosa oral prejudicada relacionado ao hábito de fumar cigarro no dia-a-dia.
- Disposição para nutrição melhorada relacionada à alimentação saudável, evidenciada por afirmar ingesta de verduras, legumes, carnes, frutas quando tem, e leite diariamente. 
- Risco de reação alérgica relacionada ao ambiente físico domiciliar estreito e fumaça do cigarro. 
- Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à proximidade ao tio portador de hanseníase. 
- Risco de constipação relacionado aos efeitos de alterações na gravidez.
- Risco de desenvolvimento atrasado do feto relacionado ao tabagismo. 
- Risco de integridade da membrana mucosa oral prejudicada relacionado ao hábito de fumar cigarro no dia-a-dia.
· Prioritários:
- Motilidade gastrintestinal disfuncional relacionado à gestação, evidenciado por queixa de náuseas, vômitos e pirose. 
- Náusea relacionada à gestação, evidenciado por enjoo e vômitos frequentes. 
- Risco de infecção relacionado a relação sexual sem uso de preservativo e conhecimento insuficiente para evitar a exposição de patógenos.
- Proteção ineficaz relacionado ao agente químico lesivo evidenciado por tabagismo durante a gestação. 
- Comportamento propenso a risco relacionado a apoio social insuficiente, evidenciado por tabagismo (10 cigarros por dia), nunca ter realizado exame citopatológico e prática sexual desprotegida sem uso de métodos contraceptivos. 
- Nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais relacionado a ingesta nutricional insuficiente evidenciado por IMC 20,7 abaixo do peso ideal na gravidez.
- Risco de lesão ocupacional relacionado a gestante ser diarista. 
- Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado à queixa de vômitos frequentes. 
- Risco de contaminação relacionado a suscetibilidade de exposição a hanseníase. 
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
- Melhorar a motilidade gastrintestinal e controlar vômitos frequentes, para evitar surgimento de desidratação e desequilíbrio eletrolítico. 
- Aprimorar o conhecimento da paciente em relação à sua gestação, para que a saúde materna (durante/após) e fetal seja eficaz e problemas sejam evitados.
- Melhorar o conhecimento de MRA sobre a importância de cuidar da própria saúde, para haver melhora dos sintomas, prevenção de maiores danos e redução de infecções. 
- Precatar o infectocontagio da doença Hanseníase e consequente risco de nascimento prematuro. 
- Cuidado minucioso à MRA durante a gravidez e no puerpério, com intuito de protege-la juntamente ao recém-nascido.
- Apoio nutricional a fim de garantir uma saúde integral durantea gestação.
- Adesão a um pré-natal ou continua-lo permitindo um acompanhamento materno além do crescimento e desenvolvimento do feto.
- Preservar a secreção de saliva e orientar quanto ao equilíbrio da proteção bucal para não surgir danos na mucosa oral.
- Cuidados ginecológico rotineiro.
- Prevenir a gestante nas atividades do seu ambiente de trabalho.
- Orientações para manter o padrão normal de eliminação intestinal.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
- Incentivar MRA durante o atendimento (enfermeiro / técnico de enfermagem) a obter ingesta hídrica por aproximadamente 8 a 10 copos de água por dia e beber de um a dois copos após cada vomição. 
- Instruir a cliente (enfermeiro / técnico de enfermagem) à manter seu padrão de alimento, providenciando um material escrito como um suporte de informações (3 refeições ao dia – café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia, dando preferência a alimentos mais secos e com maior quantidade de carboidrato integrais e outros ricos em fibras, minerais, ferro e vitaminas como o ácido fólico (encontrados nos: vegetais verdes escuros, feijões, gema de ovo, fígado, farinha de milho), dentre outros; além de frutas cítricas (quando puder) como, laranja, tangerina, limão que a ajudarão a controlar as náuseas.
- Encaminhar MRA a um nutricionista para garantir a porção diária de cada alimento conforme as condições econômicas e necessidades nutricionais (enfermeiro). Além de reforçar orientações sobre a importância de realizar a higiene oral após as refeições principais (café da manhã, almoço e jantar), com a duração mínima de 2 minutos, utilizando o fio dental todos os dias (antes de dormir). E instruí-la ir ao dentista de 6/6 meses para exame bucal e limpeza profissional, tencionando um cuidado íntegro da cavidade oral, visto os riscos que o tabagismo pode causar à mesma (Enfermeiro).
- Administrar antiemético (Enfermeiro/técnico de enfermagem) conforme a posologia prescrita pelo médico, e instruir a paciente a comer mais vezes, porém em menor quantidade; evitar alimentos gordurosos, café, condimentos, refrigerantes; evitar líquidos no momento das refeições; no desjejum, dar preferência a alimentos sólidos e sem gordura, como por exemplo: pedaço de pão sem manteiga, biscoito de água e sal (Enfermeiro).
- Orientar para que a gestante fique 30 minutos sentada após as refeições aliviando a irritação do esôfago evitando pirose, náusea e vômitos (Enfermeiro).
- Motivar a paciente a ter iniciativa de abandonar o fumo, auxiliando a definir uma data específica para cessar, além de procurar cortar atos e costumes que a faz querer fumar; elucidando a importância desse ato de determinação, que irá propagar na prevenção de má formação placentária, parto prematuro, baixo peso ao nascer, alterações na membrana da mucosa oral materna e impedimento de diversas doenças como, câncer de boca, esôfago, gastrointestinais, dentre outras (Enfermeiro).
- Elencar em uma folha os sintomas específicos durante a gestação que requerem procura imediata por uma unidade de saúde como, por exemplo, sangramento vaginal, contrações, vômitos prolongados, de modo a alertar MRA e preveni-la de complicações. (Enfermeiro).
- Ensinar a paciente (Enfermeiro) a observar alterações na urina como, aumento da frequência e coloração, de modo que caso esta esteja espumada, escura, acompanhada de sangue ou com cheiro muito forte, procurar uma unidade de pronto atendimento mais próximo de sua residência. 
- Elucidar a cliente quanto a importância de urinar imediatamente após uma relação sexual para evitar pequenas fissuras que propiciam a exposição às bactérias do períneo devido ao atrito e posteriormente a cada eliminação, limpar o períneo e o meato uretral da frente para trás, além de se abster de roupas íntimas muito justas (Enfermeiro/técnico de enfermagem).
- Orientar a paciente a usar preservativos nas relações sexuais (seja ela ou o parceiro), com o intuito de evitar infecções sexualmente transmissíveis (IST’s) e trocar os mesmos sempre que houver penetração vaginal após a anal para não haver transferência de microrganismos (Enfermeiro).
- Incentivar a paciente quanto ao Planejamento familiar para auxiliar na organização da chegada do seu primeiro filho e também para precaver uma gravidez não planejada (Enfermeiro).
- Aconselhar a paciente sobre a importância da realização do Pré-natal, informando a finalidade essencial de prevenir e detectar doenças maternas ou fetais, assim como acompanhar o desenvolvimento da altura uterina, dentre outros pontos importantes no exame físico céfalo-caudal durante as consultas rotineiras para um bom desenvolvimento fetal evitando possíveis riscos na gestação (Enfermeiro). 
- Iniciar as consultas de pré-natal, de modo que após a primeira, a paciente deve retornar dentre 15 dias, considerando que até 28 semanas as consultas devem ser mensais, de 28 até 36 semanas quinzenais e posteriormente a este período devem ser realizadas semanalmente até o fim da gestação (Enfermeiro).
- Realizar durante a consulta de pré-natal testes rápidos para sífilis, HIV e Hepatites, observando-se os períodos de janela imunológica de cada teste e se necessário repetir ao longo das consultas de pré-natal, orientando a incentivar o parceiro a realiza-los também (Enfermeiro).
- Aferir sinais vitais se atentando para que os níveis estejam dentro dos parâmetros normais (valor de referência: temperatura corporal 35,5ºC – 37,4ºC; pressão arterial 139 x 89 mmHg; frequência cardíaca: 60 a 100 bpm; frequência respiratória: 12 a 20 irpm; glicemia: < 92mg/dl) (Enfermeiro/ técnico de enfermagem).
- Realizar o exame físico de modo céfalo-caudal e durante o mesmo instruir a paciente a se atentar ao aparecimento de manchas esbranquiçadas, avermelhadas ou amarronzadas, em qualquer parte do corpo; Dor e sensação de choque, formigamento, fisgadas e agulhadas ao longo dos nervos dos braços e das pernas; Área da pele com perda ou ausência de sensibilidade (dormências, diminuição da sensibilidade ao toque, calor ou dor) (Enfermeiro).
- Estimular a gestante a realizar o autocuidado quanto a prevenção da hanseníase tomando medidas simples de higiene (lavagem das mãos) e utilizar mascara descartáveis todas as vezes que ter contato com o tio, e incentiva-la a manter a caderneta de vacinação em dia principalmente a BCG (Enfermeiro/técnico de enfermagem).
-Encaminhar a paciente ao Ginecologista para uma avaliação do prurido vaginal e secreção viscosa esbranquiçada inodora a fim de iniciar um tratamento com antibiótico (Enfermeiro).
- Orientar a gestante a identificar qual o motivo do surgimento da rinite alérgica impondo cuidados básicos na residência, como: realizar a troca de roupa de cama e cobertores regularmente, evitar acumular objetos que atraiam poeira, como bicho de pelúcias, tapetes e carpetes, manter o ambiente limpo e ventilado, indicar também a não consumir alimentos potencialmente alérgenos, bem como evitar a exposição a substâncias químicas, como produtos de limpeza (Enfermeiro).
- Instruir a paciente a realizar exercícios físicos de baixa intensidade como, caminhadas e alongamentos, por exemplo, colocar os braços atrás da cabeça e forçar um pouquinho o cotovelo para trás. Manter a posição por 30 segundos. Sentada, apoiar uma das mãos no chão e levantar o outro braço, inclinando o corpo para alongar. Esperar 30 segundos e repetir o exercício do outro lado do corpo, devendo ser realizado 2 vezes ao dia, por pelo menos 3 vezes na semana (Enfermeiro).
JUSTIFICATIVAS/MODIFICAÇÕES
Na Sistematização de Assistência de enfermagem, especificamente na segunda etapa, é preciso levar em consideração todos os diagnósticos potenciais que vêm à mente, agrupando todas as informações e condições que o paciente apresenta. Logo, todas as hipóteses diagnósticas serão levantadas. Em relação aos prioritários, precisa-se ser identificada as necessidades urgentes do paciente, para determinar então, as prioridades do mesmo. Dessa forma, após ser feito uma análise do caso, pôde-se identificaralguns diagnósticos de enfermagem levantados como prioritários, que na verdade seriam hipóteses, visto este equivoco tais modificações foram feitas.
Posteriormente foram implementadas prescrições de enfermagem atribuídas ao técnico de enfermagem, de maneira que algumas atividades são restritas ao enfermeiro, como consultas de pré-natal, orientações sobre os cuidados e encaminhamentos, já que no caso apresentado refere-se a paciente em uma unidade básica de saúde (UBS). 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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BRASIL. Ministério de Saúde. Alimentação e Nutrição para as Famílias do Programa Bolsa Família: Manual para os Agentes Comunitários de Saúde. Brasília – DF 2010.Disponível em:<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Teste rápido de gravidez na Atenção Básica: guia técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 16 p. – (Série direitos sexuais e direitos reprodutivos; caderno nº 8. Disponível em < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/teste_rapido_gravidez_guia_tecnico.pdf>. Acesso em 13 de nov. 2020. 
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SILVA, E.N.A.L; LUCENA, R.R. A prática de exercício físico na gestação. UNAERP. Disponível em: <https://www.unaerp.br/revista-cientifica-integrada/edicoes-anteriores/volume-2-edicao-4/2048-a-pratica-de-exercicio-fisico-na-gestacao/file>. Acesso em: 18. Out. 2020.
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Smith, C.K.H.B.L.S.S. D. Brunner & Suddarth | Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 13ª edição. Grupo GEN, 2015. 978-85-277-2820-1. Disponível em: <https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2820-1/>. Acesso em: 16 out. 2020.