Dor torácica E Dissecção aguda de aorta - CM

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Clínica médica 1: Dor torácica 
 
Causas de dor torácica: cardíaca e não cardíaca; 
Causas ameaçadoras a vida: IAM, dissecação de aorta, TEP, pneumotórax hipertensivo, tamponamento 
cardíaco. 
 
- Analisar anamnese e exame físico. 
- A história comove? Fazer MOVE; 
 
M: monitorização 
O: Oximetria de pulso 
V: Veias e circulação 
E: exames complementares 
 
SCA: (síndrome coronária aguda) 
1. traçar o ECG, para diferenciar se existe supra do segmento ST ou não. 
Se houver supra no ecg: IAM com supra ST 
Se não houver supra: Angina estável OU infarto sem supra; 
2º divisor de águas: marcador de necrose cardíaca; 
Se o marcador for negativo (-): trata-se de uma angina estável. 
Se o marcador for positivo (+): IAM com supra ST. 
 
2. Troponina: ultrassensível, Padrão ouro; 
Variação de 20%, ou seja, curva na variação, que significaria que está positiva; ou EVENTO AGUDO; 
Se não houver a variação, significa que se trata de uma injuria cardíaca crônica, descarta-se IAM. 
(doença renal crônica) 
 
3.- Troponina positiva – procura-se por exames como eletrocardiograma, analisando a cintilografia, 
procurando por alguma evidência de isquemia para fechar o diagnóstico de IAM 
Sem evidência de IAM: outras causas cardíacas: Miocardite, TEP, taquiarritmias, IC descompensada, 
etc. 
 
- Aviso: TROPONINA AUMENTADA NÃO É SINAL DE IAM. DEVEM EXISTIR OUTROS EXAMES 
COMPLEMENTARES PARA PROCURAR POR ESQUEMIAS E FAZER O DX DIFERENCIAL; 
- Quanto maior o infarto: maior a curva da troponina; 
- Tratamento direcionado para a fisiopatologia; 
 
Fisiopatologia: Lesão endotelial ➡ lúmen dominado por LDL ➡ sinalização para os macrófagos 
➡origina células espumosas ➡ cascata inflamatória contínua. ➡ atrai cada vez mais células ➡ 
necrose aumenta ➡ forma uma capa fibrosa; 
 
Ruptura de placa que obstrui de forma parcial o lúmen da artéria ➡ IAM sem supra de ST; 
Ruptura de placa que obstrui totalmente o lúmen da artéria ➡ IAM com supra de ST; 
Suspeita de SCA: ECG deve ser feito e interpretado em menos de 10min. Cada minuto conta para 
que se comece a reperfusão. 
 
Dor torácica: 
1. Localização e tipo: 
 precordial, retroesternal, epigástrio 
aperto, peso e queimação. 
 
2. Irradiação e sintomas associados: 
Pescoço, mandíbula, membros superiores, epigástrio 
Sudorese, náuseas, vômitos, palidez. 
3. Fatores desencadeantes: 
Estresse físico, emocional, frio, refeições copiosas 
Alívio com repouso e/ou nitrato; 
 
Paciente fecha o punho, fascie dolorosa, toca o peito afirmando que sente dor: Sinal de Levine; 
Classificação da dor torácica: 
Típica: A ou B 
 Atípica: C ou D 
 
Pensar sempre que mulheres, pac idosos, diabéticos, transplantados cardíacos podem ter a dor 
atípica; 
 
6% dos pacientes podem ter eletrocardiograma normal 
Ecg com infra do segmento ST: 
ST retificado, onda T simétrica e apiculada 
Onda T invertida 
Infra de ST + Onda T apiculada 
 
SCA definida: tratamento ➡baseada na fisiopatologia; 
 
TTO: anti-isquêmicos; (oxigênio, nitratos, bbloqueador, IECA, BRA) 
Antitrombóticos (aas, inibidor de AP12Y12 (clopidrogrel, prisogrel), heparina, enoxoparina; 
Estabilização da placa: estatina (sinvastatina, prescrita ao longo das 24h.) 
Oxigênio: apenas com pac hipoxemico, saturação abaixo de 90%, ou dispneia, desconforto ao 
respirar. 
Morfina: apenas em dor refratária a todo o tratamento que for ofertado. Diminui a ação 
antiplaquetária, associado com aumento da mortalidade hospitalar, dificulta a digestão. 
 
Iam com supra de ST: 
Dor torácica com supra de ST ➡ Dx: IAM com supra de ST; 
Pedir troponina, mas não precisa esperar o resultado para começar a reperfusão. 
Mesmo pac q paciente q apresente INFRA E SUPRA, considera-se o SUPRA como dx. 
 
Pac em hospital com serviço de hemodinâmica – tempo de até <90min: Fazer angioplastia; 
Hospital sem hemodinâmica – tempo >90 min: Iniciar o fibrinolítico até 30 min; 
 
Tempo é coração 
Tempo porta – ECG: <10 min 
Tempo agulha – ECG: 30 min 
Tempo porta balão: <90 min, se for transferir, artéria tem que estar aberta em até 120min. 
 
Tratamento: 
Mnemônico: MONABICHE 
 
M morfina 
O oxigênio 
N nitrato 
A aspirina (AAS) 
B betabloqueador 
I IECA 
C clopidrogel 
H heparina 
E estatina 
 
➡ Morfina e Oxigênio têm que ser analisadas; nem todo caso é recomendado que sejam associados 
esses dois métodos. 
 
 
Dissecção aguda de aorta 
 
Ruptura da camada intima da artéria ou ruptura da vasa vasorum 
Classificação de Stanford: 
Tipo 01: A artéria aorta ascendente, + frequente; 
Tipo 02: qualquer dissecção que não envolva a artéria aorta, tipo B. 
 
Palavras-chave para diagnóstico: 
Dor torácica súbita e intensa; (desde o início, diferente do IAM, que vai piorando em 
minutos.) 
A dor pode se irradiar para o dorso 
Assimetria de pulsos e PA entre os MS 
Sopro de Aórtica e sopro diastólico; 
 
Importante: Ver a PA nos dois membros; e investigar com exames complementares a 
dissecção. 
 
IAM + AVC + Insuficiência aórtica ➡ desconfiar de dissecção de aorta; 
 
 
Tratamento inicial: clínico; 
Controle da dor x fc x p.a 
Dor ➡ morfina 
Fc ➡ betabloqueador 
P.a ➡ nitroprussiato 
Atenção: 
Cuidado com o nitroprussiato, porque ele pode abaixar a pressão arterial e aumentar a 
frequência cardíaca, por isso é indicado usar um medicamento que controle tanto a pressão 
arterial quanto a frequência cardíaca; 
1a medicação para controle: Betabloqueador; 
 
Iniciar o BBloq; 
Alvo <60bpm de FC 
Alvo PAS 100-120mmHG 
Em um tempo de 1h, bem agressiva a conduta 
 
Dissecção do tipo a: SEMPRE CIRURGICO 
Diss. Tipo B: Clínico; 
Cirurgia nesses casos ➡ Ruptura aórtica; 
Formação do pseudoaneurisma 
Isquemia de órgãos ou extremidades