PEDIATRIA 4 - IMUNIZAÇÕES E ITU

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IMUNIZAÇÕES
MED – PEDIATRIA 06/04/2016			Liz Yumi
VACINAS – PNI:
· BCG
· Hepatite B
· Pentavalente
· Pnm-10
· MnC
· VORH
· VIP
· VOP
· Febre amarela
· Tríplice viral 
· Hepatite A
· Tetraviral (tríplice + varicela)
· HPV
Composição:
	AGENTES VIVOS
· Agentes autorreplicativos 
· Agentes de baixa patogenidade, mas eventualmente podem causar doença
· Contraindicação: 
- Imunodeprimidos
- Gestantes (risco teórico de infecção fetal)
	BCG
VORH
VOP
Febre amarela
Tríplice viral
Tetraviral
Obs.: Exceções:
Febre amarela, tríplice viral e tetraviral = eventualmente podem ser administradas em pacientes infectados pelo HIV. Antes, deve ser considerada a situação imunológica de cada um.
Eventualmente, a vacina contra febre amarela poderá ser administrada em gestantes.
	AGENTES NÃO VIVOS
· Não causam doença (o que podemos ter é a apresentação de efeitos adversos)
Obs.: vacina contra influenza – agente não vivo 
	Hepatite B
Pentavalente
Pnm-10
MnC
VIP
Hepatite A
HPV
REGRAS
· PERÍODO DE LATÊNCIA = intervalo de tempo entre a administração da vacina e a produção de anticorpos (nesse período o indivíduo ainda não está protegido)
Febre amarela = período de latência de 10 dias 
· NÃO HÁ INTERVALO MÁXIMO (algumas vacinas são administradas em várias doses >> quando somos vacinados pela primeira vez, são formadas céls de memória >> nas administrações subsequentes, o objetivo é a estimulação das céls de memória – que permanecem no organismo por tempo indefinido >> logo, não há necessidade de se reiniciar o esquema vacinal a partir da primeira dose em casos de esquemas incompletos)
· AS VACINAS PODEM SER ADMINISTRADAS SIMULTANEAMENTE (exceto: febre amarela e tri/ tetraviral >> intervalo de 30 dias entre as vacinas é recomendado)
CORIZA? 
TOSSE SECA?
FALSAS CONTRAINDICAÇÕES:
· Doenças comuns benignas (resfriado, diarreia não grave,.)
· Desnutrição (ainda que grave) 
· Relato de alergia não grave à dose prévia 
(contraindicação = anafilaxia prévia)
· Uso de corticoide em dose baixa (prednisona <2mg/kg/dia)
· História familiar de eventos adversos
CALENDÁRIO VACINAL
	Ao nascer
	BCG, hepatite B
	2 meses
	Pentavalente 
Poliomielite – VIP 
Pneumocócica – 10
Rotavírus – VORH
	3 meses
	Meningococo sorogrupo C – MnC
	4 meses
	Pentavalente 
Poliomielite – VIP 
Pneumocócica – 10
Rotavírus – VORH
	5 meses
	Meningococo sorogrupo C – MnC
	6 meses
	Pentavalente
Poliomielite - VIP
	9 meses
	Febre amarela (em áreas recomendadas)
	12 meses
	Tríplice viral
Pneumocócica – 10 
Meningococo sorogrupo C – MnC
	15 meses
	DTP (difteria, tétano e coqueluche)
Poliomielite – VOP
Hepatite A
Tetraviral 
	4 anos
	DTP
Poliomielite – VOP
Febre amarela (em áreas recomendadas)
VOP e Influenza durante as campanhas
BCG
· M. bovis atenuado
· Proteção contra FORMAS GRAVES (TB miliar e meningite tuberculosa)
· Administração = via intradérmica (inserção inferior do deltoide direito) a administração de forma errada aumento o risco de eventos adversos
· Contraindicação/ adiamento:
· Peso < 2 kg
· Doença de pele disseminada (pode não conter a replicação do M. bovis >> doença disseminada pelo agente)
· Contato domiciliar com bacilífero >> nesse caso ele não recebe a BCG, e inicia tratamento com isoniazida
· RN de mãe com HIV = deve ser vacinado !! 
· Revacinar: ausência de cicatriz seis meses após! 
· Criança <5 anos e que não tenha cicatriz revacinar!
HEPATITE B
· Composição = Ag de superfície (HBsAg) 
· Indivíduo vacinado = anti-HBs (marcador de vacinação)
· Aplicação: nas primeiras 12h de vida objetivo: reduzir o risco de transmissão vertical (independente da situação da mãe)
· Mãe sabidamente portadora crônica do vírus da hepatite B
	Mãe HBsAg(+)
RN = vacina e imunoglobulina (ideal: é que sejam feitas simultaneamente; se não for possível, a imunoglobulina pode ser feita até o 7º. Dia de vida)
· > 5 anos se a criança não foi vacinada: 3 doses (0-1m-6m) = lembrar que não reiniciamos o esquema vacinal
PENTAVALENTE 
(DTP + Hib + hepatite B)
· DTP (difteria + tétano + coqueluche): tríplice bact. celular
· Toxoide diftérico e tetânico
· Bacilos mortos da coqueluche
· Haemophilus influenzae tipo B - Hib (proteção contra doença invasiva por hemófilo tipo B) = sacarídeo capsular conjugado
· Hepatite B
· Eventos adversos = tipicamente relacionados com a DTP (componente Pertussis):
· Febre alta (>39,5º.C) ou choro persistente (por mais de 3 horas)/ incontrolável = não modifica esquema vacina subsequente (continuará recebendo a DTP)
· Episódio hipotônico-hiporresponsivo e/ou convulsão = embora seja um evento benigno, essa criança não irá mais receber a DTP, mas sim a DTPa (tríplice bacteriana acelular) - muito menos reatogênica
· Encefalopatia: a criança não receberá mais o componente Pertusis, mas continuará o esquema com a dupla tipo infantil (DT)
** Essas vacinas podem ser feita até < 7 anos
VIP (Salk)
· Poliovírus inativado 
· Eventos adversos: reação local
VOP (Sabin)
· Poliovírus atenuados
· Eventos adversos: poliomielite pelo vírus vacinal
· Vantagens em relação à VIP:
· Indivíduo vacinado excreta o vírus vacinal no meio ambiente 
· Quando o paciente recebe a vacina inativada caso ele entre em contato com o vírus selvagem, embora não desenvolva a doença, ele continuará a eliminar o vírus selvagem (perpetua o ciclo de transmissão); já com VOP, desenvolve-se uma imunidade de mucosa em que ele não eliminará o vírus selvagem 
· Contraindicações:
· Imunodeficientes 
· Contactantes de imunodeficientes e hospitalizados
· Revacinar se a criança cuspir, vomitar ou regurgitar (revacinar apenas 1x)
VOHR
· Rotavírus atenuados G1
· Objetivo: reduzir incidência de formas graves (das hospitalizações por diarreia por rotavírus)
· Cuidado: essa vacina só tem sua segurança validade até uma determinada idade bem específica
	1ª. dose: só pode ser feita até 3meses e 15 dias
2ª. dose: só pode ser feita até 7meses e 29 dias 
· Contraindicações:
· Invaginação intestinal prévia
· Malformação intestinal não corrigida
· NUNCA REAPLICAR (mesmo que a criança cuspa, vomite ou regurgite) 
PNEUMOCÓCICA 10-VALENTE
· Sacarídeos de 10 sorotipos (conjugada)
MENINGOCÓCICA C
· Sacarídeos capsular (conjugada)
Crianças não vacinadas 1-4 anos = dose única
ANAFILAXIA A OVO – contraindicações:
· Febre amarela
· Influenza
FEBRE AMARELA
· Composição: vírus atenuados
· Eventos adversos:
· Doença neurológica 
· Doença visceral (pode levar ao óbito)
· Contraindicação: 
· < 6 meses
· Anafilaxia a ovo
· Mulheres amamentando crianças < 6 meses
· Imunodeprimidos/ gestantes
· Em casos de surtos: pode-se antecipar a doença (mas nunca antes dos 6 meses)
· Indivíduo > 5 anos que nunca foram vacinados = a partir dos 5 anos a recomendação é que seja feita uma dose e um reforço 10 anos depois
TRÍPLICE VIRAL
· Composição: vírus atenuados do SARAMPO, RUBÉOLA e CAXUMBA
· Observações:
· Anafilaxia a ovo: não é contraindicação
· Intervalo com hemoderivados – intervalo varia de 3 a 6 meses (ao administrar a vacina, ela é administrada por via SC e o vírus será liberado na corrente sanguínea, estabelecendo uma viremia, para que uma resposta imune suscitada, o vírus deve sofrer replicação >> logo, a vacina deve ser adiada se houver uso recente de Ig, sangue ou derivados >> enquanto o indivíduo tiver acs circulantes, estes irão impedir a replicação do vírus vacinal)
· Adiar se uso recente de imunoglobulina, sangue ou derivados
· Revacinar se IG, sangue ou derivados em até 15 dias após a vacinação
HEPATITE A
· Vírus inteiro inativado
· Pelo PNI: dose única aos 15 meses !
TETRAVIRAL
· TRÍPLICE VIRAL + VÍRUS VARICELA ATENUADO
· Pelo PNI: aos 15 meses após tríplice viral 
INFECÇÃO URINÁRIA
MECANISMO: ASCENDENTE
O aparelho urinário (com exceção da porção distal da uretra) é estéril 
ETIOLOGIA:
· E. coli 
· Outros gram-negativos (Proteus)*
· Gram-positivos (S. saprophyticus)**
· Vírus (adenovírus = cistite hemorrágica)
(*) Proteus = tem a capacidade de alcalinizar a urina (produz uma urease que converte ureia e amônia e alcaliniza a urina, favorecendo a formaçãode cálculos)
(**) Quando pensar = adolescentes sexualmente ativas
FORMAS CLÍNICAS: CISTITE ; PIELONEFRITE
· Cistite (bact. ascende pela uretra >> replica-se no interior da bexiga >> inflamação da mucosa vesical >> geralmente é autolimitada; porém, essa bactéria pode refluir para o parênquima renal, levando a um quadro de pielonefrite)
· Pielonefrite (infecção potencialmente mais grave – pode levar a uma sepse de foco urinário; repetidos episódios de pielonefrite podem levar a uma doença renal crônica)
QUADRO CLÍNICO:
· Manifestações específicas: em pacientes mais velhos ! 
· Disúria, urgência, polaciúria, incontinência, urina turva e fétida
· Retorno da incontinência (criança que já tinha alcançado o controle esfincteriano – principalmente noturno e que volta a apresentar incontinência – investigar infecção como causa de enurese secundária)
· Manifestações inespecíficas: baixo ganho ponderal, recusa alimentar,..
· A FEBRE PODE SER A ÚNICA MANIFESTAÇÃO – a febre é um marcador clínico de pielonefrite !
DIAGNÓSTICO:
· EAS = procurar por marcadores de inflamação e de presença de bactérias 
· Inflamação: esterase leucocitária, piúria (≥5), nitrito, bacteriúria e gram
· URINOCULTURA = obrigatória para confirmação!
Ao realizar urinocultura = existe possibilidade de contaminação da amostra pelas bactérias presentes na porção distal da uretra/ períneo. Como interpretar o resultado:
BACTERIÚRIA SIGNIFICATIVA:
	Jato médio
	≥ 100.000 UFC/ mL
	Saco coletor
	Valorizar o resultado se:
· Resultado (-)
· ≥100.000 UFC/mL + EAS alterado + sintomatologia (pelo Nelson)
	Punção suprapúbica
	· Qualquer (maioria dos autores)
· ≥50.000UFC/mL (Nelson)
	Cateterismo
	≥ 50.000 UFC/mL
Deve-se coletar urinocultura antes de iniciar o tratamento, mas não se deve aguardar o resultado do exame para iniciar o tratamento!
TRATAMENTO:
	CISTITE
	PIELONEFRITE
	Duração: 3-5 dias
Tratamento: ambulatorial
· Sulfametoxazol-trimetropim
· Nitrofurantoína
· Amoxicilina
	Duração: 7-14 dias
Tratamento: hospitalar
· = ou < 1 mês
· Sepse
· Não ingere líquidos, desidratação, vômitos, prostração
Hospitalar:
· Ampicilina + aminoglicosídeo
· Cefalosporina 3ª. geração (ceftriaxona)
Ambulatorial:
· Cefixima
· Ceftriaxone
· Ciprofloxacino
O que não pode: nitrofurantoína! (não alcança níveis adequados no parênquima renal)
Um % significativo de crianças com pielonefrite apresentam REFLUXO VESICOURETERAL – a forma mais comum é o RVU primário idiopático (alteração congênita que pode estar presente em até 1% da população – essas crianças podem ter refluxos de intensidades variáveis; aqueles que apresentam graus mais leves, têm maior chance de evoluir com cura espontânea). 
EXAMES DE IMAGEM:
· USG de rins e vias urinárias: permitem identificar de malformações grosseiras e repercussões de refluxos mais graves
· Uretrocistografia miccional: quando há refluxo – o contraste ascende pelo ureter chegando até a pelve renal. Confirma a presença do refluxo e permite avaliação do grau do refluxo.
· Cintilografia renal com DMSA: DMSA liga-se às células tubulares renais – na fase aguda da doença temos o padrão ouro para o diagnóstico de pielonefrite (alteração de captação do DMSA na região do parênquima renal inflamado); após várias semanas do episódio agudo temos ausência de captação em caso de cicatriz renal (parênquima renal substituído por tecido fibroso)
QUANDO INVESTIGAR:
Nelson:
· 1º. Episódio de pielonefrite:
· USG – se normal = parar investigação
· USG alterada = uretrocistografia miccional
· Após 2º. Episódio de pielonefrite = uretrocistografia miccional
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Sociedade Brasileira de Pediatria
· <2 anos com ITU confirmada = USG + uretrocist. Miccional
· A partir dos 2 anos = a princípio somente USG