APG 23 erisipela

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APG 23
ERISIPELA
1- REVISAR A HISTOLOGIA DO SISTEMA TEGUMENTAR
Morfologia e Histologia do sistema tegumentar
 Junqueira e Carneiro 13ª edt
A pele (ou cútis) cobre a superfície externa do corpo e é o maior órgão do corpo em peso (no adulto: 16% do peso corporal total). É dividida em: 
 Epiderme: tecido epitelial (mais superficial, delgada, avascularizada, origem ectodérmica). 
· Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado
Pq possui várias camadas de cels
				Pq suas cels mais superiores são pavimentosas ( achatadas)
					 Pq possui camada de queratina recobrindo o epitélio
São células da epiderme:
Queratinócitos: Produção de queratina (célula mais abundante estando presente em todas as camadas) Relação entre melanócitos e queratinócitos
Melanócitos: produção de melanina (está localizado na camada mais superficial) (melanina é responsável pela cor da pele)
 Produz a melanina e secreta
 Captura a melanina e armazena 
Células de langerhans: fagocitose e apresentação de antígenos 
defesa imunológica
Células de Merkel: função sensorial
Células tronco: renovação do epitélio.
A epiderme é dividida em mais 5 camadas:
Camada basal: Camada mais profunda, responsável pela renovação da epiderme – rica em céls tronco.
Camada espinhosa 	o citoplamas da cels emite prolongamentos que se assemelha a espinhos- junção de desmossomos
 Responsável pela renovação da epiderme	 	emite uniões firmes entre as céls
Camada granulosa	células com citoplasmas ricos em grânulos de querato- hialina, há também grânulos lamelares
Atua na impermeabilização da pele				 Fundamental para formação da queratina
Camada lúcida	 Possui células anucleadas ricas em filamentos de queratina
	 Encontrada em pele grossa, localizada na palma das mãos e dos pés.
Camada córnea células mortas repleta de queratina
 Quando em: palma das mãos, na planta dos pés e recobrindo algumas articulações >> Dividida em: FINA e ESPESSA.
 Reponsável pela nutrição da epiderme 
 Derme: tecido conjuntivo (mais profunda, espessa, vascularizada, origem mesodérmica). 
· Tecido conjuntivo propriamente dito, que varia de frouxo a denso não modelado.		 
início da derme 
 fibras dispostas em todas as direções
Dividida em mais duas camadas: 
Derme papilar: tecido conjuntivo frouxo, tecido sanguíneo e nervos 
Derme reticular: tecido conjuntivo denso não modelado, rico em fibras e elastina.
Na Derme estão: 
 Vasos sanguíneos e linfáticos. 
 Terminações nervosas. 
 Folículos pilosos. 
 Glândulas sebáceas. 
 Glândulas sudoríparas. 
 Obs: Hipoderme/Tela subcutânea: (não faz parte da pele). Consiste em tecido areolar (conj. Frouxo/irregular) e adiposo. 
 Constitui o panículo adiposo. 
 FUNÇÕES: 
o União com órgãos adjacentes: a derme ancora suas fibras na tela. A tela se liga á fáscia subjacente (tecido conjuntivo ao redor dos músculos e ósseos). 
o Armazena gordura e possui grandes vasos que nutrem a pele.
Protege os orgãaos contra impactos
Isolante termmico
Reserva energética
Fisiologia
Proteção do organismo contra: desidratação, atrito, agentes químicos e patógenos (presença de células do sistema imunitário, ex: dendríticas [de Langerhans]). 
 Recepção de informações sensoriais que são levadas ao SNC para coordenação do corpo e integração de informações: terminações nervosas. 
 Corpúsculos de Pacini/lamelares: sensíveis à pressão. 
Células de Merkel (com discos de Merkel): Mecanorreceptores. 
Termorregulação do organismo: vasos sanguíneos (regulando diâmetro de vaso/fluxo) e glândulas sudoríparas (liberando suor). 
Reservatório de sangue: a derme carrega 8 a 10% do fluxo sanguíneo total em um adulto em repouso. 
Excreção de substâncias não necessárias: o suor é veículo para a excreção de pequenas quantidades de sais, dióxido de carbono e duas moléculas orgânicas resultantes do metabolismo de proteínas – amônia e ureia. 
Absorção de substâncias: vitaminas lipossolúveis (K,A,D,E). Fármacos. 
Proteção contra raios UV: produção do pigmento melanina na epiderme. 
A melanina absorve os raios UV, evita danos ao DNA nas células epidérmicas e neutraliza radicais livres. 
Produção de vitamina D3: através da radiação UV do sol e de precursores no organismo 
2- CONHECER AS INFECÇÕES BACTERIANAS NA PELE SEUS FATORES DE RISCO E SUA EPIDEMIOLOGIA
Manual MSD - 2021
A pele constitui uma barreira notavelmente eficaz contra as infecções bacterianas. Embora muitas bactérias entrem em contato ou residam sobre a pele, elas normalmente não conseguem causar infecções. Quando ocorrem, as infecções bacterianas da pele podem afetar uma pequena zona da pele ou propagar-se por toda a superfície corporal. Do mesmo modo, podem manifestar uma seriedade diferente, sendo algumas leves e outras potencialmente letais.
Infecções bacterianas da pele se desenvolvem quando as bactérias entram através de folículos pilosos ou através de pequenos cortes na pele que resultam de arranhões, furos, cirurgia, queimaduras, queimaduras solares, mordidas de animais ou picadas de insetos, feridas e distúrbios de pele preexistentes. As pessoas podem desenvolver infecções bacterianas da pele após participarem de uma variedade de atividades, por exemplo, jardinagem em solo contaminado ou ao nadar em um lago, lagoa ou oceano contaminado.
Classificação e causas:
Algumas infecções envolvem apenas a pele, e outras também envolvem os tecidos moles sob a pele. Infecções relativamente menores incluem
· Carbúnculos
· Ectima
· Eritrasma
· Foliculite
· Furúnculos
· Impetigo
· Linfadenite
· Pequenos abscessos de pele (bolsas cheias de pus na pele)
Infecções bacterianas e estruturais de pele mais graves incluem
· Celulite
· Erisipela
· Grandes abscessos de pele
· Linfangite
· Infecções necrosantes da pele
· Infecções em feridas
A síndrome da pele escaldada por estafilococos, a escarlatina e a síndrome do choque tóxico são consequências de infecções bacterianas relacionadas à pele.
Muitos tipos de bactérias podem infectar a pele. Os mais comuns são Staphylococcus e Streptococcus. Staphylococcus aureus resistente à meticilina (também conhecido como SARM) é uma bactéria que comumente causa infecções de pele nos Estados Unidos. SAMR é resistente a muitos antibióticos normalmente utilizados, porque ele sofreu alterações genéticas que permitem a sua sobrevivência apesar da exposição a alguns antibióticos. Como o SARM é resistente a diversos antibióticos que antes costumavam matá-lo, os médicos adaptam os tratamentos com base na frequência com que o SARM é encontrado no local e na informação de que ele é ou não resistente a antibióticos comumente utilizados.
· Fatores de risco para infecção bacteriana de pele:
Algumas pessoas têm risco particularmente elevado de contrair infecções da pele:
· Pessoas com diabetes, que têm maior probabilidade de má circulação sanguínea (sobretudo nas mãos e nos pés), têm concentrações elevadas de açúcar (glicose) no sangue, o que diminui sua capacidade de combater infecções
· Pessoas que estão internadas ou morando em uma casa de repouso
· Pessoas de mais idade
· Pessoas portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV), que têm AIDS ou outras doenças imunológicas, ou hepatite
· Pessoas que estão em quimioterapia ou tratamento com outros medicamentos supressores do sistema imunológico
A pele inflamada ou lesionada é mais sensível a infecções. De forma geral, qualquer lesão na pele expõe uma pessoa ao risco de contrair uma infecção.
· Prevenção
· Limpeza da pele com água e sabão
Prevenir infecções bacterianas de pele envolve manter a pele íntegra e limpa. Quando se sofre um corte ou uma escoriação, deve-se lavar a lesão com água e sabão e cobrir o ferimento com um curativo estéril.
Pode ser aplicada vaselina sobre as zonas abertas para manter o tecido úmido e tentar prevenir invasões bacterianas. Os médicos não recomendam o uso de pomadas antibióticas (com ou sem receita médica) em pequenas feridas não infectadas, por causa do risco de desenvolveralergia ao antibiótico.
3- COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DO IMPETIGO E ERISIPELA, BEM COMO SUAS, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO CLÍNICO LABORATORIAL E TRATAMENTO
ERISIPELA
Artigo: Celulite e abscesso cutâneo: Epidemiologia, microbiologia, manifestações clínicas e diagnóstico uptodate 2022
Inflamação secundária a processo infeccioso que atinge superficialmente a pele e que costuma afetar MMII, face e mãos. A infecção é aguda e localizada. 
Considerada: 
· Paniculite bacteriana. 
· Celulite cutânea superficial. 
Etiologia 
Infecção bacteriana: 
· Streptococos beta-hemolíticos do grupo A (SBHGA/ S. pyogenes): PREDOMÍNIO. 
· Staphylococcus aureus: RARAMENTE. 
Fisiopatologia 
O agente infeccioso penetra a pele por meio de “soluções de continuidade”, isto é, ferida na pele. Logo, de forma rara há acometimento por Erisipela em pele integra. 
· A questão da “Porta de Entrada”. 
Exemplos de situações de risco – portas de entrada – para Erisipela: 
 Maceração interdigital fúngica. 
 Infecção de pele preexistente (impetigo). 
 Pé de atleta. 
 Picada de insetos que causam processo inflamatório.
  Ferimento cutâneo traumático. 
 Manipulação inadequada de unhas. 
 Eczemas de contato. 
 Lesões persistentes de estase. 
 Risco maior: obesos, acamados... 
 Úlceras de perna. 
 Logo, pessoas com IVC e DM possuem maior chance de serem acometidas por Erisipela. 
 Outros processos obstrutivos da circulação. 
O processo infeccioso e inflamatório instalado acomete derme e também o panículo adiposo e causa importante comprometimento de vasos linfáticos dessa região (manifestação consequente: linfangite e linfadenite). 
A Erisipela pode se estender mais profundamente para o tecido subcutâneo e resultar em celulite (infecção cutânea que compromete uma parte maior dos tecidos moles).
· QUADRO CLÍNICO 
Início: sinais sistêmicos de infecção 
 Mal-estar. 
 Indisposição. 
 Tremores. 
 Febre. 
 Eritema. 
 Calor. 
 Dor. 
 Às vezes: bolhas, na área de inflamação (erisipela 
bolhosa). 
A pele: 
Placas edematosas, vermelho-escuras, bem delimitadas (bordas nítidas), discretamente elevadas, sensíveis ou dolorosas, quentes, às vezes com vesículas e bolhas, adenite satélite. 
 A lesão pode progredir: pústulas, ulceração e necrose. 
 Envolveu fáscia subjacente e músculo? Fasciite necrosante. 
Quando na face: placa eritematosa endurada com bordas demarcadas em degrau (“em penhasco”).
· DIAGNÓSTICO 
 Método mais concreto de diagnóstico diferencial: Hemocultura. 
OS DIAGNÓSTICOS DESSAS DOENÇAS SERÃO BASICAMENTE EM ACHADOS CLÍNICOS.
Exames laboratoriais serão realizados apenas para busca confirmação do agente etiológico.
A importância da busca do agente etiológico será importante para determinação do tratamento a ser realizado pois muitas bactérias tem resistência a antibiótico por é resistente a ex.: estreptococo a penicilina
· TRATAMENTO 
Deve ser instituído rapidamente. 
O tratamento da erisipela consiste em repouso absoluto, com ele ação dos membros inferiores (posição de Trendelenburg), aspirina e antibi tico (penicilina e/ou sulfadimetoxina ou eritromicina ou azitromicina). Edema vespertino pode ser prenúncio de linfedema crônico, cuja prevenção pode ser feita, em parte, com o uso de meias el sticas apropriadas. 
Cuidar dos fatores de risco individuais para evitar o surgimento de lesões e sucessiva infecção bacteriana. 
Abordagem cirúrgica? Por vezes pode ser necessária: casos mais graves para remoção/drenagem de grandes áreas necróticas e purulentas.
IMPETIGO
O impetigo é uma infecção superficial da pele causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou por ambos, levando à formação de úlceras crostosas e amareladas e, por vezes, de pequenas vesículas cheias de um líquido amarelo. O ectima é uma forma de impetigo que provoca lesões profundas sob a pele.
O impetigo é comum. Afeta principalmente as crianças. O impetigo pode surgir em qualquer parte do corpo, embora seja mais comum na face, nos braços e nas pernas. Uma forma de impetigo causa bolhas (impetigo bolhoso) que variam de tamanho e podem durar dias ou semanas.
O impetigo afeta, muitas vezes, a pele saudável, mas também pode se desenvolver após uma lesão ou uma doença que provoque alteração na pele, como infecção micótica, queimadura solar ou picada de inseto. Condições higiênicas ruins e ambientes úmidos também são fatores de risco. Algumas pessoas têm bactérias estafilococos ou estreptococos residindo no nariz sem causar infecção. Elas são chamadas de portadores nasais. Portadores são pessoas que têm a bactéria, mas nenhum sintoma causado pela bactéria. Os portadores podem mover a bactéria do nariz para outras partes do corpo com as mãos, por vezes levando a infecções recorrentes ou que se espalham para outras pessoas.
É muito contagioso, tanto a outras zonas da pele do paciente quanto a outras pessoas.
Impetigo e ectima coçam e causam dor leve. Normalmente, a coceira faz a pessoa, sobretudo as crianças, se coçarem, arranhando-se e espalhando, assim, a infecção.
O impetigo geralmente causa acúmulos de bolhas minúsculas que se rompem e formam uma crosta amarelada escura sobre as feridas (úlceras). O impetigo bolhoso é similar, mas nesse caso, as feridas geralmente aumentam rapidamente e formam bolhas maiores. As bolhas estouram, expondo a pele em carne viva, que fica coberta com uma crosta amarelada escura.
CELULITE
Celulite, abscesso ou ambos estão entre as infecções de pele e tecidos moles mais comuns. A celulite (que inclui a erisipela) se manifesta como uma área de eritema, edema e calor na pele; desenvolve-se como resultado da entrada bacteriana através de brechas na barreira da pele. Um abscesso cutâneo é uma coleção de pus na derme ou no espaço subcutâneo. O diagnóstico errôneo dessas entidades é comum, e possíveis diagnósticos alternativos devem ser considerados com cuidado. 
Um fator de risco adicional para o desenvolvimento de infecções purulentas da pele e dos tecidos moles é o contato próximo com outras pessoas com infecção ou portadora de S. aureus resistente à meticilina.
4- DIFERENCIAR IMPETIGO, ERISIPELA E CELULITE.
Baseado fundamentalmente nas manifestações clínicas. 
Importante: Diagnóstico diferencial com Celulite: 
A principal forma de diferenciação entre elas está na observação das margens da lesão. 
Erisipela: elevada e bem delimitada. 
Celulite: indistinta, gradualmente se misturando com as áreas de pele normal. 
A diferença de celulite e erisipela em diagnóstico clínico é que erisipela por ser localizada em cama mais superficial apresenta eritema delimitado, na celulite que é em camada mais profunda (hipoderme) as bordas do eritema não estão delimitadas.
Celulite aguda e erisipela em adultos: tratamento- UPTODATE 2022
DIFERENCIANDO A CELULITE DA ERISIPELA
O tratamento eficaz da celulite e da erisipela depende da determinação do microrganismo mais provável causador da infecção. Os estreptococos beta-hemolíticos causam a grande maioria das infecções por erisipela e a maioria das infecções por celulite, mas a celulite às vezes é causada por Staphylococcus aureus e, ocasionalmente, por vários outros organismos.
O exame e as características clínicas nem sempre diferenciam a erisipela da celulite, por isso tratamos a celulite sempre que não temos certeza. Tanto a erisipela quanto a celulite se manifestam como áreas de eritema, edema e calor na pele. Ao exame físico, a erisipela clássica apresenta-se como uma mancha vermelha brilhante na pele com uma borda elevada claramente demarcada. A celulite envolve camadas mais profundas da pele, por isso classicamente apresenta bordas indistintas que não são elevadas.
Detalhes sobre a apresentação clínica e diagnóstico de erisipela e celulite são encontrados em outros lugares. (Consulte "Celulite e abscesso cutâneo: Epidemiologia, microbiologia, manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Celulite e erisipela'.)
Impetigo, Erysipelas and Cellulitis
Streptococcus pyogenes (grupo A Streptococcus) é uma das mais importantes causas bacterianas de infecções de pelee tecidos moles (SSTIs) em todo o mundo. Além disso, nenhum outro patógeno causa tantas entidades clínicas diversas quanto o S. pyogenes. Especificamente, esse organismo causa infecções na camada superficial de queratina (impetigo), na epiderme superficial (erisipela), no tecido subcutâneo (celulite), na fáscia (fasceíte necrosante) ou muscular (miosite e mionecrose). É também o agente etiológico da escarlatina e da Síndrome do Choque Tóxico Estreptocócico (StrepTSS). Impetigo é uma infecção sem risco de vida, mas pode resultar em glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (AGN). Celulite e erisipela podem ser leves ou moderadamente graves, enquanto fasceíte necrosante, mionecrose e StrepTSS são fatais. Este capítulo concentra-se nas características clínicas e epidemiológicas dessas infecções, bem como nas opções de tratamento, e inclui uma discussão sobre a patogênese bacteriana.
REFERÊNCIAS:
· SPELMAN, Denis; BADDOUR, Larry M.; KAPLAN, Sheldon L. Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis. 2020.
 	 Celulite e abscesso cutâneo: Epidemiologia, microbiologia, manifestações clínicas e diagnóstico
· Celulite aguda e erisipela em adultos: tratamentoAutores:Denis Spelman, MBBS, FRACP, FRCPA, MPHLarry M Baddour, MD, FIDSA, FAHASEditor de Seção:Franklin D Lowy, MDEditor Adjunto: Keri K Hall, MD, MS Revisão da literatura atual até: outubro de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 26 de julho de 2022.
· JUNQUEIRA E CARNEIRO 13 EDT
· MANUAL MSD- 2021
· STEVENS, Dennis L.; BRYANT, Amy E. Impetigo, erysipelas and cellulitis. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations [Internet], 2016.