Climatério: Fase de Transição na Saúde da Mulher

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Saúde da mulher 
Climatério 
Climatério: fase de transição entre o 
período reprodutivo e não reprodutivo da 
mulher. Compreende parte da menacme 
até a menopausa 
-Perimenopausa: intervalo entre o 
inicio dos sintomas de irregularidade 
menstrual até o final do primeiro ano 
após a menopausa 
Menopausa: Definido como o ultimo 
período menstrual identificados após 12 
meses de amenorreia. 
A menopausa ocorre devido ao 
envelhecimento ovariano e sua 
consequente perda progressiva de 
função. 
Ocorre normalmente no final da quarta 4ª 
década e inicio da 5ª década. Entre 46 e 
52 anos 
Menopausa antes dos 40 anos à 
Menopausa precoce 
Sistema de estadiamento do STRAW 
+10 para mulheres 
 A classificação compreende a vida 
reprodutiva feminina desde a menacme, 
e é dividida em 3 principais categorias e 
subdivisões. A base para o diagnostico e 
classificações nos estágios são as 
mudanças observadas no ciclo 
Categorias: 
-Reprodutiva 
-Transição menopausal 
-Pós-menopausa 
 
Os sintomas apresentados e critérios de 
apoio descritos (contagem de folículos 
antrais, dosagem de hormônio 
antimülleriano (AMH), inibina B e 
hormônio folículo-estimulante – FSH) 
não são utilizados como critérios 
diagnósticos para mulheres saudáveis. 
Já para aquelas portadoras de SOP e 
insuficiência ovariana primária ou para 
aquelas submetidas a procedimentos 
cirúrgicos capazes de alterar o ciclo 
menstrual sem determinar o esgotamento 
total dos hormônios ovarianos (ablação 
endometrial, ooforectomia unilateral ou 
histerectomia), o diagnóstico e a 
classificação devem ser realizados 
baseando-se nos critérios de suporte e 
sintomatologia, já que mudanças no 
ciclo menstrual podem ser explicadas 
pela patologia de base. 
 
 
 
 
 
Fisiologia do climatério 
A menopausa é um evento secundário a 
atresia fisiológica dos folículos 
primordiais 
A produção de folículos ovarianos se 
inicia a partir da 8ª semana de vida 
intrauterina. Já o envelhecimento do 
sistema reprodutivo (processo de 
apoptose celular após atingir o numero 
máximo de folículos primordiais) inicia-
se por volta da 20ª semana de gestação. 
A cada fase da vida (nascimento; 
puberdade.) os folículos crescem e 
sofrem atresia de forma continua. Esse 
processo é irrecuperável e ininterrupto, 
independentemente de situações como 
gravidez ou períodos anovulatórios. 
 A transição menopausal é 
caracterizada pela irregularidade do 
ciclo menstrual devido a variabilidade 
hormonal e ovulação inconstante. A 
diminuição maciça do numero de 
folículos ovarianos resulta na queda 
gradual da inibina B, que desativa o Fb 
(-) sobre a hipófise, liberando FSH na 
tentativa de aumentar o recrutamento 
folicular. O resultado dos níveis 
elevados de FSH é a aceleração da 
depleção folicular até seu esgotamento 
Enquanto houver folículos suficientes, a 
ovulação ainda é mantida e os níveis de 
estradiol permanecerão dentro da 
normalidade. 
Na perimenopausa tardia, com a perda da 
reserva folicular, diminui os níveis de 
estradiol que não são mais suficientes 
para estimular o pico de LH, encerrando 
assim os ciclos ovulatórios. 
Sem a ovulação, não há produção de 
corpo lúteo e consequentemente de 
progesterona, além dos níveis de 
estradiol não serem suficientes para 
estimular o endométrio levando a 
amenorreia. 
Na pós menopausa, na tentativa de 
estimular uma adequada produção de 
estradiol pelos ovários, a hipófise é 
ativada por picos de GnRH e secreta 
grandes quantidades de gonadotrofinas, 
levando as mulheres a um estado de 
hipogonadismo hipergonadotrófico. 
Devido a redução da resposta ovariana as 
gonadotrofinas, os níveis de FSH e LH 
são elevados nos primeiros anos após a 
menopausa, decrescendo com o 
envelhecimento. 
O AMH (marcador do numero de 
folículos em crescimento) diminui para 
níveis indetectáveis na pós menopausa, 
sendo um ótimo preditor do 
envelhecimento ovariano. 
Na pós menopausa o estradiol sofre 
aromatização periférica convertendo-se 
em estrona (principal estrogênio na pós 
menopausa) 
O diagnostico do climatério é clinico e 
não necessita de dosagens hormonais 
para confirma-lo, quando há 
irregularidade menstrual ou amenorreia 
e quadro clinico compatível. Porém, 
níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e 
estradiol (E2) menores do que 20 pg/mL 
são característicos do período pós-
menopáusico 
Consequências do hipoestrogenismo 
Ocorre uma diminuição global de 
esteroidogênese no ovário, fazendo com 
que o estrogênio caia menos que o 
androgênio e ocorra uma mudança na 
proporção e o ovário apresente um perfil 
mais androgênico. 
Alterações no ciclo menstrual: 
irregularidade menstrual, alteração na 
intensidade, duração ou frequência. Isso 
reflete os ciclos anovulatórios cada vez 
mais frequentes e com isso, alterações no 
padrão de secreção tanto do estrogênio 
quanto da progesterona tendem a se 
iniciar com o encurtamento dos ciclos e 
progredir para períodos de amenorreia. 
O padrão pode variar para sangramento 
aumentado – comum de acontecer! 
Nessa fase, o desenvolvimento de 
patologias como miomas; pólipos é 
favorecido e nos casos de sangramento 
uterino intenso, é mandatório a 
investigação e exclusão de patologias 
endometriais!! 
 
 
Sintomas vasomotores: fogachos e 
suores noturnos. Sintoma mais comum 
da transição menopausal e pós 
menopausa inicial. Cada episodio dura 
aproximadamente 2 a 4 minutos e ocorre 
diversas vezes ao dia, mais comuns a 
noite. 
Fogachos: súbita sensação de calor 
intenso que se inicia na face, pescoço, 
tronco e braços e se generaliza. 
Ocorre aumento do fluxo sanguíneo 
cutâneo, taquicardia, aumento da 
temperatura da pele devido a 
vasodilatação e eventualmente 
palpitações 
Além do impacto negativo na qualidade 
de vida, os sintomas vasomotores estão 
associados ao aumento de risco CV, 
ósseo e cognitivo 
Alterações do humor: sintomas 
depressivos são relatados por 65% a 89% 
das mulheres que buscam atendimento 
no período do climatério. (mais 
associado a variação dos níveis séricos 
de estrogênio) 
Alterações cognitivas: diminuição da 
atenção e alteração da memoria. Sabe-se 
que o estrogênio tem papel modulatório 
nos sistemas neurotransmissores, 
influenciando nas tarefas de 
aprendizagem e memoria. 
Alterações em pele e fâneros: aumento 
da circunferência e da gordura 
abdominal e visceral. (padrão de 
distribuição da gordura passa a ser 
androide). Aumento da flacidez, rugas e 
elasticidade da pele (devido estrogênio); 
pele seca, cabelo mais fino. 
Alterações atróficas: síndrome 
geniturinária da menopausa/ atrofia 
vulvovaginal compreendem uma 
alteração histológica e física da vulva, 
vagina e trato urinário baixo devido a 
deficiência estrogênica. A vagina passa a 
ser mais curta e estreita, diminuindo a 
lubrificação. 
Também se apresenta bastante friável, 
com sangramento ao toque e vulnerável 
a traumas. O pH vaginal está alcalino, 
reduzindo o número de lactobacilos na 
flora, propiciando infecções e vaginite 
atrófica. 
Essas alterações anatômicas resultam em 
sintomas genitais (ressecamento, 
ardência e irritação), sintomas sexuais 
(ausência de lubrificação, desconforto ou 
dor – dispareunia, piora da função 
sexual) e sintomas urinários (urgência 
miccional, disúria, infecções recorrentes 
do trato urinário, piora da incontinência 
urinária preexistente) 
Alterações ósseas e articulares: 
A osteoporose é caracterizada pela 
diminuição da densidade óssea e 
alterações em sua microarquitetura 
levando a fragilidade e predispondo a 
fraturas por baixo impactos. 
O equilíbrio entre formação e reabsorção 
óssea está afetado, resultando em perda 
de massa óssea de forma acelerada. O 
hipoestrogenismo tem papel importante 
nesse mecanismo 
As fraturas mais comuns nas mulheres 
pós-menopáusicas são do rádio distal(fratura de Colles), coluna vertebral e do 
fêmur proximal 
Existem outros fatores de risco 
envolvidos além do status menopausal: 
sexo feminino, idade avançada, etnia 
branca ou oriental, baixo IMC, história 
pessoal ou familiar de fratura, baixa 
densidade mineral óssea (DMO), uso de 
glicocorticoide oral, tabagismo, abuso de 
bebidas alcoólicas, sedentarismo e baixa 
ingestão de cálcio 
Diagnostico: 
-RX simples de coluna dorsal e lombar; 
-US óssea: só deve ser utilizado quando 
não houver disponibilidade do DXA. 
Não deve ser utilizado como diagnostico 
ou acompanhamento da resposta ao 
tratamento. 
-DXA: coluna lombar e fêmur distal. 
T-score: valor esperado para adulto 
jovem indicado na pós menopausa 
Z-score: valor esperado para um 
individuo da mesma idade, seco e raça. 
Importância na pré menopausa. Sofre 
variação da idade óssea, peso, raça, 
estatura. 
-Marcadores do metabolismo ósseo 
Indicações para realização da 
densitometria óssea: 
 
FR para osteoporose: 
 
Alterações cardiovasculares e 
metabólicos: 
 No período pós menopausa, devido ao 
hipoestrogenismo, o perfil hormonal das 
mulheres passa a ser androgênico e a 
prevalência da síndrome metabólica 
aumenta, o que pode explicar de forma 
parcial o aumento da incidência de DCV 
após a menopausa. 
O estrogênio é um fator de proteção 
contra DAC, principalmente por estar 
relacionado a melhora do perfil lipídico 
da paciente. Manifestações clinicas da 
doença coronariana na mulher aparecem 
em media cerca de 10 a 15 anos mais 
tardiamente que nos homens. 
 
 
 
 
 
 
Doenças crônico-degenerativas no 
climatério: 
 
Dosagens hormonais no climatério: 
FSH: 
• Não deve ser solicutado 
rotineiramente para diagnostico de 
menopausa. Devido a sua osculação 
antes da mulher entrar na 
menopausa. O diagnóstico da 
menopausa é clinico. 
• Indicação: quando se deseja 
conhecer o potencial reprodutivo da 
paciente na perimenopausa e 
pacientes histerectomizadas sem 
sintomas relacionados ao 
hipoestrogenismo 
Estrogênios: estradiol e estrona 
• Não são utilizados na rotina. Suas 
variações estão relacionadas com a 
técnica laboratorial e não possuem 
nenhum significado clinico. 
Rastreamento de câncer no climatério 
Principal neoplasia no climatério: mama, 
intestino. Menor frequência: 
endométrio; ovário e colo 
Câncer de mama 
Único exame de rastreio: mamografia 
Detecta tumores não palpáveis à 
microcalcificações (>5 agrupadas) 
Periodicidade: anual após 40 anos, 
principalmente entre 50 a 69 anos. E 
após 70 anos, dependendo da expectativa 
de vida 
BI-RADS 
Câncer de ovário 
Não tem rastreamento 
Pacientes no climatério principal tipo: 
epitelial (cai muito em prova!) 
Tumor de células germinativas à 
pacientes jovens (10-20) 
Tumor de estroma ovariano à 
prevalência igual durante a vida 
Rastreio: 
USG transvaginal: se presença de 
alteração pedir marcador. 
Achados que sugerem característica 
benigna: É importante que ela seja 
menor que 5cm, com conteúdo límpido, 
sem septos (se tiver fino), sem cápsula 
grosseira e sem conteúdo sólido 
(heterogêneo) ou projeções. Estando 
nesses critérios acompanhamento em 6 
meses, não cresceu e não diminuiu de 
tamanho acaba a propedêutica. 
Ca25: (pre menopausa não é muito 
especifico, outras doenças podem 
modificar) 
Ca125 +USG à 85% de sensibilidade e 
98% de especificidade 
Outros marcadores: BHCG; alfa feto 
proteína... 
<5cm 
Cisto unilocular: fino, regular (cisto 
simples) 
> 5 cm 
Cisto multilocular 
Cisto complexo: parede espessada; 
conteúdo solido dentro da cavidade 
Massa solida 
-Pode fazer complementação com 
doppler. Maior vascularização à indica 
malignidade 
TC ou RNMà não faz de rotina para 
investigar ca de ovário 
 
 
Câncer de endométrio 
Não tem rastreamento 
Indicado nos casos de sangramento após 
menopausa. 90% dos ca, sangram. Se 
estiver sangrando tem que fazer rastreio 
US Endovaginal: boa sensibilidade e 
especificidade quando: 
-Espessura do endométrio > 4mm (sem 
TH) // espessura do endométrio > 8mm 
(com TH) 
-Endométrio heterógeno e irregular 
àSolicitar histológico 
Pacientes de alto risco (com sintomas): 
rastreamento anual 
Pacientes de alto risco: SOP sem 
oposição da progesterona; obesidade; 
hipertensa e tabagista – fazer amostra 
histológica 
Pacientes que usam tamoxifeno 
normalmente tem endométrio mais 
espessado 
Câncer cervical 
Citologia oncótica entre 25-65 anos 
anual nos 2 primeiros anos e se 
negativos, a cada 3 anos. 
Interromper quando idade > 70 anos com 
colo normal e 3 exames satisfatórios e 
sem alterações ou em mulheres 
histerectomizadas por patologia benigna 
do corpo uterino. 
Câncer de colorretal 
Segundo ca mais frequente na mulher 
pós menopausa redução do estrogênio à 
modificação do suco biliar e aumento de 
carcinogênese no tecido epitelial que 
reveste o intestino) 
Toque retal à acima dos 40 anos 
Pesquisa de sangue oculto nas fezes à 
anualmente acima dos 50 anos 
Colonoscopia: quando a pesquisa de 
sangue oculto nas fezes for positiva 
Terapia hormonal 
TH é considerada o tratamento mais 
eficaz para os sintomas vasomotores 
decorrente da falência ovariana. Os 
benefícios superam os riscos para a 
maioria das mulheres sintomáticas com 
< 60 anos ou dentro do período de 10 
anos pós menopausa. 
O inicio do TH em mulheres com mais 
de 10 anos pós menopausa pode 
associar-se ao aumento no risco de DCV 
Tratamento do climatério: esgotamento 
do ciclo folicular. 
A prescrição exige a existência da clara 
indicação e a ausência de 
contraindicações 
Utilizar sempre a menor dose e por 
menor tempo possível 
TH é para tratar sintomas: sangramento 
irregular; fogachos. Prevenir 
osteoporose 
Utilizar pelo menor tempo possível. No 
máximo 5 anos 
Indicações: sintomas vasomotores; 
síndrome geniturinário da menopausa 
(depois de 3 a 5 anos atrofia vaginal); 
prevenção de perda de massa óssea; 
menopausa precoce 
Indicações: 
• Sintomas vasomotores 
• Síndrome geniturinária da 
menopausa 
• Prevenção da perda de massa óssea 
• Menopausa precoce 
Benefícios reconhecidos da TH 
Dentre os principais benefícios para o 
uso da TH, podemos destacar o 
tratamento dos sintomas vasomotores e 
da atrofia vulvovaginal e a prevenção da 
osteoporose e fraturas osteoporóticas, 
que são indicações consagradas 
Indicações consagradas: 
Perda da massa óssea: 
Eficaz na prevenção da perda óssea 
associada a menopausa e na redução da 
incidência de todas as fraturas 
relacionadas a osteoporose, incluindo 
vertebrais e de quadril. 
Sintomas geniturinários: 
Melhora sintomas de urgência urinaria, 
bexiga hiperativa e risco de infecção 
urinaria recorrente em mulheres com 
atrofia urogenital, pois apresenta efeito 
proliferativo no epitélio uretral e da 
bexiga. 
Função sexual: 
Melhora a satisfação sexual por 
aumentar a lubrificação vaginal, o fluxo 
sanguíneo e a sensibilidade da mucosa 
vaginal e melhorar a dispareunia 
Poucas evidencia relacionadas ao 
aumento do interesse sexual, orgasmo, 
excitação ou desejo sexual hipoativo. 
Distúrbio do humor: melhora dos 
sintomas depressivos durante a transição 
menopausal. Sem efeito na pós 
menopausa tardia. 
Indicações reconhecidas, mas não 
consagradas: 
Composição corporal: diminui o 
acumulo na região abdominal; diminui o 
colesterol total e LDL. Aumento do HDL 
DM2: o risco de DM2 parece diminuir 
com o uso da TH, pela redução da 
resistência a insulina não relacionada ao 
índice de IMC 
Doença cardiovascular: Entre as 
principais medidas de prevenção, estão a 
perda de peso, a redução da pressão 
arterial, o exercício físico regular, a 
cessação do tabagismo e o controle do 
diabetes e do perfil lipídico. O TH tem 
potencial para melhorar o risco 
cardiovascular por meio dos seus efeitosbenéficos sobre a função vascular, os 
níveis lipídicos e o metabolismo da 
glicose 
Antes de iniciar o TH: 
• Anamnese 
• Exame físico detalhado 
• Mamografia há no máximo 1 ano 
• Perfil lipídico: colesterol total; HDL-
colesterol- TGL 
• Glicemia de jejum 
• Não tem evidencias que justifiquem 
a necessidade de realização de 
TSGTV antes do inicio da TH em 
mulheres assintomáticas 
Exames complementares durante a 
utilização da TH 
• Mamografia anual 
-US de mamas não é recomendado como 
método de rastreamento (mulheres com 
mamas densas) 
-Avaliação periódica dos FR 
cardiovasculares 
Opções de TH 
Terapia estrogênica isolada: indicada 
para mulheres histerectomizadas 
Terapia combinada: mulheres com útero 
(progesterona àproteção endometrial, 
contrabalanço dos efeitos proliferativos 
d estrogênio e assim diminuindo os 
riscos de hiperplasia e câncer 
endometrial) 
Vias de administração: 
Oral: estrogênio passa pela primeira 
passagem hepática à menor 
biodisponibilidade, necessitando de 
maiores doses quando VO. 
Isso pode aumentar potencialmente o 
risco de trombose venosa profunda 
(embora raro) 
Vaginal: opção para atrofia 
vulvovaginal, para efeitos locais dos 
estrogênios. Envolve uma dose diária de 
ataque, seguida da redução de duas a três 
vezes por semana 
Transdérmico: níveis plasmáticos mais 
constantes em relação a via oral. 
Pacientes com alto risco de doença 
tromboembólica, HAS, DCV, tabagistas 
e intolerância a VO. 
 
Tibolona 
Melhora a função sexual (desejo, 
satisfação, excitação) e efeito positivo 
sobre o trato urogenital inferior e genital. 
Melhora sintomas vasomotores; 
síndrome geniturinária da menopausa e 
prevenção da perda óssea 
A TH não é recomendada como 
tratamento isolado de disfunção sexual! 
Propriedades: progestagênica; 
estrogênica e androgênica 
Ação androgênica: reduz SHBG à 
aumenta a testosterona livre 
Não estimula a proliferação mamaria! 
CI absoluta: câncer de endométrio, 
mama, TEP agudo; hepatopatia aguda 
e/ou grave; cardiopatia grave e SUA sem 
causa diagnosticada. 
 
 
Terapia hormonal e câncer: 
Câncer de endométrio: o estrogênio 
isolado aumenta o risco de desenvolver 
hiperplasia e ca de endométrio em até 2x. 
sendo esse efeito dependente de dose e 
tempo. 
Câncer de mama: o só de todos os tipos 
de TH na pós menopausa, exceto 
estrogênio vaginal, aumentou o risco do 
desenvolvimento para câncer de mama, 
principalmente a TH combinada 
continua e com mais tempo de uso. 
Câncer gástrico: a TH não aumenta o 
risco de câncer gástrico e provavelmente 
reduz. 
Duração de uso da TH: não há duração 
máxima obrigatória para o uso de TH e 
que esta deve ser suspensa quando os 
benefícios não forem mais necessários 
ou quando a relação risco-beneficio for 
desfavorável 
Contraindicações da TH: 
• Ca de mama 
• Lesão precursora para ca de mama 
• Câncer de endométrio 
• SUA sem causa desconhecida 
• Porfiria 
• LES com elevado risco 
tromboembolístico 
• Meningioma à frequentemente 
apresentam receptores apenas para 
progesterona (crescimento acelerado 
na fase lútea e na gravidez) 
• Doença coronariana 
• Doença cerebrovascular 
• Doença trombótica ou 
tromboembólica venosa 
• Doença hepática descompensada 
A TH não está contraindicada nas 
seguintes situações: 
• HAS controlada 
• DM controlada 
• Hepatite C 
• História de neoplasia hematológica 
• Após canceres: pele; ovário (exceto 
endometrioide); cervicouterino 
escamoso; vaginal ou vulvar; 
colorretal; pulmonar; tireoidiano; 
hepático; renal; gástrico 
Tratamento não hormonal dos 
sintomas do climatério 
As opções incluem: técnicas 
comportamentais (roupas leves e de 
algodão; evitar comidas picantes, 
cafeína, etc); psicocorporais (hipnose 
clinica, estrategeias cognitivas, 
acupuntura); controle dietético e 
suplementos (isoflavonas, encontradas 
em produtos com soja) e prescrição 
medicamentosa 
Indicação primária à tratamento das 
queixas sexuais, excluídas outras causas 
Não é recomendado ate o momento o uso 
de testosterona em mulheres não 
estrogenizadas. A dosagem de 
androgênios não deve ser utilizada com 
o objetivo de diagnosticar insuficiência 
androgênica 
A via transdérmica é preferível à 
menor dose, suficiente para a resposta 
clinica adequada (tempo de uso: 12 a 24 
semanas) 
Hormônios bioidênticos: não há 
evidências cientificas para sugerir e 
apoiar as alegações de que as 
manipulações dos denominados 
“hormônios bioidênticos” são mais 
seguras ou eficazes para tratar sintomas 
vasomotores e atrofia urogenital 
associada à síndrome climatérica do que 
a TH convencional - SOBRAC, 2018 
Inibidores seletivos da serotonina 
(ISRSs) e inibidores seletivos da 
recaptação da serotonina e da 
noraepinefrina (IRSNs) 
Atuam aumentando a biodisponibilidade 
de serotonina e noraepinefrina, pois 
atuam bloqueando a receptação desses 
neurotransmissores, diminuindo assim 
os sintomas vasomotores 
ISRSs: paroxetina, escitaloprm, 
citalopram e sertralina 
IRSNs: venfalaxina e desvenfalaxina 
*Paroxetina é o único antidepressivo 
aprovado para tratamento das ondas de 
calor pelo FDA – utiliza-se dose inferior 
às usadas em distúrbios psiquiátricos 
A paroxetina e a fluoxetina podem 
interferir no metabolismo do tamoxifeno 
por meio da inibição do citocromo 
 
Para mulheres com sintomas de ondas de 
calor severos a moderados que não 
desejam ou tenham contraindicação para 
TH, algumas terapias não hormonais 
mostram eficácia moderada no alívio dos 
sintomas. 
Os antidepressivos e a gabapentina são 
os mais eficazes, entretanto a escolha 
precisa ser individualizada, conforme a 
preferência e o perfil da paciente, 
iniciando-se com a menor dose 
disponível. 
Para mulheres sintomáticas com câncer 
de mama em uso de tamoxifeno, a 
paroxetina e a fluoxetina não devem ser 
usadas, por diminuírem a eficácia do 
tamoxifeno. 
Devido à grande variedade de 
compostos, estudos sobre a eficácia dos 
fitoestrogênios apresentam resultados 
controversos, sendo necessários mais 
estudos para comprovar sua eficácia para 
tratar os SVMs.