APG 20 - Síndromes Cerebelares

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Síndromes CerebelaresSíndromes Cerebelares Ellen Feitosa5º Período
Objetivos:
Revisar a morfofisiologia do cerebelo;
Diferenciar as manifestações clinicas das síndromes
cerebelares;
Discutir o processo de intoxicação exogena;
Entender a conduta de desintoxicação
medicamentosa (tratamento).
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Morfofisiologia do cerebelo
Anatomia e Fisiologia de Seeley - 10ª ed.
O cerebelo está conectado ao tronco encefálico
posteriormente à ponte;
Sua comunicação com as demais regiões do SNC ocorre
por meio de três grandes tratos: os pedúnculos
cerebelares superior, médio e inferior, os quais conectam
o cerebelo ao mesencéfalo, ponte e bulbo,
respectivamente;
O cerebelo possui componentes de substância cinzenta
um córtex cerebelar e núcleos subcorticais, em meio à
substância branca;
O córtex cerebelar possui giros transversais
denominados folhas;
A substância branca assemelha-se a uma árvore
ramificada, chamada de árvore da vida;
Os núcleos cerebelares estão localizados profundamente
no interior da substância branca;
O córtex cerebelar contém diversos tipos celulares, como
as células estrelares, em cesta, granulares, de Golgi e de
Purkinje.
Também contém fibras musgosas, axônios aferentes que
se ramificam extensamente no interior do cerebelo.
As células de Purkinje são as maiores e possivelmente as
mais interessantes células no SNC.
Elas recebem 200 mil sinapses; são neurônios inibidores
–, e os únicos do córtex cerebelar que enviam axônios aos
núcleos cerebelares.
O córtex cerebelar contém mais neurônios que todo o
córtex cerebral.
O cerebelo é composto por três partes: uma pequena
porção inferior, o lobo floculonodular; uma estrutura
central chamada verme (porque seu formato lembra um
verme); e dois grandes hemisférios laterais.
O lobo floculonodular, a porção mais simples do cerebelo,
auxilia no controle do equilíbrio e dos movimentos
oculares.
O verme e a porção medial dos hemisférios estão
envolvidos no controle da postura, na locomoção e na
coordenação motora fina, o que auxilia na geração de
movimentos mais suaves e fluidos. 
As principais porções dos hemisférios laterais do
cerebelo funcionam em conjunto com os lobos frontais do
córtex cerebral no planejamento, prática e aprendizado
de movimentos complexos.
Cada hemisfério lateral é dividido por uma fissura
primária em um lobo anterior e um lobo posterior. 
Os lobos são subdivididos em lóbulos, os quais contêm as
folhas.
Principais funções do cerebelo
Coordenação dos movimentos;
Controle motor;
Manutenção da postura;
Manutenção do equilíbrio;
Regulação do tônus muscular.
Manutenção do equilíbrio e da postura 
Através do vestíbulo-cerebelo: promove contração dos 
músculos axiais e proximais dos membros. 
Sinais motores do cerebelo são transmitidos pelos tratos 
vestibulosespinhais. 
Ellen Feitosa
5º PeríodoControle do tônus muscular :
Núcleo denteado: mantém atividade espontânea mesmo
na ausência de movimento.
Controle dos movimentos voluntários:
Mecanismo do cerebelo para controlar o movimento é 
 dividido em 2 etapas: planejamento do movimento e 
 correção do movimento.
Funções não motoras:
Exemplos: resolver quebra-cabeças, associar palavras a
verbos, resolver mentalmente operações aritméticas, 
 reconhecer figuras complexas. 
 O cerebelo recebe informações do cérebro a respeito 
 dos movimentos que estão sendo planejados → a 
 área do cérebro que inicia os movimentos 
 voluntários, o córtex motor, transmite a informação 
do córtex cerebral através dos núcleos da ponte para 
 a parte lateral dos lobos anterior e posterior do
cerebelo.
O cerebelo compara esses movimentos planejados
com a posição e os movimentos reais do corpo → a
informação sobre equilíbrio e posição da cabeça é 
 retransmitida dos receptores na orelha interna 
 através dos núcleos vestibulares no bulbo par o lobo
floculonodular. A informação sobre os movimentos 
 reais dos membros, pescoço e tronco sai dos 
 proprioceptores nos músculos, tendões e 
 articulações e sobe para a medula espinal, chegando
ao verme do cerebelo e às partes medianas dos lobos
anterior e posterior.
Comparação dos sinais de comando com a
informação sensitiva → o cerebelo compara a 
 intenção de movimento com o movimento que está 
 sendo realizado de fato.
O cerebelo envia instruções de volta ao córtex
cerebral a respeito de como resolver quaisquer 
 diferenças entre os movimentos planejados e a 
 posição real → utilizando a retroalimentação do
cerebelo, o córtex motor do cérebro reajusta 
 continuamente os comandos motores que envia à 
 medula espinal, fazendo o ajuste fino dos 
 movimentos para que sejam bem coordenados.
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4.
a) Vestibulocerebelo → compreende o lobo floculonodular 
e tem conexões com o núcleo fastigial e os núcleos
vestibulares;
b) Espinocerebelo → compreende o vérmis e a zona 
 intermédia dos hemisférios e tem conexões com a
medula.
c) Cerebrocerebelo → compreende a zona lateral e tem 
 conexões com o córtex cerebral.
Processamento das informações pelo
cerebelo
Divisão funcional do cerebelo:
Tipos de Síndromes cerebelares
Lesão Cerebelar: uma abordagem anatomo-
funcional em urgência e emergência - 2021.
Síndrome do vestibulocerebelo: lesões nessa região
promovem perda de equilíbrio, ataxia e nistagmo;
Síndrome do espinocerebelo: produz erros na
execução motora, com dismetria, tremores,
nistagmo e disartria;
Síndrome do cerebrocerebelo: produz rechaço,
decomposição de movimentos articulares, 
 disdiadococinesia e tremores.
Os principais sintomas das síndromes
Ataxia: ocorre incoordenação de diferentes 
 movimentos entre diferentes partes do corpo. 
 Envolve principalmente os músculos dos membros e 
do tronco. Fica evidente durante a marcha (marcha
atáxica), caracterizada por base alargada, andar
incerto e perda de equilíbrio (lembra um paciente
embriagado).
Dismetria e tremores: Dismetria consiste na
execução defeituosa de movimentos devido à 
 incapacidade de se efetuar movimentos com a
distância apropriada. O paciente não consegue
"dosar" a quantidade de movimento necessária
para a realização de uma tarefa. Tal quadro se
manifesta em tremores de movimento ou de
intenção. Pode ser avaliado pedindo para o paciente
colocar o dedo na ponta do nariz.
Ellen Feitosa
5º Período
Decomposição de movimentos: movimentos
complexos, que normalmente são feitos por várias
articulações ao mesmo tempo, são decompostos, isto
é, feitos por uma articulação de cada vez. Quando
solicitado a tocar o nariz, por exemplo, o paciente
flete primeiro o antebraço, em seguida o braço, o
punho e, por fim, os dedos. A dismetria também
pode afetar a fala, produzindo disartria, uma fala
mais arrastada, por vezes. dividida sílaba por
sílaba, lenta e confusa. 
Disdiadococinesia: Dificuldade em realizar
movimentos rápidos e alternados. Pode ser
verificado ao se pedir para o paciente tocar a ponta
do polegar com os dedos mínimo e anelar rápida e
alternadamente.
Nistagmo: Consiste em uma série de movimentos 
 rápidos, trêmulos e não intencionais do globo
ocular. O nistagmo surge em situações normais e,
como patologia, possui diversas causas, dentre elas
as lesões cerebelares.
Rechaço ou rebote: Resulta da incapacidade do
paciente em controlar corretamente o tônus e o
movimentos dos músculos. Pode ser verificado pela 
 manobra de Stewart-Holmes: pede-se ao paciente 
 que flexione o antebraço contra uma resistência que 
se faz no pulso. Em seguida, a resistência é
subitamente retirada. Em um indivíduo normal, a 
 contração do antebraço é abortada. Em um 
 indivíduo com síndrome cerebelar, a contração se
mantém, levando o paciente a dar um tapa no
próprio rosto.
Intoxicação Medicamentosa
consiste nos sinais e sintomas produzidos por um 
 medicamento ingerido acima das dosagens aceitas
como terapêuticas. 
As intoxicações medicamentosas podem ser
classificadas em agudas ou crônicas e cada droga irá 
 apresentar um sinal e sintomas especifico, de acordo 
 com as suas características, incluindo a toxicocinética e 
 dinâmica. 
Os efeitos tóxicos locais dependemdo contato e tamanho
da dose e o sistêmico de absorção, distribuição,
biotransformação e excreção. 
A maior parte destas intoxicações ocorre em faixas 
 etárias mais jovens (1 a 4 anos) principalmente em
acidentes domésticos. 
É preciso destacar que outra causa importante de
intoxicação por medicamentos é a tentativa de suicídio.
As intoxicações podem ser divididas em 4 grupos de
acordo com o seu estado fisiológico, sendo elas a
excitação, depressão, mista ou normal. 
Interação medicamentosa: é o evento clinico em que os
efeitos de um fármaco são alterados pela presença de
outro fármaco, substância ou agente químico, sendo 
 considerado uma causa com um de efeito adverso. Os
medicamentos podem agir de forma independente ou 
 interagir entre si, podendo aumentar ou diminuir o
efeito terapêutico ou toxico do outro. Ex: uso de varfarina
podem ter sangramento se passarem a usar AINE sem
reduzir a dose do anticoagulante. 
Etiologia
Acidental: medicamentos e domissanitários em 
 crianças. Animais peçonhentos em adultos; 
Iatrogênica: alergias, superdosagem-AAS, xaropes; 
Ocupacional: animais peçonhentos, agrotóxicos, 
 produtos industriais; 
Suicida: medicamentos, agrotóxicos, raticidas; 
Violência: homicídios e maus tratos; 
Endêmica – água, ar e alimentos: metais, poeiras,
resíduos; 
Social: Toxicomanias: tabaco, álcool, maconha, 
 cocaína, crack; 
Genética: falhas genéticas, déficits enzimáticos; 
Esportivas: doping; 
Ambiental: gases e vapores industriais, transporte
de cargas químicas, contaminações da água e
alimentos.
Ellen Feitosa
5º Período
Tempo de exposição: Quanto maior for o tempo em que a
pessoa ficou exposta mais provável serão as 
 possibilidades destes produtos causarem danos a sua
saúde. 
Concentração do agente: Quanto maior for a
concentração do agente químico, maior será o efeito
danoso a saúde. 
Toxicidade: algumas substancias são mais tóxicas que 
 outras, se comparadas a uma mesma concentração.
Natureza de substancias químicas: se é um gás, um
liquido, um vapor etc. Isto tem relação com a forma deste
elemento no organismo. 
Susceptibilidade individual: algumas pessoas são mais
sensíveis do que outras a determinadas substancias.
Fatores importantes para a
intoxicação Conduta frente a uma intoxicação
exógena aguda (gerais e dos BZD)Perfil das intoxicações exógenas por
medicamentos na região Nordeste do Brasil -
2022.
Fases da Intoxicação
Intoxicação medicamentosa: relacionada ao 
 uso indiscriminado de medicamentos. 2017
Fase de exposição: É a fase em que a superfície externa ou
interna do organismo entra em contato com o toxicante.
Importante considerar nesta fase a via de introdução, a 
 frequência e a duração da exposição, as propriedades
físico-químicas, assim como a dose ou a concentração do
xenobiótico e a susceptibilidade individual.
Fase de toxicocinética: Inclui todos os processos 
 envolvidos na relação entre a disponibilidade química e
a concentração do fármaco nos diferentes tecidos do
organismo. Intervêm nesta fase a absorção, a
distribuição, o armazenamento, a biotransformação e a 
 excreção das substâncias químicas. As propriedades 
 físico-químicas dos toxicantes determinam o grau de
acesso aos órgãos-alvos, assim como a velocidade de sua
eliminação do organismo; 
Fase de toxicodinâmica: Compreende a interação das
moléculas do toxicante e os sítios de ação, específicos ou 
 não, dos órgãos e, consequentemente, o aparecimento de 
desequilíbrio homeostático; 
Fase clínica: É a fase em que há evidências de sinais e
sintomas, ou ainda, alterações patológicas detectáveis 
 mediante provas diagnósticas, caracterizando os efeitos
nocivos provocados pela interação do toxicante com o
organismo.
Intoxicação por medicamentos: uma revisão de
literatura com abordagem no tratamento - 2021
Hálito com cheiro estranho 
Mudança na cor dos lábios 
Dor 
Sensação de queimação na boca, garganta ou 
 estômago 
Sono 
Confusão mental 
Vômitos 
Diarreia 
Paralisia 
Convulsões
Atendimento de urgência na intoxicação aguda e crônica 
Nesta situação é importante avaliar três variáveis: 
O usuário: personalidade, fisiologia, motivação para o
uso do medicamento, expectativa quanto ao efeito,
medo, etc. 
O cenário: se o local é seguro ou ameaçador, estranho ou
familiar, acolhedor ou apertado, tranquilo ou agitado,
quente ou frio, barulhento ou quieto, o que está ocorrendo
em volta, hora do dia, etc. 
A droga: tipo de medicamento, quantidade, quantas
vezes foi usada, como foi administrada, se já era usada
antes, durante quanto tempo, se misturou algo com o
medicamento (álcool), etc. 
A intoxicação causa alterações no funcionamento do 
 organismo e pode levar à morte. A primeira medida a ser
tomada é verificar se realmente houve envenenamento.
Perfil de uma pessoa intoxicada: como reconhecer 
Ansiolíticos e Tranquilizantes
Tratamento: é essencial assistência respiratória,
manter vias aéreas, oxigênio se necessário. Monitorar
respiração, pressão arterial, sinais vitais.
INGESTA: 
Para BZD de ação muito curta, nunca induzir vômitos,
início de depressão e coma podem ser rápidos;
Para BZD de ação longa, induzir vômitos somente em
poucos minutos da ingestão 
Paciente consciente, dar via oral carvão ativado,
catárticos. 
Paciente inconsciente e/ou superdosagem: lavagem
gástrica com intubação prévia para prevenir aspiração.
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/36371
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/36371
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Ellen Feitosa
5º Período
Hipotensão: administrar fluidos endovenosos, manter 
 equilíbrio hidroeletrolítico, vasopressores se necessário. 
 Medidas sintomáticas e de manutenção. 
Antidoto: Administrar antídoto Flumazenil-reverte
sedação dos B ZD, há melhora parcial dos efeitos
respiratórios.
Carbamazepina
Fenotiazínicos
Esvaziamento gástrico por lavagem gástrica se
super-dosagem até 12 horas após ingesta
(fenotiazinas reduzem a motilidade gástrica). 
Indução do vômito se ingesta recente (minutos) em
paciente alerta e assintomático, evitar se após
algumas horas (convulsões ou reações distônicas de
cabeça e pescoço podem resultar em aspiração). 
Carvão ativado a cada 2 ou 3 horas e catárticosalina
- substância que acelera ou aumenta a evacuação
intestinal. 
Monitorização respiratória e cardiovascular. 
Se hipotensão/choque - Não utilizar beta
adrenérgicos. 
Tratamento:
Nos casos de ingestão recomenda-se esvaziamento
gástrico, que deve ser realizado mesmo decorridas
muitas horas após. 
Administração seriada de carvão ativado a cada 4
horas Tratar convulsões com diazepam. 
Manter via aérea permeável, ventilação assistida,
se necessário, tratar arritmias. 
Tratamento da hipotensão arterial com correção do
volume e drogas vasopressoras (dopamina,
norepinefrina). 
Filtro de carvão ativado pode ser útil nos casos
graves que não responderem ao tratamento de
suporte. 
Diurese forçada, diálise peritonial e hemodiálise não
são eficazes. 
Pacientes assintomáticos devem ser observados por
no mínimo 6 horas após ingesta. 
Pacientes graves devem ser observados e m UTI até
24 horas após terem se mantido estáveis.
Tratamento:
Fenitoínas
esvaziamento gástrico mesmo decorridas várias
horas. 
Paciente torporoso: lavagem gástrica em serviço
bem equipado. 
Administrar carvão ativado. 
Medidas dialisadoras não encontram justificativa 
O tratamento é essencialmente sintomático e de
suporte, incluindo correção dos distúrbios
hidroeletrolíticos e assistência respiratória e
cardiocirculatório.
Tratamento: Ingestão: 
Antidepressivos tricíclicos 
Tratamento:
Lavagem gástrica, seguida de carvão ativado em uso
repetido e catártico salino. Não induzir êmese pelo risco
de convulsões. 
Tratamento sintomático e suportivo. 
Alcalinização, anticonvulsivantes (Fenitoína).
Observação mínimade 6 horas em todos os pacientes. 
Anticonvulsionantes 
Assistência respiratória, manter vias aéreas. 
Monitorização respiratória e cardiovascular. 
Corrigir hipovolemia. 
Ingesta/esvaziamento gástrico: êmese só em poucos
minutos após ingesta. 
Lavagem gástrica com intubação (previne
aspiração) até 24 horas ou mais. Carvão ativado
seriado, catártico salino. 
Manter equilíbrio hidroeletrolítico, pode ser
necessário uso de vasopressores aumentar a PA. 
Alcalinização urinária
Avaliar função renal, eletrólitos, gasometria, pH 
 urinário. 
Paciente com insuficiência renal necessário
hemodiálise. 
Tratamento: nos casos graves é complexo. 
Ácido valproico 
esvaziamento gástrico e administração de carvão
ativado. 
Não há indicação para medidas dialisadoras
Possíveis bons resultados da Naloxona, mas
indicação é discutível. 
O tratamento, além da interrupção da droga, é
sintomático e de suporte.
Tratamento: Ingestão: