APG Doença de Parkinson

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
 
parkinson 
 
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL 
Está envolvido com atos motores automáticos. Trabalha com 
o sistema nervoso autônomo para ajudar com a postura e o 
tônus muscular e possui mais influência sobre estruturas 
axiais do que sobre estruturas periféricas. A expressão facial 
é um importante comportamento comunicativo que é 
mediado pelo sistema extrapiramidal. É uma via indireta e 
multissináptica, significando que seus axônios fazem 
múltiplas sinapses até que alcancem seu destino final. 
Os componentes do sistema extrapiramidal incluem diversas 
áreas corticais, os gânglios da base, o núcleo rubro, a 
substância negra, a formação reticular e o cerebelo. Todas 
estas estruturas enviam informações aos neurônios motores 
inferiores através de via indireta. 
O sistema extrapiramidal é formado por vários tratos entre os 
quais o rubroespinhal, o reticuloespinhal, o tectoespinhal e o 
vestíbuloespinhal. 
O trato rubroespinhal: através deste trato, o cerebelo envia 
seus impulsos para a medula e nervos espinhais. As 
informações cerebelares através do pedúnculo cerebelar 
superior chegam ao núcleo rubro e finalmente atingem a 
medula e os nervos espinhais. Estas informações são muito 
importantes para o sistema motor esquelético e para o 
controle tônico e postural. Este trato também facilita a 
atividade dos músculos flexores e inibe a atividade dos 
extensores. 
 
O trato reticuloespinhal origina-se nos núcleos reticulares do 
mesencéfalo, da ponte e do bulbo e dirige-se aos nervos 
espinhais. Assim como o trato rubroespinhal, está também 
envolvido no controle motor somático, além de ter um papel 
importante no controle de funções autonômicas como a 
pressão arterial e a respiração. É importante também para 
controlar o nível de consciência e de atenção. 
parkinson
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O trato tectoespinhal tem origem em diferentes pontos ao 
longo do tronco cerebral, especialmente no mesencéfalo e 
termina nos nervos espinhais. Recebe impulsos dos olhos e 
córtex visual. Está envolvido no controle dos músculos do 
pescoço e também com reflexos visuais e auditivos. 
Relaciona-se com correções posturais reflexas em resposta a 
estímulos visuais. Assim, quando pulamos ao ouvir um 
barulho forte ou quando nos esquivamos rápido quando algo 
vem em nossa direção, estes tratos é que medeiam estas 
reações. 
 
O trato vestibuloespinhal tem origem nos núcleos vestibulares 
localizados na região mais inferior da ponte e bulbo e 
também se dirige até a medula e aos nervos espinhais. Está 
envolvido com o equilíbrio e a postura além de facilitar a 
atividade dos músculos extensores e inibir a atividade dos 
flexores 
 
SISTEMA PIRAMIDAL 
A motricidade voluntária é a mais evoluída das três formas de 
atividade motora e caracteriza-se pelo mais alto grau de 
independência em relação à influência imediata do meio, 
estando intimamente relacionada à personalidade do 
indivíduo. A motricidade volitiva, a qual o sistema piramidal 
está fortemente vinculado, aparece tardiamente, seja na 
filogênese, seja na evolução ontogenética do homem. 
Está constituído pelos tratos corticoespinhal e corticobulbar. 
Os impulsos motores para os tratos corticoespinhal e 
corticobulbar originam-se nas células gigantes piramidais de 
Betz localizadas na quinta camada do córtex cerebral das 
áreas 6, 4, 3, 1, 2 (60% das fibras originam-se no córtex frontal, 
nas áreas 4 e 6, e 40% no córtex parietal, principalmente nas 
áreas 3, 1, 2). 
É a via motora direta do córtex cerebral para a medula 
espinhal e para o tronco encefálico, e sua função é 
principalmente excitatória. O sistema piramidal, que é 
responsável por todos os movimentos voluntários, inerva 
basicamente os músculos voluntários da cabeça, do 
pescoço e dos membros. Inerva ainda os núcleos dos nervos 
cranianos que inervam a musculatura do mecanismo da fala. 
No trato corticoespinhal, as fibras oriundas dos neurônios 
situados principalmente na quinta camada do córtex motor 
primário assumem direção descendente, mergulhando na 
substância branca subcortical, passando a fazer parte da 
mesma (DORETTO, 1989) e vão conectar o córtex cerebral aos 
neurônios motores da medula. Estas fibras têm o seguinte 
trajeto descendente: córtex motor primário (maioria na área 
4), coroa radiada, cápsula interna (onde as fibras se torcem 
e sofrem um afunilamento de modo que, na perna posterior, 
as fibras para o membro inferior são mais posteriores e as 
fibras para a face são as mais anteriores), base do pedúnculo 
cerebral, base da ponte (onde se dividem em vários 
fascículos menores devido à presença de fibras transversas 
da ponte) e pirâmide bulbar (onde as fibras oriundas do 
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nervo hipoglosso passam bem próximas ao trato piramidal , 
para depois emergirem como nervo hipoglosso entre a 
pirâmide e a oliva). 
Nas pirâmides, onde a medula oblonga e a medula espinhal 
se fundem, entre 70 e 90% das fibras do trato corticoespinhal 
decussam (isto é, cruzam para o lado oposto) para 
descender no funículo lateral como trato corticoespinhal 
lateral ou piramidal lateral. Os restantes 10 a 30% das fibras 
que não decussam continuam a descender, no funículo 
ventral, como trato corticoespinhal ventral ou piramidal 
direto. 
Os tratos corticobulbares ou corticonucleares, seguem, 
inicialmente, a mesma via que os tratos corticoespinhais, 
diferindo destes principalmente pelo fato de transmitirem 
impulsos aos neurônios motores do tronco encefálico e não 
aos da medula, pois suas células de origem situam-se no 
córtex correspondente ao território muscular subordinado 
aos nervos cranianos. Projetam-se para os vários núcleos 
motores de origem dos nervos cranianos e para os outros 
núcleos do tronco encefálico, onde terminam. As fibras do 
trato corticobulbar originam-se principalmente na parte 
inferior da área 4 (na região correspondente à representação 
cortical da cabeça), passam pelo joelho da cápsula interna e 
descem pelo tronco encefálico, associadas ao trato 
corticoespinhal. À medida que o trato corticobulbar desce 
pelo tronco encefálico, dele se destacam feixes de fibras que 
vão influenciar os neurônios motores dos núcleos da coluna 
eferente somática e eferente visceral especial, origem de 
diversos nervos cranianos. Como ocorre no trato 
corticoespinhal a maioria das fibras do trato corticobulbar faz 
sinapses com neurônios internunciais situados na formação 
reticular, próximo aos núcleos motores, e estes, por sua vez, 
ligam-se aos neurônios motores. 
A atividade corticobulbar controla os motoneurônios 
inferiores que inervam os músculos da face, da língua, da 
faringe e da laringe (LUNDY-EKMAN, 2000). As fibras dessa via 
terminam no tronco cerebral onde influenciam os núcleos 
motores dos nervos cranianos III (Oculomotor), IV (Troclear), V 
(Trigêmeo), VI (Abducente), VII (Facial), IX, X e XI 
(Glossofaríngeo, Vago e Acessório) e XII (Hipoglosso) 
 
definição 
É a causa mais comum de parkinsonismo, uma síndrome que 
se manifesta por tremor de repouso, rigidez, bradicinesia e 
instabilidade postural. 
Fatores protetores 
• Tabagismo: efeito neuroprotetor da nicotina. os 
pacientes que desenvolvem DP são menos propensos a 
fumar, ou mais propensos a parar de fumar, pois como a 
dopamina é um componente integral do sistema de 
recompensa do cérebro, as pessoas que mais tarde 
desenvolverão sinais de DP não se envolvem em 
comportamentos de busca de recompensa, como 
fumar, porque a dopamina é significativamenteesgotada nos gânglios basais anos antes dos sintomas 
de PD aparecem. 
• Cafeína 
• Exercício 
• Ibuprofeno 
• Estatinas 
• Medicamentos que aumentam a glicólise – Terazosina, 
doxazosina e alfuzosina 
• In ibidores do sistema renina-angiotensina 
Fatores de risco 
• História familiar 
• Idade 
• Depressão 
• História anterior de constipação 
• Exposição a pesticidas 
• Exposição ao dióxido de nitrogênio na poluição do ar 
• Alto consumo de laticínios 
• História de lesão cerebral traumática 
• Níveis reduzidos de vitamina D dietética e derivada da luz 
solar 
• História de enxaqueca de meia-idade com aura 
• Morar em áreas urbanas ou industriais com alta 
liberação de cobre, manganês ou chumbo 
• Exposição a solventes de hidrocarbonetos, 
particularmente tricloroetileno 
• Viver em áreas rurais 
• Trabalho agrícola ou agrícola 
• O uso de água de poço 
• Alta ingestão dietética de ferro, especialmente em 
combinação com alta ingestão de manganês 
• Excesso de peso corporal, diabetes tipo 2 e síndrome 
metabólica 
etiologia 
Predisposição genética associada à exposição a fatores 
tóxicos ambientais. 
Genes associados à DP: 
• SNCA 
• LRRK2 
• Parkina 
• PINK1 
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Fisiopatologia 
A depleção de dopamina dos gânglios da base resulta em 
grandes rupturas nas conexões com o tálamo e o córtex 
motor, e leva a sinais parkinsonianos, como bradicinesia. 
Vários mecanismos compensatórios podem operar para 
mascarar ou reduzir os efeitos deletérios da depleção de 
dopamina, particularmente na fase pré-sintomática da DP, 
mas eles são eventualmente superados pela progressão da 
doença. 
Circuito dos gânglios da base 
Os gânglios da base, às vezes chamados de sistema 
extrapiramidal, incluem a substância negra, corpo estriado 
(caudado e putâmen), globo pálido (GP), núcleo subtalâmico 
(STN) e tálamo. 
A entrada cortical para os gânglios da base da área motora 
suplementar pré-frontal, amígdala e hipocampo é excitatória, 
mediada pelo neurotransmissor glutamato 
O sistema de saída estriatal é mediado pelo neurotransmissor 
inibitório ácido gama-aminobutírico (GABA). A conexão entre 
o NST e o globo pálido interno (medial) (GPi) e entre o NST e o 
globo pálido lateral (ou externo) (GPe) é excitatória, mediada 
pelo glutamato. 
Cinco receptores de dopamina distintos (D1 a D5) foram 
clonados e caracterizados; eles são encontrados em todos os 
gânglios da base e no sistema límbico. Os receptores D1 e D2 
estão altamente concentrados no corpo estriado dorsal 
(motor) e são os mais relevantes para a fisiopatologia da DP, 
pois são ativados pela via dopaminérgica que se origina no 
SNc e termina no caudado e no putâmen. Os receptores 
designados como D3, D4 e D5 são mais abundantes na parte 
mesolímbica ou emocional do cérebro (D3, D4) e 
hipocampo/hipotálamo (D5). 
A deficiência de dopamina na via nigroestriatal, como 
observada na DP, causa hipersensibilidade de desnervação 
dos receptores D1 e D2. Quando comparados com controles 
pareados normais, os receptores D2 no putâmen dorsal são 
aumentados em 15 por cento em pacientes com DP, 
enquanto os receptores D3 no sistema mesolímbico são 
diminuídos em 40 a 45 por cento. Esses resultados podem 
explicar a base para a hipersensibilidade dos receptores 
dopaminérgicos nigroestriatais (D2) observada na DP. 
Existem duas vias de saída do corpo estriado: 
● A via indireta é mediada principalmente pela influência 
inibitória da dopamina nos receptores de dopamina D2 
estriatais. Na via indireta, o corpo estriado se projeta para os 
neurônios do GPe utilizando GABA, e o GPe, por sua vez, 
projeta-se para o STN, que fornece entrada excitatória via 
glutamato para o GPi e a substância negra pars reticulata 
(SNr). Os neurônios GPi são GABAérgicos e fazem sinapse no 
núcleo ventrolateral do tálamo. A entrada talâmica para o 
córtex é excitatória. 
● A via direta é mediada pela influência excitatória da 
dopamina nos receptores de dopamina D1 estriatais. Na via 
direta, o corpo estriado projeta-se diretamente para o GPi e 
SNr. 
 
Figura 1. Esquema dos gânglios da base e suas conexões 
ilustrando as principais vias estriato-fugais. 
Na doença de Parkinson (DP), postula-se que a via inibitória 
indireta mediada pelos receptores estriatais D2 é hiperativa, 
enquanto a via inibitória direta mediada pelos receptores 
estriatais D1 é hipoativa. Como resultado, a principal via de 
saída pálida-talâmica fornece uma entrada inibitória 
excessiva para o tálamo, o que causa a supressão da via 
tálamo-córtico-espinhal, manifestada clinicamente por 
escassez e lentidão de movimento (bradicinesia). Em 
contraste, a função alterada nos gânglios da base que ocorre 
com distúrbios do movimento hipercinético presumivelmente 
leva à desinibição da via tálamo-cortical-estriatal , 
manifestada clinicamente por movimentos involuntários 
anormais, como coreia, hemibalismo. 
Na DP, uma redução dos neurônios produtores de dopamina 
do complemento normal resulta em hiperatividade relativa 
da via indireta, desinibindo funcionalmente o STN. A 
diminuição da inibição da via direta causa desinibição 
adicional dos núcleos de saída (GPi e SNr). O aumento da 
produção de GPi causa aumento da inibição do tálamo e 
redução da entrada excitatória para o córtex motor, que é 
finalmente expresso como bradicinesia e outros sinais 
parkinsonianos. 
Mecanismos compensatórios 
O cérebro tem uma capacidade notável de compensar a 
depleção de dopamina pré-sináptica, aumentando a síntese 
de dopamina nos neurônios sobreviventes e aumentando as 
aferências para os dendritos dos neurônios 
dopaminérgicos. Além disso, a desnervação dopaminérgica 
demonstrou resultar em uma proliferação de receptores D2, 
bem como uma co-localização de receptores D1 e D2. Da 
mesma forma, as junções comunicantes, que permitem 
comunicações rápidas entre os neurônios estriatais, 
aumentam drasticamente após a desnervação 
dopaminérgica. 
Nos cérebros de pacientes com DP, o número de neurônios de 
coloração de tirosina hidroxilase no corpo estriado é 
marcadamente diminuído. Como a tirosina hidroxilase, a 
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enzima limitante da taxa na síntese de dopamina, ainda está 
presente nos neurônios sobreviventes, a síntese de dopamina 
pode ser aumentada nesses neurônios estriatais, 
compensando assim a perda pré-sináptica de 
dopamina. Outro mecanismo compensatório pode ser a 
regulação negativa do transportador de dopamina, 
resultando em menor recaptação de dopamina e níveis mais 
altos de dopamina sináptica. 
Três estágios de compensação durante o período pré-
sintomático da DP foram propostos: 
• Um período inicial durante o qual os mecanismos 
compensatórios homeostáticos da dopamina discutidos 
acima são capazes de "mascarar" a doença 
• Aumento da atividade dos núcleos de saída dos gânglios 
da base (p. 
• Aumento da intensidade de compensação em 
estruturas fora dos gânglios da base (por exemplo, área 
motora suplementar do córtex) à medida que surgem 
anormalidades motoras parkinsonianas 
Estágios do desenvolvimento da doença de Parkinson 
 
Fases pré -sintomáticas e sintomáticas da DP 
(Painel A) A fase pré-sintomática é marcada pelo 
aparecimento de neurites/corpos de Lewy no cérebro de 
pessoas assintomáticas. Na fase sintomática, o limiar 
neuropatológico individual é excedido (seta preta). A 
crescente inclinação e intensidade das áreas coloridas 
abaixo da diagonal indicam a gravidade crescente da 
patologia em regiões vulneráveis do cérebro (painel B). A 
gravidade da patologia é indicada por graus mais escuros de 
sombreamento na seta colorida à esquerda. 
(Painel B) Diagrama mostrando o processopatológico 
ascendente (setas brancas). A intensidade de 
sombreamento das áreas coloridas corresponde à do painel 
A. 
 
Patogênese da degeneração celular 
Independentemente do gatilho inicial (etiologia) da 
degeneração neuronal na DP, a patogênese da 
neurodegeneração provavelmente envolve morte celular 
programada (apoptose) ou necrose. 
 
Manifestações clínicas 
Características motoras da doença de Parkinson 
MANIFESTAÇÕES CARDEAIS 
• Tremor 
• Bradicinesia 
• Rigidez 
• Instabilidade postural 
OUTRAS CARACTERÍSTICAS DO MOTOR 
Craniofacial 
• Hipomimia (expressão facial mascarada) 
• Diminuição do piscar de olhos 
• Distúrbios da fala (disartria hipocinética, hipofonia) 
• Disfagia 
• Sialorréia 
Visual 
• Visão embaçada 
• Sensibilidade ao contraste prejudicada 
• Sacadas hipométricas 
• Reflexo vestibuloocular prejudicado 
• Olhar para cima prejudicado e convergência 
• Apraxia da pálpebra 
Muscoesquelético 
• Micrografia 
• Distonia 
• Mioclonia 
• Postura encurvada 
Desdobramento, 
agregação e toxicidade 
de alfa-sinucleína
Proteólise defeituosa
Disfunção mitocondrial
Estresse oxidativo
Metabolismo do Ferro
(cofator na síntese de 
neurotransmissores)
Mecanismos 
imunológicos e 
inflamatórios
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• Camptocormia (flexão anterior severa da coluna 
toracolombar) 
• Síndrome de Pisa (distonia axial subaguda com flexão 
lateral do tronco, cabeça e pescoço) 
• Cifose 
• Escoliose 
• Dificuldade em virar na cama 
Marcha 
• Marcha arrastada e de passos curtos 
• Congelando 
• Festination (tendência a acelerar ao realizar 
movimentos repetitivos) 
 
SINTOMAS NÃO MOTORES DA DOENÇA DE PARKINSON 
• Disfunção cognitiva 
• Psicose 
• Transtornos do humor (depressão, ansiedade, 
apatia/abulia) 
• Distúrbios do sono 
• Fadiga 
• Disfunção autonômica (urgência/frequência urinária, 
constipação, ortostase, disfunção erétil) 
• Disfunção olfativa 
• Dor e distúrbios sensoriais 
• Achados dermatológicos (seborreia) 
 
DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE PARKINSON 
Critérios de DX clínico da Movement Disorder Society para a Doença de Parkinson - Resumo executivo/formulário de preenchimento. 
O primeiro critério essencial é o parkinsonismo, que é definido como bradicinesia, em combinação com pelo menos um de tremor 
de repouso ou rigidez. O exame de todas as manifestações cardinais deve ser realizado conforme descrito na MDS-Unified 
Parkinson Disease Rating Scale. Uma vez diagnosticado o parkinsonismo: 
O diagnóstico da DP clinicamente estabelecida requer: 
1. Ausência de critérios de exclusão absolutos 
2. Pelo menos dois critérios de suporte, e 
3. Sem bandeiras vermelhas 
O diagnóstico de DP clinicamente provável requer: 
1. Ausência de critérios de exclusão absolutos 
2. Presença de bandeiras vermelhas contrabalançadas por critérios de apoio 
Se uma bandeira vermelha estiver presente, também deve haver pelo menos um critério de apoio 
Se duas bandeiras vermelhas, pelo menos dois critérios de apoio forem necessários 
Não mais do que duas bandeiras vermelhas são permitidas para esta categoria 
Critérios de suporte (caixa de seleção se os critérios forem atendidos) 
[ ] 1. Resposta benéfica clara e dramática à terapia dopaminérgica. Durante o tratamento inicial, o paciente retornou ao nível de 
função normal ou quase normal. Na ausência de documentação clara da resposta inicial, uma resposta dramática pode ser 
classificada como: 
a) Melhora acentuada com aumento da dose ou piora acentuada com diminuição da dose. Mudanças leves não se 
qualificam. Documente isso objetivamente (> 30% na UPDRS III com mudança no tratamento) ou subjetivamente 
(histórico claramente documentado de alterações marcantes de um paciente ou cuidador confiável) 
b) Flutuações inequívocas e marcadas de ligar/desligar, que devem ter incluído em algum momento o desgaste previsível 
do fim da dose 
[ ] 2. Presença de discinesia induzida por levodopa 
[ ] 3. Tremor de repouso de um membro, documentado no exame clínico (no passado ou no exame atual) 
[ ] 4. A presença de perda olfativa ou desnervação simpática cardíaca na cintilografia com MIBG 
Critérios de exclusão absoluta: A presença de qualquer uma dessas características exclui DP: 
[ ] 1. Anormalidades cerebelares inequívocas, como marcha cerebelar, ataxia de membros ou anormalidades oculomotoras 
cerebelares (p. 
[ ] 2. Paralisia do olhar supranuclear vertical para baixo ou lentificação seletiva das sacadas verticais para baixo 
[ ] 3. Diagnóstico de provável variante comportamental de demência frontotemporal ou afasia progressiva primária, definida de 
acordo com critérios de consenso [2] nos primeiros cinco anos de doença 
[ ] 4. Características parkinsonianas restritas aos membros inferiores por mais de três anos 
[ ] 5. Tratamento com um bloqueador do receptor de dopamina ou um agente depletor de dopamina em uma dose e um curso 
de tempo consistentes com parkinsonismo induzido por drogas 
[ ] 6. Ausência de resposta observável a altas doses de levodopa, apesar da gravidade pelo menos moderada da doença 
[ ] 7. Perda sensorial cortical inequívoca (ou seja, grafestesia, estereognosia com modalidades sensoriais primárias intactas), 
apraxia ideomotora de membro claro ou afasia progressiva 
[ ] 8. Neuroimagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico 
[ ] 9. Documentação de uma condição alternativa conhecida por produzir parkinsonismo e plausivelmente conectada aos 
sintomas do paciente, ou, o médico avaliador especialista, com base na avaliação diagnóstica completa, sente que uma 
síndrome alternativa é mais provável do que a DP 
Red Flags 
1. Progressão rápida do comprometimento da marcha exigindo o uso regular de cadeira de rodas dentro de cinco anos após o 
início 
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 2. Ausência completa de progressão de sintomas ou sinais motores ao longo de cinco ou mais anos, a menos que a estabilidade 
esteja relacionada ao tratamento 
 3. Disfunção bulbar precoce: disfonia grave ou disartria (fala ininteligível na maioria das vezes) ou disfagia grave (exigindo comida 
mole, sonda NG ou alimentação por gastrostomia) nos primeiros cinco anos 
 4. Disfunção respiratória inspiratória: estridor inspiratório diurno ou noturno ou suspiros inspiratórios frequentes 
 5. Insuficiência autonômica grave nos primeiros cinco anos de doença. Isso pode incluir: 
 
a) Hipotensão ortostática - diminuição ortostática da pressão arterial dentro de três minutos em pé por pelo menos 30 
mmHg sistólica ou 15 mmHg diastólica, na ausência de desidratação, medicação ou outras doenças que poderiam 
explicar de forma plausível a disfunção autonômica, ou 
b) Retenção urinária grave ou incontinência urinária nos primeiros cinco anos da doença (excluindo incontinência de 
esforço de longa duração ou pequena quantidade em mulheres), que não é simplesmente incontinência funcional. Nos 
homens, a retenção urinária não deve ser atribuída à doença da próstata e deve estar associada à disfunção erétil 
 
 6. Quedas recorrentes (> 1/ano) devido ao equilíbrio prejudicado dentro de três anos após o início 
 7. Anterocolo desproporcional (distônico) ou contraturas de mãos ou pés nos primeiros 10 anos 
 8. Ausência de qualquer uma das características não motoras comuns da doença, apesar de cinco anos de duração da doença. 
Estes incluem disfunção do sono (insônia de manutenção do sono, sonolência diurna excessiva, sintomas de distúrbio 
comportamental do sono REM), disfunção autonômica (constipação, urgência urinária diurna, ortostase sintomática), hiposmia 
ou disfunção psiquiátrica (depressão, ansiedade ou alucinações) 
 9. Sinais do trato piramidal inexplicáveis, definidos como fraqueza piramidal ou hiperreflexiapatológica clara (excluindo 
assimetria reflexa leve e resposta plantar extensora isolada) 
 10. Parkinsonismo simétrico bilateral. O paciente ou cuidador relata o início bilateral dos sintomas sem predominância lateral, e 
nenhuma predominância lateral é observada no exame objetivo 
Apl icação dos critérios: 
1. O paciente tem parkinsonismo, conforme definido pelos critérios da MDS? SIM | NÃO 
[ ] | [ ] Se não, nem a DP provável nem a DP clinicamente estabelecida podem ser diagnosticadas. Se sim : 
2. Existe algum critério de exclusão absoluta? SIM | NÃO 
[ ] | [ ] Se sim, nem a DP provável nem a DP clinicamente estabelecida podem ser diagnosticadas. Se não : 
3. Número de bandeiras vermelhas presentes ______ 
4. Número de critérios de suporte presentes ______ 
5. Existem pelo menos dois critérios de apoio e não há sinais de alerta? SIM | NÃO 
[ ] | [ ] Se sim, paciente atende criteira para DP clinicamente estabelecida. Se não : 
6. Existem mais de duas bandeiras vermelhas? SIM | NÃO 
[ ] | [ ] Se sim, a provável DP não pode ser diagnosticada. Se não : 
7. O número de bandeiras vermelhas é igual ou menor que o número de critérios de apoio? SIM | NÃO 
[ ] | [ ] Se sim, o paciente atende aos critérios para provável DP 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CEREBRAL: 
Embora a neuroimagem geralmente não seja diagnóstica na 
avaliação da suspeita de DP, a RM do cérebro pode ser 
realizada para excluir anormalidades estruturais específicas 
(por exemplo, hidrocefalia, tumor ou infartos lacunares). A 
ressonância magnética cerebral também pode ser útil em 
pacientes com achados clínicos que sugerem parkinsonismo 
atípico. 
DaTscan — A imagem do transportador de dopamina 
estriado usando tomografia computadorizada por emissão 
de fóton único 123I-FP-CIT (DaTscan) pode distinguir de forma 
confiável pacientes com DP e outras síndromes 
parkinsonianas associadas à degeneração nigroestriatal (ou 
seja, MSA, PSP e degeneração corticobasal [CBD]) de 
controles ou pacientes com tremor essencial (TE), mas não 
pode diferenciar a DP e as outras síndromes parkinsonianas 
umas das outras 
PET — Existem vários tipos diferentes de ligantes de PET que 
podem avaliar a integridade dos neurônios dopaminérgicos, 
incluindo ligantes que se ligam ao transportador de 
dopamina e ao transportador de monoamina vesicular, bem 
como [18F]-fluorodopa, um marcador de aminoácido 
aromático estriatal descarboxilase (AADC ) atividade. Todos 
esses ligantes mostram uma absorção diminuída no 
caudado e no putâmen em pacientes com DP inicial em 
comparação com os controles. 
Ultrassonografia do parênquima cerebral (também 
chamada de ultrassonografia transcraniana) está sendo 
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estudada por seu potencial papel no diagnóstico da DP 
[ 47,48 ]. Estudos prospectivos em pacientes com 
parkinsonismo precoce sugerem que a hiperecogenicidade 
da substância negra é preditiva do diagnóstico clínico de DP. 
Teste olfativo — O teste olfativo é considerado útil para 
diferenciar a DP de outros distúrbios parkinsonianos. 
Testes autonômicos — A denervação simpática cardíaca, 
conforme documentado na cintilografia miocárdica com 
MIBG, é relativamente sensível e específica para distinguir a 
DP de outras causas neurodegenerativas de parkinsonismo. 
tratamento 
O manejo da DP requer consideração cuidadosa dos 
sintomas e sinais do paciente, idade, estágio da doença, grau 
de incapacidade funcional e nível de atividade física e 
produtividade. Uma ampla gama de terapias sintomáticas 
farmacológicas, não farmacológicas e cirúrgicas estão 
disponíveis para maximizar a função motora e não motora e 
a qualidade de vida ao longo do curso da doença. 
Espectro das terapias dopaminérgicas — A terapia 
dopaminérgica é a base do tratamento farmacológico da 
DP. As terapias dopaminérgicas que foram estudadas no 
início da DP como monoterapia incluem os seguintes agentes 
ou classes de agentes, listados em ordem decrescente de 
potência dopaminérgica: 
Levodopa, mais comumente na forma de carbidopa-
levodopa (Sinemet) 
Agonistas dopaminérgicos não-ergot 
(DAs; pramipexol , ropinirol e rotigotina ) 
In ibidores da monoamina ox idase tipo B (MAO B) 
( rasagilina , safinamida e selegilina ) 
Amantadina , um promotor de dopamina com efeitos 
anticolinérgicos 
Todas são consideradas terapias sintomáticas e nenhuma foi 
firmemente estabelecida como modificadora da doença ou 
neuroprotetora. A seleção é baseada nas características do 
paciente (idade, comorbidades), gravidade da doença e 
eficácia do medicamento e efeitos colaterais. 
OBS.: drogas anticolinérgicas também são usadas para o 
controle do tremor em pacientes selecionados com DP inicial. 
Monoterapia com Levodopa 
deve ser iniciada usando uma formulação IR. Para 
carbidopa-levodopa , usamos o comprimido IR de 25 mg/100 
mg para titulação inicial, começando com meio comprimido 
duas a três vezes ao dia com as refeições. Estabelecemos a 
tolerabilidade nesta dose por vários dias a uma semana 
antes de fazer outros ajustes. 
A maioria dos pacientes com DP idiopática terá uma resposta 
terapêutica inicial significativa às doses diárias totais de 
levodopa na faixa de 300 a 600 mg. 
Efe itos adversos – Náusea, sonolência, tontura e dor de 
cabeça (iniciais). Além de elevação dos níveis de hoocisteína 
(risco elevado de fraturas em quadril em idosos); baixos níveis 
séricos de vitamina B12, níveis elevados de metilmalômico e 
maior incidência de neuropatia periférica sensorimotora. 
Características farmacológicas 
A carbidopa-levodopa é uma associação de dois agentes 
neurológicos que atuam sinergicamente no tratamento para 
a doença de Parkinson (DP). 
A carbidopa é um inibidor da DOPA descarboxilase. A 
levodopa, por sua vez, é o precursor metabólico da 
dopamina, sendo o melhor medicamento (isoladamente) 
para tratar a DP. 
Apresentação 
Comumente, encontra-se a associação de Carbidopa com 
Levodopa sendo denominado comercialmente de algumas 
formas: Carbidol ®, Levocarb ®, Parklen ®, Parkidopa ®, 
Cronomet ®, Duodopa ®, Sinemet ®. O fármaco tem três 
apresentações: 
1. Comprimido oral de: Levodopa (250mg) + Carbidopa 
(25mg); 
2. Comprimido oral de: Levodopa (250mg) + Carbidopa 
(50mg); 
3. Comprimido oral de: Levodopa (100mg) + Carbidopa 
(25mg). 
 
Mecanismos de Ação 
Na DP há a formação de estruturas chamadas corpos de Levy, 
que são identificados como corpos estranhos aderidos aos 
neurônios dopaminérgicos, levando a morte neuronal e 
consequentemente uma queda nos níveis de dopamina. Essa 
baixa de dopamina faz com que os níveis de GABA aumentem 
(pois ela atua em sua inibição), causando uma repolarização 
excessiva do neurônio. Com base nessa fisiopatologia, a 
associação carbidopa-levadopa age das seguintes formas: 
A Levodopa é um precursor metabólico da dopamina e 
aumenta o nível de dopamina no Sistema Nervoso 
Autonômico (SNA), principalmente nos gânglios da base. No 
cérebro, a levodopa sofre conversão em dopamina por 
descarboxilação, principalmente dentro das terminações 
pré-sinápticas de neurônios dopaminérgicos do corpo 
estriado. 
A dopamina produzida é responsável pela eficácia 
terapêutica desse fármaco na DP; depois de ser liberada, a 
dopamina é transportada de volta às terminações 
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-parkinson-disease/abstract/47,48
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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
dopaminérgicas pelo mecanismo de captação pré-
sináptica, ou é metabolizada pelas ações da MAO e da 
catecol-O-metiltransferase (COMT). 
A Carbidopa é um inibidor da DOPA descarboxilase, uma 
enzima que faz a descarboxilação periférica da levodopa em 
dopamina. Esta enzima, uma vez inibida, não converte 
levodopa em dopamina e, com isso, possibilita a passagem 
de uma maior quantidade de levodopa para o cérebro, já que 
a dopamina não ultrapassa a barreira hematoencefálica. 
Contraindicações 
Não se deve usar simultaneamente com inibidores da 
monoaminoxidades-A (MAO-A), devendo esses serem 
suspensos duas semanas antes do início do tratamento com 
carbidopa-levadopa. 
Em caso de hipersensibilidade a um dos compostos da 
formulação também fica desaconselhado o uso. 
É contra-indicado o uso durante a gestação e por lactentes. 
A levadopa pode inibir a lactação. A possibilidade de 
excreção no leite materno é desconhecida. 
Terapia alternativa à Levodopa 
Sintomas leves, preferência por medicação uma vez ao dia – 
Em pacientes de qualquer idade que preferem medicação 
uma vez ao dia e requerem apenas um benefício modesto, os 
inibidores da monoaminoxidase tipo B (MAO B) são uma 
alternativa razoável à levodopa. Os princípios orientadores 
são discutidos abaixo. 
Pacientes mais jovens com alto risco de discinesia – Em 
pacientes com menos de 50 anos de idade com alto risco de 
discinesia, a monoterapia inicial com um agonista 
dopaminérgico (DA) pode ser considerada. Os fatores de 
risco para discinesia incluem idade mais jovem no início da 
doença, menor peso corporal e sexo feminino . 
A monoterapia com amantadina também pode ser 
considerada, particularmente quando o tremor é 
proeminente. 
Pacientes com doença predominante de tremor – Os 
pacientes ocasionais com DP apresentam um tremor 
relativamente isolado e sintomático sem bradicinesia 
significativa ou comprometimento da marcha. Embora a 
levodopa continue sendo o agente inicial de escolha, muitas 
vezes são necessárias doses mais altas de levodopa para 
tremores de alta amplitude. A monoterapia com 
amantadina pode ser considerada em pacientes com tremor 
mais leve. 
As drogas anticolinérgicas às vezes são úteis como 
monoterapia em pacientes com tremores incômodos, mas 
são menos bem toleradas em pacientes idosos devido ao 
risco de comprometimento cognitivo, constipação e 
prostatismo. 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 
REFERÊNCIAS 
JANKOVIC, Joseph; HURTIG, H.; DASHE, J. Etiology and 
pathogenesis of Parkinson disease. UpToDate., 2022. 
CHOU, Kelvin L. Diagnosis and differential diagnosis of 
Parkinson disease. Waltham (MA): UpToDate, 2017. 
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disease. UpToDate. Retrieved on, v. 7, n. 22, p. 2013, 2013. 
SPINDLER, Meredith A.; TARSY, Daniel. Initial pharmacologic 
treatment of Parkinson disease. UpToDate. 2019. 
 
Exercício físico e 
Fisioterapia
Terapia de fala
Terapia 
ocipacional
Meditação
Acompanhamento 
nutricional
https://www.uptodate.com/contents/initial-pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease/abstract/2