Disfagia e dispnéia alta

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AULA 14: Disfagia e dispnéia “alta”:
É experiência subjetiva de desconforto respiratório
“Fome de ar”
Muito relacionada a sintomas e patologias pulmonares é de suma importância recordar duas causas “alta”
Quando o paciente se apresenta com falta de ar:
1º classificar se é uma urgência!
Sinais de estresse respiratório:
Fala? agitação ? confusão mental ? 
Sinais vitais , saturação O2, esforço respiratório
Obs – no adulto pode apresentar dificuldade de reconhecer, logo na criança é mais fácil
Clínica:
Respiração ruidosa ⇒
Inspiração → nariz, faringe, laringe
Expiração → traquéia, brônquios, pulmão
Falta de ar
Estridor
Alteração de voz
Cianose
Adjunto a sintomas disfágicos – salivação excessiva
Edema labial + placas pelo corpo (pensar em reação alérgica – angioedema)
Sinais de alerta:
Estresse respiratório
Tosse com sangue
Palpitações
Cianose
Alterações neurológicas
Causas:
Asma
Hipoventilação associada a obesidade
Apneia obstrutiva do sono
Insuficiencia cardiaca 
Ansiedade
Cuidar:
Obstrução das vias aéreas superiores**
Obs – fazer manobra de Raicher
Engasgo
Aspiração de corpo estranho
Tumorações
Doenças laríngeas
Abcessos parafaríngeos
Má formação laríngea (sintomas no início – dispneia alta)
Secreção – muco, pus, sangue (muito comum na emergência)
Infecções → difteria / Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
Disfagia:
Definição:
É a inabilidade de ingerir ou transportar da boca ao estômago o alimento ou secreção endógena
É um sintoma de alguma doença na faringe ou sistêmica – neurológica, estrutural
Acomete de 16 a 22% da população acima dos 50 anos (disfagia recorrente)
Deglutição:
Obs – Problema Principal – falta de dentes***
Disfagia ⇒
Dificuldade para iniciar a deglutição → disfagia orofaríngea.
O alimento entala após a deglutição ⇒
Disfagia para sólidos apenas ⇒
Intermitente → anel esofágico
Progressiva → estreitamento / malignidade
Disfagia para sólidos e líquidos → distúrbios de motilidade ⇒
Intermitente → espasmo esofágico
Progressiva → acalasia / esclerodermia
A deglutição:
Ocorre dividida em fases:
1. Fase oral preparatória + fase oral (ver dentição / mastigação / preparo do alimento)
2. Fase faríngea (palato mole e língua - “disparo”) / (ocorre a passagem do alimento para o esofago)
3. Fase esofágica (passagem do alimento do esofago para o estomago)
Complicações da disfagia:
Desidratação → devido ao desconforto do engasgo
Desnutrição
Aspiração → dificuldade da elevação da laringe
Pneumonia aspirativa (mais crônica – principalmente em acamados)
Penetração x aspiração
Penetração – tosse competente, então, quando tem entrada errada do alimento ou do líquido no ádito laríngeo, tem mecanismo de defesa e limpeza
Aspiração – é quando ultrapassa das pregas vocais e não tem mecanismo de defesa, a complicação é mais grave como a pneumonia aspirativa.
A disfagia:
A disfagia pode ser classificada como orofaringe ou esofágica, possibilitando a melhor avaliação
Na anamnese devemos questionar
	Tipo de alimento ocorre, tempo de duração, curso e sintomas associados
Disfagia a sólidos – lesões estruturais
O tempo de duração auxilia na diferenciação entre processos benignos e malignos (se sintomas > 2 meses – interessante solicitar TM)
Odinofagia pode representar causas neoplásicas, infecciosas ou inflamatórias
Quando a queixa ocorre após a deglutição normal = disfagia esofágica
Quando ocorre para iniciar, ou seja, tem aspiração, tosse e regurgitação nasal = oro-faringe.
Exame físico:
Exame otorrinolaringológico:
Cavidade oral e estado de conservação da arcada dentária, desvios, assimetrias e tônus do palato, musculatura mastigatória e língua
Pescoço deve ser examinada para detecção de massas, linfonodopatias e presença de bócio
Exame neurológico detalhado:
Pois na maioria das vezes déficits neurológicos focais apontarão para uma causa neurológica de disfagia
Pares cranianos: (P)****
Obs: nervos envolvidos na deglutição são V, VII, IX, X XI e XII (motoras) e V, VII, IX e X (sensoriais)
V ⇒ sensibilidade geral da face, de parte da língua e até mesmo da meninge dura-máter e, além disso, possui sua função motora, sendo importantíssimo para a inervação de músculos responsáveis pela pela mastigação**
VII ⇒ função sensitiva se dá pela inervação das glândulas salivares. Já a sua função sensorial corresponde à inervação dos 2/3 anteriores da língua, conferindo a gustação. E, por fim, a função motora, realizada pela inervação dos músculos da mímica facial**
IX ⇒ sensibilidade 1/3 posterior da língua, tonsilas e mucosa da faringe. As sensações de vômito e reflexo da deglutição são desencadeadas por fibras do IX par craniano.
X ⇒ 1/3 posterior da língua, tonsila e faringe. Reflexo da deglutição, sensação de vômito.
XI  ⇒ auxiliar o vago e inerva vísceras torácicas. Ação de raiz craniana do vago
XII ⇒ mm extrínseco e intrínseco da língua. Motricidade da língua
Como diagnosticar a Dof?
Ausculta cervical
Avaliação complementar:
Videofluoroscopia da deglutição
Videoendoscopia da deglutição
Videofluoroscopia da deglutição ou videodeglutograma – Padrão ouro
Envolve radiação e oferta de contraste de bário
Realizado em departamento radiológico
Equipe multidisciplinar – médico radiologista / fonoaudiólogo
Avalia todas as fases da deglutição
Videofluoroscopia da deglutição
Avaliação funcional da deglutição por fibronasofaringolaringoscopia
Equipe multiprofissional – médico otorrinolaringologista / fonoaudiólogo
Pouco invasivo, tecnologia barata, simples e prática
Utilização na prática clínica / amplas aplicabilidade e confiabilidade
Boa concordância diagnóstica com VFC para avaliação da fase faríngea.
Videoendoscopia da deglutição
Simula uma refeição, com oferta de alimentos em diferentes consistências e quantidades, mantendo uma visão direta pelo nasofibrofaringolaringoscópio.
Avaliação qualitativa: estrutural (integridade das estruturas anatômicas, estases salivar, sinais de aspiração de saliva, sensibilidade faringo-laríngea, fechamento glótico) e funcional (diminuição da mobilidade língua, escape precoce, refluxo nasal, residuos após a deglutição, reflexo de tosse, penetração laríngea, aspiração laringo-traqueal)
Avaliação complementar:
Radiografia de tórax ajuda na detecção  de aspiração pulmonar já instalada, visto a já citada baixa sensibilidade da avaliação clínica isolada
Endoscopia digestiva ajuda a afastar coisas estruturais de disfagia, sendo especialmente importante na avaliação de disfagia esofágica.
Disfagia mecânica:
Fatores de risco: IOT, TQT, VMI, CxT Cabeça e pescoço, FAF, mal formações congênitas;
Obs – cuff muito cheio → estenose traqueal (cuidar)
Disfagia Neurogênica:
Fatores de risco: AVE, TCE, Demência, parkinson, EM, ELA, Miastenia, polineuropatia, tumores de SNC 
Disfagia psicogênica:
História de angústia 
obs – diagnóstico de exclusão
Avaliação clínica + 3 avaliações objetivas (exames)
Fatores de risco: transtorno de humor, depressão ansiedade
Potencializadores da disfagia:
Estado mental alterado
Nível reduzido de consciência
Convulsões
Presença de TQT + cuff
Tosse ineficaz – Doenças pulmonares que dificultam a defesa (DPOC, fibrose cística, doenças neuromusculares, enfisema)
Ventilação mecânica
Esofagite – DRGE
Medicações – sialorréia, alteram o estado de consciência (antipsicóticos)
Dependência motora para VO
DOF
Como diagnosticar a DOF?
Histórico:
Histórico alimentar:
Condição nutricional
Perda de peso
Presença de via alternativa de alimentação (dieta enteral / horários)
Dieta enteral / volume / horários
Etiologia:
Diagnóstico médico
Antecedentes
Comorbidades
História pregressa da moléstia atual
Surgimento e evolução dos sintomas fonoaudiológico
Intercorrências clínicas
Intervenções cirúrgicas
Conduta:
Prognosticar: doença de base,  estado cognitivo, contração faríngea, reflexos de proteção laríngea, risco de aspiração laringo-traqueal
Tratamento da doença de base e afecções associadas – equipe multiprofissional
Manter bom status nutricional
Evitar pneumonia de aspiração
Orientações de alterações dietéticas
Fonoterapia: reabilitação / manobras facilitadoras e protetivasIndicar via alternativa de alimentação: SNE / Gastrostomia / jejunostomia
Traqueotomía em casos específicos / balonete insuflado / válvula de fala