SEPSE: Histórico, Fisiopatologia e Diagnóstico

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Gustavo Moreno T19
AULA 06: SEPSE:
Histórico:
Quando a febre é contínua, a superfície interna do corpo está fria e existe internamente uma grande sensação de calor e sede, a afecção é mortal
Teoria da resposta do hospedeiro – Fleming, 1928
Problema de saúde pública:
Mortalidade em média de 28,6%
6 milhões óbitos / ano
custo de 10.595,00 (dólares) / caso no Brasil (cost)
Incremento na incidência ~ 1,5% / ano
30% leitos de UTI
EUA:
6% incidência hospitais
Mortalidade 15%
Estudo Spread - Nosso cenário é mortalidade:
Hospitais Privados 56% Públicos 55,4%
Projeção 230.00 mortes por ano
1 morte a cada 2,5 segundos
	→Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas no hospedeiro, culminando em disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada a uma infecção.
→ Aceita-se ainda que a sepse faz parte de um continuum de gravidade, que se inicia na infecção não complicada, perpassa a sepse, o choque séptico e culmina na síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMOS) e morte. 
Fisiopatologia:
Alteração do glicocálix:
Moléculas de adesão da superfície
Promove extravasamento fluido intracelulares para o extracelular
Vasodilatação → trombose na microcirculação
Necroptose:
Processo 
Ocitocina inflamatória fazem destruição celular
Coagulopatia: 
Diminuição do fluxo
Aumento da coagulação → microtrombos
LT, LB, Macrofagos, PMN x Agente infectante
Mecanismo de defesa x Ambiente X Micro-organismo
Específica e não especifica, local e sistêmica X tecido lesado, choque e condições pré existentes X tipo, densidade e virulência
SEPSE: Processo inflamatório desregulado 
Fluxograma:
Sepse → citocinas pró inflamatórias → TNF alfa ou IL-6*
*IL-6→ ativação da coagulação por FT → aumento da formação de fibrina → trombose microvascular
*TNF Alfa → comprometimento da anticoagulação → aumento da formação de fibrina → trombose microvascular
*TNF Alfa → diminuição da fibrinólise → alteração de fibrina → trombose microvascular
Disfunção mitocondrial:
Entra em necroptose → metabolismo anaeróbio
SEPSE:
Alterações inflamatória desde o início do processo
SEPSE → SEPSE Grave → SDMO
Dificuldade no Dx → dificuldade no manejo e necessidade de recursos
Hipotensão como manifestação tardia:
Diagnóstico precoce do choque (lactato)
OBS - Lactato – marcador precoce**
Definições ao longo dos anos:
SEPSE; Infecção; Infecção Generalizada; Bacteremia; Septicemia; Sd. Séptica
SIRS (2 ou mais) - síndrome inflamatória respiratória sistêmica
T > 38 ou < 36 
FC > 90 bpm
FR > 20 ou PaCO2 < 32
Leucócitos > 12.000/mm³, < 4.000/mm³ ou mais que 10% de bastões;
decorrente de um processo infeccioso
SIRS induzida por processo infeccioso – SEPSE
Critérios de disfunção orgânica na sepse:
Disfunções orgânicas Respiratória:
Sinais e sintomas paO2/FIO2 <300
Disfunções orgânicas Hepática:
Sinais e sintomas: hiperbilirrubinemia (BT > 2 mg/dL)
Disfunções orgânicas  Renal:
Diurese < 0,5 ml/kg/n (por duas horas) ou e/ou creatinina >2
Disfunções orgânicas SNC:
Alteração do nível de consciência
Disfunção orgânica Hematológica:
Plaquetas <100.000 ou queda de 50% em 72 horas e/ou INT >1,5 ou TTPA >60 segundos
Disfunção orgânica Metabólica:
pH <7,3 ou BE < -5 com lactato plasmático <1,5 o valor normal
Disfunção orgânica Cardiovascular:
PAS <90 ou PAM <65 ou uso de drogas vasoativas a despeito da ressuscitação volêmica adequada
2001 - Conferência internacional para definição de SEPSE:
Conceito de sepse, sepse grave e choque séptico são úteis para pesquisadores e assistentes
As definições não predize, estágios ou quantificam a resposta do hospedeiro
SIRS: Útil porém muito sensível e pouco específico
Expandir a disfunção orgânica
PIRO system - estadiamento de sepse
Causas de SIRS: 
Politraumas, queimaduras, pancreatite, cirurgias, isquemia, lesão tecidual, choque hemorrágico, transfusão sanguínea, lesão auto-imune
2016  – Tudo é SEPSE!!
Presença de disfunção orgânica 
Disfunção de uma resposta inflamatória individual causada por um microorganismos …
SOFA - escore de disfunção, ne >2 em pacientes com infecção indica SEPSE ….
Choque Séptico:
Subgrupo de pacientes cuja anormalidade circulatória e celular / metabólica são graves o suficiente para levar a aumento importante da mortalidade
Definida pela presença de hipotensão persistente requerendo o uso de vasopressores para manter uma PAM acima de 65 mmHg E lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) a despeito de adequada reposição volêmica.
Vantagens - simplificação!
Infecção + disfunção orgânica = Sepse
6 disfunções orgânicas
1. Sistema nervoso → Encefalopatia associada a Sepse, delirium
2. Sistema Respiratório → Hipozemia, diminuição PaO2/FiO2
3. Sistema cardiovascular → hipotensão, aumento TEC, aumento lactato, alterações ECO
1. Sistema gastrointestinal → aumento BTF, aumento enzimas hepáticas
2. Sistema genitourinário → oligúria, aumento de creatinina, aumento da uréia
3. Sistema hematológica → redução de plaquetas, CIVD, petéquias
	→A causa mais comum de sepse é pneumonia, 48% dos pacientes internados com diagnóstico de pneumonia evoluem com sepse.
	→A sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma infecção excede os limites do ambiente local, levando a uma resposta generalizada. A causa da generalização é provavelmente multifatorial, envolve o agente infeccioso e o hospedeiro, e pode incluir:
· O efeito direto dos microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos
· A liberação de grande quantidade de mediadores pró-inflamatórios, que incluem o fator de necrose tumoral alfa (TNFalfa) e interleucina-1 (IL-1)
· A ativação do sistema complemento
· Suscetibilidade genética individual ao desenvolvimento de sepse
→Sepse, portanto, pode ser definida como uma inflamação intravascular descontrolada, não regulada e autossustentável que pode levar a lesão celular. Lesão celular é o mecanismo precursor da disfunção orgânica na sepse
	→O paciente séptico pode se apresentar com sinais e sintomas relacionados à infecção, resposta inflamatória sistêmica ou à disfunção ou falência orgânica.
→No exame físico encontra-se febre, taquicardia e taquipneia
→Mas a apresentação inicial da sepse é inespecífica;
SOFA:
Infecção + variação > ou igual a 2 pontos nessa escala!!
Sequential – sequencial
Organ – órgão
Failure – falha
Assessment – avaliação
Solicitar exames: uréia, creatinina, hemograma, bilirrubina, hemograma (plaquetas), índice de capacidade pulmonar de oxigenação (PaO2/FiO2)
	Sistema
	Escore 0
	1
	2
	3
	4
	Respiratório
Pao2/FiO2 mmHg
	> 400
	< 400
	< 300
	< 200
	< 100
	Hematológico / Plaquetas 
	>150.000
	<150.000
	<100.000
	<50.000
	<20.000
	Hepático Bilirrubinas 
	<1,2
	1,2-1,9
	2,0-5,9
	6,0-11,9
	>12
	Cardiovascular
	PAM >70
	PAM <70
	Dopamina <5 ou dobutamina
	Dopamina 5,1-15 ou noradrenalina ou adrenalina <0,1
	Dopamina >15 ou noradrenalina ou adrenalina >0,1
	SNC - Glasgow
	15
	13-14
	10-12
	6-9
	<6
	Renal - Creatinina /
Débito urinário
	<1,2
	1,2-1,9
	2,0-3,4
	3,5-4,9 
< 500
	>5,0
<200
Choque Séptico:
Sepse + PAM < 65 mmHg ou DVA e Lactato > 2 mmol/L *** (P)
	→Choque séptico, definido como disfunção hemodinâmica e metabólica associada a sepse, deve ser identificado precocemente e tratado de forma agressiva, pela mortalidade atribuída ao processo
→Hipotensão, taquicardia, diminuição do tempo de enchimento capilar, livedo ou cianose podem indicar choque.
→ Sinais de choque: pele fria, pálida e pegajosa; aumento do tempo de enchimento capilar; livedo; cianose de extremidades; estado mental alterado;  redução do débito urinário; hipotensão arterial
Problema: a nova definição de disfunção orgânica
Foi mudado nomenclatura
Lembrar SEPSE → infecção + variação SOFA >2**
Outro Problema:
Critério Beira Leito ⇒ Quick SOFA**
Escore de triagem**
Condições que são avaliados a beira leito
Não trocar o SOFA pelo QSOFA!!
Quando tem QSOFA + Tem grande chance do paciente ter Sepse
Quick – rápido
Sepse-Related – relacionado a sepse
Organ – órgão
Failure – falha
Assessment – avaliaçãoCritérios de cabeceira de Sepse → frequencia respiratória > 22; Alteração na coagulação e Pressão sistolica do sangue;
Alteração do status mental, rapida respiração e  baixa pressão sanguinea
QSOFA → cuidar 
Paciente com SEPSE → QSOFA  negativo– 13,5 % Hospital privado e 42,6% Hospital público
Paciente com SEPSE → QSOFA positivo – 41,2% hospital privado e 63,2% Hospital publico.
Quando o QSOFA  der negativo → não quer dizer que o paciente pode ter sepse!!
Usar gravidades para definir uma doença é o caminho mais adequado??
SOFA:
Lembrar que quando + é > que 2
Variação do SOFA maior ou igual a dois – dificuldade
Usado na terapia intensiva
Hiperlactemia isolada →
Lactato >2 + vasopressores ⇒ Choque Séptico
Paciente com suspeita de infecção → qSOFA >2??
Não → Sepse ainda suspeita → Não (monitorar a condição clinica; reavaliar ou possível sepse se está clinicamente indicado) //  Sim (avaliar evidência de disfunção orgânica)
Sim → avaliar evidência de disfunção orgânica → SOFA >2?? 
Não →  monitorar condição clinica reavaliar para possível sepse se indicado clinicamente
Sim → Sepsis → Apesar de adequada ressuscitação hidrica: 1. vasopressores necessários para manter PAM > 65 mmHg e nível de lactato sérico > 2 mmol/L?
Não → Sepse
Sim → Choque Septico
qFODA → frequência respiratória; estado mental; pressão arterial sistolica
SOFA → Pao2/FiO2; Glasgow; pressão arterial média; administração de vasopressores com tipo e taxa de dose de infusão; creatinina sérica ou uréia; bilirrubina; plaquetas
Há 3 escores de triagem para a SEPSE
NEWS – FC, saturação de O2, uso complementar de O2 T, Pressão arterial sistólica, nível de consciência (melhor sensibilidade e especificidade)
QSOFA – frequência respiratória > 22; Alteração na coagulação e Pressão sistolica do sangue (Alteração do status mental, rapida respiração e  baixa pressão sanguinea)
SIRS –  T,  FC, FR (taquipnéia), hemograma (contagem de glóbulos brancos)
	Diagnóstico:
O diagnóstico de sepse é feito quando há aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA
Exames laboratoriais: bilirrubina total e frações; creatinina, contagem de plaquetas, lactato
Choque séptico → Necessidade de vasopressor para PAM ≥ 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia
TRATAMENTO DA SEPSE:
2002 - Declaração de Barcelona
Objetivo para diminuir a mortalidade da SEPSE em 5 anos
Protocolos da SEPSE → Revisão a cada 4 anos
Guideline 2021:
93 recomendações
Revisão sistemática com níveis de evidência e recomendação
Sem influência da indústria farmacêutica
Não substitui o julgamento clínico
Gerenciamento da Sepse:
Gerenciamento hemodinâmico
Modulação da maior resposta
Gerenciamento da infecção
Pilares para o tratamento ⇒
Hemodinâmico → fluidos
Drogas vasoativas
Controle da infecção / foco infeccioso
Drenagem → abcessos / coleções 
Controle da resposta inflamatória
Suspeita de infecção → triagem (exp. News >4) → sala de emergência → laboratório hemocultura (2 pares), hemograma, BTF, creatinina, lactato e gas
hipoxêmico) → ABC → IOT S/N; Volume / DVA; Antibiótico
	Objetivos de cuidado do paciente séptico:
Identificação de pacientes com sepse possível 
Diagnóstico precoce da sepse Coleta de culturas 
Antibioticoterapia precoce e adequada 
Suporte às disfunções 
Ressuscitação volêmica conforme necessidade 
Utilização de vasopressor conforme necessidade 
Transferência para unidade de internação ou unidade de terapia intensiva
Manejo hemodinâmico:
Volume de forma Rápida – Fase de Resgate
Disfunção orgânica ? – Monitorização, DC, Microcirculação, Lactato, – volume apenas com alteração da microcirculação
Suporte – minimizar complicações
Retirar volume – final!! (estabilidade)
Hipovolemia:
Difícil de ser mensurada
60% do peso ⇒ 40% intracelular 20% ext racelular (15% interstício e 5% intravascular)
Otimizar a perfusão sem cometer iatrogenias
Fase inicial → regra de dar volume → 30ml/kg*** para todo paciente que chega hipotenso ou lactato > 4 mmol/L*** (P)**
Qual solução? – na fase inicial tanto faz – fisiológica ou Ringer
Desfeicho combinado de morte, terapia de substituição renal nova e disfunção renal persistente, favorável para soluções balanceadas.
Reposição volêmica:
Cristalóide: cuidado em pacientes muitos acidóticos e com o cloro
Solução balanceada: Ringer lactato ou Plasmalyte
Meta Inicial: Reposição volêmica:
PAM > 65 mmHg***
30 mg/kg**
	→ Em pacientes sépticos com sinais de má perfusão, É recomendada a reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de peso de solução cristalóide nas primeiras horas, com preferência para o ringer lactato. 
→A ressuscitação volêmica deve ser administrada em bolus, em infusão rápida.
Fase de Otimização:
Paciente como esta? TPC? PA? Diurese? Necessidade de O2? TEC?
Resposta Fluido ⇒ aumentar o DC!!
Manobra LegRaizer ( [+] melhora PA ele responde ao fluido; [-] ..
PPV (%) = (PP máx - PP min) / (PPmax + PP min)/2    [x100]
Fluido rápido!!
Obs → otimização → fonecer disponibilidade de oxigênio adequado, otimizar DC e lactato
Micro hemodinâmica:
Lactato arterial
SVcO2
GAP de CO2
Hb/Ht  → (transfusão de concentrado de hemácias - carreamento maior de O2)
Fase de Sensibilização
Balanço positivo – “não sobreviventes” 
Minimizar complicações
Desescalada:
Desmame de agentes vasoativos
Alcançar um balanço hídrico negativo
Sepse e Choque Séptico → Emergência!!
Drogas Vasoativas: **
1º–Primeira escolha → Noradrenalina!! **
2º–Vasopressina (Até 0,03 U/min) ou epinefrina com a intenção de aumentar a PAM para o alvo ou adicionar vasopressina para diminuir a dosagem de NA
3º–Dobutamina: evidência de hipotensão persistente apesar da reposição volêmica e do uso de agentes vasopressores
(Usa quando lactato alto, saturação baixo e quando o paciente não responde a fluido)
Inotrópico positivo (pois melhora a força de contração)
Aumento da FC e força de contração
Problema → pode cursa com Hipotensão → devido a vasodilatação (cuidar / não usar em pacientes com hipotensão)
Noradrenalina:
1 mg/ml 4 ml 04 ampola + SF ou SG 234 ml IV BIC
Fotossensível
Dose/Peso = dose mcg/kg/min
Meta: 65mmHg
Junto com o Ringer? 
Pode, PA de 40 (hipotensão), fazer associação dos dois (logo quando chega no PS)
Acesso venoso periférico
Dobutamina:
Cuidar com o paciente hipotenso!!
1 ampola (20ml) + SG4% 230 ml
Após confirmar presença de disfunção de VE
Tabela de infusão contínua de dobutamina – concentrado:
	→O alvo de pressão arterial média (PAM) em pacientes em choque séptico é de 65 mmHg; se necessário, drogas vasoativas estão indicadas.
→A droga vasopressora preferencial é a noradrenalina.
Antibioticoterapia:
Individualizado para o paciente
Dirigido para o sítio de infecção
Amplo espectro – para a suspeita do sítio de infecção
Exemplo – depende muito dos guidelines
Individualizado ao paciente → dirigido ao sítio de infecção → amplo espectro →
PAC → ceftriaxona + azitromicina
ITU → ceftriaxona
Abdome → Ciprofloxacina + metronidazol
ICS → ceftazidima + vancomicina
NF → cefepime
Terapia antimicrobiana:
Culturas microbiológica – inclusive 2 hemoculturas
Antimicrobianos EV iniciado logo que possível após o reconhecimento e dentro de 1 hora
Terapia empírica amplo espectro com ou um mais ATB e descalonar quando identificação do agente ou melhora clínica / evidência de resolução da infecção
Durante 7 a 10 dias
Procalcitonina utilizada para apoiar o encurtamento da duração do ATB
Choque:
Individualizado ao paciente;  Dirigido ao sítio de infecção
Amplo espectro;  Dirigir pela cultura
1 Dose – não corrigida
< 60 minutos
Choque séptico → antibiótico até 1 hora!!
Controle do foco:
Diagnostico anatomico específico da infecção que requer o controle do foco
Remoção rápida de dispositivos de acesso intravascular que são uma possível fonte de sepse ou choque séptico
Corticoides:
Hidrocortisona 200mg ao dia EV
Se reposição volêmica e vasopressores não forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica
-Casos de choque refratário
Rastreamento para Sepse e melhora do desempenho:
Recomendamos que hospitais e sistemas hospitalares tenham um programa de melhoriade desempenho para sepse, incluindo triagem de sepse para paciente com doença aguda e alto risco – BPS
Redução da chance de morrer:
40% → Bundle 3h    //    36% → Bundle 6 h
Cuidar com sedação excessiva
Ventilação Mecânica:
VC 6ml / kg peso predito
Pressão de platô < 30 mmHg
Manobras de recrutamento de SARA
SARA e PaO2 / FiO2 < 150 → Posição prona
Uso de PEEP
Bloqueadores neuromusculares por < 48 horas
Estratégica conservvadores de fluídos
Cabeceira elevada 30-45 graus
Controle Glicemia
Duas glicemias consecutivas > 180 / dL → insulina em bomba de infusão
Monitorização a cada 1 ou 2 horas
Bicarbonato ⇒ 
Não recomendado para acidemia láctica induzida por hipoperfusão com pH > 7,15
Profilaxia de TEV:
HNF ou HBPM na ausência de contraindicações
Preferência → HBPM
Profilaxia mecânica
Profilaxia de Úlcera estresse
Sepse ou choque séptico com fatores de risco para sangramento gastrointestinal
Inibidores da bomba de prótons ou antagonista do receptor da histamina-2
Nutrição
Suporte nutricional iniciado após ressuscitação hemodinâmica inicial
Idealmente, nutrição enteral precoce deve ser o padrão para todos
Avançar aporte calórico conforme tolerância