APG 15 - convulsao e epilepsia

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Cris� convulsiv� � epile�si�
OBJETIVOS:
1. Compreender os tipos de crises convulsivas e seus fatores genéticos
2. Entender a fisiopatologia, manifestações clínicas e diagnóstico da epilepsia
3. Diferenciar convulsão de epilepsia
4. Analisar os aspectos farmacodinâmicos dos anticonvulsivos
**associar o quadro febril.
Diferenç� entr� epile�si� � convulsã�:
A epilepsia é uma doença cerebral crônica causada por diversas causas e
caracterizada pela recorrência de crises epilépticas não provocadas. Esta condição
tem consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais e prejudica
diretamente a qualidade de vida do indivíduo afetado. As crises podem se
manifestar com alterações da consciência ou eventos motores,
sensitivos/sensoriais, autonômicos (por exemplo: suor excessivo, queda de pressão)
ou psíquicos involuntários, percebidos pelo paciente ou por outra pessoa.
A convulsão é apenas um tipo de ataque epilético. A convulsão é aquele tipo
mais intenso, no qual a pessoa perde os sentidos e se debate, podendo morder a
língua e urinar na roupa. No entanto, existem crises mais fracas, caracterizadas por
breves desligamentos, formigamentos ou contrações restritas a alguns grupos
musculares. Se ocorrerem de maneira recorrente, configuram epilepsia.
Epilepsia não é uma doença específica ou uma síndrome única, mas, sim, o
sintoma de um grupo de condições neurológicas diversas que têm como
característica comum a presença de crises epilépticas recorrentes, na ausência de
fatores desencadeantes como condições tóxicas, metabólicas ou febre. Entre as
doenças do sistema nervoso central, quase todas as que atingem a substância
cinzenta e alguns processos da substância branca, assim como várias doenças
sistêmicas, podem causar crises epilépticas. Na gênese das crises epilépticas, três
fatores podem estar envolvidos: predisposição individual, presença de lesão
estrutural cerebral e alterações bioquímicas ou elétricas cerebrais.
Cris� convulsiv�:
Crise convulsiva → perda transitória da consciência que resulta em atividade
elétrica neuronal anormal, paroxística e hipersincrônica no córtex cerebral.
Características mais sugestivas de uma convulsão:
1. aura associada com início focal
2. estado confusional pós-ictal
Etiologia:
As convulsões podem ocorrer por uma disfunção primária do SNC, distúrbio
metabólico subjacente ou por doença sistêmica.
Convulsões febris benignas:
● ocorre em 2-5% das crianças na faixa etária de 6 meses a 5 anos
● temperatura > 38°C + ausência de infecção do SNC (meningite ou encefalite)
● pode haver histórico familiar de convulsões febris ou outros tipos de
convulsões
● mutações genéticas:
- receptor G MASS1 acoplado à proteína
- inositol-monofosfatase IMPA2
- subunidades de canal de sódio SCN1A, SCN1B e SCN2A
- subunidades de receptores de GABA - GABRG2 e GABRD
● duram menos de 1-15 minutos
● não apresentam características focais
**Epilepsia → contribuição genética:
● mutações em diversos genes diferentes → causam uma síndrome epiléptica
isolada
● mutações em um gene isolada como na subunidade SCN1A do canal de
sódio → causam fenótipos epilépticos graves
● suscetibilidade à epilepsia → genes envolvidos:
- genes que codificam para os canais de sódio, cálcio, potássio e cloreto
- genes que codificam para os receptores colinérgicos nicotínicos
- genes que codificam GABA
- genes que codificam receptores G acoplados a proteínas
- genes que codificam para as enzimas
1. Convulsão febril simples:
Convulsão do tipo generalizada na vigência de febre em crianças entre 6 meses e 5
anos de idade, sem evidência de infecção do sistema nervoso ou causas definidas,
sem diagnóstico de epilepsia, com duração inferior a 15 minutos e sem recorrência
nas próximas 24 horas.
2. Convulsão febril complexa:
A convulsão febril é considerada complexa caso apresente manifestações focais,
com duração superior a 15 minutos ou com recorrências em 24 horas na vigência de
febre. Pode ter período pós-ictal patológico, com paresia de Todd, por exemplo. O
risco de desenvolvimento de epilepsia futura é maior que nas convulsões febris
simples.
Classificação das convulsões:
1. convulsões generalizadas
● tônico-clônica → ataques nos quais há perda da consciência sem aura
ou outro tipo de aviso, mas quando ocorre um aviso ele costuma ser
um sintoma inespecífico.
a. Fase tônica: o paciente cai e pode se lesionar.
As manifestações iniciais são a inconsciência e a contração tônica de todos os
músculos dos membros durante 10-30 segundos, produzindo uma flexão e depois
uma extensão, em especial das costas e do pescoço. Já a contração tônica dos
músculos da respiração pode levar a uma vocalização induzida pela expiração com
um grito ou gemido, além de cianose. Além disso, a contração dos músculos
mastigatórios pode causar traumatismo da língua.
b. Fase clônica: alterna contração e relaxamento muscular.
Essa fase apresenta movimentos simétricos dos membros por 30-60 segundos ou
mais; retorno do esforço ventilatório e desaparecimento da cianose; boca pode
espumar saliva. Com o passar do tempo, os abalos musculares ficam menos
frequentes até que cessem os movimentos e os músculos ficam flácidos. Além
disso, o relaxamento esfincteriano ou a contração do músculo detrusor pode causar
uma incontinência urinária.
c. Recuperação:
Retorno da consciência com confusão pós-ictal e cefaleia. A orientação plena pode
demorar 10-30 minutos em pacientes com estado de mal epiléptico ou distúrbios
estruturais ou metabólicos preexistentes. Pode apresentar sinal de Babinski
(respostas plantares transitoriamente extensoras).
d. Estado de mal epiléptico: emergência médica
Convulsões que continuam por mais de 30 minutos, sem cessar de forma
espontânea ou que recorrem de modo que a consciência plena não é restaurada
entre os episódios sucessivos. Quando não tratado, pode levar a dano cerebral
permanente decorrente de hiperpirexia, colapso circulatório ou lesão neural
citotóxica.
● ausência (pequeno mal) → geneticamente transmitidas que se iniciam
na infância e raramente persistem na adolescência.
Os genes ligados à epilepsia tipo ausência incluem o canal de cálcio CACNA1H, o
canal de cloreto CLCN2 e as subunidades do receptor GABA GAGRB2. As crises
convulsivas são marcadas por perda de consciência breve (5-10 segundos), sem
perda do tônus postural, manifestações motoras sutis (piscamento ocular, leve
rotação da cabeça). A orientação plena ocorre imediatamente após o fim da crise,
mas a crise pode ocorrer várias vezes durante o dia.
● outros tipos (tônica, clônica, mioclônica, atônica)
Crises tônicas: contração muscular contínua que leva à fixação dos membros e da
musculatura axial em flexão ou extensão, sendo causa de crises de queda, Além
disso, têm-se o cessamento dos movimentos respiratórios e cianose. Perda da
consciência, mas sem fase clônica.
Crise clônica: movimentos clônicos repetitivos acompanhados de perda da
consciência, sem componente tônico inicial.
Crise mioclônicas: contrações súbitas e rápidas, semelhante a um choque, que
podem estar localizadas em alguns músculos de uma ou mais extremidades, mas
pode ter distribuição generalizada. Pode ter histórico familiar, sendo um distúrbio
geneticamente heterogêneo, com ligação em famílias diferentes para genes de uma
proteína de ligação de cálcio EF-hand (EFHC1), proteína contendo domínio bromo
(BRD2) ou canal de cálcio (CACNB4), canal de cloreto (CLCN2), subunidade
receptor GABA (GABRA1).
Crises atônicas: perda do tônus postural após um abalo mioclônico que leva a
queda ou ataque de queda, sendo mais comum em distúrbios do desenvolvimento
(síndrome de Lennox-Gastaut) resultantes de mutações no gene mitogênio ativado
proteína-quinase 10 (MAPK10).
2. crises parciais
● parcial simples
Iniciam com fenômenos motores, sensoriais ou autônomos, dependendo da região
cortical afetada.
Sintomas autônomos: palidez, ruborização, sudorese, piloereção, dilatação pupilar,
vômito, borborigmos ou sialorreia.
Sintomas psíquicos: distorções da memória, processos de pensamentos forçadosou processos de pensamentos elaborados, déficits cognitivos, distúrbios afetivos,
alucinações ou ilusões.
● parcial complexa (lobo temporal, psicomotora)
Crises parciais (1-3 minutos) que comprometem a consciência, responsividade ou
memória. A descarga convulsiva se inicia no lobo temporal ou frontal medial. Os
sintomas são variados e estereotipados para o paciente individual, geralmente se
inicia com aura (sensações epigástricas, medo, déjà vu e alucinações olfatórias). Já
as manifestações motoras são caracterizadas por atividade motora involuntária
coordenada (automatismo).
● crises parciais com generalização secundária → crises tônico-clônicas.
Epile�si�:
Crise epiléptica x epilepsia:
Crise epiléptica → fenômeno epiléptico transitório, sinal de disfunção cerebral.
Epilepsia → distúrbio crônico com recidiva das crises epilépticas.
Epilepsia:
Desordem cerebral com descargas elétricas anormais e excessivas, sendo
causadas por alteração no funcionamento dos neurônios. Pode ou não ser
acompanhada de convulsões, espasmos musculares e perda de consciência.
Etiologia:
1. estrutural → adquiridas ou genéticas:
a. adquiridas = encefalopatia hipóxico-isquêmica, AVE, trauma, infecção
b. genética = esclerose tuberosa
2. genética → mutações genéticas
3. infecciosa → meningite, encefalite, neurocisticercose, toxoplasmose cerebral
4. metabólica → porfiria, uremia, aminoacidopatias, crises por dependências de
piridoxina
5. imune → inflamação imunomediada no SNC
6. desconhecida
Tipos:
1. idiopáticas ou genéticas → epilepsias não lesionais relacionadas à
suscetibilidade genética
2. sintomáticas ou de causas estruturais, metabólicas, imunológicas e
infecciosas → crises são decorrentes de alterações cerebrais bem definidas
3. criptogênicas ou desconhecidas → lesionais ou genéticas, mas cuja causa
ainda não pode ser detectada
Influência da hereditariedade na epilepsia:
Embora crises epilépticas possam ocorrer em várias doenças neurológicas
geneticamente determinadas – como a esclerose tuberosa, a síndrome do X frágil,
as encefalopatias mitocondriais, entre outras – a maioria das epilepsias “isoladas”
não apresenta um padrão evidente, e sua herança é considerada multifatorial. O
risco genético é dependente do tipo de epilepsia. Para indivíduos com crises focais,
o risco de que seus filhos desenvolvam epilepsia é de 3 a 5%, e para aqueles com
crises generalizadas, de 6 a 12%. A propensão genética determina, por exemplo, a
predisposição de um determinado indivíduo a apresentar crises quando exposto a
fatores exógenos ou endógenos como febre, infecções, medicamentos ou
traumatismo craniano.
Classificação:
1. crises focais
São aquelas que se originam em redes neuronais limitadas a um hemisfério
cerebral, as quais podem ser restritas ou distribuídas de forma mais ampla. São
divididas em perceptivas, quando a percepção de si próprio e do meio ambiente é
preservada e disperceptivas ou com comprometimento da percepção quando a
percepção é comprometida. As crises focais, podem ser motoras (sete subtipos) ou
não motoras (cinco subtipos), e ambos os tipos podem evoluir para crises
tonicoclônicas bilaterais
2. crises generalizadas
São aquelas que se originam em algum ponto de uma rede neuronal e rapidamente
envolvem e se distribuem em redes neuronais bilaterais. Crises generalizadas são
também subdivididas em crises motoras e não motoras (ausências). Há oito
subtipos de crises generalizadas motoras e quatro subtipos de ausências como não
motoras.
3. crises de início desconhecido
4. crises não classificáveis
Anticonvulsiv��:
1. Barbituratos anticonvulsivantes: fenobarbital, mefobarbital
Mecanismo de ação: os barbituratos facilitam e prolongam os efeitos inibitórios do
GABA. O mecanismo pelo qual o fenobarbital inibe as convulsões provavelmente
envolve a potencialização da inibição sináptica por ação no receptor GABAérgico.
Em concentrações terapêuticas relevantes, aumenta a duração do tempo de
abertura do canal de cloreto, mediado pelo GABA.
2. Hidantoínas: fenitoína, etotoína, mefenitoína e fosfenitoína.
Fenitoína (difenilidantoína) é eficaz em todos os tipos de crises epiléticas parciais e
tônico-clônicas, mas não nas crises de ausência.
Mecanismo de ação: esta classe de fármacos bloqueia os canais de sódio
voltagem-dependentes e inibem a geração de potenciais de ação repetitivos.
3. Carbamazepina:
A carbamazepina é considerada um fármaco de escolha para as convulsões
parciais, sendo frequentemente usada para o tratamento das convulsões
tônico-clônicas generalizadas. Uma vantagem clínica importante desses fármacos é
que não são sedativos nas faixas terapêuticas comuns. Durante o seu uso, as
funções renal e hepática e os parâmetros hematológicos devem ser monitorados.
Mecanismo de ação: seu mecanismo de ação é análogo ao da fenitoína. Ela
bloqueia os canais de sódio e inibe os disparos repetitivos de alta frequência nos
neurônios; também age na pré-sinapse ao reduzir a transmissão sináptica, sendo
provável que esses efeitos sejam responsáveis pelo seu efeito anticonvulsivante.
4. Succinimidas: etossuximida, fensuximida e metossuximida
Mecanismo de ação: bloqueio de canais de cálcio voltagem-dependentes.
5. Ácido valproico:
Ácido valproico foi introduzido originalmente como principal agente no tratamento
das convulsões generalizadas (de ausência), mas provou ser também eficaz contra
as convulsões parciais, tônico-clônicas generalizadas e mioclônicas.
Mecanismo de ação: os mecanismos de ação possíveis desse fármaco incluem
bloqueio de canais de sódio, bloqueio da transaminase GABA e ações nos canais
de cálcio tipo T. Os mecanismos variados oferecem um amplo espectro de atividade
contra crises epilépticas, sendo eficaz para o tratamento de epilepsias focais e
primárias generalizadas.
6. Benzodiazepínicos: diazepam, lorazepam
A maioria dos benzodiazepínicos é reservada para emergências ou tratamento de
crises agudas, em razão de sua tolerância.
a. O Diazepam e o Lorazepam são usados no tratamento agudo intravenoso do
estado epiléptico.
b. O clorazepato é usado ocasionalmente como auxiliar nas convulsões parciais
complexas.
c. O clonazepam é um fármaco de ação longa, com eficácia comprovada contra
as convulsões de ausência e também é um fármaco alternativo de escolha
para as convulsões mioclônicas.
d. O Diazepam também está disponível para administração retal, para evitar ou
interromper convulsões tônico-clônicas generalizadas, prolongadas ou
agrupadas, quando a administração oral não é possível.
Mecanismo de ação: os benzodiazepínicos se ligam ao receptor GABA e aumentam
a eficiência da inibição sináptica GABAérgica.
7. Gabapentina:
A gabapentina é mais eficiente como fármaco anticonvulsivante, eficiente como
auxiliar no tratamento das convulsões parciais e tônico-clônicas generalizadas. A
gabapentina foi desenvolvida como um agonista do GABA de ação central e sua alta
lipossolubilidade facilita sua permeabilidade através da membrana
hematoencefálica.
Mecanismo de ação: embora tenha uma estrutura similar à do GABA, não age sobre
os receptores do GABA, podendo, entretanto, alterar o metabolismo desse
neurotransmissor, sua liberação não sináptica ou a recaptação pelos
transportadores de GABA. É observado um aumento na concentração de GABA no
cérebro dos pacientes.
8. Lamotrigina:
A lamotrigina é útil no tratamento das convulsões parciais e de ausência e
mioclônicas em crianças. A lamotrigina é útil como monoterapia e coadjuvante para
o tratamento das crises parciais e tônico-clônicas secundariamente generalizadas
dos adultos e da síndrome de Lennox-Gastaut das crianças e dos adultos. Essa
síndrome é um distúrbio infantil que se caracteriza por vários tipos de convulsões,
retardo mental e refratariedade ao tratamento anticonvulsivante.
Mecanismo de ação: a lamotrigina bloqueia os canais de sódio, bem como os canais
de cálcio alta voltagemdependentes. Provavelmente, tal ação seja responsável pela
sua eficácia na epilepsia focal. Sua eficácia nas crises de ausência generalizadas
pode envolver ações sobreos canais de cálcio ativados por voltagem.