QUESTIONARIO DE ANAMNESE - PRATICAS DIET III

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Nome completo:
Data de nascimento:
Email:
Sexo:
Idade:
Altura:
Peso atual:
Ocupação/Trabalho/Profissão e a carga horária:
● Dados Clínicos/Patologias
● Objetivo da consulta:
● O que espera de mim como sua nutricionista?
● Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual a sua maior dificuldade?):
Usando como referencia tabela acima, qual número está o seu xixi? _____
Usando como referencia a escala acima, qual o tipo das suas fezes? ______
● Patologias:
● Hipertensão
● Diabetes
● Hipotireoidismo
● Hipertireoidismo
● Renal
● Cardíaco
● Câncer
● Dislipidemia
● Osteoporose
● Gastrite
● Asma
● Bronquite
● Rinite
● Circulatório
● Enchaqueca
●
● Uso de Medicamentos? Quais?
● Sinais e sintomas, você possui algum desses?
AnsiedadeDepressãoIrritabilidadeFadigaFalta de memória e concentraçãoDores do
corpoPele oleosaQueda de cabeloUnhas fracas e quebradiçasMá
circulaçãoIndigestãoRefluxo, azia
● Faz uso de medicamento controlado para algum desses ou outros sintomas? Quais
medicamentos?
● Possui alterações no apetite?
● Normal
● Abaixo do Normal
● Acima do Normal
●
● Hábitos
● Alergia ou Intolerância?
● Sim
● Não
●
● Se sim, qual?
● Faz alguma refeição fora de casa?
● Sim
● Não
●
● Quantas?
● Quais Refeições?
● Você é vegetariano ou vegano?
● Vegetariano
● Vegano
● Não
●
● Consome bebidas alcóolicas?
● Sim
● Não
●
● Se sim, com qual frequência?
● Você fuma?
● Sim
● Não
●
Se sim, com qual frequência:
● Exercícios Físicos
● Tipo de exercício físico:
● Horário:
● Frequência:
● Tempo (Duração):
● Questionário Alimentar
HOR
A
NOME DA
REFEICAO
ALIMENTO BEBIDAS FORMA
DE
PREPAR
O
QUANTIDAD
ES
● Liste aqui alimentos que você não abre mão:
● Liste aqui alimentos que você NÃO GOSTA:
● No seu fim de semana, o que você costuma consumir?
Altura: _____________ Peso Atual: _____________
Peso desejado: _____________
Peso Objetivo: _______ IMC: _____
P re gas Cutâne a s:
● Data
● % Gordu ra
● Tr íc eps
● Cox a
● Bíc eps
● P anturr ilha
● Sube scapul ar
● Supr a-íli ac a
● Abdôm en
● Valor c alór ic o escolhid o par a o pl an o
● AL IMEN TA R_________________ ____________ ____________K CAL
● CON CLUSÕ ES:
● ______________________________________________________________
____
● ______________________________________________________________
____
● ______________________________________________________________
_ __
● Avaliação Antr opométrica
●
● Conclusões:_______________________ __
________________________________
● ______________________________________________________________
____
● ________________________________________________________
● Avaliação Bioquímic a
● Hemograma complet o
● Resul tados
● Valores de
● Referência
● Hemácias (RBC)
● Hemoglo bina (HGB)
● Hematócr it o (HCT)
● VCM (M CV)
● CHM (MCH)
● CHCM (MCHC)
● RW D (RDW - CV)
● Le ucócit os t otais
● Bast onete s
● Eosinófil os
● Linfóc it os t ípic os
● Monócit os
●