Apendicite aguda

Prévia do material em texto

Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
Apendicite aguda 
Cirurgia 
 
Introdução 
 Apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo não traumático 
 Incidência elevada no mundo ocidental – 8% 
 Mais prevalente na faixa etária de 10 – 30 anos de idade, com discreto predomínio no 
sexo masculino 
 Diagnóstico é EXCLUSIVAMENTE clínico 
 Anatomia – apêndice vermiforme 
o Estrutura tubular, alongada, de aproximadamente 2 a 20cm de comprimento 
o Origem na parede posteromedial do ceco, no local onde ocorre confluência das 
tênias cólicas 
o Mobilidade – conferida pelo mesoapêndice 
 Artéria e veias apendiculares 
 Ramos dos vasos ileocólicos 
o Base fixa 
o Possíveis localizações anatômicas de sua ponta (o que justifica manifestações 
clinicas distintas da apendicite aguda clássica) 
 Anterior 
 Pélvico ou pré-ileal 
 Posterior 
 Retrocecal (mais comum) ascendente e/ou subseroso 
 Retroileal 
 Classificação 
o Não complicada – apêndice macroscopicamente normal/ inflamatório 
(hiperemia, discreto exsudato fibrinopurulento, líquido peritoneal em pequena 
quantidade_ 
o Complicada 
 Necrose 
 Flegmão 
 Abscesso 
 Perfuração 
 
Fisiopatologia 
 Patogênese 
o Obstrução do lúmen apendicular, sendo por fecalito a causa mais comum. 
Outras condições – hiperplasia de folículos linfoides/obstrução por áscaris/bário 
e corpos estranhos (sementes e restos vegetais), além de tumores 
o Secreção luminal se acumula = estase = meio de cultura = supercrescimento 
bacteriano – E.coli e B.fragilis os principais microrganismos identificados 
o Ocorre aumento da P. intraluminal e distensão do órgão 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 Comprometimento de 
 Retorno venoso 
 Suprimento arterial 
o Resultado de tudo isso 
 Isquemia 
 Necrose 
o Perfuração (ocorre por volta de 
48h do início dos sintomas) 
o O intestino delgado e o omento podem bloquear a perfuração do órgão = 
abscesso localizado ou periapendicular 
 
Clínica 
 A distensão do órgão estimula fibras viscerais = dor periumbilical ou epigástrica (dor 
visceral) – fase inicial da apendicite 
 Horas depois 
o Dor referida (FID) 
 Somente quando o processo inflamatório ultrapassar a serosa e entrar em contato com o 
peritônio parietal ocorrerá estimulação da inervação aferente parietal = sinais de 
irritação peritoneal 
 
 Apresentação clínica clássica 
o Inicia-se com dor abdominal inespecífica, inicialmente em epi ou mesogástrio, 
de moderada intensidade que logo em seguida é tipicamente acompanhada de 
anorexia e náuseas 
o Cerca de 12h após inicio 
 Dor passa a se localizar em FID, no ponto de McBurney 
 Essa migração da dor é o sintoma mais confiável para 
diagnosticar apendicite aguda 
o Outros sintomas/sinais associados 
 Alteração do trânsito intestinal 
 Vômitos 
 Febre 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 Raramente ultrapassa 38,3°C na ausência de complicações 
 Hipo/anorexia 
Obs: sintomas atípicos podem ocorrer dependendo da localização do apêndice 
 Exame físico 
o Paciente imóvel no leito por conta da dor 
o Febril 
o Abdome 
 Hipersensibilidade à palpação, sobretudo no ponto de McBurney, com 
defesa abdominal inicialmente voluntária e depois involuntária 
 Perfuração do apêndice 
o 2 QC distintos 
 Perfuração bloqueada = formação de abscesso periapendicular 
 Paciente tende a estar oligossintomático, queixando-se de algum 
desconforto em FID, podendo haver plastrão (massa palpável) 
 Perfuração para peritônio livre = peritonite generalizada 
 Dor abdominal de grande intensidade e difusa, com presença de 
abdome em tábua 
 Temperatura elevada (39 – 40°C) 
 Pct pode evoluir para sepse 
 
Diagnóstico 
 É CLÍNICO APENAS 
 Exames laboratoriais 
o Leuco moderado (10k a 15k) com neutrofilia e desvio à esquerda = 75% dos 
casos 
 Contagens superiores a 20k se relacionam à gangrena e à perfuração 
o Sedimentoscopia eventualmente se encontra alterada, nos casos em que o 
apêndice se localiza próximo ao ureter ou à bexiga 
 Hematúria e/ou piúria, mas sem bacteriúria 
 Exames de imagem 
o TC com contraste é o método de melhor acurácia diagnóstica para apendicite 
aguda 
 Achados 
 Inflamação periapendicular 
 Espessamento do apêndice e distensão do órgão (diâmetro AP > 
7mm) 
 Borramento da gordura mesentérica 
 Recomendada em casos duvidosos, sobretudo em idosos 
 Escore de Alvarado – representa a probabilidade de um paciente ter apendicite aguda 
tendo como base sinais e sintomas e a presença ou não de leucocitose 
o 0 – 3 = baixa probabilidade 
o 4 – 6 = admissão para observação. Se o escore permanecer o mesmo após 12h = 
cirurgia 
o 7 – 9 + homem = apendicectomia 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 Diagnóstico diferencial 
DIP Linfadenite mesentérica 
(ocorre após IVAS seguindo-
se de GECA) 
Ruptura de folículo ovariano 
(dor de Mittelshmerz) 
Cisto ovariano torcido GECA Intussuscepção intestinal 
Diverticulite de Meckel Gravidez ectópica rota Diverticulite aguda 
DII Úlcera péptica perfurada Pielonefrite aguda 
 
 
Tratamento 
 Laparoscopia – diagnóstica e tratamento 
 Laparotomia 
 Antibioticoterapia (se altera dependendo da gravidade do quadro do paciente) 
 
Apendicite em situações especiais 
 Criança 
o Urgência/emergência mais comum em crianças 
o Quadro atípico na maioria das vezes 
o Febre alta + letargia + vômitos intensos + episódios diarreicos frequentes 
o Progressão da clínica é mais rápida, ocorrendo taxas maiores de perfuração que 
nos jovens e adultos 
o Peritonite generalizada é mais comum 
 Omento maior ainda é imaturo e incapaz de conter a perfuração 
 Alta morbimortalidade 
 Idoso 
o Grave, assim como na criança 
o Clínica atípica 
o Temperatura menos elevada e dor abdominal mais insidiosa = diagnostico tardio 
= grande incidência de perfuração (maior ainda que nas crianças) 
 Gestantes 
o Emergência cirúrgica extrauterina mais comum 
o Mais frequente nos primeiros 2T 
o Localização da dor é diferente do esperado, principalmente por conta do 
deslocamento que ocorre do apêndice para cima com o aumento do volume 
uterino 
 Paciente em AIDS 
o Possível encontrar causas específicas de apendicite 
Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 Linfoma não Hodgkin e sarcoma de Kaposi 
 Cryptosporidium e CMV – infecção e inflamação diretas do órgão