Apendicite Aguda

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APENDICITE AGUDA
INCIDÊNCIA
- Causa comum de abdome agudo.
- Risco de 7% em toda a vida, pico na 2ª década de vida.
- Rara antes de 2 anos de idade e pouco frequente em idosos.
- Mais frequente em adolescentes e adultos jovens.
- Redução nas últimas décadas em virtude: mudanças de hábitos dietéticos e da flora intestinal, melhora da nutrição, maior ingesta de vitaminas, uso de ATBs...
HISTÓRICO
- Início do séc. 19: inflamação do QID – peritiflite ou paratiflite.
- 1872, Melier: estudo em autópsias estabeleceu o apêndice como causa da afecção.
- 1886, Reginald Fitz: primeira descrição completa, definição do termo “apendicite” e indicação de apendicectomia imediata.
- 1886: contribuição do desenvolvimento da anestesia e dos conceitos de antissepsia.
- 1889: dor abdominal migratória até ponto na FID: ponto de McBurney. 
- McBurney, 1894: incisão na FID.
- 1905: Murphy descreveu a sequência correta dos sintomas na apendicite aguda.
- 1940: inclusão da penicilina no tratamento baixou a mortalidade para menos de 2%.
- 1997: Reconhecimento da flora polimicrobiana, diagnóstico precoce e radiologia intervencionista para o tratamento dos abscessos baixou a mortalidade para cerca de 1%.
LOCALIZAÇÃO
- Seguimento rudimentar, como fundo de saco, do i. grosso.
FISIOPATOLOGIA
- Obstrução do lúmen apendicular: 
	- Hiperplasia dos folículos linfóides.
	- Fecalitos (causa mais comum), corpos estranhos.
	- Estenoses inflamatórias, parasitas e outras causas raras.
- Sequência de eventos: secreção mucosa estagnada na luz --> proliferação bacteriana --> secreção de endo e exotoxinas --> dano epitelial e ulceração da mucosa --> invasão bacteriana e estabelecimento do processo inflamatório --> aumento da pressão intra-luminal e intersticial --> isquemia --> infarto e gangrena --> perfuração do apêndice --> plastrão e abscesso localizado --> peritonite generalizada.
QUADRO CLÍNICO
- Diferenças na velocidade da evolução clínica na dependência de etiologia: obstrução inflamatória (apendicite aguda) ou obstrução mecânica (obstrução apendicular aguda).
- O diagnóstico é claro, apesar de haver formas de reconhecimento mais difícil.
- É ideal que o pct seja operado dentro das primeiras 24h do início dos sintomas ou tão logo o quadro seja reconhecido, evitando-se a peritonite que se segue à perfuração.
- Os sintomas iniciais podem não ser considerados suficientemente importantes pelo pct ou o médico assistente pode não achá-los típicos ou graves para determinar o tratamento cirúrgico.
- Cerca de 10-15% dos pcts com diagnóstico de apendicite aguda terão apêndice normal.
- Diagnóstico:
	- História.
	- EF.
	- Achados laboratoriais.
- É importante levar em consideração, na suspeita da apendicite aguda:
	- História que antecede o estabelecimento da dor.
	- Sintomas e sinais locais: náusea, perda de apetite, dor à palpação, dor à descompressão.
	- Melhora ou piora a descer escadas.
- Ordem de acontecimento dos sintomas.
	- Dor --> anorexia, náuseas e/ou vômitos --> desconforto no abdomen ou pelve --> febre --> leucocitose.
	- Cerca de 50% dos pcts seguem essa ordem.
- História de desconforto abdominal seguido de anorexia e náusea, algumas horas antes ou no dia anterior, podendo ser interprtado pelo pct como indigestão, “gastrite” ou flatulência. Pode haver alteração do hábito intestinal, com obstipação ou diarreia leve, sobretudo nas crianças.
- Dor: inicia no epigástrio ou região peri-umbilical (fase visceral), migrando para a FID algumas horas após.
- Possibilidades de localização anatômica do apêndice vermiforme que podem modificar a apresentação clínica: pré-cecal, retrocecal, retrocólico, pré-cólico.
	
- Dor visceral:
	- Distensão do apêndice – terminações nervosas viscerais aferentes que tem a mesma origem das do intestino delgado, epigástrio e região periumbilical.
- Dor somática:
	- Apêndice inflamado – peritônio parietal – terminações nervosas somáticas (capazes de precisar o local da inflamação) – dor no QID.
EXAME FÍSICO
- Dor à palpação: em geral ausente no quadro inicial.
	- Dor à palpação no ponto de McBurney é precoce, dentro do quadro de dor na FID, porém inconstante.
	- Dor à percussão da FID: irritação do peritônio parietal.
	- Dor ao toque retal e/ou vaginal: apêndice de localização pélvica.
- Dor à descompressão brusca (sinal de Blumgerg).
- Dor na FID à palpação da FIE (sinal de Rovsing).
- Sinal do m. psoas: dor à extensão do MID.
- Sinal do músculo obturador: dor à rotação externa do MID fletido.
- Hiperestesia cutânea: fase inflamatória. Refere-se à distribuição dos nervos de T10-L1.
- Rigidez muscular localizada na FID: percebida à palpação ou nos movimentos respiratórios.
- Rigidez do psoas e do quadrado lombar: localização posterior do apêndice.
- Febre: em geral não excede 38ºC antes da perfuração, a qual ocorre entre 24-36h após o início dos sintomas.
ALTERAÇÃO DO QUADRO INTESTINAL
- Constipação: especialmente na fase visceral da dor.
- Frequência do pulso: o aumento em geral corresponde a perfuração ou a translocação bacteriana.
- Distensão abdominal: íleo adinâmico. Em geral ocorre nos apêndices retro-cecais e subserosos, percebida na região do ceco. Quando difusa e intensa, indica a possibilidade de perfuração e peritonite.
	- Perguntar se a roupa está mais apertada do que o normal
- Sintomas testiculares: devido à irritação visceral transmitida pelo segmento de T10, que inerva ambas as estruturas, produzindo dor e/ou retração.
	- Raro de acontecer.
LABORATÓRIO
- O diagnóstico faz-se sobretudo pela história e EF, mas os dados laboratoriais podem ajudar.
- Dados laboratoriais:
	- Leucocitose: em geral entre 10-20.000 ou apenas desvio nuclear à esquerda. Pode haver contagem normal, especialmente em idosos.
	- Exame de urina: hematúria leve, se houver irritação do ureter ou bexiga.
RADIOLOGIA
- Quando houver dúvida diagnóstica.
- Rx simples do abdome: distensão do ceco, nível hidro-aéreo, fecalito calcificado ou corpo estranho.
- Enema baritado: em geral não é usado. Não há contraste do apêndice inflamado.
- USG: pode demonstrar o apêndice inflamado ou abscesso. Tem sensibilidade entre 75-90%, embora seja muito operador-dependente e a distensão abdominal e obstipação crônica atrapalhem. Útil especialmente em mulheres jovens com diagnóstico clínico difícil. Um exame normal não contra-indica a operação se a história e o EF forem compatíveis com o diagnóstico.
- TC do abdome: especialmente para demonstrar abscessos, embora tenha sensibilidade > 90% e acurácia 94%. Apêndice distendido, inflamação peri-apendicular e espessamento da parede do órgão.
OUTROS EXAMES
- Laparoscopia: estabelecimento diagnóstico e tratamento cirúrgico.
- Punção aspirativa: pouco usada, confirma o abscesso.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Situações mais comuns: gastroenterocolite aguda (crianças); colecistite aguda; litíase reno-ureteral; pielonefrite e ITU; salpingite; abscesso tubo-ovariano; ruptura de cisto ovariano. Considerar linfadenite mesentérica e intussuscepção em crianças.
- Situações menos comuns: úlcera péptica perfurada; gravidez ectópica; ileíte regional (Crohn); carcinoma; pancreatite; diverticulite de Meckel; diverticulite aguda; epididimite; torção testicular; pneumonia do lobo inferior direito.
- Se a dor na FID persistir e não houver definição do diagnóstico, a apendicite aguda deve continuar a ser a causa secundária.
- Crianças pré-escolares:
	- Intussuscepção.
	- Divertículo de Meckel.
	- Gastroenterite aguda.
- Crianças em idade escolar:
	- Gastroenterite aguda.
	- Constipação.
	- Infarto omental.
- Adolescentes e homens jovens:
	- Doença de Crohn.
	- RCU.
	- Epidimite.
- Adolescentes e mulheres jovens:
	- DIP.
	- Cistos de ovário.
	- Infecções do trato urinário.
- Idosos:
	- Neoplasias do TGI e do sistema reprodutor.
	- Colecistite.
	- Úlceras perfuradas.
	- Diverticulite.
BACTÉRIAS
- Encontradas bactérias aeróbias facultativas e anaeróbios:
	- E. coli. S. viridans, P. aeruginosa. S. do grupo D. Enterococcus.
	- B. fragilis, Peptostreptococcusmicros, Bilophila, Lactobacilos, Fusobacterium.
TRATAMENTO
- Tratamento cirúrgico!
- Fluídos IV e ATBs com espectro para anaeróbios e aeróbios, especialmente Gram (-) (Cefoxitina, Clindamicina ou Metronidazol e aminoglicosídeo, Ceftriaxona e Metronidazol).
	- Ceftriaxona + Metronidazol --> mais comum.
- Se não houver perfuração, os ATBs podem ser suspensos em 24h.
- A formação de abscessos intra-abdominais pós-OP não depende do uso prévio de ATBs.
- A incidência de infecção pós-op da parede deve ser baixa quando não houver perfuração.
- Acesso aberto:
	- Opções de incisão: transversa, em FID, mediana, etc.
	- Drenagem de abscessos localizados.
	- Associação com peritonite difusa.
	- Apêndice normal.
- Acesso laparoscópico:
	- Especialmente quando o diagnóstico é incerto e em pcts obesos.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
- Apendicectomia incidental: mais comum em intervenções ginecológicas. Aumenta a incidência de infecção da parede abdominal.
- Plastrão abdominal tardio: quando não operado, requer 06 semanas a 03 meses para resolução completa, quando deve-se indicar apendicectomia eletiva, evitando recidiva.
- Apendicite na gravidez: deslocamento do ceco após o primeiro trimestre.
- Apendicite em lactentes: é comum o diagnóstico com peritonite aguda.
- Apendicite no idoso: em geral com sinais e sintomas menos intensos no início, com diagnóstico mais tardio.
- Carcinoma do apêndice: incomum. O tumor carcinóide corresponde a cerca de 90% de todas as lesões neoplásicas primárias do órgão. Outra possibilidade é o adenocarcinoma e a mucocele. A apresentação mais comum é a de apendicite aguda. O tratamento é a colectomia direita.