Cesariana

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Gustavo Moreno T19
AULA10: Cesariana:
A cesariana, definida como o nascimento do feto mediante incisão na parede abdominal e uterina, é uma das cirurgias abdominais mais comumente realizadas em mulheres no mundo todo.
Epidemiologia:
As estimativas globais indicam grande variação no índice de cesariana, partindo de 3,5% na África e chegando a 2902% na América latina e Caribe
Os levantamento nos EUA, Reino Unido e China registram índices entre 20 a  25%
Taxa de cesariana no Brasil é de 56% – segunda posição ranking mundial
Não há consenso quanto à taxa ideal para cesarianas de um país. Baseando-se nas taxas de países com baixa mortalidade perinatal, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu como 15% o índice máximo adequado
Obs – quem já fez uma cesariana provavelmente vai precisar de outra
Classificação de Robson: ****
–Em 2011, a OMS realizou uma revisão sistemática e concluiu que a classificação criada por Michael Stephen Robson era a mais apropriada para comparar as taxas de cesariana em diferentes instalações, cidades, países ou regiões de forma útil e orientada para a ação.
–A classificação de Robson foi com o objetivo de identificar prospectivamente grupos de mulheres clinicamente relevantes, nos quais haja diferenças nas taxas de cesárea e dessa forma permitindo comparações em uma mesma instituição ao longo do tempo ou entre diferentes instituições.
–Classificação de Robson → Usa 6 conceitos obstétricos:
Paridade (nulípara, multípara)
Cesárea anterior (sim, não)
Início do trabalho de parto (espontâneo, induzido, cesárea antes do trabalho de parto)
Idade gestacional (termo, pré-termo)
Apresentação fetal (cefálica, pélvica, transversa)
Número de fetos (única ou múltipla)
Taxa de cesariana em diversos locais
Divisões – todas as pacientes que internam é realizado essa classificação
Grupo 1: nulíparas com feto único, cefálico, > ou = 37 semanas, em trabalho de parto espontâneo.
Grupo 2: nulíparas, com feto único, cefálico, > ou = 37 semanas, cujo parto é induzido ou que são submetidas à cesárea antes do início do trabalho de parto.
Grupo 3: multíparas sem cesárea anterior, com feto único, cefálico, > ou = 37 semanas, em trabalho de parto espontâneo.
Grupo 4: multíparas sem cesárea anterior, com feto único, cefálico, > ou = 37 semanas, cujo parto é induzido ou que são submetidas à cesárea antes do início do trabalho de parto.
Grupo 5: todas multíparas com pelo menos uma cesárea anterior, com feto único, cefálico, > ou = 37 semanas.
Grupo 6: todas nulíparas com feto único em apresentação pélvica.
Grupo 7: todas nulíparas com feto único em apresentação pélvica, incluindo aquelas com cesárea(s) anterior (es).
Grupo 8: todas mulheres com gestação múltipla, incluindo aquelas com cesárea(s) anterior(es).
Grupo 9: todas gestantes com feto em situação transversa ou oblíqua, incluindo aquelas com cesárea(s) anterior(es).
Grupo 10: todas as gestantes com feto único e cefálico, < 37 semanas, incluindo aquelas com cesárea(s) anterior(es).
Por que usar essa classificação?
–Simples uso, aplicando em todas as pacientes 
–É utilizado praticamente em todos os Países 
–Em 2015, a OMS recomendou que a classificação de Robson seja usada como
instrumento padrão em todo o mundo para avaliar, monitorar e comparar taxas de cesáreas ao longo do tempo em um mesmo hospital e entre diferentes hospitais.
–Em 2017, foi lançado um manual pela OMS para ajudar na implementação da classificação de Robson.
A OMS espera que essa classificação ajude os hospitais a: (objetivo)
–Otimizar o uso das cesáreas ao identificar, analisar e focalizar intervenções em grupos específicos que sejam particularmente relevantes em cada local
–Avaliar a efetividade de estratégias ou intervenções criadas para otimizar o uso de cesáreas
–Avaliar a qualidade da assistência, das práticas de cuidados clínicos e os desfechos por grupo;
–Avaliar a qualidade dos dados colhidos e chamar a atenção dos funcionários para a importância desses dados e do seu uso.
Fatores que elevam o índice de cesarianas: ***
–Maior nível de escolaridade da paciente
–Mulheres com cesariana anterior tendem a realizar cesariana nas próximas gestações ***
–Tendo a cesariana eletiva hora e duração previstas, ela se torna monetariamente mais vantajosa no regime de atendimento privativo, ao passo que no SUS, em que grande parcela da população é atendida pelo regime de plantão médico, a vantagem econômica da marcação eletiva não prevalece.
Fatores que reduzem o índice de cesariana:
–Evitar a admissão na fase latente do trabalho de parto
–Suporte à gestante ao longo do trabalho de parto (conforto para a paciente – equipe multiprofissional)
–Evitar o uso irracional das tecnologias para avaliação fetal
–Incentivos financeiros ao acompanhamento do trabalho de parto
–Versão cefálica externa nos fetos em apresentação pélvica
–Analgesia obstétrica no trabalho de parto (peridural / pode ter uma maior chance de sofrimento fetal / aumenta a chance de parto instrumentado)
–Programas institucionais para controle do índice de cesarianas
Indicações de cesarianas: ****
–Solicitação materna x indicação médica
–As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas. ressalta-se que a maioria delas é relativa.
–As indicações mais frequentes são a falha na progressão do trabalho de parto, os sinais de alteração na vitalidade fetal, cesarianas prévias e as posições fetais anômalas.
Morbidade relacionado a cesariana:
–Desfechos materno imediatos (sangramentos, lesão de bexiga, intestino, vascular)
–Desfechos perinatais (desconforto respiratório)
–Desfechos materno a médio e longo prazos – assoalho pélvico (protetor)
Obs – Chance de lesão vesical, lesão de intestino, aumento risco de trombose, TEP, embolia do líquido amniótico e etc.
Indicações de cesariana: Absolutas (P)****
–Desproporção cefalopélvica***
–Cicatriz uterina corporal prévia
–Placenta prévia oclusiva 
–Situação transversa
–Herpes genital ativo (caso se as lesões estejam ativas!!)
–Procidência de cordão (cordão que saiu antes do neném - sofrimento fetal)
–Morte materna com feto vivo 
Indicações de cesariana: Relativa ***
–Condições fetal não tranquilizadora
–Gestante HIV positivo (conforme a carga viral)
–Mais de uma cesariana segmentar prévia
–Descolamento prematuro de placenta (tem que nasce de maneira mais rápida possível esse neném)
–Apresentação pélvica
–Gestação múltipla – depende da relação entre as situações fetais
–Macrossomia fetal em gestante diabética (feto maior que 4,5 kg)
–Colo desfavorável à indução do parto em paciente com cesariana prévia 
–Psicopatia
Cesárea a pedido:
–No dia 17/01/2020 foi sancionada e publicada pelo governador do estado a lei 20127 e deputada Mabel Canto que altera a lei de combate a violência obstétrica e dá o direito à todas as gestantes do Paraná escolher sua via de parto, seja ele normal ou cesáreo
–Discutir de forma exaustiva no pré natal sobre riscos e benefícios do parto cesáreo
–Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo médico do pré natal e pela paciente
–Cesariana eletiva após as 39 semanas de gestação
–Nos casos de urgência e emergência, a tomada de decisão deve caber à equipe de assistência, obedecidos os critérios de classificação de risco do Ministério da Saúde.
Técnica de cesariana:
–A técnica de cesariana evoluiu ao longo dos séculos no intuito de minimizar os riscos para a mulher, reduzindo sangramento, infecção, morbidade a curto e longo prazos e mortalidade. Não há uma técnica padrão para o procedimento
–Aspectos pré operatórios:
-Antissepsia
-Tricotomia
-SVD – sonda vesical de demora (não é usado em todas – diminuir a chance de lesão vesical)
-ATB profilático (em todas as cesarianas, 1 hora ou na indução anestésica, cefazolina) 
Anestesia (Raqui)
Abertura abdominal:
–Incisão da pele
–Abertura do tecido subcutâneo
–Aponeurose
–Músculos retos abdominais
–Abertura do peritônio
Procedimentos intra-abdominais:
–Proteção da cavidade
–Afastamento vesical
–Histerotomia
–Nascimento
–Cuidados com o recém nascido
–Dequitação
Fechamento:
–Histerorrafia
–Revisãoda cavidade abdominal
–Fechamento do peritônio (não se faz mais)
–Fechamento dos músculos e aponeurose (não fechar com ponto muito forte devido a dor) // (Aponeurose fechar com pontos firmes para evitar hérnias)
–Fechamento do subcutâneo e pele