Exame especular e Citologia Oncótica

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EXAME ESPECULAR e CITOLOGIA ONCÓTICA 
O exame de citologia oncótica, também conhecido como exame preventivo, é um exame de 
rastreamento das lesões precursoras de colo de útero e, eventualmente, do próprio câncer. É 
um método relativamente barato. No entanto, tem uma sensibilidade que se considera baixa 
para um método de triagem – o ideal de um método de alta sensibilidade é índice de 90% ou 
mais – o preventivo, numa única coleta, tem sensibilidade de 70%, o que é ruim a princípio. Esse 
70% vai depender do serviço onde a coleta é feita, podendo chegar a 80% quando há boa 
qualidade ou a sensibilidade pode até diminuir quando não é feita uma coleta adequada. Como 
ele pode ser considerado bom mesmo assim? Devido a periodicidade com que é feito e pela 
doença ter progressão lenta. A periodicidade adequada em população alvo, mesmo com baixa 
sensibilidade, é benéfica - o fato de ele ser repetido constantemente, numa doença geralmente 
com progressão lenta (primo-infecção no começo da vida sexual e lesões de alto grau anos e 
anos depois) faz com que ele seja um exame bom para prevenção. Os HPVS de baixo potencial 
oncogênico, 6 e 11, são responsáveis mais pelas lesões de baixo grau e condilomas, enquanto 
os de alto potencial oncogênico, 16 e 18, tem a tendência de gerar as lesões precursoras de alto 
grau (não se sabe se já nasceu alto grau ou se passou por baixo grau antes) e tem maior potencial 
de gerar câncer depois. 
Introdução 
A citologia oncótica é feita por ser um método de prevenção do CA de colo de útero, ou seja, 
tem a possibilidade de fazer o diagnóstico ainda na fase precursora (lesão de alto grau). 
Diferente da mamografia, por exemplo, que diagnostica lesão invasora, mas em tamanhos 
menores do que se não houvesse rastreamento (mas a lesão neoplásica já está ali). No CA de 
colo de útero pode-se realmente prevenir uma evolução neoplásica. 
Para quem e quando é feito? Segundo as Diretrizes para Rastreamento do CA Colo de Útero do 
INCA/MS, deve ser feito em mulheres a partir de 25 anos que já tenham vida sexual ativa e, 
depois de dois exames anuais consecutivos normais, as coletas devem ser trienais até os 64 
anos, quando então com 2 coletas negativas nos últimos 5 anos poderia interromper. 
• > 64 anos e nunca foi feito antes: recomenda-se que comece a fazer com intervalo de 
três anos e depois de duas normais poderia parar. 
• As vezes pode-se individualizar e começar antes dos 25 anos, principalmente quando há 
fatores de risco: múltiplos parceiros, profissões de risco, início muito precoce da vida 
sexual. Também se individualiza passar dos 64 anos para pacientes que já tiveram 
história prévia, principalmente de conização. 
• Paciente histerectomizada: em casos de histerectomia subtotal (tira o corpo e 
permanece o colo) continua como qualquer paciente, mas se a paciente tiver feito 
histerectomia total (corpo e colo) ela poderia parar de fazer a coleta se não teve 
nenhum passado de histórico de lesão de alto grau, doença pelo HPV e principalmente 
se o motivo da retirada foi algum processo benigno (miomatose, por exemplo). 
Como é feito? 
Orientações: nas 48h que antecedem a coleta indica-se não manter relações sexuais, não utilizar 
tampões vaginais, não realizar duchas vaginais e não utilizar medicações intravaginas – podem 
atrapalhar a coleta. Não deve ser realizado toque vaginal antes (risco de sangramento e uso de 
lubrificantes podem atrapalhar); o espéculo deve ser inserido sem vaselina (pode usar SF/gel 
permitido a base de água); deve-se retirar o muco da JEC antes da coleta com auxílio de gases e 
pinça (lembrar que o exame é das células e não da secreção, diferente do exame a fresco); se 
necessário melhorar trofismo vaginal – em pacientes muito atróficas e anos de pós menopausa 
com citologias repetidas anteriores só com epitélio escamoso sem representatividade para 
epitélio glandular (o pouco estrogênio causa falta do estimulo escamoso e a JEC vai para dentro 
do canal e não fica acessível) pede-se para paciente usar estrogênio tópico 20 dias antes 
(excetuando as 48h antes da coleta) para que a JEC se exteriorize. Muitas pacientes marcam o 
preventivo justificando secreção anormal (corrimento) – isso não é adequado porque o 
preventivo é coletado de preferencia não tendo infecção ativa – nas infecções ativas pode vir 
esfregaço muito inflamatório, não permitindo ver bem a célula escamosa e glandular, devendo 
ser tratadas as infecções antes da coleta. Não coletar durante período menstrual ou se está com 
sangramento ativo. O ideal é ter ausência de infecções/sangue/muco. 
Equipamentos: lápis, lâmina de vidro com borda fosca, tubo com solução fixadora/spray fixador, 
espéculo, escova endocervical, espátula de Ayre e pinça de Cheron. 
Técnica: 
• Na extremidade fosca da lâmina deve-se anotar com lápis as informações da paciente – 
iniciais, data de nascimento e data da coleta. 
• Insere-se o espéculo num ângulo de 45º e, depois, alinha ele corretamente, girando a 
borboleta do espéculo para abri-lo. 
• Com auxílio da pinça de Cheron e das gases, retira-se o excesso de muco da JEC. s 
• Com a visualização do colo uterino, pega-se a espátula de Ayre e insere-se a sua 
extremidade mais longa no colo uterino, enquanto a porção côncava entra em contato 
com a ectocérvice. Faz-se um movimento com contato firme, mas sem fricção 
exagerada, girando 360º. Coloca-se, então, o conteúdo da espátula através de 
disposição transversal na lâmina, próximo a borda fosca. 
• Depois, com a escova endocervical, insere-a no colo uterino, na endocérvice e com um 
movimento rápido, ela deve ser inserida, girada sem sentido horário e retirada. Caso 
isso seja feito muito lentamente há maior risco de sangramento do colo, prejudicando 
a coleta. A secreção deve ser disposta na lâmina no sentido paralelo, de preferência 
girando-a no sentido anti-horário (no colo gira em sentido horário e as células vão para 
dentro das cerdas; na disposição gira-se anti-horário e as células saem das cerdas para 
serem dispostas na lâmina). 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Dispostas as secreções na lâmina, pega-se então o spray fixador (Citospray – Propinil 
glicol) e realiza-se a técnica de fixação, que consiste em uma a duas borrifadas na lâmina 
Coleta da Ectocérvice com a 
Espátula de Ayre. 
 
Coleta da Endocérvice com a 
Escova Endocervical 
 
– ela deve ficar úmida. Isso nos da a possibilidade de levar lâmina em meio seco e 
fechado (não precisa ser colocada em tubo com solução líquida). Alguns serviços não 
dispõem do spray, fazendo o processo então com o uso do tubo com solução líquida de 
fixação. 
Em consultas nas quais forem realizados mais procedimentos na mesma paciente, deve-se 
seguir a seguinte ordem: lâmina a fresco → coleta de colpocitologia (ecto e endocervical) → 
aplicação de ácido acético 4% → Teste de Schiller (lugol a 10%). Lembrar sempre de tratar 
infecções prévias da paciente e cuidar com sangramentos. 
Representatividade da junção escamo-colunar: para chegar numa maior sensibilidade do exame 
é necessária uma boa representatividade da JEC. O maior fator limitante é não ter a presença 
das duas células (escamosa e glandular). A presença de células endocervicais está associada com 
maior número de diagnósticos. 
Histologia: tem-se o epitélio escamoso com várias camadas (pluriestratificado) e tem o glandular 
(cilíndrico, apenas uma camada de células, produtor de muco, mais vermelho e mais úmido). 
Conglomerado é de ce´lula glandular. 
 
 
 
 
 
 
Colo com ectopia: nessa paciente a técnica normalmente preconizada não vai apontar uma 
citologia representativa. Na primeira imagem visualiza-se uma JEC -3. As lesões de HPV 
precursoras são mais frequentes na JEC – a mulher no menacme fica fazendo ectopia (estímulo 
estrogênico) e metaplasia escamosa constantemente – é justamente nesse epitélio em 
transformação que o HPV entra (principalmente os de alto potencialoncogênico) e se integram 
no DNA. Então, numa paciente com uma ectopia assim como a da imagem, até se pega a 
espátula de Ayre e roda 360º, mas também pego a espátula e passo na JEC nos 360 entre as 
transições do rosa e vermelho. Isso se faz necessário para que possa haver maior 
representatividade da JEC de forma fidedigna. 
Na segunda imagem tem-se um epitélio no qual foi aplicado ácido acético 4%, onde o epitélio 
glandualr fica discretamente aceto branco. Já 
na terceira imagem tem-se um epitélo em que 
foi aplicado lugol, em que o epitélio escamoso 
deve ficar marrom escuro e nada deve 
acontecer no glandular. Lembrar que isso não 
é uma grande área Schiller positiva, terei um 
Schiller positivo se alguma área do escamoso 
não corar. 
Resultados 
Conglomerado de 
células glandulares 
Células escamosas 
de várias camadas 
do epitélio 
Epitélio escamoso Epitélio glandular 
NPCM: negativo para células malignas. Também pode ser 
chamado de NPM, ou seja, negativo para malignidade. É 
totalmente normal. Engloba as antigas classes I e II de papa 
nicolau. Costuma vir escrito no laudo “NPM, RJEC” – “Negativo 
para malignidade, representativo da junção escamocolunar”, ou 
seja, significa que os dois epitélioes estão representados. 
Quando não vem representativo da JEC coloca-se “NPM mas 
limitado por ausência de células glandulares” – nesses casos a conduta varia conforme a 
avaliação médica, individualizando para cada paciente se precisa de uma nova coleta. 
Geralmente pacientes em seguimento de conização é importante ter a representatividade, se é 
de baixo risco não precisaria pedir novamente. 
ASCUS: atipia de células escamosas. 
ACGUS: atipia de células glandulares. 
Atipias são diagnósticos exclusivamente citológicos – o patologista nos informa que a célula 
escamosa ou glandular está diferente, mas não consigue dizer porque, então o clínico tem 
protocolos definidos para condução em casos de atipias. 
LIE baixo grau: na citologia vê-se um grau pequeno de displasia e 
halos brancos perinucleares ao redor dessas céluals. Isso 
represenat a chamada coilocitose (não é patognomonica mas é 
sugestiva de infecção pelo HPV). Caso fosse biopsiar mostraria 
displasia ocupando 1/3 para menos nas células basais do epitélio 
escamoso. Repetir em 6 meses a 1 ano e depois encaminhar para 
colposcopia. Seria a classificação de NIC I. 
LIE alto grau: proporção maior de células displasiscas, com 
displasia maior. Lembrar que o oreventivo não diagnostica, mas 
sugere alteração. Aqui já deve-se encaminhar para colposcopia. A 
biópsia vai dizer se é mesmo. Seria a classificação de NIC II, III e CA 
in situ. 
Carcinoma: Na citologia ve-se grau muito grave de displasia nas 
células – supõe-se que seja neoplasia invasora (grande 
probabilidade). Na biópsia é possível ver que invadiu a membrana 
basal. A colposcopia enxerga um pedacinho e a conização, tirando 
pedaço maior, nos diz que tem mais áreas alteradas - as vezes a 
biopsia não traz resultado final, mas sim a conização que revela uma 
área maior do anátomo.